втэо что это такое в медицине расшифровка
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении пациенток с гинекологическими заболеваниями
Статья посвящена существующим на настоящий момент мерам профилактики тромбоэмболических осложнений и их эффективности при хирургических вмешательствах, в том числе и в гинекологии в соответствии со стратегией риска. Наибольшие успехи достигнуты при исполь
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее собой тромбоз подкожных и глубоких вен, а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). В клинической практике врача любой специальности, особенно хирургической, крайне важное значение имеют, в первую очередь, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, возможности их своевременной диагностики и лечения и, конечно, мер профилактики. Венозный тромбоэмболизм представляет собой одну из наиболее серьезных и, к сожалению, не до конца решенных проблем современной медицины. ВТЭО оказывают значительный социальный и экономический ущерб, характеризуясь высокими показателями как распространенности, так и летальности по всему миру. Ежегодно в мире диагностируется более 900 тыс. эпизодов ТГВ и ТЭЛА, которые становятся причиной около 300 тыс. смертей [1]. После инфаркта миокарда и инсульта тромбоэмболические осложнения являются третьей ведущей причиной смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по данным E. Oger (2000), J. A. Heit и соавт. (2001), R. H. White и соавт. (2005), ежегодная частота возникновения ТГВ составляет 90–220 случаев на 100 тыс. населения. Точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ТЭЛА на сегодняшний день не известны, во многом из-за высокой частоты нефатальных и асимптомных форм. Однако по данным 25-летнего популяционного исследования M. D. Silverstein и соавт. (1998), проведенного в штате Миннесота (США), примерная распространенность ТЭЛА оценивается как 1 случай на тысячу человек населения в год. Другие исследования определяют этот показатель от 0,5 до 2,08 на тысячу населения в год. В США от легочной эмболии как непосредственной причины смерти погибают около 200 тыс. человек в год. Отмечено, что риск ТЭЛА резко возрастает у лиц, находящихся на стационарном лечении, причем независимо от диагноза. P. D. Stein (2004) показал, что среди госпитализированных пациентов распространенность ТЭЛА в США составляет уже 0,4%, по некоторым данным — достигает 12–15% по результатам аутопсии пациентов, умерших в больнице, у онкологических пациентов — на каждой второй аутопсии обнаруживаются признаки тромботических осложнений (Kakkaretal, 1999). Смертность при ТЭЛА достигает 30%, однако адекватная тактика ведения пациента с точной диагностикой и своевременно начатым лечением позволяет снизить этот показатель до 2–8%. В то же время ВТЭО являются потенциально предотвратимыми, подчеркивая значимость профилактических мероприятий.
На сегодняшний день установлено, что ВТЭО является многофакторным заболеванием со сложными механизмами развития. Среди факторов риска — артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, возраст, беременность и роды, злокачественные новообразования, антифосфолипидный синдром, наследственные тромбофилии и др. Для профилактики тромбоэмболических осложнений в настоящее время разработан алгоритм, который включает определение степени риска с учетом общего состояния пациента, его индивидуальных особенностей и соматического здоровья, анамнеза и наследственности, а также оценку объема предстоящей манипуляции или операции и проведение профилактических мероприятий, соответствующих степени риска. Оценку хирургического вмешательства, его длительность и объем необходимо обязательно проводить, так как операция сама по себе значительно повышает риск тромботических осложнений. Более 30% случаев тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов глубоких вен непосредственно связаны с общехирургическими вмешательствами, при ортопедических операциях их частота составляет уже около 50% [5]. В 1960-х гг. В. Каккар, используя йод-125-меченный фибриноген, продемонстрировал естественную картину развития тромботических осложнений у 132 больных после оперативного вмешательства. Автором было показано, что тромбы (подтвержденные также флебографически) сформировались в первые 1–3 дня после операции у 40 больных (30%). У 14 из них тромб спонтанно лизировался в течение последующих 72 часов, а у 26 пациентов лизиса не было отмечено. В последней группе из 26 пациентов у 4 развилась ТЭЛА. В настоящее время механизмы тромбообразования изучены более детально. Обширные оперативные вмешательства, как и любой другой род травмы, включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровь большого количества биологически активных веществ. Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию сосудов. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя. Кроме того, тромбообразованию способствует выброс тканевого тромбопластина в кровоток непосредственно при иссечении тканей, который существенно активируют систему свертывания, и длительная иммобилизация больных в послеоперационном периоде, способствующая стазу крови в венозном русле [2, 3]. В исследовании White и соавт. (2003), охватившем более 1,6 млн хирургических процедур, было установлено, что важнейшими предикторами развития ВТЭО в первые 3 мес после операции являются возраст (относительный риск (ОР) — 1,1 на каждые 5 лет), венозная тромбоэмболия (ВТЭ) в анамнезе (ОР 6,2) и наличие злокачественного новообразования (ОР 1,7). Хирургическое лечение, применяемое у больных со злокачественными новообразованиями, — дополнительный фактор риска развития тромбоэмболических осложнений, поскольку у таких пациентов система свертывания крови уже оказывается предактивированной ко времени операции. Связь ВТЭО с раком подтверждена документально. Еще в 1865 г. в лекции Арман Труссо описал 3 случая сочетания тромбофлебита и рака. Риск тромбоза среди пациентов с онкологическими заболеваниями приблизительно в 4 раза выше, чем в популяции, и этот риск возрастает в 6–7 раз при проведении как консервативного (химио-, гормоно- и лучевой терапии), так и оперативного лечения. Что же определяет наклонность онкологических больных к тромбозам? В целом ряде случаев это сочетание причин. Многие опухолевые клетки продуцируют тканевой тромбопластин и опухолевый прокоагулянт (цистеиновой транспептидазы). Борьба организма с опухолью сопровождается ростом содержания в крови провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов, интерферона гамма), способных повреждать клетки эндотелия, снижая его противотромботические свойства. Прогрессии тромбоза способствует цитостатическая и гормональная терапия, повреждающая как эндотелий, так и опухолевые клетки с выходом прокоагулянтных субстанций в кровоток [9]. Кроме того, сам по себе рост опухоли может создавать условия для тромбообразования за счет замедления кровотока при сдавлении сосудов и их инфильтрации. Оперативные вмешательства в значительной мере увеличивают риск тромбоза. Исследования, проведенные в ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, показали, что под влиянием оперативного вмешательства уже в начале операции отмечается активизация системы гемостаза, которая нарастает в наиболее травматичный момент и к концу операции. Усиливается общая свертывающая способность крови, повышается содержание маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования, агрегационная активность тромбоцитов. В послеоперационном периоде гиперкоагуляция нарастает, развивается гиперкомпенсированная форма хронического внутрисосудистого свертывания крови. Указанные изменения способствуют тромбообразованию в глубоких венах нижних конечностей и микроциркуляторном русле жизненно важных органов [1, 4]. Таким образом, оперативные вмешательства на органах малого таза у пациенток с гинекологическими и онкогинекологическими заболеваниями сопряжены с повышенным риском возникновения тромбоэмболических осложнений и требуют обязательного применения мер тромбопрофилактики.
В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому профилактику ВТЭО проводят всем больным хирургического профиля, но характер применяемых профилактических мер определяется стратегией риска. Отнесение пациентки к группе с низким, умеренным или высоким риском осуществляется на основании существующих балльных шкал, учитывающих планируемый объем и продолжительность оперативного лечения, соматический статус, анамнез пациентки и другие факторы риска возникновения тромбоэмболических осложнений [2, 7]. В существующих на данный момент протоколах по профилактике тромботических осложнений во всех случаях рекомендуется наиболее ранее прекращение постельного режима и активизация больных после оперативного лечения. Однако у больных с повышенным риском венозного тромбоза (> 0,5%, по шкале Rogers > 7, по шкале Caprini > 0) подобный подход не должен быть единственным способом профилактики, так как не обеспечивает достаточной защиты. У пациенток с низким риском ВТЭО (1,5%, по шкале Rogers 7–10, по шкале Caprini 1–2) рекомендуется использование механических методов профилактики интраоперационно и в послеоперационном