вуи при беременности 2 триместр что это такое
Внутриутробная инфекция
При беременности у женщины происходит природное снижение иммунитета абсолютно во всех случаях. Это норма, необходимый процесс для вынашивания ребенка, профилактика отторжения плода как чужеродного в принципе организма. Потому инфекции, которые до момента зачатия дремали, становятся активными. Это опасно для плода, особенно в первые 3 месяца после зачатия.
Факты о ВУИ
В менее чем 10 беременностях из 100 инфекция передается будущему малышу от его мамы. И примерно 0,5% новорожденных появляются на свет с соответствующими симптомами. Но, если в организме матери присутствует та или иная инфекция, это еще не полная гарантия того, что она будет и у ребенка.
Часть инфекционных болезней, которые угрожают развитию эмбриона, для матери проходят безсимптомно, не нанося особого вреда ее организму. В основном плод заражается той же инфекцией, что и мать, если она заразилась этой болезнью впервые.
Если у беременной вовремя обнаружить и пролечить болезнь, то риск для будущего малыша минимальный.
Как заражается эмбрион?
ВУИ развивается тремя путями:
Возбудители ВУИ
Большая часть бактерий и вирусов может передаваться еще нерожденному ребенку, что вызывает серьезные последствия. Те вирусы, которые провоцируют острые респираторные вирусные заболевания, к плоду не попадают. Они могут быть опасны для малыша, только если беременная женщина имеет высокую температуру.
Краснухой мать может заразиться воздушно-капельным путем. Не обязательно при этом находиться вплотную к больному человеку, заражение вероятно и на расстоянии. При этом последствием для плода станет фетальный синдром краснухи.
Цитомегаловирус передается через биологические жидкости. В основном это слюна, но может быть сперма и моча, а также кровь. У ребенка инфекция может проявиться соответствующей симптоматикой после рождения, а может протекать в латентной форме.
Вирус простого герпеса 2 передается в основном при незащищенном половом акте. Если такое случилось у беременной, то ее ребенок родится с врожденной формой герпеса. Парвовирус В19, как и краснуха, передается воздушно-капельным путем беременной женщине. В итоге у плода возникает водянка и анемия.
Ветряная оспа передается не только по воздуху, но и бытовым путем. Ребенок получает при внутриутробном инфицировании пороки развития (если заражение произошло в первом триместре). Если заражение случилось перед родами, то будет врожденная форма данного заболевания, и это очень опасное состояние.
Листериоз (это бактериальная инфекция) может развиться у беременной, если она кушает зараженные сыры, мясо или овощи. У ребенка развивается в итоге пнемония и/или сепсис. Сифилис беременным передается половым путем, если партнер был заражен. У ребенка после рождения развивается эта болезнь со всеми вытекающими последствиями. Туберкулез, что также является бактериальной инфекцией, передается по воздуху. Эмбрион может умереть в утробе матери, родиться раньше срока, с врожденной формой туберкулеза.
Последствия внутриутробной инфекции
Врожденное заражение может быть острым или хроническим. Последствия острого инфицирования:
Симптомы острой внутриутробной инфекции у новорожденных:
Но в большинстве случаев симптоматики нет. Отдаленные последствия ВУИ:
Если инфекция проникла через матку, последствиями могут быть:
Если плод выжил, у него будут такие проявления ВУИ:
Внутриутробное инфицирование опасно вне зависимости от срока гестации. Но некоторые возбудители болезней опаснее всего в первые 3 месяца. Яркий пример — вирус краснухи. Очень серьезные последствия будут при заражении на самой последней недели беременности матери ветряной оспой. Последствия могут быть самыми разными. О них можно узнать у своего врача по результата УЗИ, анализов, сроку беременности и обнаруженному возбудителю болезни. Это значит, что каждый случай индивидуален в плане протекания болезни и в плане последствий.
Группы риска по внутриутробному заражению
Осторожными нужно быть женщинам, которые:
Симптомы и последствия
Ниже перечислены признаки, которые указывают на инфекцию у беременной:
Но эти симптомы в некоторых случаях указывают на аллергическую реакцию. Если это так, то нет риска внутриутробной инфекции малыша. В любом случае, при появлении одного и больше из выше перечисленных признаков нужно идти на очную консультацию к врачу.
ЦМВ (цитомегаловирус)
ЦМВ (цитомегаловирус) относится к группе герпесовирусов. Им заражаются при половых контактах, при тесных бытовых контактах, а также через кровь (если была сделана операция грязными инструментами или переливание от больного донора). Если имело место первичное заражение беременной, то вирус попадает в плаценту, а оттуда к малышу. У ребенка может не быть последствий, что и бывает в большинстве случаев. Но 10 из 100 детей, у которых были больные матери, рождаются с симптоматикой ВУИ.
