вяв что это в медицине
Вяв что это в медицине
а) Определения:
• Тромбоз яремной вены: хронический тромбоз внутренней яремной вены (ТВЯВ) (> 10 дней после наступления тромбоза), при котором тромб продолжает находиться в просвете сосуда даже после стихания острого воспаления мягких тканей
• Тромбофлебит яремной вены: острый-подострый тромбоз яремной вены с сопутствующим воспалением мягких тканей (миозит и фасциит)
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тромб в просвете внутренней яремной вены с сопутствующим воспалением мягких тканей (тромбофлебит) или без него (тромбоз)
• Локализация:
о Внечерепной сегмент внутренней яремной вены
• Размер:
о В острую-подострую стадии размер вены может быть увеличен, в хроническую-уменьшен
• Морфология:
о Дефект наполнения внутренней яремной вены овальной или округлой формы
2. Рентгенография:
• Риск возрастает при наличии центрального венозного катетера в области шеи
(Слева) МР-венография, сагиттальная проекция, женщина 38 лет с тромбозом синусов твердой мозговой оболочки, который распространяется на внутреннюю яремную вену справа. В правой внутренней яремной вене виден гипоинтенсивный тромб. В проксимальная часть вены проходима, в ней отмечается накопление контрастного вещества.
(Справа) МР-венография, тромбоз правого поперечного и сигмовидного синусов. Обратите внимание, что также тромбирована внутренняя яремная вена на уровне носоглотки. Ниже просвет вены сохранена.
3. КТ при тромбозе яремной вены:
• КТ без КУ:
о В острую фазу плотность тромба повышена
• КТ с КУ:
о Острый-подострый тромбофлебит ( 10 дней):
— Тромб с четкими контурами, заполняющий просвет внутренней яремной вены, воспаление окружающих тканей отсутствует
— Участки накопления контраста цилиндрической/линейной формы, соответствующие венозным коллатералям, по которым кровь идет в обход тромбированной яремной вены
• КТ-ангиграфия:
о Дефект наполнения внутренней яремной вены
о В хроническую стадию могут быть видны крупные коллатерали
4. МРТ при тромбозе яремной вены:
• Т1ВИ:
о Интенсивность сигнала зависит от состава тромба (времени его существования)
о В острую фазу сигнал от тромба в режиме с подавлением жира будет изоинтенсивным:
— В подострую стадию сигнал часто гиперинтенсивный (метгемоглобин)
о Участки выпадения сигнала в коллатеральных венах имеют черный цвет
• Т2ВИ:
о При остром тромбозе сигнал от просвета вены будет гиперинтенсивным (ярким)
о Гипоинтенсивный сигнал при подостром тромбозе
о Возможен отек заглоточного пространства (гиперинтенсивный сигнал)
• T2*GRE:
о Для тромбоза характерно появление артефакта «размывания», при котором участок пониженной интенсивности сигнала будет больше, чем сама внутренняя яремная вена
• Т1ВИ с КУ:
о Острый-подострый тромбофлебит внутренней яремной вены:
— Гипоинтенсивный тромб в просвете увеличенной яремной вены
— Накопление контраста в стенке внутренней яремной вены с неоднородным усилением сигнала от окружающих мягких тканей
о Хронический тромбоз яремной вены:
— Дефект наполнения внутренней яремной вены, размер вены не изменен
— При частичной реканализации сосуда контраст может очертить границы тромба
— В зависимости от интенсивности кровотока, сигнал от коллатеральных вен может быть усилен
— Отек или воспаление окружающих тканей отсутствуют
• МР-венография:
о Острый-подострый тромбофлебит внутренней яремной вены: при тромбировании сосуда сигнал отсутствует
о Хронический тромбоз яремной вены:
— Внутренняя яремная вена уменьшена в размерах, либо не определяется, контуры могут быть неровными (частичная реканализация)
— Могут присутствовать крупные венозные коллатерали
5. УЗИ при тромбозе яремной вены:
• Несжимаемый тромб
• Тромб в просвете сосуда выглядит как солидное образование средней эхогенности
• Пульсация вены понижена, вена расширяется при выполнении маневра Вальсальвы
• Импульсная допплеровская эхография: кровоток отсутствует
• Спектральная допплеровская эзография: частичное/полное исчезновение пульсации ± синронизации с дыханием
• Ограничения УЗИ:
о Невозможность исследовать сосуды выше нижней челюсти и ниже ключицы
о Свежий тромб имеет низкую эхогенность
