воспаленное ухо что капать
Стреляет в ухе. Что делать?
Боль в ухе, особенно стреляющего, резкого характера – крайне неприятное ощущение. Она может серьезно нарушить планы, не дает сосредоточиться и заставляет искать удобное положение, чтобы облегчить состояние.
Обсудим подробнее возникновение этого симптома и тактику действий.
Стреляет в ухе у здорового человека
При длительном нахождении на сильном ветру без шапки или защитных наушников, в области уха образуется небольшая гематома, из-за которой вы и чувствуете боль. В этом случае никаких действий предпринимать не нужно, дискомфорт пройдет в течение 4-5 дней.
Для устранения проблемы необходимо чаще зевать, жевать жевательную резинку или глотать, чтобы устранить перепад давления и дискомфорт.
Заболевания уха и стреляющая боль
Острые стреляющие ощущения возможны в силу болезненных причин – патологий наружного, а также среднего и внутреннего уха.
Сюда можно отнести: различные формы отитов (воспаление уха), а также евстахеит и опухолевые процессы в ушах.
Отиты – это инфекционно-воспалительные процессы, возникающие в области наружного и среднего уха. Они лидируют среди причин обращения к врачу с жалобами на то, что стреляет ухо.
Обычно инфекция проникает в уши при наличии инфекций в области носа и горла – это осложнение ринитов, тонзиллитов, фарингитов, гайморитов или ларингитов.
Причиной боли в ухе может стать искривление носовой перегородки, повреждения самой раковины уха, попадание воды или инфекция кожи при чистке ушей.
Отиты бывают трех типов – соответственно каждой части уха – наружные, средние и внутренние.
Наружный отит в основном захватывает область слухового прохода, и возникает при попадании в ухо воды или при травмах наружного прохода с попаданием инфекции.
Типична стреляющая боль, общее недомогание, выделения из уха. Лечить заболевание нужно только под руководством врача: обычно рекомендуются капли или лечебные турунды с лекарствами.
Средний отит возникает при воспалении полости среднего уха, в том числе, с накоплением гнойного экссудата. Среди ключевых жалоб – стреляющая боль в ухе, температура, недомогание, на фоне уменьшения боли возможно выделение из уха гноя. Важно лечить средние отиты не только для того, чтобы уменьшить боль, но и чтобы предотвратить переход в хроническую форму.
Внутренний отит имеет специфическое название – лабиринтит, так как страдает улитковый механизм. Патология протекает очень тяжело, но возникает гораздо реже предыдущих форм.
Обычно это осложнение среднего отита, который люди пытаются вылечить самостоятельно. Реже лабиринтит возникает на фоне серьезных системных инфекций, например, туберкулеза.
Также стреляющая боль возможна при евстахиите – это воспаление слуховой трубы, которая соединяет полость среднего уха с носоглоткой. Реже причинами стреляющей боли могут стать опухоли в любой части слухового анализатора.
Стреляет в ухе без видимых причин
В некоторых случаях стреляющая боль в ухе есть, но воспалительного процесса или видимой патологии не выявляется.
В этом случае речь может идти об оталгии (так называют боль в ухе). Причинами подобных ощущений внутри уха могут становиться:
Если в ухе стреляет: что делать
Самый правильный шаг, если стреляет в ухе – это записаться к лор-врачу на ближайшее время. Врач может разобраться в причинах боли и подобрать наиболее верное лечение.
Но не всегда есть возможность посещения врача в ближайшее время, особенно, если боль возникла в ночь, во время поездки или в местах, где нет больниц.
Поэтому первым делом применяют обезболивающие, противовоспалительные средства:
Если на фоне боли в ухе есть признаки простуды и заложенности носа, помогут сосудосуживающие спреи или капли:
Полезны промывания полости носа спреями с морской водой, физраствором. А вот капли для ушей без разрешения лор-врача покупать не стоит. Они могут не только не улучшить состояние, но еще и навредить, если диагноз поставлен неверно.
Запрещено применять тепловые компрессы, закапывать в уши борный спирт. До визита к врачу нужно выходить на улицу только прикрывая ухо, не чистить самостоятельно слуховой проход ватными палочками или любыми растворами.
