высокий показатель д димера в крови что это значит

Высокий показатель д димера в крови что это значит

D-димер – это белковый фрагмент, который образуется при растворении кровяного сгустка, возникающего при свертывании крови. Он является маркером тромбообразования, так как при этом процессе вместе с возникновением тромбов запускается и их растворение с образованием D-димеров.

Фрагмент расщепления фибрина.

Синонимы английские

D-dimer, Fragment D-dimer, Fibrin degradation fragment.

Мкг FEU /мл (микрограмм фибриноген-эквивалентных единиц на миллилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

D-димер – белковый фрагмент, который образуется в результате распада кровяного сгустка. При повреждении сосуда или ткани в организме запускается процесс свертывания крови – образования тромбов, в состав которых входит особый белок фибрин. Он «скрепляет» между собой компоненты тромба и удерживает тромб там, где он образовался.

Тромбы могут возникать не только в месте повреждения тканей или сосудов, но и внутри сосудов при наличии предрасполагающих к этому факторов: повреждение внутренней выстилки сосудов различными эндогенными и экзогенными веществами и антителами, нарушение локальной гемодинамики – застой крови, наличие турбулентных потоков. Тромбы в сосудах встречаются при целом ряде заболеваний: варикозная болезнь вен нижних конечностей, мерцательная аритмия, осложненное течение инфекционных заболеваний, осложнения после проведенного хирургического вмешательства. Организм при тромбозе запускает механизмы, способствующие разрушению тромбов, в ходе их работы фибрин начинает разрушаться плазминогеном и образуются D-димеры. Таким образом, количество D-димеров в крови указывает на активность процессов разрушения тромбов и косвенно позволяет оценить активность тромбообразования. Наиболее часто данный тест используют для диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также для мониторинга терапии тромбозов антикоагулянтами (например, гепарином).

Количество D-димеров может быть повышено при беременности, обычно оно постепенно нарастает к III триместру. До недавнего времени высокие показатели считались признаком угрозы развития тромботических осложнений при беременности, однако исследования последних лет показали, что четкой связи между уровнем D-димера и патологией беременности нет.

Анализ на D-димер в подавляющем большинстве случаев используется в качестве вспомогательного теста, и диагноз ставится с учетом клинической картины и результатов других исследований.

Для чего используется исследование?

Когда назначается исследование?

Что означают результаты?

Источник

D-димер — норма у женщин, мужчин по возрастам, причины повышенного и пониженного

Анализ на уровень D-димера назначают для оценки процесса свертываемости крови и растворения кровяных сгустков. Отклонения в показаниях позволяют своевременно диагностировать патологии кровеносной системы — тромбофилия, легочная эмболия, варикоз.

D-димер — что это, нормы для мужчин и женщин

D-димер — белковое соединение, получается при распаде фибрина во время растворения кровяных сгустков. Содержит два D-фрагмента белка фибриногена, которые соединяются между собой. Синтез вещества запускается одновременно в процессом формирования тромбов.

На выработку D-димера влияют следующие факторы:

При беременности в I триместре — до 286 нг/мл, во II — до 457 единиц, в III — не более 644 нг/мл. Для людей старше 50 лет с подозрением на тромбоз глубоких вен показатели корректируются. Для расчета количество лет умножают на 5. Результат показывает допустимое значение D-димера в нг/мл.

Показания для анализа на D-димер

Анализ на D-димер назначают для оценки коагуляции и фибринолиза, для выявления болезней кровеносной системы. Исследование проводят в рамках коагулограммы. Для исследования необходима венозная кровь, сдавать ее нужно утром натощак или через 4 часа после последнего приема пищи. За сутки до обследования необходимо избегать физического и эмоционального переутомления, не употреблять алкоголь, жареную и жирную пищу, блюда с пряностями и уксусом.

Показания для назначения анализа:

Во время беременности анализ назначают при угрозе прерывания, преждевременных родах, при эклампсии и преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты. Регулярно проверять уровень D-димера необходимо женщинам, которые принимают противозачаточные таблетки или проходят заместительную гормональную терапию.