Последствиями внутриутробного заражения ЦВМ могут стать выкидыши и мертворождения, а также:
Если имело место тяжелое сочетанное поражение, 1/3 новорожденных умирают в первые 2-3 месяца после родов. Также очень вероятны такие отдаленные последствия как умственная отсталость, слепота и глухота. Если заражение легкое, то последствия мене серьезные. На сегодня нет лекарства, которое бы помогло при проявлениях цитомегаловируса у недавно рожденных детей. При заражении беременной ЦВМ беременность не прерывают, потому что у ребенка может и не быть симптомов. Врачи прописывают для беременной лечение, чтобы минимизировать развитие осложнений.
ВПГ (вирус простого герпеса)
Врожденная герпетическая инфекция развивается, если у беременной был ВПГ, особенно 2 тип (который передается половым путем). Симптомы появляются в первый месяц после рождения. В основном ВУИ происходит при первичном инфицировании беременной. Ребенок подхватывает инфекцию в большинстве случаев при родах, когда проходит через родовые пути. Но возможность передачи возбудителя болезни через плаценту также нужно учитывать.
Последствия герпеса для ребенка:
Тяжелый врожденный герпес чреват инвалидизацией ребенка:
Краснуха
Краснуха очень опасна для эмбриона! Она вызывает различные уродства. Самый высокий риск приходится на беременность до 16-й недели. Последствия ВУИ возбудителем данной болезни:
Парвовирус В19
Это возбудитель инфекционной эпитемы. У взрослых в основном он незамеченный, потому что протекает латентно. Если беременная заражена им, то она может родить мертвого ребенка, есть риск выкидыша или внутриутробного заражения эмбриона. Дети умирают в 2,5-10 случаях из 100. Особенно опасно заразиться им на 13-28-й неделе гестации.
Последствия для ребенка при ВУИ:
Ветряная оспа
Если больная заразилась ветрянкой, это очень опасно для плода. Если беременная заразилась, а ей в скором времени срок рожать, то есть риск, что ее ребенок умрет. Плод заражается в 25 случаях из 100, но симптомы проявляются не всегда.
Врожденная ветрянка у малышей имеет такие признаки:
Новорожденных при ВУИ ветрянкой не лечат, потому что симптоматика не прогрессирует. Если мать заразилась за 5 суток до дня родов и позже, врачи могут советовать ввести новорожденному иммуноглобулин, потому что ему не передались антитела от матери.
Гепатит В
Вирус гепатита В передается в основном при незащищенных половых контактах с больным человеком. Он попадает к плоду через плаценту («детское место»). Для беременной очень опасно заразиться с 4-го по 9-й месяц гестации. Последствия ВУИ:
ВИЧ-инфекция
Чтобы обнаружить ВИЧ у новорожденного, в основном применяется ПЦР. В первые 3-6 месяцев после рождения нет смысла делать анализ на антитела. Важно обнаруживаться ВИЧ у тех, кто ждет ребенка. Им весь срок дают антиретровирусные лекарства, то есть в основном с 4-й недели гестации дается зидовудин. Они не должны кормить грудью своег7о новорожденного. Это в разы повышает шансы здоровья малыша.
Листериоз
Эта болезнь вызывается бактерией листерией. Она может проникать к эмбриону через плаценту, чего не могут многие бактерии. Пути заражения описаны выше. У беременной проявлений болезни может и не быть. В части случаев присутствуют:
Последствия заражения плода:
Если симптоматика проявилась в первые 7 дней после родов, то дети умирают в 60 случаях из 100. Потому, если у беременной точный диагноз листериоза, ей на 2 недели приписывают ампициллин. ВУИ также лечится, если ребенок действительно заразился от матери.
Сифилис
Первичный сифилис у беременных, который не лечили, передается почти в 100 случаях из 100. Из 10 детей погибают при этом 6, у других обнаруживается врожденная форма болезни. У больной беременной сначала образуется первичная язва, а потом болезнь переходит в латентную форму, время от времени обостряясь.
Заражение эмбриона происходит, даже если у матери болезнь протекает в скрытой форме, с 4-й недели гестации. Последствия ВУИ такие:
Токсоплазмоз
Передается человеку в основном от кошек, но может передаваться и от других животных. Заразиться беременная может, когда убирает за питомцем или кушает недостаточно термически обработанное мясо, грязные овощи. К моменту беременности большинство женщин уже болели этой болезнью, потому ребенку она не передастся.