Также запрещено применение любых народных методов лечения.
Что такое средний отит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ходыревой Натальи Игоревны, ЛОРа со стажем в 4 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Средний отит можно заподозрить по трём ярким симптомам:
Чаще всего средний отит встречается у детей до трёх лет, причины этого:
Также причинами среднего отита могут стать:
Симптомы среднего отита
В начале заболевания наиболее выражены такие симптомы, как боль и заложенность в ухе, снижение слуха.
Симптомы среднего отита у детей до одного года:
Вышеперечисленные симптомы, кроме нистагма, развиваются в течение нескольких первых дней заболевания.
Симптомы при атипичном течении среднего отита:
Патогенез среднего отита
Пусковой механизм развития заболевания — это воздействие вирусов и бактерий на среднее ухо. Выделяют три основных пути попадания инфекции: тубарный, транстимпанальный, гематогенный.
Тубарный путь попадания инфекции
Слуховая труба играет важную роль в защите от инфекции среднего и внутреннего уха, в эвакуации отделяемого и выравнивании давления в среднем ухе с атмосферным.
Тубарный путь характерен для острых респираторных заболеваний, попадания кусочков пищи и жидкости, несоответствия давления в среднем ухе и атмосферного. Эти причины приводят к повреждению мерцательного эпителия слуховой трубы, который обеспечивает перемещение слизи по поверхности эпителия из барабанной полости в носоглотку. В результате запускается ряд иммунологических реакций, которые приводят к воспалению, повышается проницаемость сосудистой стенки, следовательно, увеличивается секреция слизи.
Транстимпанальный путь попадания инфекции
Гематогенный путь попадания инфекции
Классификация и стадии развития среднего отита
Выделяют три стадии развития заболевания:
На первой стадии барабанная перепонка краснеет, утолщается, появляется боль в ухе, снижается слух, температура тела повышается до 37-38 °С. Без адекватной и своевременной терапии процесс переходит в гнойный.
Вторая стадия включает две формы. На стадии 2а перфорация барабанной перепонки отсутствует, она выбухает и приобретает синюшный оттенок. В процесс вовлекается пещера и ячейки сосцевидного отростка среднего уха. В слизистой оболочке появляются эрозии и изъязвления, поражается надкостница. Боль в ухе усиливается, значительно снижается слух, гнойный экссудат сильно давит на барабанную перепонку, появляется слабость, недомогание, температура тела повышается до 38-39 ° С.
На стадии 2b барабанная перепонка перфорируется, в наружном слуховом проходе появляется гнойное отделяемое, боль в ухе уменьшается, симптомы интоксикации (слабость, недомогание, высокая температура) отступают.
Третья стадия — это разрешение процесса. Выделяют три его формы:
Осложнения среднего отита
Осложнением отита может стать его переход в хроническую форму. Процесс становится хроническим по следующим причинам:
Осложнения наступают в результате затянувшейся стадии 2а. Сохранение целостности барабанной перепонки приводит к тому, что вязкий и густой секрет не может эвакуироваться. Барабанная перепонка меняет форму, в барабанной полости появляются спайки, которые мешают нормальной работе системы слуховых косточек. Слух не возвращается в норму и без терапии ухудшается.
Также заболевание может стать хроническим при затянувшейся стадии 2b и при вновь повторяющихся острых средних отитах. В результате перфорации барабанной перепонки среднее ухо остаётся открытым и в него проникает инфекция из внешней среды. Возникает тугоухость, которая по мере обострения приводит к ухудшению слуха и развитию как отогенных осложнений, так и внутричерепных.
Хронический средний гнойный отит имеет две формы:
Без адекватного лечения могут развиться следующие осложнения:
Диагностика среднего отита
Диагностика среднего отита включает опрос и осмотр пациента, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы.
Физикальное обследование проводится с помощью передней и задней риноскопии, фарингоскопии, отоскопии.
Для отоскопии применяют ручной отоскоп или специальный микроскоп. Метод позволяет разглядеть структуры в увеличенном виде и при необходимости прибегнуть к хирургическим способам лечения.
Общий анализ крови — позволит выявить воспалительный процесс в организме и узнать его тяжесть.
