Вобэнзим – лекарственный препарат с широким спектром действия. Он обладает противовоспалительным, противоотечным, иммуномодулирующим и антиагрегантным эффектом.
Состав и форма выпуска
Лекарство реализовывается в виде таблеток в картонных упаковках.
Препарат часто прописывают для комплексного лечения при разных заболеваниях. Он принимается практически во всех медицинских направлениях.
невозможность выносить ребенка (особенно на 2 и 3 триместре);
химио и лучевая терапия (с целью повышения переносимости);
уменьшение вероятности появления повторной инфекции.
инфекции половых органов;
Также лекарство активно применяется в педиатрии, хирургии, эндокринологии.
К прочим показаниям можно отнести:
проблемы с микроциркуляцией;
негативные проявления после гормонального лечения;
вирусные заражения и появившиеся в результате осложнения.
Как принимать Вобэнзим
Таблетки предназначены для приема внутрь. Принимать нужно за 25-30 минут до еды, запить стаканом воды.
Дозу и длительность терапии определяет врач с учетом проблемы и состояния пациента. Взрослому человеку в зависимости от его состояния могут прописать от 3 до 9 таблеток. Обязательным условием является трехкратное применение в сутки. Чаще всего в первые 3 дня лечения принимают 3 таблетки 3 раза на день. После количество таблеток за один прием может увеличиваться или уменьшаться, но кратность в любом случае остается прежней.
При хронических заболеваниях прием может затянуться на пол года.
При лучевой и химиотерапии рекомендовано использовать по 5 таблеток 3 раза в сутки в период всего лечения. Это положительно скажется на состоянии больного и предотвратит возможные инфекционные осложнения.
В целях профилактики разных заболеваний прописывают принимать по 2 таблетки 3 раза на день в течение полутора месяца. Такой курс можно повторять не чаще 3-х раз в год.
Противопоказания
Прежде чем принимать лекарство, нужно ознакомиться с имеющимися противопоказаниями. К их числу относят:
личная непереносимость входящих в состав активных и вспомогательных элементов;
любые заболевания, которые проходят с высокой вероятностью появления кровотечений.
Побочные эффекты и передозировка
Лечение препаратом обычно не приводит к появлению побочных реакций. На сегодняшний день нет никаких данных касаемо случавшихся негативных проявлениях после приема лекарства. Также не отмечается привыкания и появления синдрома отмены, даже если лечение было длительным и применялись большие дозы.
В довольно редких случаях может появиться крапивница, а также несущественные изменения запаха каловых масс и их консистенции.
Если после приема больной обнаружит у себя нежелательные применения, то нужно прекратить лечение и обратиться к врачу.
Случаев передозировки на сегодня также не установлено.
Можно ли принимать Вобэнзим при беременности
Период беременности и лактации не относится к числу противопоказаний. К тому же многим беременным женщинам советуют принимать препарат в целях профилактики возможных выкидышей, начиная с 4-го месяца беременности. Во время вынашивания ребенка и кормления грудью оптимальную дозу и длительность приема устанавливает врач для каждого случая индивидуально. При этом во внимание необходимо брать состояние беременной женщины и ее будущего ребенка.
Можно ли принимать Вобэнзим детям
Препарат можно прописывать детям, которым уже исполнилось 5 лет. С 5 до 12 лет дозировка лекарства определяется на каждый кг веса (на 6 кг идет 1 таблетка).
Чем можно заменить таблетки Вобэнзим
К числу проверенных аналогов относят: Анаферон, Галавит, Имудон, Циклоферон. Цены аналогов могут значительно отличаться.
Как правильно хранить Вобэнзим
Срок хранения – 30 месяцев с момента выпуска. Держать нужно в сухом месте подальше от детей при комнатной температуре.
Можно ли принимать Вобэнзим с алкоголем
Стоит сказать, что при любом заболевании и даже в здоровом состоянии, прием спиртного, особенно в большом количестве, оказывает негативное воздействие на организм человека. Задаваясь вопросом о возможности совмещать препарат с алкоголем, нужно иметь ввиду, что он прописывается не так часто и в основном в составе комплексного лечения, в результате чего могут появиться различные реакции в организме. Если препарат принимается параллельно с антибиотиками либо противовирусными лекарствами, то прием алкоголя категорически запрещен.
Особые указания
При появлении инфекции препарат никак не может полностью заменить лечение антибиотиками, но может значительно увеличить их действие.
Стоит брать во внимание, что медикамент может усиливать симптомы основной патологии в самом начале его приема. В таком случае нужно немного подкорректировать дозы, в отмене препарата нет необходимости.
Сколько стоит Вобэнзим
Лекарство можно приобрести в аптеке без рецепта врача. Средняя стоимость за упаковку 40 таблеток – 470 рублей.
Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. Администрация сайта, редакторы и авторы статей не несут ответственности за любые последствия и убытки, которые могут возникнуть при использовании материалов сайта.