6. Ангиография:
• Ретроградная венография:
о Высок риск смещения инфицированного тромба и перфорации внутренней яремной вены
7. Рекомендации по визуализации:
• У ослабленных пациентов быстро поставить диагноз можно при помощи КТ с контрастированием или КТ-ангиографии
в) Дифференциальная диагностика тромбоза яремной вены:
1. Замедленный или турбулентный ток крови по внутренней яремной вене (псевдотромбоз):
• На Т1ВИ сигнал может быть гиперинтенсивным
• Следует просмотреть все последовательности, хотя бы на одной будет обнаружено выпадение сигнала:
о В противном случае для дальнейшей диагностики лучше использовать МР-венографию или КТ-ангиографию (КТ-венограмма)
• При отсутствии контраста в яремной вене при проведении КТ-ан-гиографии следует быть особенно внимательным: возможно, это обусловлено техническими причинами (исследование выполнено слишком быстро после введения контраста), либо при обструкции кровотока на более проксимальном уровне
2. Гнойный лимфаденит:
• Множественные кистозные образования вдоль цепи лимфоузлов внутренней яремной вены
3. Абсцесс шеи:
• Отграниченное скопление жидкости в любом из пространств шеи
4. Метастазирование плоскоклеточного рака в лимфатические узлы:
• Множественные фокальные образования с некрозом и без
• Располагаются вдоль цепи яремных лимфоузлов
(Слева) КТ с КУ у пациента, находящегося на гемодиализе, которому выполнялась катетеризация обеих внутренних яремных вен. Тромбы обеих вен имеют низкую плотность. В обеих венах видны небольшие участки накопления контраста серповидной формы, которые говорят о том, что тромбоз частичный.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция. Острый тромбоз левой внутренней яремной вены. Внутри вены определяется тромб, плотность его низкая. Отек тканей вокруг левого сонного влагалища. Также определяется выраженный отек тканей заглоточного пространства, при этом кольцо периферического накопления контраста отсутствует. Последние изменения нужно не спутать с заглоточным абсцессом.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Патогенез тромбоза яремной вены: три механизма тромбоза:
— Повреждение эндотелия вследствие установки катетера, инфицирования, нарушения тока крови, гиперкоагуляции
— Венозный стаз при сдавливании внутренней яремной вены на шее (лимфоузлами), либо при сдавливании верхней полой вены в средостении (синдром верхней полой вены)
— Мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо), который часто связан с наличием злокачественной опухоли (поджелудочной железы, легких, яичников):
Повышение содержания VIII фактора и ускоренный распад тромбопластина могут стать причиной гиперкоагуляции
• Синдром Лемьера: тромбоз внутренней яремной вены, возникающий на фоне постангинального сепсиса и некробациллеза:
о Чаще всего возбудителем оказывается Fusobacterium necrophorum
о Анаэробная инфекция в ротоглотке становится причиной септического тромбофлебита
о Септический тромбофлебит яремной вены о Возникновение септицемии, септических эмболов, метастатических абсцессов (чаще всего септические эмболы в легкие)
о Редкое осложнение: тромбоэмболия легочной артерии
о Преимущественно у здоровых, молодых людей
о Возможно, провоцирующим фактором является генетическая предрасположенность к гиперкоагуляции:
— Пациентам из группы риска может потребоваться назначение антикоагулянтов
2. Микроскопия:
• Тромбоз яремной вены отличается от интрапаренхимальной гематомы
о Тромбоз яремной вены: расслоение тромба:
— Отсутствуют отложения гемосидерина
— Замедлен распад продуктов крови (особенно метгемоглобина)
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Острый-подострый тромбофлебит (
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.1.2021
Заболевания брахиоцефальных артерий
В комплексе они формируют Виллизиев круг, обеспечивающий равномерную и точную подачу обогащенной кислородом крови во все отделы головного мозга.
Патологии брахиоцефальных артерий опасны, и они провоцируют различные расстройства деятельности органа в острых и хронических формах. Практически во всех случаях эта категория патологий вызывается прогрессирующим атеросклерозом у пациента.