Аудиометрия — для уточнения степени тугоухости и исключения сенсоневрального компонента снижения слуха. Пациента усаживают в шумоизоляционную кабину (или в шумоизолированное помещение) и надевают специальные наушники. Затем через аудиометр подают короткие звуковые сигналы сначала в правое, затем в левое ухо и просят пациента нажимать на кнопку или поднимать руку, когда слышен звук.
Импедансометрия — в ухо вставляется зонд со вкладышем, похожий на вакуумный наушник, который создаёт давление в наружном слуховом проходе. Затем в ухо транслируются короткие звуковые сигналы определённой частоты и интенсивности, пациент при этом молчит и не совершает никаких движений головой. Данное исследование позволяет определить подвижность барабанной перепонки, наличие экссудата в среднем ухе, объём наружного слухового прохода и барабанной полости, функцию слуховой трубы, подвижность слуховых косточек и рефлекс стременной мышцы.
Рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру позволит определить воздушность полости среднего уха, утолщение слизистой оболочки среднего уха и целостность структур.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) височных костей является одним из наиболее информативных методов. МСКТ позволит установить характер и распространённость патологического процесса, выявить причины и индивидуальные особенности, визуализировать структуры, которые не просматриваются при рентгенографии.
При подозрении на наличие внутричерепных осложнений рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) [3] .
Лечение среднего отита
План лечения зависит от стадии процесса и наличия осложнений. Эффективность терапии выше, если начать её своевременно.
Цель лечения — снять воспаление в среднем ухе, убрать боль, восстановить функцию слуховой трубы и слух, нормализовать общее состояние пациента, предупредить развитие осложнений и уничтожить возбудителя заболевания.
Консервативное лечение
На первой стадии катарального воспаления назначают ушные капли, которые обладают местным противовоспалительным и обезболивающим действием, а также сосудосуживающие капли в нос и антигистаминные препараты.
На второй стадии гнойного воспаления при отсутствии перфорации добавляется приём внутрь антибактериальной терапии в течении 7-10 дней.
При второй стадии гнойного воспаления с перфорацией больное ухо ежедневно промывают до чистых вод тёплым стерильным физиологическим раствором. Антибактериальная терапия назначается системно и местно. Для этого через прокол барабанной перепонки в больное ухо закапывают тёплые антибактериальные ушные капли и добиваются прохождение капель в носоглотку — пациент чувствует вкус лекарственного препарата. При густом гнойном трудноотделяемом секрете назначают муколитики, например «Синупрет».
При повышении температуры назначаются жаропонижающие препараты. Если же исходом острого среднего отита стал хронический процесс или отогенные осложнения, лечение проводят в стационаре ЛОР-отделения.
Хирургическое лечение
При неэффективности консервативной терапии пациентам показано хирургическое лечение. Его цель — восстановить функции среднего уха и предотвратить проникновение инфекции.
Парацентез — разрез или прокол барабанной перепонки показан при отсутствии спонтанной перфорации на 2а стадии острого среднего отита, при сохранении гипертермии и признаков интоксикации.
Иногда пациенты при боли в ухе применяют средства народной медицины, например помещают в ухо зубчик чеснока или листья герани. Последствиями этого могут быть аллергические реакции, ожог, наружный отит. Ни в коем случае нельзя вставлять в уши инородные предметы, тем более в «лечебных целях».
Прогноз. Профилактика
При адекватном лечении прогноз благоприятный, возможно полное восстановление слуха. Без своевременной диагностики, правильного лечения и при нерациональной антибиотикотерапии процесс часто принимает затяжной характер. Это чревато переходом острого воспаления в хроническое и развитием осложнений, которые приводят к необходимости хирургического лечения, в том числе у нейрохирурга.