При первичном заражении в период беременности в 50 случаях из 100 возбудитель преодолевает плацентарный барьер, заражая эмбрион. Последствия ВУИ для младенца:
TORCH-инфекции
Торч-инфекциями называются такие:
Они опасны при заражении беременной. Некоторые протекают в скрытой или стертой форме, потому их нужно выявлять анализами. Потому на этапе планирования зачатия пара сдает анализы на TORCH-инфекции. Если в организме будущей мамы не обнаруживаются антитела к возбудителю краснухи, ей делают прививку. Также во время беременности лучше не контактировать с кошками, чтобы не заразиться токскоплазмозом.
Диагностика внутриутробной инфекции
Беременным делают анализ крови, который позволяет обнаружить гепатиты В и С, а также сифилис. Регулярно делают мазки из влагалища на микрофлору. Используется метод ПЦР, который позволяет обнаружить циркулирующие в крови вирусы при наличии таковых.
УЗИ безопасна для беременных. Она не показывает наличие инфекции, но дает возможность обнаружить пороки, вызванные инфекцией, и задержку внутриутробного развития плода. Также УЗИ является методом контроля при выполнении кордоцентеза. ВУИ подозревают, если на УЗИ обнаруживаются такие признаки:
Сероиммунологический метод диагностики базируется на определении иммуноглобулинов. Он рекомендован женщинам из групп риска, которые перечислены выше. Иногда необходимы такие методы как кордоцентез и амниоцентез. При первом методе берется кровь из пуповины, чтобы выявить имеющуюся там инфекцию. Амниоцентез означает исследование околоплодных вод.
У новорожденного, если у врача имеется подозрение на ВУИ, берут анализы биологических жидкостей, например, слюны или крови.
Внутриутробное инфицирование плода по триместрам развития беременности
Возрастание значимости внутриутробных инфекций в перинатологии связано с появлением более информативных методов диагностики и расширением спектра изучаемых возбудителей. С другой стороны, истинное увеличение частоты этой патологии может быть обусловлено возрастанием инфицированности женщин репродуктивного возраста.
Внутриматочная инфекция является причиной широкого спектра антенатальной патологии: инфекционных заболеваний плода, фетоплацентарной недостаточности, мертворождений, невынашивания, задержки роста плода и аномалий его развития.
Наряду с острым течением инфекции у плода и новорожденного может наблюдаться длительная персистенция возбудителя с формированием латентного, медленнотекущего хронического инфекционного процесса. Инфекционная патология плода часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, внутричерепная травма новорожденного.
Согласно современным исследованиям, инфекционные заболевания выявляют у 50-60% госпитализированных доношенных и у 70% недоношенных детей. По результатам вскрытий новорожденных, у 37,5% инфекционная патология явилась основной причиной смерти, сопутствовала или осложняла течение основного заболевания.
При многолетнем изучении внутриутробных инфекций выявлено особое своеобразие этой патологии. К сожалению, до настоящего времени мы не имеем достоверных представлений об истинной распространенности перинатальных инфекций, равно как и о вероятности заражения и заболевания плода от инфицированной матери.
Заключения о частоте той или иной инфекционной перинатальной патологии выносят ретроспективно, на основании материалов о выявлении больных детей. Тотального скрининга на перинатально значимые инфекции нет ни в одной стране мира. В результате не учитываются случаи, когда у инфицированных матерей родились здоровые дети. Искажению показателей инфицированности, заболеваемости, риска вертикальной передачи возбудителей способствует и отсутствие микробиологического мониторинга всех плодов при прерванной беременности, обязательного микробиологического изучения тканей мертворожденных детей, плацент во всех случаях преждевременных, осложненных родов, завершившихся рождением больного, слабого или маловесного ребенка.
Многие инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют общие черты.
Под внутриутробным инфицированием понимают процесс внутриутробного проникновения микроорганизмов к плоду, при котором отсутствуют признаки инфекционной болезни плода. Диагноз внутриутробного инфицирования у новорожденного устанавливают на основании выделения возбудителя из клеток крови, спинномозговой жидкости и других источников, выявления антител IgM и низкоактивных антител IgG на патоген в пуповинной крови.
Внутриутробное инфицирование не означает неизбежного развития инфекционного заболевания. Для выявления ВУИ необходимо наличие данных лабораторного исследования в сочетании с клинической картиной инфекционного заболевания.
Под внутриутробной инфекцией подразумевают процесс распространения инфекционных агентов в организме плода и вызванные ими морфофункциональные нарушения различных органов и систем, характерные для инфекционной болезни, возникшей анте- или интранатально и выявляемой пренатально или после рождения.