Анализ на D-димер не позволяет определить место локализации тромбов, поэтому для постановки точного диагноза назначают дополнительные анализы и обследования. Это КТ-ангиография, ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование, флебография с контрастом, МРТ. Назначают клинический анализ крови, тесты для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, протромбинового и тромбинового времени, активности антитромбина III, волчаночного антикоагулянта.

Причины повышения и снижения уровня D-димера

Увеличение показателей чаще всего свидетельствует о наличии тромбов в венах или артериях. Это тромбоз глубоких вен, легочная и артериальная тромбоэмболия, венозный тромбоз.

В группу риска входят люди преклонного возраста, лица с ожирением, беременные женщины. Венозные тромбоэмболические осложнения нередко развиваются на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, серьезных травм и обширных ожогов.

Другие причины повышения концентрации D-димера:

Уровень D-димера начинает возрастать на начальных сроках беременности, к концу III триместра показатели выше нормы в 3-4 раза. Но при эклампсии и преэклампсии, внутриутробной гибели плода концентрация белка достигает критических значений.

Физиологическое увеличение концентрации D-димера после оперативных вмешательств или лечения тромболитками, у людей старше 80 лет. Ложно высокие результаты могут быть при повышенном титре ревматоидного фактора.

Значения D-димера ниже 243 единиц показывает, что тромботические осложнения отсутствуют. Уменьшение концентрации наблюдается при нарушении синтеза тканевого активатора плазмогенеза, во время терапии антикоагулянтам.

Низкие показатели могут указывать на небольшой размер тромба или, если с момента образования кровяного сгустка прошло более двух недель.

Низкий D-димер опасен для беременных. Значительное снижение показателей может стать причиной сильной кровопотери во время родов, кровотечений на поздних сроках. При таких рисках женщину необходимо госпитализировать.

Посетить флеболога, терапевта или кардиолога необходимо при частых приступах тахикардии и аритмии, тошноты и рвоты, боли в области сердца. Если появляются частые беспричинные кровотечения, болят мышцы и живот, уменьшается количество суточной мочи, кожа приобретает синюшный оттенок.

Анализ назначают при коронавирусной инфекции.

О наличии тромбоза глубоких вен свидетельствует отечность, боль, чувство онемения в ногах, дискомфорт возрастает при физических нагрузках. В области образования тромбов кожа становится бледной или приобретает синюшный оттенок.

При тромбоэмболии сосудов легких внезапно возникает сильная одышка, сложно дышать, начинается кровохарканье. Беспокоит сильная боль и ощущение сдавливания в грудной клетке.

При беременности анализ на D-димер необходимо сделать при частых приступах головной боли, выраженном токсикозе, слабости, отеках. О патологических состояниях свидетельствует повышение артериального давления, наличие белка в моче.

Что делать, если показатели D-димера выше нормы?

При выявлении тромбов необходимо пить кроворазжижающие препараты. Принимать их можно только по назначению врача, самолечение приведет к опасным осложнениям.

Из народных средств снизить вязкость крови поможет зеленый чай с имбирем и корицей, варенье из малины, натуральный апельсиновый сок. Чтобы снизить риск образования тромбов, в рацион необходимо включить куркуму, кайенский перец, лосось, миндаль и оливковое масло, чеснок.

D-димер — важный показатель работы кровеносной системы. Анализ необходимо сдавать людям с высоким риском развития болезней сердца, сосудов, при нарушении свертываемости крови. Диагностика позволят вовремя выявить наличие тромбов, избежать возникновения опасных или смертельных последствий.