Классификация и причины заболеваний
В ряде случаев патологии брахиоцефальных артерий провоцируются аномалиями анатомического строения – излишней извитостью сосудов или фиброзно-мышечной дисплазией. Несколько чаще это происходит на фоне экстравазальной компрессии. Однако в сумме перечисленные причины составляют не более 10% от всех случаев. Остальные 90% катализаторов приходятся на атеросклеротические поражения.
К причинам нарушений деятельности брахиоцефальных артерий относят:
Атеросклероз, являющийся наиболее распространенным провокатором заболеваний, часто вызывается сторонними эндогенными и экзогенными факторами. К ним относят длительное курение, зрелый и пожилой возраст, гиперхолестеринемию, сахарный диабет, некорректный образ жизни и неудовлетворительное состояние здоровья в целом.
При атеросклерозе брахиоцефальных артерий возникает стойкое нарушение кровообращения в головном мозгу. Оно обладает разной интенсивностью и выраженностью, но почти всегда ведет к трагичным исходам. В 80% случаев подобные патологии приводят к обширному инсульту. Важность своевременного обращения к кардиологу и сосудистому хирургу при обнаружении симптомов невозможно переоценить – порой раннее адекватное лечение спасает пациента от инвалидности и смерти.
Формирование атеросклеротической бляшки в брахиоцефальных артериях – процесс длительный; традиционно он начинается в молодом возрасте. В стенке определенного сосуда постепенно нарастает новообразование, приводящее к сужению просвета артерии, или ее полной закупорке.
Иногда специалисты диагностируют нестенозирующий атеросклероз. Это значит, что просвет сосуда перекрыт атеросклеротической бляшкой менее чем на 50%, т.е. болезнь не влечет за собой потенциальных критических рисков. Без наблюдения и лечения нестенозирующий атеросклероз трансформируется в стенозирующий, провоцирующий окклюзию сосуда и серьезное нарушение кровоснабжения головного мозга.
Типичные признаки и симптомы
Симптоматика заболеваний брахиоцефальных артерий специфична. Если вы чувствуете тревожные симптомы, но ваш врач, выслушав жалобы, ограничился беспредметными диагнозами (СХУ, ВСД и др.), непременно настаивайте на расширенной диагностике.
К симптомам заболеваний брахиоцефальных артерий относят:
Коварство атеросклероза брахиоцефальных артерий заключается в его «размытом» раннем течении. Перечисленные признаки порой вовсе не дают о себе знать, либо выражены настолько слабо, что больной не придает им должного значения. Игнорирование диагностики и лечения приводит к летальному исходу или вегетативному состоянию.
Диагностика
В зависимости от предварительного диагноза, специалист назначает должную схему диагностики.
Процесс диагностирования патологий проходит в несколько этапов:
Последнее исследование считается наиболее информативным. Оно позволяет определить:
В условиях обнаружения патологии, специалист назначает пациенту комплексное лечение.
Терапевтическая тактика
При обнаружении поражений брахиоцефальных сосудов, специалисты традиционно избирают консервативную тактику лечения. Она предполагает прием определенных медикаментозных препаратов (антикоагулянтов или антиагрегантов), витаминотерапию, диетотерапию. Пациенту даются подробные рекомендации относительно коррекции образа жизни и питания. Он обязан контролировать уровень холестерина в крови, а также следить за состоянием и стабильностью артериального давления.
Хирургическое вмешательство как лечебная тактика избирается в условиях прямой угрозы инсульта. При отсутствии насущного риска, больного ставят на учет и наблюдают.
Оперативное вмешательство бывает:
В категорию открытых вмешательств включают эндартерэктомию (эверсионную каротидную).
Стентирование является более современным, атравматичным и эффективным методом, однако он приемлем и показан не в каждом случае. Чем позднее вы обратитесь за профессиональной медицинской помощью, тем меньше ваши шансы излечиться подобными способами.
Заболевания брахиоцефальных артерий – это серьезное нарушение, ведущее к непредсказуемым последствиям. Призываем вас своевременно обращаться к сосудистым хирургам с тревожными симптомами, чтобы избежать необходимости агрессивного лечения и сохранить свою жизнь.
Материалы по теме:
Аневризма – опасное заболевание, которому подвержены практически все. При этом у мужчин такое отклонение от нормального состояния сосудов встречается вдвое чаще, чем у женщины. Знать, что это такое, нужно обязательно всем.