Принимая во внимание, что источником инфекции для плода всегда является его мать, особое значение приобретают следующие факторы риска внутриутробных инфекций:
Внутриутробные инфекции у новорождённых: диагностика, лечение, профилактика.
Почему и откуда берутся внутриутробные инфекции (ВУИ), в чём опасность внутриутробных инфекций у новорождённых, как их выявить и как с ними бороться, как защитить будущего ребёнка от заражения внутриутробно и во время родов (в интранатальный период)? Это вопросы, которые чаще всего беспокоят женщин, планирующих стать мамами, а также в период вынашивания ребёнка. Постараюсь в доступной форме ответить на эти и другие вопросы, волнующие будущих мамочек.
Какие инфекционные заболевания при беременности могут повлиять на развитие ребёнка?
Внутриутробные инфекции представляют собой группу заболеваний эмбриона, плода и новорожденного, которые развиваются в результате заражения в дородовом периоде или в родах, т. е. в анте-или интранатальный период. Инфицирование матери в период беременности нередко приводит к выкидышам и врождённым порокам развития у новорождённого. Возбудителями внутриутробных инфекционных заболеваний могут быть вирусы, бактерии, а иногда и паразиты, вызывающие явные либо скрытые инфекции у матери. Поэтому ещё на этапе планирования беременности врачу и будущей матери нужно обратить внимание на:
Что покажет УЗИ плода?
Ультразвуковое исследование (УЗИ) плода в период его вынашивания помогает специалисту своевременно обнаружить наличие различных патологий в развитии будущего ребёнка. Это, к примеру, маловодие или многоводие, большой живот, увеличенные какие-то внутренние органы, например, печень, селезёнка. В ходе ультразвуковой диагностики также могут быть обнаружены отложения кальцинатов в кишечнике, в печени, в головном мозге. В нашем медицинском лечебно-диагностическом центре «Целитель» в Махачкале опытные специалисты ультразвуковой диагностики проведут качественное исследование, которое позволит подтвердить или исключить патологию с высокой достоверностью.
Обнаруженные в ходе исследования ультразвуковые маркеры внутриутробной инфекции являются реальным подспорьем в оценке состояния плода и прогнозирования дальнейшей тактики ведения беременности. Если возможно, то врачи примут на ранних этапах меры для устранения обнаруженных отклонений. Если же это состояние, которое не совместимо с жизнью, то принимается решение о том, что лучше прервать беременность.
Клинические проявления внутриутробной инфекции?
При наличии внутриутробной инфекции околоплодные воды, которые отходят при рождении младенца, мутного цвета, имеют неприятный запах. Могут быть при этом даже загрязнены меконием (первые выделения из кишечного тракта), что указывает на угрожающее состояние заражения плода. На это врачам обязательно нужно обращать внимание. После этого опытные детские врачи осматривают плаценту, её полнокровие, есть ли какие-то кровоизлияния.
А что касается самого ребёнка, то в первую очередь нужно посмотреть на сроки, на вес. Обратить внимание на цвет кожи. Имеет ли место затяжная, длительная желтушность кожных покровов или, наоборот, бледность кожи, которая может указывать на анемию. Могут быть какие-то кожные высыпания, характерные для пиодермии, стрептодермии. У малыша может быть врождённая пневмония, врождённый миокардит, врождённые менингиты и энцефалиты. Исследуются печень, селезёнка на предмет увеличения этих органов. Также проводится анализ крови, где тоже можно увидеть изменения клинической картины.
Если мы видим соответствующие факторы риска, к примеру, 2 или 3 признака из тех, что перечислены выше, то этот ребёнок уже должен попасть в «группу риска» по внутриутробным инфекциям и его надо тщательным образом обследовать.
Чем опасны внутриутробные инфекции?
Существуют, так называемые, персистирующие инфекции, т. е. хронические, длительно текущие. Но они не всегда передаются от матери ребёнку. Поэтому не нужно особо беспокоиться, что вот, если у мамы есть инфекционная болезнь, то она на 100% передастся плоду. Частота передачи инфекции ребёнку в данном случае не такая высокая, как в случае первичного внутриутробного инфицирования.
Наибольшую угрозу для будущего ребёнка представляет мать, впервые заболевшая во время беременности, особенно в первом его триместре. Вот этот период наиболее опасен. Поэтому хочется призвать всех женщин – прежде, чем планировать рождение ребёнка, сдайте анализы на наличие антител к таким инфекциям со сходными эпидемиологическими признаками, как:
Почему? Потому что это группа инфекционно-воспалительных заболеваний, которую у будущей матери можно предотвратить, если она за 3 месяца до зачатия сделает вовремя вакцину.