Источник

Д-ДИМЕР КАК МАРКЕР ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ И ЕГО ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

Лабораторный тест для определения Д-димера по частоте измерений является одним из са-мых востребованных исследований в практическом исследовании системы свертывания крови. Он занимает четвертое место по количеству назначений после протромбинового вре-мени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и фибрино-гена. С момента открытия Д-димера (1970-е годы) и начала его применения в клинической практике (1990-е годы) анализ крови на Д-димер прочно вошел в арсенал часто используе-мых тестов врачами многих специальностей для диагностики заболеваний, связанных с патологическим тромбообразованием. Д-димер является конечным продуктом такого процесса, который происходит в организме человека как фибринолиз. В 1893 г. термин «фибринолиз» предложил использовать французский физиолог Dastre, а в 1905 г. ученый из Германии Morawitz сделал предположение о том, что в фибринолизе прииимают участие некоторые ферменты. Это было подтверждено доктором Sherry (США) в 1959 г., который доказал, что активатором фибринолиза является плазмин, образующийся из его пред-шественника плазминогена. В 1973 г. одновременно две исследовательские группы сооб-щили об обнаружении уникального фрагмента, полученного при гидролитическом расщеп-лении белка фибрина ферментом плазмином в сыворотке человека (1). Позже этот фрагмент получил название Д-димер и его начали использовать как инструмент для диагностики раз-личных заболеваний. Многие клинические состояния характеризуются увеличением кон-центрации Д-димера в плазме крови (Табл.1).

Механизм образования Д-димера.

В настоящее время для диагностики тромбоза используются продукты расщепления фибриногена (Рис.1). Фибриноген при действии тромбина образует мономеры фибрина путем расщепления двух небольших фрагментов (фибринопептидов А и В). Во время этого процесса отрицательный заряд Е фибриногена (красные кружочки) преобразуется в поло-жительный заряд, что позволяет спонтанно полимеризоваться мономерам фибрина в поли-мер, котоый стабилизируется водородными связями. Тромбин также активирует фактор XIII (фермент трансглутаминаза), который стабилизирует исходный полимер фибрина путем каталитического образования сшитых ковалентных связей между соседними D-доменами (зеленые кружочки). Под действием тканевого активатора плазминогена (t-PA), являющегося сериновой протеазой, из неактивного плазминогена образуется активный плазмин, который расщепляет фибрин на множество мелких фрагментов, называемых продуктами деградации фибрина (ПДФ). Д-димер, образованный из двух смежных сшитых мономеров, является одним из основных ПДФ. В отличие от конечных продуктов расщепления фибриногена, которые представлены в виде отдельных фрагментов D и Е, при расщеплении поперечно-сшитых фактором ХIIIа волокон фибрина, образуются более крупные фрагменты – D-диме-ры, тримеры D-E-D, поскольку плазмин не способен расщеплять ковалентную связь между D-доменами.

Рис.1. Механизм образования Д-димера.

Таким образом, действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена. Продукты деградации фибрина – это крупные фрагменты Д-димеры и тримеры, а продукты деградации фибриногена – отдельные олигопептиды с небольшой молекулярной массой. Только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат Д-Димеры. При этом действует правило:

Д-димер относится как к маркерам активации свертывания и фибринообразования, так и к маркерам активации фибринолиза. Период полужизни Д-димера составляет примерно 8 часов, клиренс осуществляется через почки и ретикуло-эндотелиальную систему. Опреде-ление D-димера является наиболее распространенным лабораторным маркером активации свертывания и фибринолиза.

Методы определения Д-димера.

1. Качественные и полуколичественные методы:

– Реакция агглютинации латексных частиц (плазма);

2. Количественные:

– Иммунохроматография; Point-of-Care (диагностика по месту лечения).

– ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay; фермент-связанный иммуносорбентный ме-тод);

– Иммунодиффузия на порозных мембранах;

Краткая характеристика методов.

1. Методы определения Д-димера, основанные на латексной агглютинации.

К плазме, содержащей Д-димер, добавляют латексные шарики, покрытые моноклональными антителами против Д-димера и отмечают время появления макроскопической агглютинации на предметном стекле. Это не дорогие и легко выполнимые исследования. Они имеют умеренную чувствительность, но более высокую специфичность по отношению к тромбозу глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

2. Метод иммунохроматографии.