Для профилактики среднего отита следует:
Из-за нерационального и безрецептурного приёма антибактериальной терапии часто встречаются:
Лечение воспалительных заболеваний среднего уха
Острый и хронический средний отит характеризуются развитием патологических изменений в различных отделах среднего уха: барабанной полости, слуховой трубе, сосцевидном отростке. При различных формах заболевания в одном из отделов среднего
Острый и хронический средний отит характеризуются развитием патологических изменений в различных отделах среднего уха: барабанной полости, слуховой трубе, сосцевидном отростке. При различных формах заболевания в одном из отделов среднего уха эти изменения выражены в большей степени, нежели в других [2, 8]. Так, при катаральном среднем отите процесс преобладает в слуховой трубе, при остром гнойном среднем отите — в барабанной полости, при мастоидите — в сосцевидном отростке. При хроническом отите чаще наблюдается одновременное выраженное течение воспалительного процесса в двух и даже трех отделах среднего уха, и это должно быть учтено при назначении лечения.
Воспаление среднего уха встречается в любом возрасте, среди других заболеваний ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется в 20–30% случаев. Особенно часто заболевание наблюдается у детей первых лет жизни. В частности, установлено, что к годовалому возрасту 62,4% детей переносят ОСО однократно, а у 17,3% отмечаются три и более эпизодов этого заболевания [15–17]. По данным исследований, проведенных в США, за первые 3 года жизни ОСО переносят хотя бы один раз до 90% детей [9]. Перенесенный в детском возрасте средний отит в 25,5% случаев является причиной развития тугоухости у взрослых, при этом примерно у 12% больных тугоухость носит сенсоневральный характер [3, 4].
Различают острое и хроническое воспаление среднего уха, а по характеру морфологических изменений — катаральный, серозный и гнойный средний отит. Встречаются также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы, а при распространении процесса на костные структуры среднего уха говорят о кариозно-деструктивной, холестеатомной формах хронического среднего отита [8].
Своевременное распознавание и рациональное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний уха позволяет предупредить не только формирование стойкой тугоухости, но и развитие мастоидита, тяжелых, опасных для жизни внутричерепных осложнений, а также распространение патологического процесса на лабиринт, лицевой нерв. Патогенетически обоснованное лечение среднего отита должно учитывать целый ряд факторов, определяющих развитие и особенности течения воспаления в полостях среднего уха. Ведущими среди этих факторов являются: характер морфологических изменений в полостях среднего уха, пути проникновения инфекции в среднее ухо, особенности возбудителя инфекционного процесса, состояние местной и общей иммунной защиты от проникновения и развития инфекции в среднем ухе.
Проникновение инфекции в полости среднего уха может осуществляться различными путями: тубарным, гематогенным, транстимпанальным — при травматическом повреждении барабанной перепонки, ретроградным — при распространении инфекции из полости черепа. Среди этих путей наиболее частым является тубогенный — почти в 90% случаев он играет ведущую роль в патогенезе ОСО. Так, при катаральном среднем отите, являющемся наиболее распространенным видом воспаления среднего уха, причиной заболевания является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Это бывает при острых респираторных заболеваниях, гриппе, различных воспалительных процессах в носу, носоглотке, околоносовых пазухах. У детей частым источником инфекции, распространяющейся на область устья слуховой трубы, являются очаги хронического воспаления лимфоидной ткани носоглотки, где в ткани глоточной миндалины часто обнаруживаются потенциальные возбудители отита — гемофильная палочка и стафилококковая микрофлора [13]. Причиной тубоотита могут быть также резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит) [8].
Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение его затруднено в связи с нарушением проходимости слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается, в ней появляется выпот, создаются благоприятные условия для развития инфекции. При нарушении защитной функции слуховой трубы инфекция через ее просвет может проникнуть в барабанную полость — развивается острый гнойный средний отит. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка — в этом случае развивается травматический средний отит. Гематогенный путь проникновения инфекции в среднее ухо возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, корь, скарлатина, тиф, туберкулез и др. В крайне редких случаях средний отит развивается при распространении инфекции из полости черепа или лабиринта, этот путь обозначается как ретроградный.
Важным фактором, определяющим характер воспаления в полостях среднего уха, является возбудитель инфекции. Через слуховую трубу из глотки в барабанную полость нередко попадает сапрофитная микрофлора, однако при достаточной эффективности иммунной защиты ее проникновение не вызывает воспаления. Если поступление микрофлоры было массивным или она была высоковирулентной, развивается ОСО. То же может произойти и при небольшом попадании сапрофитной микрофлоры при нарушении местного и общего иммунитета.
