выраженная пролиферация кубического эпителия в молочной железе что это
Консультации: задать вопрос
На вопросы отвечает победитель номинации»ЛУЧШИЙ ОНКОЛОГ» Скворцов Виталий Александрович, врач высшей категории ГКОД, кмн, хирург-онколог, маммолог, пластический хирург
ВОПРОС:Доктор, пожалуйста объясните разницу между цитологическим и гистологическим исследованием. По результатам цитологии поставлен диагноз протоковая карцинома. Насколько можно доверять этому исследования! Спасибо.
ВОПРОС: Виталий Александрович, помогите, пожалуйста, расшифровать цитограмму: выраженная пролиферация клеток эпителия и филоидизация стромы. Заранее спасибо Вам.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это классическая цитологическая картина для филлоидной фиброаденомы. Такую опухоль надо удалять!
ВОПРОС: Добрый день, помогите расшифровать Заключение: низкодифферинцированная аденокарцинома желудка(G3,ICD-O code 8140/3,pT4aN0Mx при иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки экспрессируют ЦРК-PAN,очагово ЦРК7,ЦРК20. Her2/neu-статус негативный(0),ki-67-экспрессируется в ядрах 60% опухолевых клеток. Заранее большое спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Этот анализ не типичен для меня, вернее его интерпретация! Могу сказать, что это у Вас рак молочной железы, агрессивный и его надо лечить химиотерапией и лучевой терапией, так как рТ4а и G3, но для полного обширного ответа для меня мало информации: какие рецепторы эстрогена и прогестерона, возраст, какая стадия? Если рТ4а, то уже была операция? Какая операция? Если Т4, почему не начали с химотерапии? или гормонотерапии? Почему Мх? Вас не дообследовали?
ВОПРОС: Виталий Александрович, могут ли атипичные клетки могут определяться при цитологическом исследовании в случае, если речь идет о фиброаденоме? Или они определяются только при раке молочной железы? И что делать, когда при цитологическом исследовании атипичные клетки все же выявлены? Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Они могут выявляться, так как цитологическое исследование неточный метод и атипичные клетки в результате все же могут быть! Если такое случилось, то надо обратится к онкологу и выполнить биопсию фиброаденомы, так как это может быть все-таки раком! После биопсии все станет ясно, в любом случае необходимо обратиться к маммологу- онкологу!
ВОПРОС: Виталий Александрович, что такое цитологическое исследование?
ОТВЕТ: Здравствуйте, биопсия в данном случае не навредит! Но если это киста с густым содержимым, то смысла в ней тоже нет, так как это густое жидкое содержимое просто не возьмётся этой иглой! Я думаю, что это все-таки доброкачественный процесс! Но доктор правильно сделал, что направил вас на секторальную резекцию, так как надо это удалить и забыть, заодно сделать гистологическое исследование, потому что даже при таких признаках редко, но бывает злокачественный процесс!
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это нормальное строение эндометрия, но лучше всего обратиться по данному вопросу к специалисту гинекологу для окончательной интерпретации! Вы задали свой вопрос онкологу маммологу.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Эти показатели хорошие для вашей мамы, они показывают, что опухоль поддается лечению эндокринотерапией, но требуется дождаться повторного определения HER2NEU. Это тоже очень важный показатель и от него зависит тактика лечения.
ВОПРОС: Здравствуйте! Объясните, пожалуйста. Результаты цитологического исследования молочной железы: элементы крови, жировые капли. Что это такое? Надо ли лечить?
ОТВЕТ: Здравствует! Данное заключение цитологического исследования соотвествует нормальному строению железы после проведенной тонкоигоольной биопсии. Лечить это не надо, если же конечно в груди нет опухоли, клиническая картина, которой есть. Цитологическое исследование этого не показало и возможно требуется проведения трепан-биопсии.
ВОПРОС: Здравствуйте, мне 49 лет. На узи обнаружили фиброаденому 10мм×4мм, результат пункции: обнаружено небольшое количество клеток пролиферирующего кубического эпителия. Гиперплазия эпителия молочной железы. Нужна ли операция и есть ли риск рака?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Риск всегда есть! Образование очень небольшое, я бы сказал, что очень маленькое и стоит просто наблюдать, а не оперировать!