Относительная нечувствительность тестов латексной агглютинации, привело к разработке более чувствительных тестов, основанных на иммунохроматогрифической экспресс-диагнос-тике. Этот метод сочетает в себе скорость проведения исследования (от 2 мин) с высокой чувствительностью. Отмечена особая ценность иммунохроматографического метода при ТГВ.

3. Метод ELISA.

ELISA методы исследования Д-димера имеют высокую чувствительность, но относительно низкую специфичность. Низкая специфичность этих методов обусловливает в значительном числе случаев ложно положительные результаты. Метод заключается в добавлении в лунки микропланшетов, покрытых антителами к Д-димеру исследуемой плазмы. После инкубации вносят меченные ферментом антитела и после остановки реакции производят колоримет-рическое измерение. Этот метод является трудоемким и занимает много времени для его проведения, а также требует специального оборудования. Данные обстоятельства делают его не практичным для рутинного использования в клинической практике.

4. Иммунодиффузия на порозных мембранах.

За последние годы были разработаны иммуноферментные методы определения Д-димера, которые позволяют получать результат в течение 10 минут. В них используются порозные мембраны, покрытые антителами, которые захватывают Д-димер. Плазму больного фильт-руют через мембрану и затем к фильтрату добавляют меченые антитела, чтобы определить связанный Д-димер

5. Иммунотурбидиметрия.

Одним из вариантов латексного метода определения Д-димера является метод микро-латексной агглютинации или иммунотурбидиметрический метод. При добавлении плазмы пациента, содержащей Д-димер к реагенту, происходит увеличение оптической плотности раствора, которая прямо пропорциональна концентрации Д-димера в исследуемом образце. Коммерческие наборы для определения Д-димера раработаны для автоматических анали-заторов (биохимических и коагулометров), что позволяет выполнять исследования этого аналита в рутинном режиме.

Два типа единиц измерения Д-Димера.

1. D-Dimer Units (DDU) – для методов, использующих очищенный Д-Димер в качестве калибратора.

2. Fibrinogen Equivalent Unit (FEU) – фибриноген-эквивалентные единицы (ФЭЕ), для ме-тодов, использующих в качестве калибратора ПДФ, образующиеся под действием плазмина.

Размерность единиц указывается производителем теста (нг/мл, мкг/мл, мкг/л).

Референтные значения Д-димера.

Пороговые значения для Д- Димера в зависимости от единиц измерения:

1. DDU ≤ 0,25 мкг/мл (250 нг/мл или 250 мкг/л);

2. FEU ≤ 0,5 мкг/мл (500 нг/мл или 500 мкг/л).

Числовые значения легко конвертируются друг в друга, та как масса одной единицы FEU равна половине DDU. Например, 0,5 мкг/мл FEU = 0,25 мкг/мл DDU.

Если концентрация Д-Димера в плазме меньше указанных пороговых значений, то наличие тромбоза у пациента можно исключить.

Ограничения при определении Д-димера.

Тест на Д-димер является не стандартизированным маркером. На сегодняшний день известно около 30 коммерческих тест-систем для определения Д-димера между которыми наблюдают-ся определенные различия, так как каждый производитель устанавливает свой собственный метод стандартизации.

Основными причинами ограничения метода являются:

– использование различных моноклональных антител (более 20), отличающиеся по специ-фичности и чувствительности;

– отсутствие Международного Референтного Стандарта (International Reference Preparation);

– отсутствие стандартного калибратора;

– различные единицы измерения, используемые для различных методов.

Отсутствие стандартизации различных тест-систем для опреления Д-димера означает, что результаты, референтные интервалы и значения cut-off не могут быть экстраполированы для различных методов. При количественном измерении Д-димера одного и того же пациента различными тест-системами получаются различные результаты, сравнивать которые не корректно.

Причины различия в анализах на Д-Димер.

1. Д-димерный антиген не является гомогенным, а состоит из соединений, содержащих фрагменты D и Е c различной молекулярной массой (Рис.2.)