Результаты микробиологического исследования содержимого барабанной полости у больных с ОСО довольно однородны. По мнению большинства авторов, наиболее распространенными возбудителями ОСО у взрослых и детей являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Различные штаммы именно этих микроорганизмов заселяют носоглотку у большинства детей. Эти два микроорганизма составляют суммарно 60–80% бактериальных возбудителей заболевания [8, 9]. Несколько реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%), Staphylococcus aureus (1–5%) [11, 12]. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считается, что до 10% случаев ОСО могут быть вызваны вирусами [17]. Определенную роль в этиологии этого воспаления могут играть Mycoplasma pneumoniae (в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит), Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae.
Роль иммунной системы в патогенезе различных форм среднего отита трудно переоценить. Одна из важных причин столь широкого распространения воспалительных заболеваний уха у детей первых лет жизни заключается в том, что у них еще не сформировались факторы местной иммунной защиты слизистой оболочки слуховой трубы, определяемые, в частности, функцией расположенных здесь слизистых желез и мукоцилиарным транспортом. Общий иммунитет, определяющий защиту организма от возбудителей инфекции, в первые годы жизни ребенка также еще не развит. Роль иммунодефицита в патогенезе ОСО подтверждает и тот факт, что грудное вскармливание в течение первых трех месяцев жизни существенно снижает риск возникновения заболеваний среднего уха в первые три года жизни [2, 9]. Иммунодефицит рассматривается как одна из причин неблагоприятного течения острого и хронического среднего отита у лиц пожилого и старческого возраста. Наконец, частые рецидивы отита являются одним из характерных признаков, позволяющих заподозрить СПИД.
Лечение при воспалительных заболеваниях среднего уха назначается с учетом формы и тяжести патологического процесса. При катаральном среднем отите терапия в первую очередь направлена на устранение неблагоприятных факторов, влияющих на состояние глоточного отверстия слуховой трубы. Для предупреждения заброса инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь. С целью уменьшения отечности слизистой оболочки в области глоточного отверстия слуховой трубы больному назначают сосудосуживающие капли в нос: 0,05–0,1% раствор нафтизина, санорина; галазолин, тизин, називин, ксилен, отривин в той же концентрации — по 3–4 капли в каждую половину носа 3 раза в день; ксимелин — спрей для носа с содержанием ксилометазолина 0,5 мг/мл для детей до 6 лет или 1 мг/мл взрослым и детям старше 6 лет.
Уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют также антигистаминные препараты (супрастин, кларитин, тавегил, телфаст и др.). Нормализации функции слуховой трубы способствует продувание по Политцеру (возможно лишь после купирования воспаления в носу и носоглотке) или с помощью ушного катетера. При этом возможно введение через просвет катетера лекарственной смеси, содержащей раствор антибиотика и по нескольку капель глюкокортикоида (например, дексаметазона) и симпатомиметика (0,1% раствор адреналина). В комплексе системной терапии различных форм среднего отита оправдано применение противовоспалительных средств, уменьшающих секрецию в просвет барабанной полости и слуховой трубы (эреспал) и стимулирующих мукоцилиарный транспорт (синупрет, флуимуцил). В комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область глоточного устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.
На фоне дисфункции слуховой трубы может развиться экссудативный (секреторный, серозный, мукозный) средний отит, являющийся следствием стойкого нарушения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Характерные его признаки — появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. Появление жидкости в барабанной полости субъективно проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы, сопровождающееся улучшением слуха. При отоскопии в этот период через барабанную перепонку у некоторых больных просматривается уровень жидкости в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы. В диагностике наибольшее значение имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза наряду с исследованием функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб проводится также импедансометрия, при этом выявляется уплощенная кривая [2, 7, 8].