ВОПРОС: Здравствуйте. При осмотре гинеколог обнаружил выделения из правой груди, взяли анализ, результаты: в мазке бесструктурные массы, клетки типа молозивных телец, клетки гиперплазированного протокового эпителия с изменениями реактивного? характера (атипия и дистрофия), нейтрофильные лейкоциты. Через месяц опять сдала анализы, эритроциты обнаружены. Узи молочных желез: фкм на фонк жировой трансформации желез. Признаки доброкачественных диффузных изменений. По BI RADS 2ст. Незначительная дуктэктазия справа. Маммография: признаки фиброзно-кистозной мастопатии средней степени выраженности. О чем свидетельствует наличие эритроцитов и атипии в выделениях из груди?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это говорит о том, что в протоках есть папилломы, которые разрушаются и выделяют кровь. Элементов опухоли нет. В данном случае надо наблюдать и сделать цитологическое исследование отделяемого из сосков.
ВОПРОС: Здравствуйте. Помогите пожалуйста расшифровать заключение цитологическое исследование пункции молочной железы. В полученном материале обнаружены элементы переферической крови, ветвистые и тубулярные структуры из клеток пролиферующего железистого эпителия. Цитограмма может иметь место при фиброаденоме. Доброкачественная или злакачественная опухоль?
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном описании при цитологическом исследовании сказано, что это элементы доброкачественной опухоли, в частности фиброаденомы. Обратитесь к специалисту для подтверждения диагноза и исключения злокачественного генеза, потому что цитологическое исследование не всегда является точным и не является окончательным методом подтверждения диагноза.
ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Помогите расшифровать цитологическое исследование молочной железы. В доставленном материале элементы крови, макрофаги в умеренном количестве, умеренное количество белкового субстрата, клетки апокринного эпителия. Клетки злокачественного новообразования в доставленном материале не обнаружены. Цитограмма фиброзно-кистозной болезни ФКБ (Киста). Подскажите, можно ли с этим мне планировать беременность? Мне 37 лет, беременностей не было.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Описание незлокачественгого процесса и планировать беременность можно, но лучше обсудить этот вопрос с онкологом, потому что иногда опухоли требуют проведения биопсии, так как цитологическое исследование может быть неинформативным!
ВОПРОС: Добрый день, подскажите пожалуйста, что означает цитологическое исследование, это было отделяемое из соска-результат межуточное вещество, редкие микрофаги.
ОТВЕТ: Это означает, что в данном материале нет клеток рака, а только макрофаги после воспаления и содержимого протоков! Ничего страшного в данном случае нет.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, хочу спросить по поводу процедуры ВАП в моём случае, у меня в груди кисты и по результатам пункции и цитологического исследования обнаружили и в одной из них: Белковый детрит, эритроциты, макрофаги в большом количестве, группы клеток пролиферирующего кубического эпителия преимущественно в виде сосочковоподобных структур со слабым клеточным и ядерным полиморфизмом. Поставили диагноз, что это может быть цистаденопапиломма. Мне предложили удалить вакуумом кисты. Насколько мне надо срочно это делать, либо понаблюдать какое-то время и как часто надо делать цитологию, если не удалять пока кисты. Мне сказали что кисты с цитопапиломой могут переродиться в рак, а могут и нет. Я жду Вашего мнения.
ОТВЕТ: Здравствуйте, это все индивидуально и удаление иногда вообще не требуется! можно просто наблюдать в некоторых случаях! Цитологию достаточно выполнить один раз, многократно выполнять не стоит! Перерождение возможно, но крайне редко, если киста есть, то ее возможно просто пропунктировать и ВАП необязательно делать. Обсудите это ещё раз со своим лечащим врачом.
ВОПРОС: Здравствуйте, цитология: в полученном материале обнаружены эритроциты, фрагменты фиброзно-жировой ткани, группы клеток профилирующего кубического эпителия. УЗИ объемные образования: 19 *10 мм.
ОТВЕТ: Это вариант обычной ткани молочной железы и, возможно, кисты. Обратитесь к онкологу для постановки точного диагноза и исключения злокачественного процесса.