2. При анализе Д-димера используются разные антитела, буферы, измерительная техника, стандарты.

Рис.2. Д-димерный антиген, состоящий из множества фрагментов D и Е.

Такая вариабельность в типах и единицах измерения Д-димера привела к путанице в некото-рых лабораториях, особенно когда необходимо было установить порог для исключения ве-нозной тромбоэмболии.

Необходимо помнить, что существует 2 различных типа единиц для Д-димера (Рис.3):

1. Д-димер единица – DDU с м.м. 195 кDa;

2. Единица эквивалентности фибриногена – FEU с м.м. 340 кDа

Рис.3. Два типа единиц для Д-димера (DDU и FEU).

Поскольку D-димер выражается в массовых единицах, тип вовлеченных единиц очень важен при установлении порога для исключения венозной тромбоэмболии и для интерпретации результатов.

Таким образом, методы определения Д-димера основаны на его взаимодействии с монокло-нальными антителами к специфическим эпитопам в Д-доменах молекул фибрина. Эти специ-фические антитела связываются с Д-димерами, содержащими D-D ковалентные связи, но не вступают в реакцию с фибриногеном и растворимыми фибрин-мономерами. Д-димеры, обна-руживаемые в плазме – это показатель расщепления фибрина, но не фибриногена и фибрин-мономеров.

Клиническая значимость Д-димера.

Клиническое применение измерение Д-димера показано при:

– исключении венозного тромбоэмболизма (ВТЭ);

– диагностике и мониторинге диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

– определение длительности антикоагулянтной терапии.

Вопрос использования Д-димера остается дискуссионным при:

– прогнозе течения заболеваний сердечно-сосудистой системы;

– прогнозировании неблагоприятных исходов беременности;

– дополнительной оценке риска тромбоэмболии при других патологиях.

1. Венозный тромбоэмболизм..

Венозный тромбоэмболизм представляет собой довольно частую патологию, которая объединяет тромбозы глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Образование любо-го тромба в сосудистом русле всегда приводит к активации фибрнолиза и появлению в крови продуктов распада фибрина. Чувствительность теста Д-димера в диагностике венозного тромбоэмболизма очень высокая – 90-100%. Этот анализ может проводиться для подтверж-дения факта тромбоза. При оценке результатов исследования следует учитывать то, что повышение уровня Д-димера в крови только указывает на образование фибрина и его лизис, однако в каком отделе сосудистого русла, в каком объеме и по какой причине это произошло необходимо решать в каждом конкретном случае с помощью клинических и визуализацион-ных методов (допплер-УЗИ). Уровень Д-димера при ТЭЛА практически не зависит от лока-лизации легочного тромба. Тест на Д-димер отличается высоким негативным прогностичес-ким уровнем – 97-100%. Он ценен не столько для подтверждения факта тромбоза, сколько для его исключения. Отрицательный результат анализа практически всегда свидетельствует об отсутствии тромбов в кровеносном русле. Поэтому основной целью исследования Д-димера является исключение наличия тромбов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ и ТЭЛА.

Имеются определенные ограничения использования Д-димера при ВТЭ (25-27) (Табл.2).

Табл.2. Ограничения при примении теста Д-димер при ВТЭ.

Необходимо отметить, что Д-димер может быть отрицательным при ТЭЛА, если сгусток старый (2 недели и более после образования тромба) и если сгусток очень маленький. Д-ди-мер может быть ложно повышенным при наличии высокого титра IgM. В случае превы-шения порогового значения необходимо подтверждение диагноза с помощью допплер-УЗИ, спиральной компьютерной томографии или контрастной венографии. Еще одним стратеги-ческим подходом для диагностики ВТЭ является предварительная оценка по клинико-анамнестическим балльным шкалам (шкала Wells) (28-31).