Эффективность лечения экссудативного среднего отита во многом зависит от того, насколько рано оно проведено. Начинать лечение следует с санации верхних дыхательных путей и восстановления носового дыхания. В зависимости от характера патологических изменений проводят антибактериальную или гипосенсибилизирующую терапию, при необходимости — санацию околоносовых пазух, удаление аденоидов и
т. д. Одновременно пациенту назначаются мероприятия, направленные на улучшение функции слуховой трубы, восстановление аэрации барабанной полости и удаление патологического содержимого из полостей среднего уха. Вопрос о целесообразности консервативного или хирургического лечения решается с учетом стадии и характера патологического процесса. На первой (катаральной) стадии экссудативного среднего отита обычно достаточно эффективными оказываются консервативные методы лечения. При второй (секреторной) стадии наряду с консервативным лечением используются хирургические методы: тимпанопункция, миринготомия с шунтированием барабанной полости. При третьей (мукозной) и особенно четвертой (фиброзной) стадиях консервативное лечение обычно малоэффективно, миринготомия также, как правило, не позволяет полностью удалить густой экссудат. В этих случаях рекомендуется тимпанотомия с ревизией барабанной полости.
Медикаментозная терапия при экссудативном среднем отите подобна той, которая проводится с целью восстановления функции слуховой трубы при катаральном среднем отите: сосудосуживающие капли в нос, муколитики (ринофлуимуцил, АЦЦ, экзомюк). В ряде случаев оправдано применение антибиотиков (β-лактамазозащищенные пенициллины, макролиды). Экспериментально установлено, что антибиотики из группы макролидов (рокситромицин, кларитромицин, джозамицин, азитромицин) стимулируют мукоцилиарный клиренс слуховой трубы и улучшают эвакуацию патологического секрета из барабанной полости. Если экссудативный средний отит развился на аллергическом фоне, показано применение гипосенсибилизирующих средств (диазолин, фенкарол, зиртек, супрастин и др.). На ранних стадиях заболевания оправдано применение иммуномодуляторов (полиоксидоний, деринат, гепон, ИРС-19, имудон). В клинических работах последних лет показана эффективность применения фенспирида (эреспал в табл. по 80 мг 2–3 раза в день) — препарата, обладающего выраженным противовоспалительным действием и стимулирующего мукоцилиарный транспорт слуховой трубы [7]. Пациентам ежедневно проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, с введением через его просвет лекарственных веществ (по 2–3 капли дексаметазона и 0,1% раствора адреналина, растворы протеолитических ферментов — лидазы, химотрипсина). Положение катетера в устье слуховой трубы контролируют аускультативно или с помощью эндоскопа.
Среди физических методов лечения применяются эндауральный электро- и фонофорез лидазы, иодистого калия. Применяют низкоэнергетическое лазерное облучение гелий-неоновым лазером слизистой оболочки слуховой трубы и ее глоточного устья через ушной катетер. Из других физиотерапевтических методов используют электростимуляцию тубарных мышц, кинезитерапию, массаж глоточного устья слуховой трубы. При лечении больного экссудативным средним отитом на первом этапе следует максимально использовать возможности консервативной терапии, уделяя особое внимание восстановлению проходимости слуховой трубы. Однако при недостаточной эффективности консервативного лечения показано своевременное применение хирургических методов: тимпанопункции, миринготомии, шунтирования, тимпанотомии.
Острый гнойный средний отит представляет собой воспаление слизистой оболочки среднего уха, наиболее выраженное в барабанной полости. Нередко воспалительная реакция при этом затрагивает не только слизистую оболочку, но и тесно прилежащую к ней надкостницу. Среднее ухо заполняется воспалительным экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка становится резко утолщенной, на поверхности ее развиваются эрозии, изъязвления. Барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступают расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей. По мере стихания воспалительных изменений количество отделяемого уменьшается и гноетечение полностью прекращается. После прекращения отореи перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время остается. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.
Лечение острого гнойного среднего отита комплексное, назначается оно дифференцированно, в зависимости от стадии заболевания. Рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженной интоксикации и повышении температуры — постельный. Если имеется подозрение на начинающееся осложнение (мастоидит, лабиринтит, поражение лицевого нерва и др.), больной должен быть экстренно госпитализирован. Основу медикаментозного лечения острого гнойного среднего отита составляет антибиотикотерапия. Назначение антибиотиков снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Считается обязательным назначение антибиотиков во всех случаях острого среднего отита у детей младше двух лет, а также у пациентов с иммунодефицитными состояниями. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) также рекомендован курс системной антибактериальной терапии. Назначение антибиотиков, безусловно, показано при затянувшемся и рецидивирующем остром среднем отите.