Помимо этого, есть также ранние исходы инфекций. Это: миокардиты, пневмония, гипотрофия, анемия. Есть поздние, когда внутриутробная инфекция может проявиться позже. Бывает, что проходит 5-6 лет, и у малыша в этом возрасте может обнаружиться:
Об этом тоже нужно помнить и не забывать.
Диагностика и лечение внутриутробных инфекций?
В первую очередь опытный доктор в целях выявления у женщины инфекций, опасных для ребёнка, назначит общий анализ крови и общий анализ мочи. Также обязательно надо будет сделать УЗИ щитовидной железы и проверить гормональный статус женщины.
Общий принцип лечения внутриутробных инфекционных заболеваний в настоящее время включает в себя противовирусный, антибактериальный курс, проведение симптоматической и патогенетической терапии новорожденных. Если возникнут какие-то проблемы у вас или вашего ребёнка, лечащий врач должен будет подобрать индивидуальную схему лечения, наиболее эффективную в данном конкретном случае.
Профилактика ВУИ
Очень важно для женщины, планирующей беременность предпринять все возможные меры для исключения возможности врождённых инфекций у новорождённого. Прежде всего нужно встать на учёт у гинеколога в срок до 12 недель. Необходимо прислушаться к рекомендациям специалистов и провести полное обследование состояния здоровья будущей матери, включая сдачу следующих анализов:
Нужно также провести лечение имеющихся хронических очагов инфекции (кариес, тонзиллит, мочеполовые инфекционные заболевания) и не забывать о плановой вакцинации – прививках от кори, краснухи, гриппа.
Помимо этого, чтобы исключить заражения инфекциями, передающимися половым путём, желательно обследоваться и половому партнёру, ну и конечно же не допускать случайных сексуальных связей.
«Желаю вам родить живого, здорового, ребёнка. Чтобы он дальше по жизни только радовал вас своими успехами сначала в учёбе, а потом и дальше по работе. А для этого мы должны быть, во-первых, готовы и, во-вторых, мы должны полностью обследоваться. Т. е. женщина, решившая стать матерью, априори должна быть здорова.»
Улуханова Лала Уджаговна, доктор медицинских наук, профессор, врач-педиатр, гастроэнтеролог, инфекционист, нефролог, пульмонолог в Махачкале, специалист высшей квалификационной категории.
Вуи при беременности 2 триместр что это такое
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета; Клинический родильный дом №4, Уфа
Внутриутробное инфицирование плода: современный взгляд на проблему
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5): 16-20
Хамадьянов У. Р., Русакова Л. А., Хамадьянова А. У., Тихонова Т. Ф., Хамадьянова С. У., Галимов А. И., Иваха В. И. Внутриутробное инфицирование плода: современный взгляд на проблему. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(5):16-20.
Khamad’ianov U R, Rusakova L A, Khamad’ianova A U, Tikhonova T F, Khamad’ianova S U, Galimov A I, Ivakha V I. Intrauterine fetal infection: the present view of the problem. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(5):16-20.
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
В статье на основании данных современной литературы и результатов ранее выполненных собственных исследований представлены вопросы этиологии и патогенеза, диагностики, лечения и профилактики внутриутробной инфекции (ВУИ). Особое внимание обращено на роль инфекционного фактора в реализации ВУИ и значение цитокинового статуса. Приведена интерпретация диагностических тестов при ВУИ на современном этапе.
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии №1 Башкирского государственного медицинского университета; Клинический родильный дом №4, Уфа
Прогрессирующий рост числа случаев внутриутробного инфицирования плода является одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства и перинатологии. Этому способствует полиэтиологичность данной патологии, отсутствие четкой взаимосвязи между выраженностью клинических проявлений инфекции у матери и степенью поражения плода, многофакторное воздействие инфекционного агента на плод.
Несмотря на повышенное внимание к проблеме внутриутробной инфекции (ВУИ), нерешенными остаются многие вопросы. В дальнейших поисках и разработке нуждаются вопросы диагностики, лечения и профилактики ВУИ. До сих пор нет четких критериев лечебной тактики, не обобщены данные об эффективности комплексной терапии.
Эпидемиология, этиология и патогенез внутриутробной инфекции
В развитии инфекционного процесса у плода имеют значение вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения инфекции от матери к плоду, защитные резервы организма матери и способность плода к иммунному ответу [11].