2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) – это распространенная патоло-гия с высокой заболеваемостью и смертностью. Характеризуется системной активацией сис-темы гемостаза с внутрисосудистым образованием фибрина и повышенным фибринолизом (32,33). Если пациенты не получают соответствующего лечения, то это приводит к исто-щению тромбоцитов, факторов свертывания и ингибиторов, результатом чего может быть угрожающее жизни кровотечение и/или тромбоз. ДВС больше всего распространено у пациентов с инфекционными воспалительными заболеваниями, злокачественными новообра-зованиями, травмами или акушерской патологией. Классификация ДВС разделяет эту патологию на несимптоматическую (пре-ДВС), органную недостаточность, кровотечение и субтипы массивного кровотечения. ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis) гармонизировало руководство по диагностике и лечению ДВС (34,35). Д-димер включен в руководство ISTH как рекомендуемый лабораторный тест для оценки пациентов с ДВС-синдромом.

3. Антикоагулянтная терапия.

Антикоагулянты непрямого действия.

После окончания курса лечения антикоагулянтами непрямого действия (АНД) у пациентов (в том числе пожилых) количественное определение уровня Д-димера дает ценную информа-цию для индивидуальной оценки риска венозного тромбоэмболизма. При использовании статистических методов были определены зависимые от возраста уровни cut-off для Д-димера в отношении риска ВТЭ, составляющие при использовании различных тест-систем – 250-700 мкг/л FEU для пациентов до 70 лет и 450-1000 мкг/л FEU для пациентов старше 70 лет (36) (Рис.4).

Рис.4. Изменение концентрации Д-димера в зависимости от возраста.

Через 30 дней после отмены варфарина нормальный уровень Д-димера имел очень высокую отрицательную предсказательную ценность в отношении рецидива ВТЭ, особенно у пациен-тов с врожденной тромбофилией или впервые развившимся спонтанным тромбозом, а повы-шенные уровни Д-димера соответствовали более высокому риску ВТЭ. При этом отрица-тельный результат теста на Д-димера через 2 недели после окончания 3-х месячного курса лечения варфарином был связан с 3,5% риском повторного ВТЭ в течение года, а положи-тельный результат – с риском 8,9%. Эти данный свидетельствуют о важной роли Д-димера в определении оптимальной длительности курса лечения АНД для надежного предупреждения рекуррентных венозных тромбозов.

Гепаринотерпия.

Эффективность гепаринотерпии определяется изменением уровня динамики Д-димера. Снижение Д-димера свидетельствует о правильно подобранной дозе гепарина у пациентов с активацией гемостаза любой этиологии. Тест также информативен при лечение низкомо-лекулярными гепаринами. Введение клексана в течение 2-3-х недель приводит к снижению уровня Д-димера в 1,5-2 раза, а 10-дневное применение эноксипарина способствовало снижению уровня этого аналита на 23%.

4. Сердечно-сосудистая система.

Уровни циркулирующего Д-димера увеличены у пациентов с коронарной артериальной бо-лезнью, острыми ишемическими событиями, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. У пациентов с грудной болью повышенный уровень Д-димера явялется ранним маркером ишемии коронарных артерий и независимым прогностическим фактором инфаркта миокарда (37). В исследовании 18 биомаркеров риска ишемической болезни сердца в когорте из более чем 27 000 женщин в период менопаузы, только уровень Д-димера был значительно увеличен и являлся независимым от других маркеров фактором риска (38). В работе Marcucci R. и др. (39) было показано, что содержание Д-димеров достоверно выше у больных IV-го функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН) по сравнению с больными II-м и III-м функциональными классами. В данном исследовании, в котором включено 214 пациентов с II – IV-ми функциональными классами, убедительно доказано, что повышение Д-димеров является значимым предиктором смертности при ХСН.

5. Уровень Д-димера при беременности.

У беременных женщин вследствии активации синтеза плазменных гемостатических факто-ров в печени даже в норме наблюдается умеренная тромбофилическая ситуация. К моменту родов уровень Д-димера может превышать исходный в 3-4 раза (40) (Табл.3).

Источник