Кровь – это жидкая соединительная ткань, которая исполняет роль связующего элемента во всем нашем организме. Она обеспечивает здоровую жизнедеятельность каждого органа и каждой клетки.
Вяв что это в медицине
Сопровождение различных лечебно-диагностических манипуляций ультразвуковой визуализацией приобретает в настоящее время все большую популярность. При очевидной доступности и информативности данного метода ультразвуковая визуализация позволяет существенно повысить точность, эффективность и безопасность инвазивных медицинских вмешательств, в частности при оказании пациентам анестезиолого-реанимационной помощи [3, 8]. Результаты проведенных ранее исследований показали, что ультразвуковой мониторинг может обеспечить не только визуализацию различных анатомических образований, например сосудов и нервов, но и определять точное место для пункций и инъекций и контролировать продвижение инъектора к «нужному» месту [4, 6, 7].
В последнее время широкое распространение получили методы катетеризации подключичных и внутренних яремных вен под контролем УЗИ-мониторинга как у взрослых, так и у детей [2]. Убедительно показано, что проведение предварительного ультразвукового сканирования предполагаемых мест инъекций у детей позволило выявить не только особенности расположения артериальных и венозных сосудов, но также и изменения размеров вен во время вдоха и выдоха. Обнаружено, что во время вдоха у детей с гиповолемией внутренние яремные вены спадались на 50 % и более, до полного смыкания стенок [1].
Выявленные изменения диаметра внутренних яремных вен, обусловленные дыхательной экскурсией грудной клетки пациентов, могут существенно оказывать влияние на результаты пункции и катетеризации вен не только у детей, но и у взрослых пациентов. Однако достоверных результатов ультразвуковых исследований, свидетельствующих об изменениях размеров внутренних яремных вен при дыхании у взрослого человека, в современной литературе представлено недостаточно [5]. В связи с этим изучение зависимости состояния внутренних яремных вен взрослого человека от дыхательных движений его грудной клетки является актуальным.
Цель исследования – изучить динамику изменения диаметра внутренней яремной вены взрослого человека в зависимости от фазы дыхательного цикла.
Материал и методы исследования
Проведено ультразвуковое исследование состояния яремных вен 25 здоровых добровольцев и 15 пациентов, находившихся на лечении в отделении анестезиологии-реанимации БУЗ УР ГКБ № 9 МЗ УР г. Ижевска в 2013–2014 гг., у которых по показаниям была выполнена катетеризация центральных вен. Из исследования были исключены пациенты с наличием врожденных и приобретенных пороков клапанного аппарата сердца, тромбоэмболии легочной артерии, хронической сердечной недостаточности IIБ – III ст., а также беременные и пациенты с травмами шеи.
Всем исследуемым проводилось сканирование внутренних яремных вен (ВЯВ) в горизонтальном положении лежа на спине с помощью аппарата Alpinion E-CUBE 9 (Южная Корея) линейным датчиком 5–14 МГц. Ультразвуковое исследование внутренних яремных вен проводили по общим правилам [5], устанавливая датчик на шее исследуемого между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, последовательно, с обеих сторон. Измерение величины диаметра вены осуществляли в конце выдоха и на высоте вдоха исследуемого. Количественные данные представлены в виде M ± m, минимального – максимального значений.
План исследований был одобрен этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии на основании принципов, которые изложены во Всемирной Медицинской Декларации в Хельсинки.
Результаты исследования и их обсуждение
В исследование были включены 25 здоровых добровольцев (11 (44 %) мужчин и 14 (56 %) женщин, средний возраст добровольцев – 33,0 ± 2,4 года) и 15 пациентов, находившихся на лечении в отделении анестезиологии-реанимации (7 (46 %) мужчин и 8 (54 %) женщин, средний возраст пациентов – 60,6 ± 4,2 года).
Полученные результаты ультразвукового исследования взрослых здоровых добровольцев и пациентов показали, что диаметр внутренних яремных вен претерпевает изменения во времени, что обусловлено прежде всего дыхательными движениями грудной клетки исследуемого человека. Так, в группе здоровых добровольцев диапазон значений диаметра внутренней яремной вены находился в интервале от 4,1 до 17,1 мм, а в группе пациентов – от 0 (полное спадение вен) до 18,7 мм. Причем полное спадение вен было зафиксировано у пациентов с низким значением центрального венозного давления (менее 3 см вод.ст.). Количественные данные измерений диаметра внутренних яремных вен представлены в таблице.
