врачи не знают что делать
Лев Брылёв: «Если врач не знает, как лечить больного, это тоже имеет отношение к этике»
Невролог, заведующий отделением Городской клинической больницы им. В. М. Буянова, медицинский директор Благотворительного фонда «Живи сейчас» об этических вопросах, которые приходится решать каждый день
Насколько вопросы медицинской этики актуальны для сегодняшнего медицинского сообщества?
Если говорить о том, возникают ли этические вопросы в диалогах врачей, — да, постоянно. В практике мы каждый день решаем вопросы, как сообщить и сообщать ли вообще пациенту тяжелый диагноз, продолжать ли искусственную вентиляцию легких, если у человека нет никаких шансов на выживание, а в то же время есть другой пациент с высокими шансами, которому аппарата вентиляции не хватило. Этих вопросов очень много. Другое дело, что об этом не говорится вслух, публично, как о действительно актуальной проблеме, которую надо решать.
В чем вы видите эту проблему?
Прежде всего, проблема в том, что ее нужно научиться замечать. Когда-то нам сказали, что правильно, и мы относимся к этому как к догме. Например, мы реанимируем всех умирающих больных. Вопрос реанимации или отказа от реанимации в моей практике стоит очень серьезно, поскольку мы наблюдаем пациентов, которые постепенно угасают. В конце концов у многих из них встает вопрос: вызывать ли скорую или не вызывать, продолжать ли искусственно жить за счет аппарата вентиляции или не продолжать? Для большинства людей в данной ситуации существует только один ответ: человек умирает, его надо спасать, и не нужно спрашивать, чего он хочет. Здесь как раз наша задача — объяснить семье, что есть этические принципы, которые говорят о том, что хорошо бы прислушаться к самому человеку.
Как работает в данной ситуации закон?
Вкратце — закон говорит, что если родственники пожалуются на то, что вы не реанимируете человека, и подадут на вас в суд, то вы с большой долей вероятности сядете в тюрьму. Должно быть такое стечение обстоятельств, что пациент умрет и они подадут в суд. Законом это трактуется как неоказание помощи. Но если он умрет, а они не подадут в суд, то ничего не будет.
Можно ли расценивать отключение от аппарата как эвтаназию?
Терапия отчаяния при ковиде. Ошибки врачей могут стоить жизни
Борьба с короной: что делать, как распознавать и какие ошибки не допустить?
Помимо того, что заболеваемость коронавирусом растет, медиков — как и мест в больницах — становится все меньше, результатов тестов ждут долго, те, оставшиеся в строю врачи, совершают ряд ошибок при назначении схемы лечения.
Разобраться в ситуации помогла врач-инфекционист и научный сотрудник ПСПбГМУ им. академика И. П. Павлова Оксана Станевич совместно с фондом «Не напрасно».
Мы расскажем о том, какие ошибки совершают врачи, какие обследования, помимо теста на COVID-19, показывают наличие коронавируса, почему не стоит сразу принимать антибиотики и какие лекарства необходимо иметь дома.
Ошибки врачей
На амбулаторном этапе лечения врачи из поликлиник совершают ряд ошибок, последствия которых затем приходится лечить в больничном стационаре, а некоторые из них вообще необратимы. Основные из них:
Игра вслепую
Большинство поликлинических врачей сразу назначает лекарственные препараты, не проведя должного обследования пациента. Самое плохое то, что врач в условиях отсутствия информации не может адекватно сформулировать для себя показания для госпитализации.
«Часто бывает, что люди приезжают в больницу, буквально нарушив все законы, сделав анализы самостоятельно в коммерческой лаборатории, обманув своего врача, обманув лабораторию, сказав, что он не болен ковидом, и самоходом — пешком, на личном транспорте, на такси — прибывает в больницу в тяжелом или среднетяжелом состоянии».