Известно, что большинство бактерий существуют в природе в виде специфически организованных биопленок (biofilms) [2, 25, 27]. Такая форма существования создает бактериям массу преимуществ. Бактерии в биопленках имеют повышенную выживаемость в присутствии агрессивных веществ, факторов иммунной защиты и антибиотиков [27]. В этой связи одной из основных проблем практической медицины становится проблема лечения заболеваний микробного происхождения.
В патогенезе ВУИ выделяют «материнскую», «последовую», «плодовую» стадии развития [23]:
«Материнская» стадия отражает начало инфекционного процесса в пределах нижних отделов урогенитального тракта.
«Последовая» стадия наступает при гематогенном распространении воспалительного процесса, встречается при бактериемии и вирусемии.
При «плодовой» стадии инфекционный процесс распространяется на органы и ткани плода. Это происходит при несостоятельности маточно-плацентарного и плацентарно-плодового антимикробного барьера, границей которого служит слой хориального эпителия.
Влияние ВУИ на эмбрион и плод заключается в воздействии комплекса следующих факторов [22]:
1. Патологическое действие микроорганизмов и их токсинов (инфекционное заболевание, гипоксия плода, задержка развития плода).
2. Нарушение процесса имплантации и плацентации (низкая плацентация, предлежание плаценты).
3. Снижение метаболических процессов и иммунной защиты плода.
В патогенезе возникновения и развития ВУИ особое значение имеет срок беременности [13, 22]. Плод до 14 нед беременности не реагирует на инфекционные антигены, так как у него отсутствуют иммунокомпетентные клетки, иммуноглобулины и не проявляются иммунные реакции. С началом II триместра беременности механизм воздействия восходящей инфекции меняется из-за слияния decidua vera и deciduas capsularis в единый комплекс deciduas parietalis. В это время восходящая инфекция может проникнуть к плоду из влагалища или шеечного канала. С этого срока беременности внутренний зев шеечного канала соприкасается с водными оболочками плода и при наличии инфекции микроорганизмы проникают в околоплодные воды. Антимикробные свойства амниотическая жидкость приобретает лишь после 20-й недели беременности, когда в ответ на воздействие инфекционного агента развивается воспалительная пролиферативная реакция, ограничивающая дальнейшее проникновение инфекции, благодаря появлению лизоцима, комплемента, интерферонов, иммуноглобулинов [1, 22]. В III триместре беременности антибактериальная защита околоплодных вод возрастает. В этот период в воспалительной реакции тканей плода преобладает роль экссудативного компонента, когда в ответ на проникновение инфекции развиваются воспалительные лейкоцитарные реакции у плода (энцефалит, гепатит, пневмония, интерстициальный нефрит) [22].
Особенно опасным при ВУИ во II и III триместрах беременности является повреждение мозга плода, что может приводить к умственной отсталости, задержке психомоторного развития детей [3, 7]. Внутриутробное поражение возбудителями инфекции структур ЦНС у плода сопровождается различными тяжелыми нарушениями в формировании мозга (гидроцефалия, субэпендимальные кисты, кистозная дегенерация вещества мозга, аномалии развития коры, микроцефалия). Возможно также развитие вентрикулита (деформация сосудистого сплетения, неоднородность или удвоение отражения от эпендимы желудочков) [11].
Таким образом, инфицирование плода в более поздние сроки беременности не приводит, как правило, к формированию грубых пороков развития, но может нарушать функциональные механизмы дифференцировки клеток и тканей [10, 11, 13].
Изменения состояния плода и функционирования фетоплацентарной системы, вызванные внутриутробным инфицированием плода, отражаются на составе и свойствах амниотической жидкости [1, 9, 26, 30]. При попадании в амниотическую жидкость инфекционного агента происходит его беспрепятственное размножение с последующим развитием хориоамнионита [1, 9]. Плод оказывается в инфицированной среде, что создает благоприятные условия для заражения плода контактным путем, т.е. через кожу, слизистые оболочки, респираторный и желудочно-кишечный тракты.
Развивается синдром «инфекции околоплодных вод», механизм возникновения которого представлен следующим образом [20]:
1. При заглатывании и аспирации инфицированных вод у новорожденного появляются признаки внутриутробной инфекции (пневмония, энтероколит, везикулез, омфалит, конъюнктивит и др.).
2. Одновременно микроорганизмы, распространяясь по оболочкам или между ними, достигают базальной пластины плаценты (децидуит). Дальнейшее распространение воспалительной реакции приводит к развитию хорионита (плацентита), проявляющегося лейкоцитарной инфильтрацией интравиллезного пространства и эндоваскулитами в хориальной пластинке. Васкулиты в децидуальной оболочке, стволовых и терминальных ворсинах приводят к облитерации сосудов, появлению инфарктов, кальцинатов, массивных отложений фибриноида, что может проявляться как «преждевременное созревание плаценты».