Первоначальный выбор антибиотика, как правило, осуществляется эмпирическим путем, при этом учитывается спектр типичных возбудителей ОСО. Для большинства регионов России такими возбудителями являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах еще и моракселла [11]. Оптимальным мог бы быть выбор с учетом данных о региональной чувствительности и резистентности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах. С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин (раноксил, флемоксин солютаб, хиконцил). Адекватная доза для детей составляет 80–90 мг/кг/сут, для взрослых — 1,5 г/сут, дозу делят на три приема, независимо от еды [5, 6, 10]. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на антибиотик, активный против β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) по 875 мг (по амоксициллину) 2 раза в сутки или 625 мг 3 раза в сутки, либо цефалоспорины (цефуроксим аксетил, аксетин, суперо, зиннат, кетоцеф) внутрь по 0,25 или 0,5 г 2 раза в сутки). Двукратный прием препаратов предпочтителен.
К применению фторхинолонов при неосложненных формах ОСО следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их целесообразно назначать при высоком риске развития или уже развившемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами при затянувшемся или рецидивирующем течении заболевания. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита: амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав) — 875 мг 2 раза в сутки или 625 мг х 3 раза в сутки (в течение 48 ч), при положительном эффекте — продолжение указанного лечения с использованием дозировки 625 мг х 2 раза в день, в противном случае — левофлоксацин (таваник) 0,5–1,0 г 1 раз в день или спарфлоксацин (спарбакт, спарфло) в первый день 400 мг, затем — по 200 мг/сут. Недостаточной дозой для взрослых являются таблетки 375 мг амоксициллина/клавуланата.
В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально. Следует упомянуть ряд препаратов, которые нельзя назначать для лечения отитов. К ним в первую очередь относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и котримоксазол. Эти средства малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса Джонсона у котримоксазола и ототоксичность у гентамицина). К сожалению, проведенные в России фармакоэпидемиологические исследования показали, что врачи поликлиник и стационаров во многих случаях проводят антибактериальную терапию ОСО неправильно. В перечне широко назначаемых препаратов по-прежнему бензилпенициллин, бициллины, линкомицин, гентамицин, котримоксазол и др. [1]. Ампициллин также малопригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей низкой биодоступности (30–40% по сравнению с 90%-ной биодоступностью амоксициллина).
С целью обезболивания в начальной (доперфоративной) стадии заболевания назначают топические осмотически активные и антимикробные препараты. Болевой синдром в первые сутки заболевания обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления воспалительного экссудата со стороны барабанной полости. Для его купирования назначается в виде ушных капель или на турунде спирт-глицериновая смесь (равные части 3%-ного спиртового раствора борной кислоты и глицерина). Выраженным аналгезирующим, противовоспалительным и антиэкссудативным действием обладают ушные капли отипакс, в состав которого входят лидокаина гидрохлорид, феназон, тиосульфат натрия, этиловый спирт и глицерин. Для снятия болевого синдрома и уменьшения выраженности воспалительной реакции назначают, кроме того, анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол по 1 г 4 раза в сутки, а также трамадол, кетопрофен, ибупрофен, кеторолак и др.). Местно применяют также согревающий полуспиртовый компресс на ухо, однако, если после наложения компресса больной отмечает усиление боли, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.
Если несмотря на проводимое лечение у больного сохраняются болевой синдром, признаки интоксикации, высокая температура, то выполняется парацентез — разрез барабанной перепонки. При наличии перфорации барабанной перепонки (перфоративная стадия острого гнойного среднего отита) основное внимание уделяется обеспечению свободного оттока гноя. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3%-ного раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой.
Во второй, перфоративной, стадии острого гнойного среднего отита больной продолжает получать антибиотики, антигистаминные препараты, ему по-прежнему вливают сосудосуживающие капли в нос с целью восстановления функции слуховой трубы. При обильном густом гнойном отделяемом назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. Физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо в домашних условиях также способствуют быстрейшему выздоровлению.