Какое дополнительное обследование необходимо
При заражении коронавирусом необходимо постоянно контролировать показатели сатурации, которые измеряют пульсоксиметром. Этот прибор выглядит как прищепка, которую крепят на палец. Он показывает, насколько кровь насыщена кислородом, т. е. сатурацию. Она измеряется в процентах, и нормой у здорового человека без заболеваний легких и сердечно-сосудистой системы является 98−99%.
При коронавирусной инфекции следует измерять сатурацию не менее 4 раз в день и не менее 30 секунд.
Дополнительное обследование, которое должен назначить лечащий поликлинический врач, может включать в себя исследование органов грудной клетки на компьютерном томографе (КТ), клинический анализ крови, анализ крови на с-реактивный белок* и д-димер*.
Ориентируясь по этим показателям, можно своевременно определить критерии для госпитализации, даже если показатели сатурации не отклоняются сильно от нормы.
Пример: у женщины 49 лет в течение пяти дней была температура выше 38,5, жуткий кашель, одышка. При этом сатурация не падала ниже 95%. Она сдала анализы, и значение по с-реактивному белку было 126. Норма этого показателя — до 5. Такое выраженное повышение можно рассматривать как старт цитокинового шторма*, о котором говорят как об осложнении коронавирусной инфекции. Женщина вызвала скорую помощь, врач ее послушал и ничего не услышал в легких, что бывает очень часто при ковидной пневмонии. Врач сказал ей, что анализы крови вообще ничего не значат, и уехал. Она, нарушив карантин, по знакомству пришла в больницу, где ей провели КТ-исследование, которое показало, что у нее поражено 65% легких. Это соответствует степени третьей степени поражения легких из четырех.
*Цитокиновый шторм — избыточная иммунная реакция организма на инфекцию, которая поражает органы без участия возбудителя.
*С-реактивный белок (СРБ) — высокочувствительный показатель воспалений и инфекций, реагирует на значительные повреждения тканей.
*Д-димер — интенсивности и характера процессов тромбообразования.
Значительное повышение с-реактивного белка начинается с показателя выше 50.
Слишком много лекарств
Назначение антибиотиков и гормональной терапии до госпитализации может привести к исчерпанию ресурса этих препаратов к тому моменту, когда они действительно могут понадобиться — в больнице.
Неправильные лекарства и плохо продуманная тактика лечения
Внезапно разросшаяся пандемия коронавируса не дала времени врачам разобраться, что к чему.
Бесполезные антибиотики
Одной из типовых ошибок является назначение антибиотиков. Но антибиотики никак не действуют на сам коронавирус.
Еще весной были проведены исследования «на скорую руку» и была выработана схема — сочетание азитромицина и гидроксихлорохина. В лабораторных условиях гидроксихлорохин показал положительный эффект, а антибиотик азитромицин использовали как «курьера» гидроксихлорохина внутри клетки.
На практике эта комбинация не сработала. Она не улучшала исход заболевания, и люди умирали так же часто, как и те, кто эти препараты не получал. Более того, эта комбинация не сокращает сроки госпитализации и не укорачивает пребывание вируса в организме.
Медвежья услуга
Сам по себе азитромицин изначально не работал и был просто проводником гидроксихлорохина. Даже без привязки к коронавирусу русские люди привыкли по любой заразе бить антибиотиками. И, что абсурдно, амбулаторные врачи продолжают использовать схему монотерапии азитромицина при лечении коронавирусной инфекции.
Пневмонии, вызванные различными причинами (вирусами или бактериями), по-разному поражают легочную ткань, и по этой причине тактика лечения будет отличаться.
В списке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует 4 линии антибактериальных препаратов, которые стоит применять в тех или иных ситуациях. Пресловутый азитромицин включен во вторую линию и применяется по конкретным показаниям.
Кроме того, есть список антибиотиков, которые не рекомендуется применять в некоторых комбинациях, т. к. они имеют очень выраженные побочные эффекты.