3. Многоводие при внутриутробном инфицировании обычно носит вторичный характер и служит проявлением поражения почек или мочевыводящих путей плода. Причиной его развития является и изменение соотношения процессов продукции и резорбции околоплодных вод клетками амниотического эпителия на фоне амнионита.
4. В генезе симптомокомплекса плацентарной недостаточности при ВУИ основная роль принадлежит сосудистым расстройствам.
5. Типичным проявлением внутриутробного инфицирования служат невынашивание беременности и преждевременные роды [24]. Преждевременное развитие родовой деятельности и несвоевременный разрыв плодных оболочек обусловлены действием бактериальных фосфолипаз, запускающих простагландиновый каскад, и повреждающим действием воспалительных токсинов на плодные оболочки.
6. В связи с тем что фосфолипазы грамотрицательных бактерий способствуют разрушению сурфактанта в легких плода, у новорожденного развиваются респираторные расстройства.
Клиническая характеристика внутриутробной инфекции
В предымплантационный период под воздействием инфекционного агента зародыш гибнет (альтеративное воспаление) или продолжает развиваться.
Инфекционное повреждение эмбриона на 3-12-й неделе обычно связано с вирусной инфекцией, свободно проникающей через хорион. Плод еще не имеет систем противоинфекционной защиты, и в период органогенеза, плацентации ВУИ приводит к формированию пороков развития (тератогенный) или гибели эмбриона (эмбриотоксический эффект) [5, 23].
Инфекционные фетопатии возникают с 16-27-й недели гестации, когда происходит генерализация инфекции у плода, формирование псевдопороков (фиброэластоз миокарда, поликистоз легких, гидроцефалия, гидронефроз). При заражении после 28 нед плод приобретает способность к специфической локальной реакции на внедрение возбудителя, в результате возможны ВУИ (энцефалит, пневмония, гепатит, интерстициальный нефрит), недонашивание беременности, задержка внутриутробного развития, гибель плода [2, 3, 10].
В настоящее время выделяют следующие типы внутриутробных поражений при ВУИ [20, 21]:
ВУИ часто не имеет ярких клинических проявлений [4, 10, 15, 17]. Редко первые признаки у новорожденного имеются сразу после рождения, чаще проявляются в течение первых 3 сут жизни. При инфицировании в постнатальном периоде симптомы инфекционного процесса выявляются в более поздние сроки. Клинические появления врожденного бактериального или микотического поражения кожи у новорожденного могут иметь характер везикуло-пустулеза [4]. Конъюнктивит, ринит и отит, появившиеся на 1-3-е сутки жизни, также могут быть проявлениями ВУИ. Врожденная аспирационная пневмония может проявиться и на 2-3-й день жизни. С момента рождения у детей наблюдаются признаки дыхательной недостаточности: одышка, цианоз, часто притупление перкуторного звука и мелкопузырчатые влажные хрипы. Течение внутриутробной пневмонии тяжелое, поскольку в результате аспирации выключаются из дыхания обширные участки легкого (нижняя и средняя доли) вследствие обтурации бронхов инфицированными околоплодными водами, содержащими примесь мекония, чешуек кожи плода. Энтероколит у новорожденных возникает в результате проникновения возбудителя вместе с околоплодными водами в желудочно-кишечный тракт. Диспепсические явления обычно развиваются на 2-3-е сутки жизни. Характерны вялое сосание, срыгивание, вздутие кишечника, гепатоспленомегалия, расширение венозной сети передней брюшной стенки, частый жидкий стул. При микробиологическом исследовании кишечного содержимого преобладание клебсиелл, протея и синегнойной палочки. Поражение ЦНС при ВУИ у новорожденных может быть как первичным (менингит, энцефалит), так и вторичным, обусловленным интоксикацией. При поражении сосудистых сплетений боковых желудочков мозга развивается врожденная гидроцефалия. Необходимо уделять внимание таким симптомам, как вялость, плохое сосание, срыгивание, замедленное восстановление или вторичное снижение массы тела, задержка заживления пупочной ранки, развитие омфалита. Типичными симптомами инфекционной интоксикации у новорожденного являются нарушения дыхания и тканевого метаболизма. Отмечается бледно-цианотичная окраска кожных покровов с выраженным сосудистым рисунком. Интоксикация сопровождается нарушением экскреторной функции печени и почек, увеличением селезенки и периферических лимфоузлов.