периоде. Механические методы включают в себя использование специального противоэмболического компрессионного трикотажа у пациентов с длительным постельным режимом и обычного лечебного и профилактического трикотажа у мобильных больных, обеспечивающие адекватный венозный отток. Эластические бинты могут быть использованы только в случае, когда бандаж создан врачом или обученной медицинской сестрой, владеющими правильной техникой бинтования. В любом другом случае использование эластических бинтов не может считаться методом профилактики ВТЭО и недопустимо в клинической практике. Среди существующих методов механической тромбопрофилактики во всем мире эксперты отдают предпочтение переменной пневматической компрессии, с использованием манжет, воздействующих как только на стопу, так одновременно на стопу и голень. У пациенток с умеренным риском ВТЭО (3,0%, по шкале Rogers > 10, по шкале Caprini 3–4) рекомендуется использование фармакологических методов профилактики (низкомолекулярные гепарины — уровень доказательности 1В) либо механической профилактики (уровень 2С), вместо отсутствия профилактики [6]. У пациенток с высоким риском ВТЭО необходимо использовать фармакологическую профилактику, которую рекомендуется одновременно дополнить механическими методами компрессии. К фармакологическим средствам профилактики тромбозов относятся лекарственные препараты из группы антиагрегантов и антикоагулянтов. Профилактическая эффективность антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота) не имеет достаточной доказательной базы, а по имеющимся данным не превышает таковую по сравнению с антикоагулянтами, поэтому их применение не рекомендуется в качестве единственного способа профилактики. В отношении антикоагулянтной терапии доказано, что она позволяет существенно сократить частоту фатальных случаев ТЭЛА, а также снизить риск рецидивов ВТЭО и поздних осложнений. Наибольшие успехи достигнуты при использовании препаратов из класса низкомолекулярных гепаринов (НМГ). По данным многочисленных исследований эти препараты зарекомендовали себя как эффективные и безопасные лекарственные средства по сравнению с другими антикоагулянтными препаратами для профилактики ВТЭО у пациентов не только хирургического, но и терапевтического профиля. НМГ обладают рядом потенциальных преимуществ перед нефракционированным гепарином (НФГ), включая высокую анти-Xa активность, прогнозируемый антикоагулянтный эффект, более длительный период полувыведения, лучшую биодоступность и меньшую частоту развития кровотечений. В рандомизированном многоцентровом исследовании с участием 184 пациентов хирургического профиля низкого и среднего риска развития ВТЭО сравнили эффективность НМГ (бемипарина) со стандартным НФГ. Бемипарин вводился подкожно по 2500 МЕ каждые 24 ч, начиная с первой дозы за 2 ч до начала операции. НФГ назначался в дозе 5000 МЕ подкожно каждые 12 ч. Продолжительность антикоагулянтной терапии составляла в обеих группах 7 дней. В итоге ни в одной группе ТГВ и ТЭЛА отмечено не было, однако были выявлены преимущества бемипарина в плане безопасности использования: уменьшение частоты случаев кровотечений, требующих переливания крови (0 против 9%, p
А. О. Духин, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Любешкина 1
ФГБОУ ВПО РУДН, Москва
Abstract. The paper devoted to currently existing measures of prevention of thromboembolic complications and effectiveness in line with the strategy of risk. The greatest success achieved by the use of low-molecular-weight heparins.
Венозные тромбоэмболические осложнения: смена парадигмы в профилактике и лечении
Обзор симпозиума «ВТЭО: где мы сегодня и куда движемся?», прошедшего в рамках XIII Съезда хирургов России 8-10 сентября 2021.
Самая насущная тема последнего года – Covid – не прошла стороной и XIII Съезд хирургов России. Известно, что коронавирусная инфекция является причиной тяжелой гипоксемии и респираторного дистресс-синдрома, что приводит к развитию коагулопатии и формированию тромбоза в артериях и венах мелкого калибра. Кроме того, Covid-19 увеличивает риск развития тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Среди таких пациентов также регистрируется высокая частота венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с преобладанием случаев легочной эмболии. Эта тема была подробно представлена в рамках сателлитного симпозиума «ВТЭО: где мы сегодня и куда движемся?» на первом докладе Кириенко А.И., д.м.н., профессора кафедры факультетской хирургии РНИМУ им. Пирогова и Почетного президента Ассоциации флебологов России (АФР).