Сейчас самая частая комбинация лечения коронавируса на догоспитальном этапе — это сочетание азитромицина и левофлоксацина. Именно эта комбинация не рекомендована ВОЗ. Она запрещена клиническими фармакологами, в том числе и в России.
Эффектная побочка
Схема гидроксихлорохина и азитромицина, которую изначально рекомендовали, имеет значительный побочный эффект. От гидроксихлорохина страдает сердечная ткань, что чревато нарушением сердечного ритма, в том числе пароксизмом фибрилляции предсердий. Нарушение ритма может вызвать остановку сердца или спровоцировать формирование тромбов.
То, что гидроксихлорохин не только не работает, но и вредит, стало понятно еще летом. Однако врачи амбулаторного и иногда стационарного звена продолжают его назначать.
Более того, он включен в клинические рекомендации и, к примеру, в Петербурге выдается бесплатно людям, которые проходят лечение от ковида дома.
Схема азитромицина и левофлоксацина также является токсичной для сердца и тоже нарушает сердечный ритм.
При приеме антибиотиков на амбулаторном этапе часто возникает антибиотик-ассоциированная диарея. За этим может скрываться более серьезное осложнение — псевдомембранозный колит. Проще говоря, это воспаление толстого кишечника, когда на его стенках возникают бляшкоподобные, похожие на мембраны образования. Проявляется это как учащение стула до 5−10 раз в сутки, но может доходить и до 20 раз.
При размножении бактерий выделяется много токсинов в кровь, что может привести к лихорадке, интоксикации, обезвоживанию и септическому состоянию. При крайней степени обезвоживания начинают страдать почки, сердце и головной мозг.
Кишечник может не работать вплоть до пареза кишки. Такое состояние можно вылечить только оперативным вмешательством, и оно потенциально опасно для жизни.
«У нас было несколько случаев, когда мы доказывали возникновение колита из-за приема антибиотиков на догоспитальном этапе. Есть анализ, который позволяет определить, что это именно псевдомембранозный колит. Это анализ стула на токсины А и Б. Даже если один токсин обнаружен, это уже колит».
К сожалению, коронавирусная инфекция просто не имеет точки приложения для использования антибиотиков. Вылечить ковид антибиотиками невозможно.
«От фатального осложнения коронавирусной инфекции — острый респираторный дистресс-синдром, когда внезапно все легкие выключаются, расширяется зона поражения, развивается дыхательная недостаточность и человек погибает — антибиотики не спасают».
Дефицит, который мы создаем сами
С весны люди в панике начали скупать все, что им казалось необходимым. Сначала это были гречка и туалетная бумага, после — лимоны, чеснок и имбирь, затем медицинские маски, и постепенно очередь дошла до элементарных ртутных термометров и лекарств.
Те, кто столкнулся с коронавирусной инфекцией поближе, могут знать о препарате дексаметазон, его аналог — преднизолон. Сейчас дексаметазон в аптеках найти практически невозможно. Появились слухи, что он якобы может вылечить цитокиновый шторм, эффективен для профилактики коронавируса или может остановить более сложное, фатальное течение ковида.
«Еще летом было проведено исследование в Великобритании, которое показало, что назначение дексаметазона действительно улучшало исход заболевания и давало возможность не развить более тяжелую дыхательную недостаточность. Однако там было одно „но“, которое почему-то опять нигде не учитывается. Преимущество дексаметазона было показано только в сочетании с кислородной поддержкой (назначают при снижении сатурации ниже 95%). При отсутствии кислородной поддержки исход не улучшался, и даже была тенденция к более плохим исходам».
При амбулаторном лечении дексаметазон не может помочь. А если вы решили его приобрести «на всякий случай», то не забудьте купить кислородный концентратор, стоимость которого варьируется в районе 60−70 тысяч рублей.