ВОПРОС: Добрый день! Помогите, пожалуйста, расшифровать результат цитологического исследования: В доставленном материале преобладают элементы крови, бесструктурное вещество, умеренное количество макрофагов, клеток типа молозивных телец, небольшое количество чешуек плоского эпителия, обнаружены скопления клеток кубического эпителия с признаками пролиферации. Цитограмма может иметь место при пролиферации эпителия протоков. Заранее спасибо.
ОТВЕТ: В данном заключение нет ничего страшного и говорящего за злокачественный процесс в тканях. Но Вы должны в любом случае обсуждать все действия и наблюдения со своим лечащим врачом!
ВОПРОС: Добрый день! У жены на цитологию были взяты образцы жидкости из кисты молочной железы. По результатам получено следующее заключение: «Материал представлен гомогенной белковой субстанцией, эритроцитами, нитями фибрина, небольшим количеством нейрофильных лейкоцитов, группами из клеток эпителия протокового типа с признаками выраженной пролиферации, отмечаются рассеянные клетки и группы клеток с апокриновой метаплазией с признаками умеренно выраженной атипии. Заключение: цитологическая картина выраженной пролиферации эпителия, отмечается атипия эпителия молочной железы» Помогите, пожалуйста, расшифровать. Говорит ли это о наличии рака МЖ? Может ли быть доброкачественным? Какие шаги будут правильными в ближайшее время?
ОТВЕТ: Эти результаты говорят только о доброкачественном процессе в кисте, данных за рак молочной железы! Обсудите дальнейшую тактику лечения и ведения со своим лечащим врачом!
ОТВЕТ: Это не норма и Вам стоит выполнить повторное обследование лучше трепан биопсию или выполнить контроль через некоторое время. Обсудите этот вопрос с лечащим врачом.
ВОПРОС: Здравствуйте. Папе 67 лет, в области груди есть уплотнение размером 14х8х11мм. Результаты цитологии «на фоне эритроцитов и жирового субстрата встречается один комплекс из клеток кубического эпителия крайне подозрительного по Cr». Что это значит и как быть дальше?
ОТВЕТ: Здравствуйте! Надо обратиться к онкологу, потому что это может быть рак грудной железы, у мужчин это тоже бывает. Онколог должен выполнить биопсию с получением гистологического заключения!
ВОПРОС: Здравствуйте, помогите расшифровать пункцию молочной железы. Эритроциты, группы клеток кубического эпителия с дистрофическими изменениями.
ОТВЕТ: Здравствуйте! На данной цитограмме вариант нормы, нет признаков злокачественного процесса!
ВОПРОС: Помогите расшифровать цитологическое исследование. Результат: препарат содержит единичные эритроциты, субстрат.
ОТВЕТ: Это исследование не имеет каких-то плохих клеток, только элементы крови.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Это не рак молочной железы. Это типичное строение молочной железы с элементами крови. В любом случае данный результат стоит обсудить с лечащим врачом.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович, описание цитологии: мелкозернистые бесструктурные массы, чешуи эпителия. Заключение: Без особенностей. Что это значит?
ОТВЕТ: Это значит, что в мазке после цитологии клетки крови и ткани без особенностей. Элементов опухоли нет. Без особенностей это и есть без особенностей.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович! Пожалуйста, объясните цитограмму левой мол. железы: В полученном материале на фоне эритроцитов и бесструктурных масс обнаружены крупные копчения из жировых клеток, единичные скопления гиперплазированных клеток с признаками очагов атипии.
ОТВЕТ: Здесь описано, что в пунктате есть клетки с атипией, что требует дообследования и возможной уже трепан-биопсии опухоли с получением гистологического материала!
ВОПРОС: Добрый день, Виталий Александрович. Помогите, пожалуйста, расшифровать данные после пунктирования молочной железы: в препарате скопления из клеток уплощеного эпителия выстелки кисты. Цитологическая картина соответствует кисте молочной железы. Очень переживаю. Спасибо.
ОТВЕТ: Здравствуйте, Ольга! Ничего плохого в данном случае нет. Это просто клетки из кисты без признаков злокачественности.
ВОПРОС: Добрый день. Помогите, пожалуйста, расшифровать цитограмму: единичные клетки плоского эпителия, бесструктурные массы. Заранее спасибо Вам.
ОТВЕТ: Здравствуйте! Тут описано, что это клетки той области, откуда взята пункция. Данных за злокачественный процесс не получено. В любом случае данный результат надо обсудить с лечащим врачом.