Показатели значений диаметра внутренних яремных вен в разные фазы дыхательного цикла у взрослых добровольцев и пациентов
Вяв что это в медицине
а) Терминология:
• Высокое расположение луковицы яремной вены (ЛЯВ): верхний купол луковицы яремной вены выстоит над нижней стенкой внутреннего слухового прохода, но не проникает в среднее ухо:
о Если ЛЯВ пролабирует в среднее ухо, следует пользоваться термином «дегисценция луковицы яремной вены», а не «высокое расположение луковицы яремной вены»
б) Визуализация:
• Наиболее краниальная часть ЛЯВ выстоит над нижней стенкой внутреннего слухового прохода ± на уровне базального завитка улитки кортикальный слой костных краев яремного отверстия не изменен
• Аксиальные томограммы: ЛЯВ на уровне внутреннего слухового прохода или улитки
• Корональныетомограммы: ЛЯВ медиальнее ± ниже полукружных каналов
• MPT Т1 с КУ: высокая ЛЯВ контрастируется так же, как и сама яремная вена
• МР-венография: дает тот же сигнал, что и окружающие венозные структуры
• Высокая ЛЯВ чаще всего обнаруживается справа
• Оптимальный метод визуализации: КТ височной кости
(Слева) При КТ височной кости в аксиальной проекции на уровне улитки справа определяется высокая ЛЯВ; костные края интактны. Эта врожденная аномалия, как правило, выявляется случайно, но может вызывать пульсирующий шум в ушах.
(Справа) При МРТ Т1 ВИ FS с КУ в корональной проекции определяется высокая луковица яремной вены, снизу сообщающаяся с расширенной внутренней яремной веной. Верхушка высокой луковицы яремной вены достигает уровня нижней стенки внутреннего слухового прохода. На аксиальных томограммах, если не видно соединения с яремной веной, эта аномалия может симулировать новообразование внутреннего уха. 
(Слева) При КТ височной кости в аксиальной проекции на уровне левого внутреннего слухового прохода определяется высокая луковица яремной вены. Высокая луковица яремной вены прилегает к заднему краю костного вестибулярного водопровода.
(Справа) При КТ височной кости в корональной проекции у этою же пациента определяется высокая луковица яремной вены в виде краниального расширения яремного отверстия. Высокая луковица яремной вены чаще всею выявляется справа. Эта врожденная аномалия может сопутствовать дегисценции или дивертикулу луковицы яремной вены.
в) Дифференциальная диагностика:
• Псевдоопухоль луковицы яремной вены
• Дивертикул луковицы яремной вены
• Дегисценция луковицы яремной вены
• Параганглиома яремного гломуса
• Шваннома яремного отверстия
• Менингиома яремного отверстия
г) Патология:
• Высокая ЛЯВ чаще наблюдается при слабой пневматизации ячеек сосцевидного отростка
• В 35% случаев высокая ЛЯВ сочетается с дивертикулом луковицы яремной вены
д) Клинические особенности:
• Высокая ЛЯВ, как правило, выявляется случайно:
о Может увеличивать риск случайного повреждения луковицы яремной вены при мастоидэктомии
• При отоскопии патологические изменения отсутствуют
• Чаще всего пациент ведется консервативно
• Изредка высокая ЛЯВ сопровождается пульсирующим шумом в ушах или болезнью Меньера; причинные связи неясны
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.2.2021
Клиническая значимость дуплексного исследования внутренних яремных вен у детей
В клинической практике нередко на дуплексное сканирование сосудов шеи направляют детей, у которых при внешнем осмотре выявляется набухающий сосуд с одной стороны шеи. Хирурги и неврологи в данных ситуациях хотят исключить аномалию строения сосудов шеи, а ультразвуковое исследование выявляет асимметрию просвета внутренних яремных вен (ВЯВ) без видимых изменений стенки сосуда. Можно ли считать эту асимметрию просвета внутренних яремных вен патологической, остается нерешенным вопросом, так как данные о нормативных значениях просвета ВЯВ и скоростных показателях в них, приведенные в разных литературных источниках, значительно отличаются. Существует предположение, что изменение просвета ВЯВ может быть связано с нарушением венозного оттока из полости черепа, однако четких диагностических критериев по этому вопросу пока нет.