Время антибиотиков: когда нужно
На ранних сроках — до 8−9-го дня — речи об антибиотиках не может быть вообще. В этом периоде развивается коронавирусная пневмония, которую не остановить назначением антибиотиков.
У некоторых возможно присоединение вторичной бактериальной пневмонии. Это происходит чаще у людей с изначально подавленным иммунным статусом. Например, при декомпенсированном сахарном диабете.
«Когда в крови много глюкозы, у бактериальной микрофлоры больше шансов наложиться на вирусную пневмонию и стимулировать размножение бактерий в легких. У этого есть определенные лабораторные признаки. Мы не можем назначать антибиотики при сахарном диабете и ковиде для профилактики. Потому что для профилактики это не сработает, антибиотики не предотвращают вторичную бактериальную пневмонию, они ее только лечат».
Чтобы предотвратить развитие бактериальной пневмонии, необходимо снижать уровень глюкозы с помощью сахароснижающих препаратов или инсулина под контролем врача.
Признаки вторичной бактериальной пневмонии
При вторичной бактериальной пневмонии клинический анализ крови покажет повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилов, в том числе их незрелых форм.
У пациента может появиться гнойная мокрота, окрашенная — с зеленью, ржавая, с прожилками крови. Мокрота может стать обильнее.
Еще одним признаком развития вторичной бактериальной пневмонии является повышение температуры тела до 38,5 градусов и выше на поздних сроках — 12−14 день заболевания ковидом.
Через 2 недели нахождения коронавирусной инфекции в организме и развитии ковидной пневмонии в тканях легких происходят изменения, которые наиболее удобны для присоединения бактерий и развития бактериальной пневмонии.
«Изменения в легких после ковидной пневмонии сохраняются около 8 недель после выздоровления. Это не означает, что постковидную пневмонию надо как-то лечить. Сатурация должна восстановится к концу инфекции до вашей нормы».
Терапия отчаяния
Новый вирус ввел в заблуждение все мировое медицинское сообщество, исследователей и экспертов. Что уж говорить о фельдшерах и врачах, которые приходят по вызову к нам домой. Больным ковидом выписывают и азитромицин, и арбидол, и гидроксихлорохин, и другие бесполезные, ненужные или опасные препараты.
Действительно, бывает, что врачи не знают, что назначить, и выписывают хоть что-то ради того, чтобы назначить, чтобы успокоить пациента и дать ему надежду на то, что он выздоровеет. Не стоит забывать, что они следуют утвержденным Минздравом руководствам, схемы из которых используют только в России.
«У меня начало создаваться впечатление, что амбулаторные доктора делают это не просто, чтобы назначить. Они хотят успокоить не только пациента, но и побороть свой страх перед этой инфекцией и свой страх перед осложнениями, которые могут возникнуть внезапно. Такое ощущение, что они пытаются использовать всё, но уже в качестве терапии отчаяния. Таким образом, они отдаляют момент, по их мнению, осложнений, ну и выигрывают время для себя, давая себе возможность снизить к этому пациенту бдительность. Так врач перекладывает ответственность на тех, кто эти клинические рекомендации создал».
Есть и те, кто не читал клинических исследований, не изучал мнения мировой медицинской общественности. Назначения таких врачей происходят по незнанию.
Терапия коронавируса сейчас [РЕКОМЕНДАЦИИ] Аптечка при ковиде
Эти рекомендации нашего эксперта стоит применять только после консультации с лечащим врачом.
Не забывайте, что врач обязательно должен объяснять пациенту, что и для чего он назначает.
*По материалам эфира Оксаны Станевич для фонда «Не напрасно» и личной консультации для издания «СП».
Если врач знал, что делать, но не сделал – это преступная халатность
Наверное, в Следственном комитете кто-то слушает нашу передачу на Радио Москвы. Потому, как мы, обсуждая тему наказания за врачебные ошибки в связи с делом Мисюриной, мы высказали предложение ввести уголовную ответственность для врачей. Другое дело, что оно заключалось в том, чтобы выделить медицинский состав, введя в УК специальную статью «Врачебная халатность», отделив от других профессий. Согласитесь, результаты деятельности тракториста и даже пожарного нельзя сравнивать с той сферой, с которой имеет дело медицина – нашей жизнью и здоровьем.