ВОПРОС: Добрый вечер, Виталий Александрович! Подскажите, пожалуйста. Делала пункцию молочной железы, получила такие результаты. Цитологическое исследование: В полученном материале обнаружены эритроциты, бесструктурное вещество, единичные группы клеток железистого эпителия.
ОТВЕТ: Здравствуйте! В данном результате нет ничего опасного, только элементы крови и ткани молочной железы без опухолевых клеток. Обсудите этот результат со своим лечащим врачом и исключите полностью все злокачественные подозрения.
ВОПРОС: Здравствуйте, Виталий Александрович. По результатам цитологии опухоли молочной железы: больше количество крови, капли жира, единичные группы клеток протокового эпителия с пролиферацией. Что это за диагноз, скажите пожалуйста.
ОТВЕТ: В данном цитологическом исследовании элементов опухоли нет и только элементы крови, и ткани молочной железы, т.е в данном случае данных за злокачественную опухоль данных не. Но все же стоит обратиться к онкологу для исключения злокачественное опухоли, т.к цитологическое исследование может быть иногда ошибочным.
Мастопатия
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Москва
В последние годы возрастает число пациенток, обращающихся в различные лечебные учреждения по поводу не злокачественных заболеваний молочной железы. Самым распространенным доброкачественным заболеванием молочной железы является мастопатия, встречающаяся у 20–60% женщин, чаще в возрасте 30–50 лет. Мастопатию как заболевание классически описал J.Velpean в 1838 году.
Мастопатия – это дисгормональный гиперпластический процесс в молочной железе. По определению Всемирной организации здравоохранения, это фиброзно–кистозная болезнь, характеризующаяся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов.
Интерес онкологов к различным формам мастопатии и другим доброкачественным заболеваниям молочной железы, объясняется прежде всего тем, что они относятся к предопухолевым заболеваниям, на фоне которых может развиваться рак молочной железы. Несмотря на то, что мастопатия не является облигатным предраком, однако у этой категории больных частота возникновения рака в 3–5 раз выше, чем в общей популяции, а при пролиферативных формах риск возрастает в 25–30 раз (Л.Ю. Дымарский, 1980, И.П. Калганова, 1982. В.Г. Золотаревский, 1983, N.J Agnantis, N. Apostolikas,1991, J.V. Dixon,1991).
Принято различать непролиферативную и пролиферативную формы фиброзно–кистозной болезни. При непролиферативной форме участки фиброзной ткани сочетаются с кистозными полостями. Авторитетные морфологи считают, что патологические изменения при этом развиваются в пределах протоково–дольковой единицы (М.М. Авербах, 1955, Н.А. Краевский, А.В. Смольянинов, Д.Д. Саркисов, 1993). Кисты выстланы или атрофическим эпителием, или эпителием, подвергшимся апокриновой метаплазии. Описаны случаи слизистой метаплазии эпителия кист.
При пролиферативной форме мастопатии выделяют эпителиальный, миоэпителиальный и фиброэпителиальный варианты пролиферации. Считается, что степень риска развития рака молочной железы возрастает при кистозных изменениях и зависит от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации (М.Ю. Дамарский, 1980).
Ряд авторов придерживаются деления мастопатии по степени выраженности пролиферации. К I степени относят фиброзно–кистозную мастопатию без пролиферации эпителия, ко II степени – фиброзно–кистозную мастопатию с пролиферацией эпителия и к III степени – мастопатию с атипической пролиферацией эпителия. Две последние формы рассматриваются как предопухолевые. Однако существует мнение; что и непролиферативная форма фиброзно–кистозной болезни может иметь предраковое значение (Д.И. Головин,1969).
Следует подчеркнуть, что очаги пролиферации могут быть как в протоковых, так и в дольковых структурах. Отмечается, что малигнизации могут подвергаться все разновидности пролиферативного, и некоторые варианты непролиферативного фиброаденоматоза. У больных с пролиферативной формой мастопатии по мере увеличения очагов пролиферации, вероятность трансформации в рак возрастает.