Внутренние яремные вены являются основным путем оттока крови из полости черепа. Они начинаются в яремном отверстии черепа, являясь продолжением сигмовидного синуса. Анатомически и функционально внутренние яремные вены крайне вариабельны, топография и диаметр ВЯВ могут широко варьировать. Правая яремная вена, как правило, шире левой. Сливаясь с наружной яремной и подключичной венами, ВЯВ отводит кровь в плечеголовную вену, которая впадает в верхнюю полую вену [1].
В качестве вспомогательного пути оттока из полости черепа функционируют позвоночные венозные сплетения. Вены позвоночника являются важным анастомотическим путем между внутричерепной венозной системой и системой нижней полой вены. В норме при горизонтальном положении тела основной путь венозного оттока – югулярный: от верхнего сагиттального и поперечного синусов через сигмовидные синусы во внутренние яремные вены [1, 2]. При вертикальном положении тела и при обструкции югулярного пути альтернативным путем оттока служат глубокая шейная и позвоночная вены, которые отводят кровь от венозных сплетений позвоночного канала.
Состояние внутричерепного венозного кровотока можно изучить при проведении транскраниального дуплексного сканирования сосудов головного мозга. Допплерографическому исследованию наиболее доступна система глубоких вен мозга. При транскраниальном дуплексном сканировании хорошо визуализируются базальные вены мозга (вены Розенталя) (рис. 1), которые являются крупными притоками большой мозговой вены (вены Галена), в ряде случаев возможно получить изображение прямого синуса (рис. 2). Допплерографическое исследование позволяет оценить характер кровотока в базальных венах мозга и измерить его линейную скорость.
В норме у детей скорость кровотока по базальным венам мозга составляет от 10 до 20 см/с [1, 2]. Увеличение линейной скорости кровотока (с одной или с обеих сторон) по базальным венам мозга более 20 см/с является косвенным допплерографическим признаком затруднения венозного оттока и отражает степень венозной перегрузки. Почему же увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) по базальным венам мозга является признаком затруднения интракраниального венозного оттока? Вены головного мозга условно подразделяются на поверхностную и глубокую венозные системы, связанные между собой хорошо развитой системой коммуникационных каналов, которые создают условия для шунтирования крови между обеими системами [3, 4].
Основным путем оттока крови от полушарий головного мозга является система поверхностных вен. Кровь от поверхностных вен мозга через мостиковые вены отводится в синусы твердой мозговой оболочки (преимущественно в верхний сагиттальный синус, а также в поперечный и каменистый синусы). Глубокие вены мозга (система вены Галена) отводят кровь от коры и белого вещества базального отдела полушарий, базальных ганглиев, от субэпендимального белого вещества, мозолистого тела, промежуточного и среднего мозга, мозжечка и затылочной доли больших полушарий. Сливаясь между собой, глубокие вены мозга формируют большую вену мозга (вену Галена), которая дренируется в прямой синус.
Материалы и методы исследования
Дуплексное сканирование внутренних яремных вен и транскраниальное дуплексное сканирование базальных вен мозга были проведены 69 детям в возрасте от 4 до 16 лет. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Logic 7 GE (США). Сканирование внутренних яремных вен проводилось линейным датчиком частотой 12 МГц (рис. 3), измеряли просвет внутренних яремных вен и линейную скорость кровотока по ним. Оценка величины просвета ВЯВ проводилась в области нижней луковицы (рис. 4),так как в остальных отделах минимальная компрессия приводит к полному спадению стенок вен. Показатели линейной скорости кровотока в ВЯВ определяли в области нижней луковицы при задержке дыхания, чтобы нивелировать колебания спектра от фаз дыхания (рис. 5). Дуплексное сканирование базальных вен мозга проводилось транстемпорально секторным датчиком частотой 3 МГц, у всех детей проводилось измерение линейной скорости кровотока по базальным венам с двух сторон. Мы измеряли только линейную скорость кровотока, так как существуют реальные ограничения для расчетов объемного кровотока в венах из-за сложности измерения размеров, вариабельности скоростей при дыхании, передаточной пульсации [5].