Местное лечение направлено на обеспечение благоприятных условий для оттока гнойного отделяемого из барабанной полости. Больной должен быть проинструктирован, чтобы он самостоятельно мог 2–3 раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода. Кусочек стерильной ваты накручивают на зонд с нарезкой или на свободный конец спички. Взрослым оттягивают ушную раковину кзади и кверху (ребенку — кзади и книзу) и зонд или спичку с ватой осторожно вводят в глубь слухового прохода до барабанной перепонки. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока вата не останется сухой. При густом гное предварительно в слуховой проход вливается теплый раствор 3%-ной перекиси водорода, после чего ухо следует тщательно просушить.
После удаления гнойного секрета в ухо вливают лекарственный раствор, подогретый до 37°С. Это могут быть: 0,5–1%-ный раствор диоксидина; ушные капли ципромед, в состав которых входит антибактериальный препарат ципрофлоксацин с широким спектром антибактериального действия; капли отофа, содержащие активное вещество рифамицин; и др. Спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром.
Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, и это знаменует переход заболевания в завершающую репаративную стадию. Перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается нежным, малозаметным рубцом. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают очищение и тепловые процедуры. Основное внимание после исчезновения перфорации обращают на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняется пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез с лидазой. Рекомендуется продолжить витаминотерапию, назначаются биостимуляторы — апилак, актовегин, цыгапан и др.
Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную пороговую аудиометрию. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха. Перфорация барабанной перепонки закрывается, не оставляя почти никаких следов, иногда при образовании рубца в нем откладываются известковые соли — петрификаты, имеющие вид белых пятен.
При хроническом гнойном среднем отите основу лечения при всех формах заболевания составляет хирургическое вмешательство в возможно ранние сроки, консервативное лечение проводится при подготовке пораженного уха к предстоящей операции. Как самостоятельный метод лечения оно должно применяться лишь в случае отказа пациента от операции или невозможности ее проведения при тяжелом соматическом состоянии больного.
Лекарственную терапию проводят в период обострения с целью предупреждения задержки гноя в среднем и наружном ухе. Используют дезинфицирующие и вяжущие средства. Антибактериальные препараты для местного и системного применения подбирают с учетом результатов посева на чувствительность микрофлоры. Местно используют 0,5–1%-ный раствор диоксидина, 0,05%-ный раствор хлоргексидина. При затяжном течении отита назначают пиобактериофаг поливалентный местно и внутрь 2 раза в день за 1,5 ч до еды в течение 10 дней (детям до 6 мес — по 5–10 мл, в возрасте 6–12 мес — по 10–15 мл, 1–3 года — 15–20 мл, старше 3 лет — по 20 мл, взрослым — по 50 мл).
При наличии местных признаков аллергии (отечность слизистой оболочки барабанной полости, водянистые выделения и др.) к раствору антибактериального средства добавляют 4–5 капель дексаметазона. Растворы лекарственных препаратов вводят в ухо посредством вливания или транстимпанального нагнетания.
Для лечения применяют также антибактериальные, противогрибковые средства и препараты с вяжущим действием (отофа, нормакс, ципромед, кандибиотик, 0,5–1%-ный раствор сульфата цинка, 2–3%-ный раствор серебра протеината). При активации процесса в слуховой трубе (появление тянущихся в виде нитей выделений) проводят продувание уха по Политцеру или катетеризацию с введением растворов лекарственных средств. Для разжижения вязкого секрета и улучшения всасывания лекарственных средств вводят ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, дезоксирибонуклеаза, эластолитин). При наличии грануляций и полипов тушируют их трихлоруксусной кислотой, 20–40%-ным раствором нитрата серебра. Большие грануляции и полипы удаляют с помощью ушного конхотома, кюретки или ушной петли. При вторичном микотическом поражении среднего уха местно используют в каплях натамицин, хинозол (0,01%-ный раствор), анауран, нитрофунгин, кандибиотик, диоксидин, хлоргексидин (0,05%-ный раствор). Следует также помнить о необходимости нормализации носового дыхания как консервативными, так и хирургическими методами, санации очагов воспаления в полости носа и околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Л. А. Лучихин, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва