высокий зубец т что значит
Высокий зубец т что значит
Синонимы: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый инфаркт миокарда (ИМ), острый трансмуральный инфаркт, инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q.
Патофизиология. Вследствие кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку и постепенно нарастающего тромбоза коронарной артерии происходит стенозирование ее просвета с исходом в окклюзию. Это приводит к ишемии миокарда, кровоснабжаемого пораженной коронарной артерией, и его некрозу.
Тщательные многолетние эпидемиологические исследования больных инфарктом миокарда (ИМ) показали, что у них имеются факторы риска. Сочетание этих факторов способствует ускорению атеросклеротического процесса и многократному увеличению риска инфаркта миокарда (ИМ). К известным на сегодняшний день факторам риска относятся курение, повышенный уровень холестерина в крови, высокое АД и сахарный диабет.
Помимо перечисленных четырех главных факторов риска, известны и другие, в частности, избыточная масса тела, стресс, гиподинамия, наследственная предрасположенность.
Симптомы инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST):
• Сильная ангинозная боль, длящаяся более 15 мин
• Подъем сегмента ST на ЭКГ
• Положительные результаты анализа крови на креатинкиназу, ее МВ-фракцию, тропонины (I или Т)
Диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)
ЭКГ, как правило, имеет решающее значение для установления диагноза. Уже через 1 ч после появления типичного болевого приступа в большинстве случаев на ЭКГ отмечаются четкие признаки ИМ. Поэтому диагностика ИМ является важнейшей задачей электрокардиографии.
При анализе ЭКГ у больных инфарктом миокарда (ИМ) следует обратить внимание на следующие особенности.
• Признаки ИМ должны быть однозначными. В большинстве случаев изменения на ЭКГ бывают настолько типичны, что диагноз можно поставить, не прибегая к дальнейшему обследованию.
• Другие важные заболевания, особенно в острой стадии, например приступ стабильной стенокардии у больного ИБС, перикардит или миокардит, не следует ошибочно интерпретировать как ИМ. Например, при перикардите на ЭКГ нет отчетливых признаков ИМ.
• В процессе диагностики ИМ необходимо установить также стадию ИМ, т.е. следует указать, по крайней мере, идет ли речь об острой фазе или это старый инфаркт. Это важно, так как лечение ИМ имеет свои особенности в зависимости от стадии заболевания.
• В диагнозе следует отразить также локализацию ИМ. В частности, следует дифференцировать инфаркт передней стенки ЛЖ от инфаркта его задней стенки. В зависимости от локализации ИМ можно ориентировочно определить, какая коронарная артерия поражена.
Интерпретация отдельных показателей ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ)
1. Большой зубец Q (зона некроза). Вследствие некроза миокарда в зоне инфаркта ЭДС не возникает. Результирующий вектор ЭДС направлен от зоны некроза. Поэтому на ЭКГ регистрируется глубокий и уширенный зубец Q (зубец Q Парди) в отведениях, которые располагаются непосредственно над зоной ИМ.
2. Подъем сегмента ST. Зона некроза миокарда окружена зоной повреждения. Поврежденная ткань по сравнению со здоровой в конце деполяризации желудочка несет меньший отрицательный заряд, поэтому менее возбудима. Поэтому в зоне повреждения возникает вектор, который соответствует сегменту ST и направлен от электрически отрицательного миокарда к электрически менее отрицательному, т.е. к части миокарда, которая заряжена относительно положительно. Поэтому на ЭКГ, соответствующей зоне повреждения, регистрируется подъем сегмента ST.
3. Остроконечный отрицательный зубец Т. ЭКГ зоны ишемии обнаруживает изменения в фазе реполяризации. Вектор реполяризации направлен от зоны ишемии к здоровому миокарду. При повреждении эпикардиальных слоев миокарда вектор ЭДС направлен снаружи внутрь. Поэтому в отведениях, в которых в норме регистрируются положительные зубцы Т, теперь появляются симметричные остроконечные отрицательные зубцы Т (коронарные зубцы Т Парди).
Результаты исследования сывороточных маркеров некроза миокарда становятся положительными через 2-6 ч после развития ишемии.