Профессор Кириенко сформулировал шесть вопросов, ответы на которые необходимо знать для правильного ведения пациентов с ВТЭО и Covid-19: целесообразность профилактики, необходимость применения антикоагулянтов, а также принципы выбора препарата, дозы, способа контроля и длительности терапии. Рекомендации Минздрава способны дать ответ лишь на некоторые из этих вопросов: всем госпитализированным пациентам с Covid, не имеющим противопоказаний, а также амбулаторным пациентам с высоким риском тромбоза, должны назначаться низкомолекулярные гепарины (НМГ); особые показания перечислены к применению фондапаринукса – это низкий уровень тромбоцитов и иммунная тромбоцитопения. Место пероральных антикоагулянтов (ПОАК) прежде всего представлено продленной профилактикой ВТЭО после выписки пациента, однако при неприемлемых лекарственных взаимодействиях, а также при тяжелой форме Covid, рекомендуется переход на лечебные дозы НМГ. К ограничениям такой терапии стоит отнести необходимость парентерального введения и подбора дозы, сложность в самостоятельном использовании, риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении и стоимость лечения, которая на порядок превышает таковую у ПОАК и на несколько порядков в сравнении с варфарином, который, однако, не избавлен от ряда других сложностей, характерных для НМГ.
Следующей частью симпозиума стал доклад Сокуренко Г.Ю., д.м.н., главного врача клиники №2 Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. Никифорова. Свое выступление Герман Юрьевич начал с напоминания о роли антикоагулянтной терапии в общих масштабах здравоохранения – со времен появления гепарина в начале XX века антикоагулянты спасли миллионы жизней, но в то же время они принадлежат к одной из наиболее опасных групп препаратов, по степени потенциального вреда уступая лишь химиотерапевтическим средствам, используемым в онкологии. Один из наиболее известных ангиологов, итальянский профессор Андреосси, рассуждая о соотношении пользы и риска при длительной антикоагулянтной терапии, постулировал, что эта польза частично нивелируется повышением риска значимых кровотечений, а также указывал, что риск ретромбоза возрастает после отмены антикоагулянтов, при этом пролонгация терапии свыше рекомендованных сроков лишь оттягивает наступление этого явления без снижения его риска после прекращения терапии. Это обуславливает важное значение лабораторного мониторинга, который требуется в том числе на фоне длительного приема ПОАК в виде измерения уровня D-димера, что отражено в одной из классических работ по этой теме Palareti et al., опубликованной в New England Journal of Medicine в 2006 году. Эти данные легли в основу как национальных, так и международных рекомендаций, в частности рекомендаций ACCP (American College of Chest Physicians) 2016 года.
Все представители группы ПОАК, ознаменовавшие новую эру антикоагулянтной терапии, показали свою эффективность и безопасность в целом ряде исследований, посвященных изучению как острой фазы, так и пролонгированному применению. В частности, результаты исследования AMPLIFY продемонстрировали схожий профиль эффективности апиксабана в сравнении с традиционной схемой лечения эноксапарин/варфарин при существенной разнице в безопасности: в группе апиксабана риск больших и клинически значимых кровотечений был на 58% ниже. В рамках исследования AMPLIFY-EXT также было изучено продлённое лечение препаратом, причем сразу в двух различных дозировках апиксабана (2,5 и 5 мг). Обе дозы антикоагулянта обладали сравнимой эффективностью, однако различались по показателям безопасности – апиксабан в дозе 2,5 мг был ассоциирован с меньшей частотой нежелательных событий и практически соответствовал таковой в группе плацебо.
В современных реалиях большое внимание уделяется не только рандомизированным клиническим испытаниям (РКИ), но и так называемым пост-маркетинговым наблюдательным исследованиям – данным реальной клинической практики. Главное различие в этих двух типах работ состоит в том, что в РКИ над пациентами осуществляется более строгий контроль и более тщательное наблюдение. Одно из таких крупных популяционных исследований, результаты которого опубликованы в Journal of Thrombosis and Haemostasis, сравнивало 2 группы пациентов, принимающих апиксабан или НМГ/варфарин. По данным этой работы были практически подтверждены результаты исследования AMPLIFY-EXT, что подчеркивает важную преемственность между РКИ и данными реальной клинической практики. Самый крупный регистр данных Optum Clininformatics Mart, накопленный за период 2003-2019, включает 34201 пациента, принимающих апиксабан, и 46007 пациентов, принимающих ривароксабан. Результаты анализа этого регистра указывают на то, что частота общего количества кровотечений и, в частности, не внутричерепных кровотечений, находится на более низком уровне у апиксабана в сравнении с ривароксабаном, при этом летальные исходы между группами не имели статистически значимой разницы.