По данным различных авторов частота развития рака на фоне пролиферативных форм мастопатии неодинакова. Это зависит от нескольких причин: длительности заболевания и периода наблюдения за данной категорией больных, особенности трактовки морфологии пограничных состояний – предрака и рака молочных желез, биологических особенностей больной (гормонально–иммунологического статуса и индивидуальных взаимоотношений в системе организм – пролиферативная ткань молочной железы).
При изучении влияния доброкачественных заболеваний молочных желез на последующее развитие рака молочной железы показано, что риск связан со степенью атипии эпителия молочной железы. Во всех возрастных группах женщин наблюдается рост относительного риска от 1,5 при непролиферативном до 1,9 при пролиферативном фиброаденоматозе без атипии и 3,0 при наличии атипической гиперплазии. Особенно высокий риск (5,7) отмечен у женщин моложе 46 лет с атипической гиперплазией. Отмечено увеличение в 2 раза риска рака молочной железы у больных с атипической гиперплазией и отягощенной наследственностью по сравнению с больными с неотягощенным семейным анамнезом и атипией. Ряд авторов считает, что мастопатия с пролиферацией эпителия повышает риск рака молочной железы в 2–3 раза, мастопатия с атипией клеток умеренной степени повышает риск в 20–40 раз.
В настоящее время пункция с цитологическим исследованием материала занимает важное место в диагностике рака молочной железы. С помощью этого метода удается диагностировать рак у 89,4–97,3% больных. Предраковые процессы представляют значительные трудности для цитологической диагностики. Как указывают К.А. Агамова и Н.М. Чайкова (1966), частота ошибок цитологической диагностики у больных с доброкачественными опухолями молочных желез достигает 7%, а неинформативных пункций – 18,6%. К существенных недостаткам относятся неудачно выполненные пункции, малое количество или отсутствие материала, а также недостаточно разработанные морфологические критерии при пролиферативных дисплазиях и ранних формах высокодифференцироваяного рака.
С клинических позиций принято выделять две основные формы мастопатии: диффузную и узловую. Эти понятия чисто клинические, так как за ними кроется множество заболеваний. Такое разделение удобно, так как при этих формах тактика ведения больных должна быть различной. Пациентки с узловой формой мастопатии в основном подвергаются хирургическому лечению. При диффузной мастопатии больным, как правило, предлагается комплекс консервативных лечебных мероприятий (йодистый калий, седативная терапия, использование гормонов и т.д.).
Диффузная форма мастопатии
У женщин в репродуктивный период жизни циклично происходит смена пролиферативных и регрессивных изменений в эпителиальных и соединительных тканях молочных желез. Нейрогуморальное нарушение регуляции этих процессов часто приводит к диффузным изменениям в молочных железах, которые встречаются у 39% обследуемых женщин. Они могут проявляться в виде диффузных и диффузно–узловых изменений (Н.И. Рожкова,1993).
Считается, что диффузная форма мастопатии – это начальная стадия заболевания, которое чаще всего начинается с болевых ощущений в молочных железах, которые усиливаются за несколько дней до начала менструации. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. В ряде случаев болевые ощущения слабые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, которые испытывают многие здоровые женщины. После окончания месячных обычно боли проходят или уменьшаются. Постепенно боль становится более интенсивной и продолжительной. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку, болезненно даже легкое прикосновение к молочным железам. Больные теряют сон, появляются чувство страха, мысли о раковом заболевании. Это типичное проявление начальной стадии диффузной мастопагии, которое выделяется в особую группу, именуемую мастальгия (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т.д.). Эта форма мастопатии встречается у женщин чаще в возрасте до 35 лет. При пальпации желез отмечается резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менструаций все эти явления исчезают.
На последующих этапах развития заболевания боли ослабевают. Пальпаторно определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения определяются в различных отделах желез, чаще в верхне–наружных квадрантах. При надавливании на соски из них появляются выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые и др.). Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает.
Н.И. Рожкова с соавт. (1993) на основании клинико–рентгеноморфологических исследований более 1000 женщин выделяет 5 форм диффузной мастопатии: 1) диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз); 2) диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента; 3) диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; 4) смешанная форма диффузной фиброзно–кистозной мастопатии; 5) склерозирующий аденоз.
Степень выраженности этих процессов определяется по соотношению соединительнотканно–железистого комплекса и жирового фона на маммограммах. Хотя условность приведенной классификации признается самими авторами, однако она позволяет индивидуализировать план лечения заболевания.
Узловая форма мастопатии
Эта форма мастопатии чаще встречается у пациенток от 30 до 50 лет. Узловые новообразования в молочных железах более четкие, чем при диффузной мастопатии Узловые уплотнения более четко определяются при клиническом обследовании больных в положении стоя. В положении больной лежа уплотнения теряют свои границы, как бы исчезают в окружающих диффузно уплотненных тканях молочной железы. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Кожные симптомы отрицательные.
Узловые новообразования в молочных железах могут быть одиночными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Узловые уплотнения определяются на фоне диффузной мастопатии (грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков).
Современные методы диагностики (традиционные рентгенологические и специальные методики: маммография, дуктография, пневмокистография, ультразвуковое исследование) позволяют детально охарактеризовать пальпируемое новообразование (киста, липома, фиброаденома, фиброз и т.д.).
Гистологическое исследование молочных желез при узловой форме заболевания определяет те же изменения, что и при диффузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как опухоль, изменения выражены более резко. Здесь имеются более крупные кисты, видимые невооруженным глазом, достигающие от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Степень пролиферации эпителия в мастопатических узлах различна. Пролиферирующий эпителий становится многослойным – сплошными пластами выполняет кисты и расширенные протоки или образует в них сосочковые разрастания. Эпителий еще сохраняет однородный характер. В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется некоторая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов, может наблюдаться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму Такие изменения классифицируются как облигатный предрак или начало рака. В последние годы эти изменения обозначаются как “cancer in situ”. Спорный вопрос: является ли эта стадия предраком или должна быть отнесена к истинному раку? Мы, так же как А.П. Баженова, З.В. Гольберт, H.H. Кукин, считаем эту форму предраком.
В зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и эпителии гистологически различают различные формы мастопатии: фиброзно–кистозную и железистую (дольковую).
В зависимости от степени пролиферации эпителия (при любой из указанных форм) различают простую и пролиферирующую формы заболевания. Пролиферативная форма мастопатии относится к предраку, так как при ней наиболее часто наступает малигнизация.
Лечение диффузной мастопатии
Несмотря на то, что история лечения мастопатии насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания. Еще не создана единая модель патогенетической тералии, позволяющая дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются совершенно неясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонально–метаболических показателей и клинической картины. Несомненно, лечение больных мастопатией должно быть комплексным, длительным, с учетом гормональных, метаболических особенностей больной, сопутствующих заболеваний. Лечение должно быть направлено на причины, приведшие к развитию мастопатии.
При осуществлении патогенетической терапии каждой больной рекомендовали курсы лекарственных препаратов, как правило, в определенном сочетании.
Негормональные методы лечения
Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах и сопровождается функциональными расстройствами нервной системы. Поэтому следует выявить фон, на котором развилось заболевание, и проводить соответствующее лечение обнаруженных заболеваний гениталий, печени, функциональных расстройств нервной системы, укреплять общее состояние В ряде случаев проведения этих мероприятий достаточно для исчезновения симптомов диффузной мастопатии.
При начальных стадиях мастопатии (типа мастальгии) под наблюдением опытного онколога допустимо применение легких физиотерапевтических процедур: электрофореза йодида калия или новокаина, ретромаммарной новокаиновой блокады. В этих случаях больным следует дать советы о необходимости нормализовать половую жизнь, родить ребенка и кормить грудью не менее года. Однако эти лечебные мероприятия могут назначать лишь специалисты с большим личным опытом.
При далеко зашедших стадиях диффузной мастопатии и в тех случаях, когда перечисленные мероприятия не оказывают терапевтического эффекта, рекомендуется проведение лекарственной или гормональной терапии.
Лечение витаминами проводится с целью улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов, который может наблюдаться при мастопатии. Рекомендуется применение витаминов А, В1 и Е в виде стандартных препаратов внутрь или в инъекциях в течение 1–2 мес, иногда повторно.
Лечение микродозами йодида калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников, нередко сниженную при мастопатии в связи с наличием персистирующих фолликулов, фолликулярных кист яичников и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор йодида калия внутрь по 1–2 чайных ложки раз в день, длительно (до 1 года). В случае рецидива заболевания после отмены препарата лечение повторяют.
Отмечено, что положительный терапевтический эффект с применением традиционных методов лечения диффузной мастопатии йодистым калием, бромкамфарой, комплексом витаминов А, В1, В6, С, препаратами андрогенового ряда не превышает 50%. Использование в комплексной терапии синтетических прогестинов позволяет повысить терапевтический эффект до 80% (Т.В. Бабаева, 1986).
За период с 1985 г. по 1995 г. в Онкологическом научном центре РАМН и в Московском маммологическом диспансере (с 1990 г.) проходили обследование и лечение 1287 больных диффузной мастопатией и 3568 – узловой мастопатией в возрасте от 18 до 70 лет.
Учитывая большое количество способов лечения этого заболевания, мы провели анализ результатов, полученных от лечения наиболее распространенными методами. Терапевтический эффект оценивали по данным клинического и рентгенологического обследования.
При лечении молодых женщин с аденозом эффективность 0,25% раствора йодистого калия составила 63%; отвара из сбора трав – 54%; мастодинона –79%.
Результативность лечения фиброзных форм мастопатии составила: раствором йодистого калия – 37%; отваром из сбора трав – 32%; мастодиноном – 41%.
При кистозной форме мастопатии более эффективной оказалась фитотерапия с одновременным использованием бета–каротина – 61% (эффективность препаратов йода – 48%; мастодинона – 46%).
В консервативном лечении мастопатии используется новокаино–кислородная терапия. Она может давать положительный эффект даже при грубых морфологических изменениях. Принцип этой терапии заключается в том, что кислород, вводимый в молочную железу, перемещаясь в тканях, действует на ее элементы, как своеобразный массаж, а новокаин хорошо влияет на сосуды и молочные протоки.
Гормональные методы лечения
При изучении гормонального статуса выявлено, что концентрация эстрадиола возрастает параллельно увеличению степени дисплазии, в противовес этому уровень прогестерона, основного антагониста эстрогенов, угнетающего пролиферативно–диспластические процессы, неуклонно снижается по мере увеличения степени дисплазии эпителия: при непролиферативной мастопатии его уровень в 2 раза выше, чем у больных раком молочной железы. Концентрация пролактина возрастает параллельно возрастанию дисплазии эпителия. Аналогичная картина изменений выявлена и при исследовании уровня кортизола – некоторое нарастание при увеличении степени дисплазии, но при развитии рака показатели приближаются к значениям контрольной группы.
Нарушение менструального цикла выявлены у 28% больных с непролиферативным фиброаденоматозом и у 46% больных с пролиферативными дисплазиями молочных желез II степени и у 51,8% с дисплазией III степени. Анализ характера нарушений показал, что с углублением степени дисплазии нарастает количество больных с ановуляторными циклами и укороченной лютеиновой фазой и уменьшается количество больных с нарушениями гипогормонального характера. Если суммировать все гормональные нарушения, являющиеся следствием гиперэстрогенизма, то они составляют среди больных с непролиферативным фнброаденоматозом 5%, у больных с дисплазией эпителия II степени 37%, с дисплазией III степени – 39%.
Учитывая, что характер ответа эпителия молочной железы на гормональные воздействия у больных разного возраста различен, условно всех больных можно разделить на несколько возрастных групп, соответствующих основным периодам гормональной активности: с 18 до 27 лет – ювенильный возраст, с 28 до 34 лет – ранний фертильный возраст, с 35 до 47 лет – поздний фертильный возраст, с 48 до 54 лет – околоклимактерический, старше 55 лет – климактерический возраст. С целью поиска оптимальных способов подавления диспластических процессов в молочных железах нами проведен сравнительный анализ эффективности действия препаратов, способных устранять дисбаланс гормонов, влияющих на молочную железу, и подавляюших явления дисплазии в этих возрастных группах. Целью лечения было подавить явления дисплазии в эпителии молочных желез.
При терапии андрогенами наилучшие результаты в виде уменьшения дисплазии зарегистрированы в группах 48–54 лет (89%) и 35–47 лет (64%). В остальных возрастных группах результаты почти в два раза хуже.