Появление тропонинов в сыворотке крови отражает образование тромба в коронарной артерии. Поэтому анализ крови на тропонины из-за высокой чувствительности (90% при выполнении через 6 ч) и специфичности (примерно 95%) является стандартным исследованием в экстренной диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ).
Определение сывороточных маркеров некроза миокарда играет важную роль не только в диагностике острого инфаркта миокарда (ИМ), но и позволяет судить о его динамике. Особенно велико их значение в тех случаях, когда данные ЭКГ стертые или маскируются блокадой ножки ПГ либо синдромом WPW. Затруднительна диагностика инфаркта миокарда (ИМ) и в тех случаях, когда инфаркт локализуется в бассейне огибающей ветви левой коронарной артерии.
В настоящее время в диагностике инфаркта миокарда (ИМ) применяют оба указанных метода исследования: ЭКГ и анализ крови на сывороточные маркеры некроза миокарда. Причем они не конкурируют, а дополняют друг друга.
Несмотря на это, как показали ранее выполненные нами исследования, предсказательная ценность ЭКГ более высокая по сравнению с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда, так как в большинстве случаев острого ИМ изменения на ЭКГ при внимательном ее чтении появляются уже в течение 1-го часа после начала ишемии и являются надежными диагностическими признаками, в то время как повышение уровня сывороточных маркеров во многих случаях не связано с ишемическим повреждением миокарда.
Кроме того, существенное преимущество ЭКГ состоит также в том, что ее можно выполнять столько раз, сколько нужно, не причиняя больному какого-либо неудобства.
При появлении боли в груди следует во всех случаях зарегистрировать ЭКГ. При подозрении на ИМ рекомендуется выполнять контрольную ЭКГ по меньшей мере каждые 3 дня в сочетании с анализом крови на сывороточные маркеры некроза миокарда.
На ЭКГ при остром инфаркте миокарда (ИМ) появляются следующие изменения: независимо от локализации ИМ, т.е. как при инфаркте передней стенки, так и при инфаркте задней стенки в острой фазе происходит значительное изменение сегмента ST. В норме подъем сегмента ST отсутствует, хотя иногда возможны его незначительные подъем или депрессия даже у практически здоровых людей.
При остром инфаркте миокарда (ИМ) первым признаком на ЭКГ бывает отчетливый подъем сегмента ST. Этот подъем сливается со следующим за ним положительным зубцом Т, и, в отличие от нормы, граница между ними исчезает. В таких случаях говорят о монофазной деформации сегмента ST. Такая монофазная деформация патогномонична для острой фазы, т.е. для «свежего» ИМ.
Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) с положительным зубцом Т показана на рисунке ниже.
Незадолго до появления монофазной деформации сегмента ST при внимательном анализе ЭКГ можно отметить чрезвычайно высокие остроконечные зубцы Т (так называемые асфиксические Т, или сверхострые Т), обусловленные острой субэндокардиальной ишемией.
Острый и уширенный зубец Q может регистрироваться уже в острой стадии ИМ, однако этот признак не является обязательным. Отрицательный зубец Т в острой стадии может еще отсутствовать.
При «старом» инфаркте миокарда (ИМ) имевший место ранее подъем сегмента ST уже не определяется, но появляются другие изменения, затрагивающие зубцы Q и Т.
В норме зубец Q неширокий (0,04 с) и неглубокий, не превышая по высоте четвертой части зубца R в соответствующем отведении. При «старом» ИМ зубец Q уширен и глубокий.
Зубец Т в норме положительный и составляет не менее 1/7 высоты зубца R в соответствующем отведении, что отличает его от зубца Т при ИМ после острой стадии (т.е. в ранней фазе II стадии), когда он становится глубоким, остроконечным и отрицательным (коронарный зубец Т Парди), кроме того, отмечается депрессия сегмента ST. Однако иногда зубец Т расположен на изолинии и не снижен.
Обычно для определения ЭКГ-стадии инфаркта миокарда (ИМ) бывает достаточно классификации, представленной на рисунке ниже. Классификация, представленная на рисунке выше, позволяет точнее оценить динамику ИМ.
В целом считается, что чем больше отведений, в которых отмечаются патологические изменения, тем обширнее зона ишемии миокарда.
Изменения ЭКГ, а именно большой зубец Q (признак некроза, зубец Q Парди) и отрицательный зубец Т с депрессией сегмента ST или без нее являются типичными для сформировавшегося рубца при «старом» ИМ. Эти изменения проходят по мере улучшения состояния больного. Однако известно, что, несмотря на клиническое улучшение и заживление, признаки старого инфаркта, особенно большой зубец Q сохраняются.
Подъем сегмента ST с положительным зубцом Т, т.е. монофазная деформация сегмента ST с большим зубцом Q, сохраняющаяся более 1 нед., и переход сегмента ST в медленно поднимающуюся дугу должны вызвать подозрение на аневризму сердца.
Дальнейшая тактика после диагностики инфаркта миокарда с подъемом ST (ИМпST) такая же, как и при инфаркте миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST).
Особенности ЭКГ при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (остром трансмуральном инфаркте):
• Некроз миокарда, обусловленный окклюзией коронарной артерии
• Длительный приступ интенсивной сжимающей загрудинной боли
• В острой стадии: подъем сегмента ST и положительный зубец Т
• В хронической стадии: глубокий остроконечный отрицательный зубец T и большой зубец Q
• Положительный результат анализа крови на креатинкиназу и тропонины
Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокарда
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
СОДЕРЖАНИЕ
Сердечная физиология
Зубец Т представляет реполяризацию мембраны. В показаниях ЭКГ зубец T является заметным, потому что он должен присутствовать до следующей деполяризации. Отсутствие зубца T или зубец Т странной формы может указывать на нарушение реполяризации или другого сегмента сердцебиения.
Нормальный зубец Т
Обычно зубцы T во всех отведениях, кроме aVR, aVL, III и V1, являются вертикальными. Наибольшая амплитуда зубца Т обнаруживается в отведениях V2 и V3. Форма зубца Т обычно асимметричная с закругленным пиком. Инверсия зубца T от V1 к V4 у детей часто встречается и является нормальным явлением. У здоровых взрослых инверсия зубца Т встречается реже, но может быть нормальной от V1 до V3. Глубина зубца Т также постепенно уменьшается от одного отведения к следующему. Высота зубца Т не должна превышать 5 мм в отведениях от конечностей и более 10 мм в прекардиальных отведениях.
Аномалии
И аномалии сегмента ST, и зубца Т представляют собой аномалии реполяризации желудочков или вторичные аномалии деполяризации желудочков.
Перевернутый зубец T
Блокады правой и левой ножек пучка Гиса связаны с такими же изменениями зубца ST и T, что и при гипертрофической кардиомиопатии, но противоположны направлению комплекса QRS.
При тромбоэмболии легочной артерии зубец Т может быть симметрично инвертирован в отведениях от V1 к V4, но синусовая тахикардия обычно является более частой находкой. Инверсия зубца Т присутствует только в 19% случаев легочной эмболии легкой степени, но инверсия зубца Т может присутствовать в 85% случаев при тяжелой легочной эмболии. Кроме того, инверсия Т может также существовать в отведениях III и aVF.
Частота инвертированных зубцов T.
Цифры из Лепешкина Е в
Двухфазный зубец T
Сглаженный зубец Т
Сверхострый зубец T
Зубец Т «верблюжий горб»
Название этих зубцов T предполагает их форму (двойные пики). Поскольку эти отклонения зубца Т могут возникать в результате различных событий, например, переохлаждения и серьезного повреждения головного мозга, они считаются неспецифическими, что значительно затрудняет их интерпретацию.
Высокий зубец т что значит
На рисунке представлены электрокардиограммы в отведениях I и III, зарегистрированные у больных с инфарктом передней стенки и с инфарктом задней стенки через 1 год после перенесенного заболевания. Конфигурацию комплекса QRS можно назвать типичной для обоих клинических случаев. Обычно зубец Q комплекса появляется в отведении I при поражении передней стенки и уменьшении мышечной массы передней стенки левого желудочка. При поражении задней стенки зубец Q выражен в отведении III из-за уменьшения мышечной массы задней околоверхушечной области желудочков.
Электрокардиограмма через 1 год после перенесенного инфаркта передней стенки и задней стенки. Обратите внимание на зубец Q в отведении I (инфаркт передней стенки) и зубец Q в отведении III (инфаркт задней стенки)
Конечно, не во всех случаях после перенесенного инфаркта электрокардиограмма выглядит именно так. Очаговые рубцовые изменения миокарда, а также очаговые нарушения проводимости вызывают самые разные и необычные изменения комплекса QRS (например, появление слишком глубокого зубца Q), уменьшение амплитуды зубцов, увеличение продолжительности QRS.
Токи повреждения при стенокардии. Стенокардия («грудная жаба») проявляется в виде приступов боли в сердце, которую больные ощущают в верхней части грудной клетки, за грудиной. Возникшая боль часто иррадиирует в область шеи и левую руку. Такие приступы вызваны умеренной ишемией миокарда. Обычно в состоянии покоя болевых ощущений нет, но как только нагрузка на сердце возрастает, появляется приступообразная боль.
Иногда во время приступа стенокардии на электрокардиограмме появляется потенциал повреждения, т.к. коронарный кровоток оказывается недостаточным, чтобы обеспечить адекватную реполяризацию клеток в ишеминизированных зонах миокарда.
Изменения зубца Т на электрокардиограмме
Как подчеркивалось ранее, зубец Т в норме положительный во всех трех стандартных биполярных отведениях. Его появление на электрокардиограмме связано с тем, что верхушка и наружная поверхность желудочков реполяризуется раньше, чем внутрижелудочковая поверхность. Следовательно, изменения зубца Т возникают при нарушении нормальной последовательности процесса реполяризации. Это может произойти по разным причинам.
Отклонение электрической оси влево при блокаде левой ножки A-В пучка (обратите внимание на продолжительный комплекс QRS)
Влияние медленного распространения волны деполяризации на характеристики зубца Т. Обратимся опять к рисунку, где продолжительность комплекса QRS электрокардиограммы увеличена. Причиной этого является задержка проведения возбуждения в левом желудочке, связанная с блокадой левой ножки А-В пучка. Блокада левой ножки приводит к тому, что левый желудочек деполяризуется на 0,08 сек позже, чем правый. Благодаря этому QRS-вектор смещается влево. Если учесть, что длительность рефрактерного периода правого и левого желудочков примерно одинакова, становится ясно, что в правом желудочке процесс реполяризации начинается раньше, чем в левом. Это приводит к тому, что во время формирования зубца Т правый желудочек уже становится электроположительным, в то время как левый желудочек остается электроотрицательным. Другими словами, результирующий вектор Т смещается вправо — в направлении, противоположном QRS-вектору, поэтому при значительной задержке проведения возбуждения в желудочках зубец Т направлен в противоположную сторону по сравнению с комплексом QRS.
Укорочение периода деполяризации в отдельных областях желудочков вызывает изменение зубца Т. Если период деполяризации в области основания желудочков укорачивается (т.е. уменьшается продолжительность потенциала действия), реполяризация желудочков начинается не с верхушки, как это обычно происходит, а с основания. Поскольку основание желудочков реполяризуется раньше, чем верхушка сердца, вектор реполяризации направлен от верхушки («минус») к основанию («плюс»). При этом направление вектора Т меняется на противоположное— и во всех трех стандартных отведениях регистрируется отрицательный зубец Т вместо положительного. Таким образом, одно только укорочение потенциала действия в клетках основания желудочков приводит к выраженному изменению зубца Т.
Изменение полярности зубца Т при умеренной ишемии верхушки сердца
Наиболее частой причиной укорочения периода деполяризации является умеренная ишемия, которая возникает при острой или хронической закупорке коронарных артерий, а также при относительной коронарной недостаточности во время физической нагрузки. Ишемия приводит к усилению тока ионов через калиевые каналы, в результате возникают изменения зубца Т.
Для выявления начальных стадий коронарной недостаточности больному предлагают выполнить серию физических упражнений, во время которых регистрируют электрокардиограмму и отмечают изменения зубца Т. Эти изменения неспецифические, т.е. возникают всякий раз, когда в каком-либо участке желудочков период деполяризации становится короче, чем в остальной массе миокарда.