О том, как меняются взгляды на лечение ВТЭО в эру ПОАК, а также о новых данных в клинических рекомендациях, рассказал Сучков И.А., д.м.н., профессор, главный внештатный сердечно-сосудистый хирург Рязанской области, Президент АФР.
Рекомендации ACCP разделяют длительность антикоагулянтной терапии на начальный этап (до 7 дней), длительную терапию (до 3 мес) и продленный вариант (который может иметь в том числе неопределенный срок с периодической оценкой пользы/риска). Оценка риска рецидива тромбозов и риска геморрагических осложнений является основной мерой, определяющей как длительность антикоагулянтной терапии, так и дозировку препаратов. При этом среди ПОАК только апиксабан и дабигатран показали снижение риска клинически значимых и больших кровотечений. Один из основных антикоагулянтов, с которым сравниваются ПОАК, варфарин, также обладает высоким терапевтическим потенциалом, однако требует значительной комплаентности ввиду необходимости постоянного контроля МНО, что не всегда соответствует реалиям клинической практики.
До недавнего времени имплантация кава-фильтров считалась золотым стандартом, но в клинических рекомендациях АФР четко отслеживается тенденция по сужению показаний к применению этих устройств. К настоящему времени они представлены лишь одним показанием – при проксимальных тромбозах глубоких вен (ТГВ) при наличии абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии. Такая тенденция была связана с осложнениями, ассоциированными с кава-фильтрами: миграция фильтра или его эмболизация, перелом страт и перфорация, синдром нижней полой вены, посттромбофлебитический синдром, ТГВ. Кроме того, непосредственное удаление кава-фильтра также несет за собой существенные риски вторичного тромбоза.
Наиболее актуальный европейский опыт лечения ВТЭО представлен в клинических рекомендациях ESVS 2021 года. В отношении диагностических мероприятий в них указывается, что при неспровоцированных ТГВ показано клиническое и специфичное полу обследование на наличие онкологических новообразований без рутинной подробной диагностики. Это связано с тем, что у таких пациентов удается выявить скрытое онкологическое заболевание только в 10%, в то время как избыточные диагностические мероприятия часто могут приводить к специфическим осложнениям. С определенными сомнениями в рекомендациях ESVS указывается вопрос о целесообразности назначения антикоагулянтной терапии при ТГВ голени. В своем докладе Игорь Александрович отметил, что своевременная терапия может оказаться эффективной как в отношении прогрессирования ТГВ, так и для реканализации вен, при этом длительность такой терапии должна составлять 3 месяца. В лечении тромбофлебита поверхностных вен (ТПВ) акцент сделан на применении профилактических доз фондапаринукса или НМГ в течение 45 дней, что также отражено и в отечественных рекомендациях, утвержденных Минздравом.
Профессор Сучков отметил исследования новых антикоагулянтов, направленных на разработку антагонистов фактора коагуляции XI и XIа, а также фактора XII, находящегося на стадии доклинических исследований. Также в докладе были озвучены основные нерешенные вопросы профилактики и лечения ТГВ, к которым можно отнести неопределенность в потенциальной пользе проведения скрининга на ТЭЛА, а также роль тромболизиса у пациентов с ТГВ, пользе и целесообразности катетерного тромболизиса при илиофеморальном тромбозе из-за неоднозначности выводов исследований CaVenT и ATTRACT, а также лечение дистальных форм ТГВ и ТПВ в контексте использования ПОАК, и, наконец, особенности антикоагулянтной терапии в лечении и профилактике ассоциированных с Covid ВТЭО.
В качестве завершающего доклада Андрияшкин В.В., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Пирогова, выступил с представлением новой информации о лечении онкотромбозов. Пациенты этой группы сочетают в себе целый ряд факторов риска, связанных как со злокачественной опухолью, так и с общим состоянием пациента и применяемыми агрессивными методами лечения. Риск развития ВТЭО у этих пациентов по меньшей мере в 6 раз выше по сравнению с другими категориями больных по данным всех имеющихся регистров, а ВТЭО является второй по частоте причиной смерти. Последние тенденции в лечении и профилактике рецидивов ТГВ и ТЭЛА все больше уходят от хирургических методов в пользу консервативных – и даже имеющиеся показания к хирургическому лечению так или иначе связаны с назначением антикоагулянтной терапии.