Как бы ни развивалась медицинская наука и практика, человеческий организм не изучен до конца, поэтому любой врач может ошибаться, даже самый лучший с самым лучшим оборудованием. Не ошибается только тот, кто ничего не делает. Поэтому, на мой взгляд, вводить диспозицию уголовной статьи «врачебная ошибка» неправильно. Если речь идет о преступной самонадеянности или преступной небрежности, когда доктор точно знал, что нужно делать, но не сделал – это халатность.
Пример из моей практики: человека, имеющего подозрения на онкологию, направили на обследование в один известный Научно-исследовательский институт. После всех анализов ему был поставлен диагноз «гастрит». А через 3 недели уже немецкие врачи обнаруживают у него рак в 4 стадии. При том, что врачи видели повышение показаний онкомаркера, и знали регламент, по которому они обязаны были направить пациента на консультацию к онкологу. А институт этого не сделал, просто взял деньги за обследование, штампанул диагноз и всё! Что это, как ни халатность?
А теперь они начинают выкручиваться, как уж на сковородке и от руки дописывать в медкарту направления на обследования и к специалисту. То есть то, что должны были сделать и дать вовремя пациенту, но не сделали. Так они защищают себя.
В Германии, например, врачи тоже стелют соломку, но до, а не после наступления последствий тяжёлых случаев. Там, кроме того, что медицинские клиники застрахованы, врачи еще и подстраховываются, проводя консилиумы из независимых врачей, отправляя друг другу документы.
Так работает нормальная медицинская система. Наша же сейчас упирается руками и ногами, потому, что всех всё устраивает, кроме пациентов. Один немаловажный курьезный нюанс отечественной системы: раньше при Минюсте было своё экспертное учреждение, где можно было провести независимую судебно-медицинскую экспертизу. Сейчас этого нет, и для того, чтобы оценить действия врачей Минздрава надо идти… к врачам Минздрава. Уже одно это говорит о том, насколько сложно бороться людям с этой системой.
Добавление комментария
Комментарии
Проблемой ятрогенных преступлений, их квалификацией мы занимаемся более 10 лет, рассматривая их во всех аспектах. Мое мнение: если врачебная ошибка является случайным причинением вреда, то ни о какой уголовной ответственности не может идти и речи. Она может наступать только при доказанном наличии вины и преступного умысла.
Врач может ошибиться в любом случае, эта профессия постоянно находится в зоне риска, когда любая ошибка может привести к правовому конфликту. В действующем законодательстве достаточно статей, по которым врачи могут быть привлечены к ответственности. А термин «врачебная ошибка» настолько общий и неконкретный, что конфликтная зона может только расшириться.
Медицина сфера сложная, конфликтогенная, и недофинансированная. И надо ли при свершении ошибок обязательно врачей сажать? Пациенту, который пострадал, легче не станет от того, что врач сядет за решетку. Человеку надо восстановить здоровье, и лучше всего здесь бы работал механизм возвращения вреда потерпевшим от преступлений. Механизм страхования ответственности медицинских организаций либо профессиональной ответственности врачей, каким давно и успешно пользуются на Западе. Увы, для нас он пока недостижим, так как многие медицинские учреждения находятся в госсекторе, о финансировании которого я уже упоминал, а врач должен быть свободной профессией, как, например, нотариусы, юристы и так далее.
В новейшей истории это второй всплеск судебных разбирательств и претензий к врачам. Первый наблюдался в 90-е годы, что вполне объяснимо: граждане стали активно пользоваться своими правами. Именно тогда и начала формироваться судебная практика в сфере медицины. Сейчас – новый виток. Связан он, скорее всего, с ухудшением качества медицинских услуг, проблемами в отрасли. Разумеется, возросли претензии, к тому же юридическая грамотность населения растет.