Наилучшие результаты терапии прогестинами отмечены у больных 28–34 лет (положительный эффект от лечения у 95%) и в группе 35–47 лет (91%). Несколько хуже результаты были в группах 18–27 лет (70%) и старше 55 лет (69%). По нашему мнению, прогестинотерапия в этих возрастных группах является не лучшим методом лечения.
Основываясь на цикличности менструальной функции, характеризующийся сменой пролиферативных и секреторных процессов, мы применили сочетание эстрогенов и прогестинов для лечения пролиферативных дисплазий, сочетающихся с гипогормональным синдромом, т.е. недостаточностью обеих фаз менструального цикла. Назначение циклической гормонотерапии в физиологических дозах оказывает регулирующее действие на гонадотропную функцию гипофиза и осуществляет заместительный эффект. Самые лучшие результаты в виде уменьшения или подавления дисплазии отмечены у больных возрастной группы 28–34 лет (92%) и 18–27 лет (87%).
Антиэстрогенный препарат тамоксифен назначали в половинной дозе от обычно применяемой для лечения рака молочной железы в течение 1–3 месяцев, у некоторых больных поддерживающее лечение длилось до 6 месяцев. Отмечена высокая эффективность антиэстрогенов в предклимактерическом (82%) и климактерическом (83%) возрасте. Необходимо отметить, что и в более молодом возрасте антиэстрогены весьма эффективно подавляют диспластические процессы в молочных железах.
Хороший эффект от лечения антипролактиновыми препаратами (бромокриптин) отмечен в возрастных группах 35–47 лет и 28–34 лет. По нашему мнению, препараты этой группы наиболее эффективны у больных с наличием кистозной мастопатии и пролиферацией эпителия, а также при поликистозе молочных желез и обильных выделениях из эктазированных протоков. Хорошие результаты у больных с активной менструальной функцией в возрасте от 28 до 48 лет говорят о целесообразности назначения этих препаратов данной категории больных. Действие антипролактиновых препаратов ослабевает у больных в предклимаксе и климаксе. Отмечены хорошие результаты при комплексном применении антипролактиновых препаратов и оральных контрацептивов. Наиболее целесообразно их сочетание при рецидивирующем поликистозе с явлениями пролиферации и дисплазии.
При наблюдении за группой сравнения, не получавшей никакого лечения обнаружено,что приблизительно у 40% больных с пролиферативными дисплазиями молочных желез произошло нарастание степени дисплазии, проявившееся в виде образования солитарных очагов и повышения тургора молочных желез. Этот процесс более всего выражен у больных 48–54 лет и старше 55 лет, именно эта группа является наиболее угрожаемой в плане перехода дисплазии в рак. Почти в 40% случаев пролиферативно–диспластический процесс в эпителии молочных желез остался без динамики, что говорит о необходимости активной тактики по отношению к данной группе больных. У каждой четвертой больной произошло самопроизвольное уменьшение степени дисплазии (в основном у больных молодого возраста).
Можно сделать следующие выводы. Основным эндокринным нарушением при пролиферативных дисплазиях молочных желез является гормональный дисбаланс с преобладанием гиперэстрогенизма. Для больных 18–34 лет оптимально использование циклической гормональной терапии или оральных контрацептивов с преимущественным содержанием синтетических гестагенов. Для больных 35–47 лет наилучшими препаратами, подавляющими дисплазию, являются прогестины и сочетание их с эстрогенами в виде циклической гормонотерапии.
В онкогенезе мастопатии и рака молочной железы большое значение придается диетическим факторам. Характер питания и диета оказывают влияние на метаболизм стероидных гормонов. Установлено, что диета, содержащая значительное количество жира и мясных продуктов, приводит к снижению содержания в плазме крови андрогенов и повышению уровня эстрогенов, кроме того, повышается выработка канцерогенных веществ.
На основании указаний Комитета по диете, питанию и борьбе с раком Национальной академии наук США предлагаются следующие рекомендации:
– снизить потребление и насыщенных, и ненасыщенных жиров;
– включить в диету фрукты, овощи, продукты злаков, особенно плоды цитрусовых и богатые каротином овощи семейства капустных;
– свести до минимума потребление консервированных, соленых и копченых продуктов.
Таким образом, комплекс лечебных мероприятий при диффузной мастопатии должен быть направлен прежде всего на устранение нейрогормонального дисбаланса в организме и лечение сопутствующих заболеваний.