Принципы ведения онкологических пациентов были заложены в рекомендациях ACCP 2016 года – использование НМГ считалось более предпочтительным в сравнении с антагонистами витамина К и ПОАК. Эти данные основывались на результатах исследования CLOT, в котором две группы пациентов лечили схемой далтепарин/варфарин или только далтепарином, где в последней было продемонстрировано почти двукратное снижение риска ТГВ и ТЭЛА. В то же время терапия НМГ обладает существенными ограничениями: парентеральный путь введения, сложность подбора дозы и высокая стоимость. Альтернатива в виде применения ПОАК еще в 2015 году не рекомендовалась Американским обществом клинической онкологии ввиду недостаточного количества данных и отсутствия антидота. Эта точка зрения была пересмотрена уже через 3 года в рекомендациях NCCN (National Comprehensive Cancer Network), где было указано, что ПОАК являются приемлемой альтернативой терапии НМГ. Впоследствии 15-летний «золотой стандарт» лечения далтепарином был окончательно пересмотрен благодаря целому ряду исследований, посвященных изучению ПОАК – CARAVAGGIO и ADAM (апиксабан), HOKUSAI-VTE (эдоксабан) и SELECT-D (ривароксабан). Среди них по риску больших кровотечений особенно выделяется апиксабан, ставший наиболее предпочтительным ПОАК в контексте профиля безопасности.
Появление ПОАК произвело революцию в области лечения и профилактики рецидивов ВТЭО у самых разных групп пациентов. Последние международные и российские клинические рекомендации все чаще позволяют проводить более персонифицированный выбор метода лечения и профилактики ВТЭО с учетом наиболее актуальных данных об эффективности и безопасности ПОАК.
Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru
Copyright 2021 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.
OOO «Пфайзер Инновации»
123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С), 22 этаж
Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00
Тромбоэмболические осложнения
В здоровом организме венозная кровь перемещается от нижних конечностей к правым отделам сердца, а затем из правого желудочка по легочной артерии течет в легкие, насыщаясь кислородом и превращаясь в артериальную. Из левого желудочка артериальная кровь снова поступает к периферическим органам. Если просвет глубокой вены будет хотя бы частично перекрыт тромбом, то это резко затруднит отток крови от нижних конечностей. Поэтому основное проявление глубокого венозного тромбоза — это отек нижней конечности. В зависимости от месторасположения тромба, развивается отек лодыжки, голени или бедра.
В некоторых случаях тромбоз глубоких вен нижних конечностей протекает бессимптомно (без боли и отеков): тромб перекрывает просвет вены лишь частично и не вызывает внезапного затруднения оттока. Но и такие тромбы чрезвычайно опасны — они могут оторваться и попасть в легкие, что грозит серьезным осложнением под названием тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Таким образом, тромбоэмболия не является отдельным заболеванием; это лишь следствие различных патологических процессов, в результате которых в просвете артерий или вен образуются тромбы.
Рисунок 1. Тромбоэмболия легочной артерии
ТЭЛА — самое опасное осложнение венозного тромбоза. Она заключается в отрыве части тромба и ее последующим перемещением с током крови через правые отделы сердца в легочную артерию. При этом оторвавшаяся часть тромба превращается в эмбол, закупоривающий просвет легочной артерии. Циркуляция крови в легких нарушается, у пациента развивается острая сердечная и дыхательная недостаточность.
Рисунок 2. Нарушение кровообращения при ТЭЛА
До недавнего времени ранняя диагностика бессимптомных тромбозов была затруднена. Это наверняка являлось одной из причин высокой смертности от инфарктов и инсультов, так как необнаруженный ранее тромб со временем отрывался от места его образования, и по кровяному руслу попадал в сосуды, питающие мозг или сердце. Сегодня даже в экстренных клинических случаях доступны лабораторные методы быстрой диагностики тромбоза — так называемые «экспресс-тесты».
Один из самых информативных экспресс-тестов — это определение концентрации в крови Д-димеров. Как только в сосудистом русле формируется какой-либо тромб, в крови сразу же запускается процесс его растворения — фибринолиз. При этом особое вещество (плазмин) начинает медленно разрушать белок фибрин, являющийся основой тромба. Д-димер — один из основных продуктов расщепления фибрина. Следовательно, если в сосудистом русле сформируется тромб, то независимо от его локализации, объема и причины образования в крови незамедлительно начнет повышаться и уровень Д-димеров.
Рисунок 2. Принципы теста на D-димеры