Двуфазный зубец Т под влиянием токсической дозы дигиталиса
Влияние дигиталиса на зубец Т. Дигиталис — это препарат, который применяют при коронарной недостаточности для того, чтобы увеличить силу сердечных сокращений. Превышение дозы дигиталиса приводит к тому, что период деполяризации в одних участках желудочков увеличивается по сравнению с другими. В результате неспецифические признаки, такие как изменение полярности или появление двуфазного зубца Т, могут возникнуть в одном или нескольких отведениях электрокардиограммы и стать самыми ранними проявлениями передозировки.
Блог по клинической электрофизиологии
Клиническая ЭКГ и клиническая функциональная диагностика от профессионалов
среда, 28 апреля 2021 г.
Клинический разбор: что такое острейший зубец T?
Клинический разбор: что такое острейший зубец T?
Большая благодарность Кену за замечательный разбор (ECG Blog #218 (ECG MP-35) — What is a Hyperacute T Wave?)
ЭКГ на рисунке 1 была записана у мужчины 40 лет, у которого час назад впервые появилась боль в груди.
Рисунок 1: Первоначальная ЭКГ, записанная у мужчины 40 лет, у которого впервые появилась боль в груди (см. текст).
МОЙ подход к этой записи:
Что касается изменений Q-R-S-T:
11 мм), что свидетельствует о сохранении передних электрических сил.
Оценка ST-T:
Рисунок 2: КЛЮЧЕВЫЕ находки ЭКГ я пометил на рисунке 1 (см. текст).
Оценка ST-T:
Мое впечатление от ЭКГ на рисунке 2 на этом этапе:
*- Прямое отхождение сегмента ST как эквивалент начальной элевации ST описан как симптом Джонса [АЛЦ]
ПРОДОЛЖЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ:
Рисунок 3: Снимки этого пациента до и после ЧКВ. СЛЕВА: БЕЛЫЕ стрелки на изображении до ЧКВ подчеркивают полное отсутствие ПМЖВ из-за 100% окклюзии этого сосуда в устье. СПРАВА: КРАСНЫЕ стрелки показывают успешную реперфузию ПМЖВ после ЧКВ (см. текст).
Наша признательность 林 柏志 (из Тайваня) за случай и эту запись.
Высокий зубец т что значит
Сегмент S—Т отражает начало угасания возбуждения желудочков (начальную фазу восстановления, раннюю реполяризацию). В этот период сердце продуцирует очень маленькую электродвижущую силу, направленную вперед. В норме эта сила может вызвать на ЭКГ лишь небольшое смещение сегмента S—Т вверх от изоэлектрической линии только в правых грудных отведениях (V1-3), так как их оси ориентированы вперед и активные электроды, особенно V2, расположены очень близко от сердца. Максимальный подъем сегмента S—TV1,2 в норме равен 2,5 мм. Нормальный предел смещения вверх сегмента S—Т в отведениях I, II, III V4-6 не должен превышать 1 мм, вниз — 0,5 мм.
Высота зубца Т в грудных отведениях возрастает по направлению от правых грудных отведений к левым, достигает максимума в отведениях V3,4 и несколько снижается в крайних левых грудных отведениях. Изменение высоты зубца Т происходит последовательно, снижение или инверсия зубца Т (отрицательный) в средних грудных отведениях является признаком патологии.
Высокие зубцы Т в грудных отведениях могут быть зарегистрированы как при вегетативных нарушениях, так и при нарушениях кровоснабжения миокарда. В одних случаях могут быть признаком физиологических вариантов, в других — серьезной патологии. Большое практическое значение имеет обнаружение отрицательных зубцов Т в отведениях, где они в норме бывают положительными. В отведениях Vb редко V2 зубец Т может быть отрицательным и в норме.
Зубец U возникает обычно через 0,02—0,04 с после окончания зубца Т и продолжается 0,16—0,25 с. В отведениях от конечностей он выявляется в 50% случаев, не превышая при этом 1 мм. Наибольшая высота зубца U в норме (до 2 мм) отмечается в грудных отведениях и чаще в области «переходной зоны». При частоте сердечного ритма более 100 ударов в минуту он может сливаться с зубцом Р соседнего цикла. Зубец U больше выражен у спортсменов. Он повышается при гипертрофии, увеличении ударного объема (после физической нагрузки), брадикардии.