Следственный комитет в этих условиях предложил криминализировать врачебные ошибки. Но есть один важный момент: в СССР делами этой направленности занимались хорошо обученные, высокопрофессионаьные следователи: был другой уровень их специальной подготовки. Сейчас же, по сути нет ни судебной медицины, ни судебных правоведов.
Я боюсь, что, в случае введения в УК понятия «врачебная ошибка», новую главу судебной практики в области медицины мы будем писать кровью и судьбами врачей. К тому же уже сейчас наблюдается спад интереса и популярности этой профессии. Молодые люди оценивают риски и предпочитают менее опасные с точки зрения правовых конфликтов и возможности уголовного преследования профессии.
Усиление уголовной ответственности врачей, это плохое решение, потому, что целая отрасль не может регулироваться исключительно Уголовным кодексом. Мы сейчас являемся свидетелями нагнетания агрессии, взаимных угроз между врачами и пациентами. Одни предъявляют претензии, порой обоснованные, порой нет, другие утаивают свои действия, грубят, отправляют людей в суд со словами: «вы ничего не докажете».
В Уголовном кодексе есть целая глава, под которую могут попадать действия или бездействия врачей, приведшие к тяжелым последствиям: глава 16 «Преступления против жизни и здоровья». Не дай Бог пациенту скончаться, и половину действий врача можно без колебаний отнести к статьям этой главы.
Вот они и боятся, а страх в лечении людей не лучший советчик. Врачи, чтобы избежать уголовной ответственности идут на экстремальные, а порой страшные действия. Недавно стал известен случай, когда уже умершей пациентке врачи, чтобы снять себя вину за неправильное лечение, скрыть ошибки, подменили печень. Врачи постоянно находятся под гнетом потенциальной уголовной ответственности, и чувствуют себя вечными потенциальными преступниками. И это заставляет их вместо того, чтобы признать ошибку и прилагать усилия для повышения собственной квалификации, прилагать усилия, чтобы, во что бы то ни стало, защитить себя.
Наше предложение, поэтому, и состоит в том, чтобы перенести юридическую ответственность врачей из уголовной в административную плоскость с наказанием в виде штрафов либо лишения лицензии. Многие пострадавшие пациенты, кстати, говорят, что не хотят посадить врача, им нужно, чтобы он извинился и не причинял вред другим. С этим может справиться административное наказание.
На сегодняшний день врач имеет достаточно большую юридическую ответственность за свои действия или бездействие. В случае наступления летального исхода пациента, действия врача разбираются на предмет последствий его действий либо бездействия на исход лечения. Если выясняется причинно-следственная связь между смертью пациента и решениями врача, он может лишиться права заниматься профессиональной деятельностью на срок до двух лет. Это немало, и я считаю достаточным наказанием для врача, учитывая, что за это время он теряет в квалификации, да и после его могут опасаться брать на работу.
Надо учитывать другую сторону вопроса. Если в обществе столько нареканий на действия врачей и регистрируется рост жалоб на них во всех инстанциях, то, может, стоит разобраться в причинах? Возможно это некачественное образование, недостаточная оснащенность медицинских учреждений, особенно в регионах, плохая организация лечебного процесса. И только когда все эти важные составляющие будут рассмотрены и налажены, только тогда накладывать на врачей более серьезную ответственность, вплоть до уголовной. Иначе мы имеем шанс отпугнуть людей от этой профессии и потерять сферу. Зачем столько учиться, много работать, не бояться брать сложных пациентов и принимать рискованные решения для их спасения, если постоянно ты ходишь под уголовной ответственностью как под Дамокловым мечом?
Портал является официальной площадкой мониторинга правоприменения в сети Интернет, в соответствии с Соглашением с Минюстом России