Современные методы диагностики внутриутробных инфекций
Превалирование ВУИ среди причин неблагоприятных исходов, высокий уровень инфицированности у беременных и родильниц обусловливают необходимость поиска достоверных методов ее диагностики. Неспецифичность клинических проявлений ВУИ создает диагностические трудности, что диктует необходимость сочетанного применения клинических и лабораторных методов исследования. В последнее десятилетие основными методами диагностики ВУИ являются бактериологические и иммунологические [10, 11, 21].
Можно выделить 3 этапа в диагностике внутриутробного инфицирования: 1) диагностика во время беременности; 2) ранняя диагностика в момент рождения ребенка; 3) диагностика при развитии клинических признаков инфекции в раннем неонатальном периоде [12].
Из неинвазивных методов пренатальной диагностики ВУИ наиболее информативными являются ультразвуковое исследование, допплерография [6, 7, 15, 26]. Прямые методы лабораторной диагностики (кордоцентез, темнопольная микроскопия, ПЦР, ИФА, культуральное исследование) позволяют обнаружить возбудителя в биологических жидкостях или биоптатах тканей инфицированного ребенка. Косвенные методы диагностики ВУИ включают клинические симптомы матери, УЗИ и помогают поставить лишь предположительный диагноз ВУИ [10, 17, 21]. К скрининговым тестам ВУИ у новорожденных относятся исследования мазков амниотической жидкости, плаценты, посевы пуповинной крови и содержимого желудка новорожденного, иногда культуральное исследование крови [6, 7, 10]. «Золотым стандартом» постдиагностики ВУИ является гистологическое исследование плаценты, пуповины и плодных оболочек [4, 14, 23].
Любые изменения гомеостаза в организме матери находят свое отражение в клеточных и химических показателях амниотической жидкости, которые очень тонко характеризуют течение патологического процесса, в связи с чем амниотическая жидкость может служить важным диагностическим материалом [1, 6, 16]. По мнению И.В. Бахаревой [1], наиболее значимым в диагностике ВУИ является определение антимикробной активности амниотической жидкости, основанной на миграции в ней лейкоцитов при скоплении в околоплодной оболочке бактерий, превышающем 103 КОЕ/мл. Появление в околоплодных водах большого числа лейкоцитов, увеличение цитоза за счет эпителиоцитов без обнаружения микрофлоры могут свидетельствовать о ВУИ.
В настоящее время большое значение придается ультразвуковым методам исследования, с помощью которых можно определить косвенные признаки ВУИ плода (многоводие, вентрикуломегалия, микроцефалия, гепатомегалия, увеличение толщины плаценты, мелкодисперсная взвесь в околоплодных водах) и структурные изменения в различных органах [4, 11, 18, 26].
Нами был разработан необходимый перечень диагностических мероприятий с целью раннего выявления ВУИ [19].
В комплекс обследования беременных женщин вошли:
1. Общеклинический и биохимический анализы крови и мочи с определением стандартных показателей.
2. Определение возбудителей TORCH-комплекса с помощью ПЦР в вагинальных мазках, околоплодных водах.
3. Определение антител в крови к хламидиям, микоплазмам и уреаплазмам, ЦМВ и ВПГ методом ИФА.
4. Проведение аминного теста, pH-метрии влагалищного содержимого.
5. Бактериоскопическое исследование содержимого влагалища, цервикального канала и уретры.
6. Бактериологическое исследование материнской поверхности плаценты, околоплодных вод, содержимого кишечника.
7. Определение уровня провоспалительных (ИЛ-1β, ФНО) и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокина в околоплодных водах, сыворотках венозной крови матери и пуповинной крови плода.
8. Ультразвуковое сканирование плода, околоплодных вод и плаценты.
9. Гистоморфологическое исследование плаценты.
В комплекс обследования новорожденных вошли:
1. Оценка по шкале Апгар, измерение массы тела и длины при рождении, динамика нарастания массы тела до выписки из родильного дома.
2. Определение антител в крови к хламидиям, микоплазмам и уреаплазмам, ЦМВ и ВПГ методом ИФА.
3. Бактериологическое исследование соскобов с конъюнктивы, задней стенки глотки и вульвы.
4. Выявление клинических признаков ВУИ совместно с врачом-неонатологом.
Комплексное исследование видового состава микроорганизмов родовых путей, околоплодных вод, плаценты, новорожденного, определение антигенов и антител к предполагаемому возбудителю в пуповинной крови и амниотической жидкости, гистологическое исследование последа позволяют определить путь инфицирования ребенка, природу возбудителя и уточнить объем дополнительных диагностических исследований при ВУИ, а также определить лечебно-профилактические мероприятия в раннем неонатальном периоде.