Результаты исследования и обсуждение
Исходя из величины ЛСК по базальным венам мозга, обследованные дети были разделены на две группы: первая группа (27 человек) – дети с нормальными показателями кровотока по базальным венам мозга (без допплерографических признаков нарушения венозного оттока); вторая группа (42 человека) – дети с косвенными признаками нарушения интракраниального венозного оттока, то есть с повышенной ЛСК по базальным венам мозга с одной или с двух сторон. Просвет ВЯВ и скорость кровотока по ним сопоставлялись со скоростью кровотока по базальным венам мозга. Полученные результаты представлены в таблицах 1 и 2. У детей первой группы показатели кровотока по базальным венам мозга находились в диапазоне от 10 до 20 см/с, что соответствует норме [1, 2]. Просвет внутренних яремных вен у детей первой группы колебался в широких пределах, но средние показатели просвета правой и левой ВЯВ были одинаковыми. В 22,2% случаев размеры правой и левой ВЯВ были равными, в 44,4% исследований правая ВЯВ была больше левой, в 33,3% наблюдений преобладал просвет левой ВЯВ. Следовательно, просвет внутренних яремных вен у детей в норме очень вариабелен и в большинстве случаев несимметричен.
Просвет внутренних яремных вен у детей второй группы колебался в широких пределах. Достоверных различий величины просвета ВЯВ у детей первой и второй групп выявлено не было (справа р = 0,21, слева р = 0,64). Линейная скорость кровотока по внутренним яремным венам значительно варьировала, а средние скоростные показатели по правой и левой ВЯВ были близкими по значению. При сравнении ЛСК по ВЯВ у детей первой и второй групп достоверных различий выявлено не было (справа р = 0,77, слева р = 0,49). Размеры правой и левой ВЯВ у детей второй группы в 30,9% случаев были равными, в 52,4% исследований правая ВЯВ была больше левой, в 16,7% наблюдений преобладал просвет левой ВЯВ. Учитывая литературные данные об особенностях оттока крови из полости черепа, можно было бы предположить, что при его затруднении будет преобладать кровоток по левой яремной вене. Дело в том, что в синусном стоке происходит не столько слияние, сколько чрезвычайно тонкое разделение основных потоков венозной крови верхнего сагиттального и прямого синусов. Отток крови из верхнего сагиттального синуса осуществляется преимущественно в правый поперечный синус и далее в правую внутреннюю яремную вену, а из прямого синуса – в левый поперечный синус и левую внутреннюю яремную вену [6]. Следовательно, при затруднении венозного оттока по основному пути и при перераспределении венозной крови в систему глубоких вен мозга можно было бы ожидать увеличения кровотока по левой внутренней яремной вене. Однако полученные в нашем исследовании ультразвуковые и допплерографические показатели это предположение не подтверждают.
Анализируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что величина просвета ВЯВ и ЛСК по ним варьируют в широких пределах и не имеют достоверных различий у детей в норме и при затруднении венозного оттока. Следовательно, ультразвуковые и допплерографические параметры состояния внутренних яремных вен не дают нам представления о венозном тонусе и не отражают нарушения оттока крови из полости черепа. Но вернемся к вопросу клинических врачей о набухающем сосуде шеи у детей. Какой просвет ВЯВ можно считать патологическим? Некоторые авторы оптимальным размером ВЯВ предлагают считать тот размер, при котором площадь ее поперечного сечения превышает площадь поперечного сечения общей сонной артерии (ОСА) на 75–100% [5]. Как показало наше исследование, у детей в норме просвет ВЯВ в области нижней луковицы может достигать 14 мм (а нарушения интракраниального венозного оттока не приводят к значимым изменениям просвета ВЯВ).
Набухание и пульсация шейных вен у детей, как известно, наблюдаются только при патологии и отражают застой, возникший при сдавлении верхней полой вены, ее облитерации или тромбировании. Аналогичный застой может возникнуть при внутрисердечном препятствии для оттока крови из правого предсердия, например, при стенозе или недоразвитии венозного отверстия, недоразвитии самого предсердия, его переполнения кровью вследствие патологического сброса. Пульсация шейных вен может наблюдаться при недостаточности трикуспидального клапана [7]. Следовательно, при выявлении расширенных пульсирующих вен шеи нельзя ограничиваться динамическим дуплексным исследованием внутренних яремных вен. Подобная ситуация требует дальнейшего комплексного обследования ребенка с применением допплерэхокардиографии.