Системная энзимотерапия представляет собой терапевтический метод, основанный на применении комбинированных энзимных препаратов. Чаще всего эти препараты применяются перорально. Ферменты, содержащиеся в препаратах для системной энзимотерапии, относятся к группе гидролаз. Основой этих препаратов являются высокоочищенные протеиназы, имеющие специфическую направленность. Каждый энзим воздействует на определенную биохимическую реакцию. Поэтому их называют реакционно-специфическими биокатализаторами. Специфичностью действия энзимов объясняется их многообразие: в настоящее время известно около 3000 энзимов. Более 40 лет назад немецкая фармацевтическая фирма МУКОС Фарма ввела в употребление препарат «Вобэнзим» (Wobenzym), разработанный М.Вольфом и К.Ран-сбергером, представляющий собой сбалансированную смесь гидролаз животного и растительного происхождения, в которую включен рутин. Вобэнзим оказался весьма эффективным при лечении различных заболеваний воспалительного генеза, сопровождающихся нарушением микроциркуляции, поскольку попадая в сосудистое русло, энзимы соединяются с антипротеиназами и циркулируют в кровеносных сосудах организма, накапливаются в очаге воспаления, тромбах и других патологически измененных тканях. Кроме того, эти комплексы обладают очень важными иммунорегулирующими (или иммуномо-дулирующими) свойствами: они способны накапливаться в очагах воспалений и травм (их проникновение возможно благодаря повышенной проницаемости мелких сосудов в этих местах). Под влиянием различных физических и химических факторов происходит расщепление части комплексов, и освободившиеся протеиназы могут проявить свою протеолитическую активность. Вобэнзим является базисным препаратом системной энзимотерапии. Флогэнзим представляет собой препарат новой генерации, в состав которого вошли бромелайн, трипсин и рутин в более высокой концентрации (табл. 1).
Таблица 1. Состав 1 таблетки вобэнзима и флогэнзима, мг
Вещества растительного происхождения
Действие на иммунную систему заключается в следующем:
Таким образом, системная энзимотерапия, благодаря универсальности клинического эффекта и отсутствию побочных явлений, является перспективным направлением в качестве адъювантной или аддитивной терапии.
Применение препаратов системной энзимотерапии в акушерстве
Уникальность природы системных полиэнзимов, а также физиологичность воздействия обусловили их широкое применение во всех областях медицины. В последние годы системная энзимотерапия прочно заняла одно из ведущих мест в акушерстве и гинекологии. Одним из наиболее интенсивно развивающихся разделов акушерства является невынашивание. Залогом успешного исхода желанной беременности является комплексное обследование и возможно максимальное устранение выявленных причин неудачи беременности на предгестационном этапе. В настоящее время с оправданным успехом либо в качестве монотерапии, либо в составе комплексного лечения с целью усиления эффекта базисной терапии в зависимости от ситуации применяется полиферментный препарат «Вобэнзим» (см. табл. 1), состоящий из ферментов животного и растительного происхождения и обладающий противовоспалительным, фибринолитическим, детоксикационным и другими эффектами. На этапе подготовки к беременности в качестве монотерапии препарат назначают пациенткам с привычным невынашиванием беременности при вирусоносительстве, а также при слабоположительной реакции на анти-ХГ-аутоантитела, при незначительной гиперкоагуляции плазменного звена системы гемостаза без признаков активации внутрисосудистого свертывания крови (З.С.Ход-жаева и П.А.Кирющенков, 2001). Установлено, что у подавляющего большинства женщин с репродуктивными потерями в анамнезе инфекция является ведущим фактором невынашивания беременности.
Таблица 2. Алгоритм обследования пациенток с подозрением на инфекционный генез невынашивания беременности
1. Бактериологический посев из цервикального канала, эндометрия (ЦУГ)
6. ИФА-диагностика (определение антител IgM, IgG к TORCH-инфекциям)
7. Иммунный статус
8. Интерфероновый статус
Таблица 3. Терапевтические мероприятия при подготовке к беременности при невынашивании инфекционного генеза
Антибиотики
Антибиотики
Противоанаэробные препараты
Противоанаэробные препараты
Антимикотические препараты
Антимикотические препараты
Иммунокорректоры Эубиотики
Иммунокорректоры
Эубиотики
Вобэнзим
Следует особо отметить, что лечение вирусно-бактериальной инфекции даже с учетом возбудителя неэффективно без исследования системы гемостаза, так как фибриноидный отек в очаге воспаления препятствует проникновению медикаментов. При применении вобэнзима период восстановления физиологической агрегации тромбоцитов, коагуляционных свойств плазменного звена гемостаза, соответствующих гестационному сроку, а также снижения признаков внутрисосудистого тромбо-генеза сокращался в 2 раза. Оценка эффективности комплексов лечебного воздействия представлена в табл. 4.
Эндометритом называется воспаление слизистой оболочки матки, которое начинается из-за паразитирования микроорганизмов: они повреждают слизистую, активируют иммунную систему и мигрируют в область воспаления. Есть несколько видов таких «вредителей»:
Симптомы и лечение эндометрита связаны со сложностью заболевания. При тяжелом течении эндометрита (помимо стандартного воспаления) развивается гнойный процесс. Гной образуется из погибших «бойцов» в борьбе за здоровье организма — микроорганизмов и лейкоцитов — и значительно утяжеляет течение заболевания. Иногда у больных проявляется пиометра — состояние, при котором полость матки заполняется гноем.
Возбудители проникают в матку двумя путями: восходящим и нисходящим. В первом случае бактерии попадают в полость из влагалища через шейку матки. Нисходящий путь бывает гематогенным или лимфогенным: иными словами, если в организме уже запущен какой-то воспалительный процесс, возбудитель попадает в матку через кровь или лимфу.
На развитие и течение воспаления влияет ряд провоцирующих факторов:
Другие, не менее опасные факторы — появление в полости матки остатков плаценты после кесарева сечения или родов, а также наличие там децидуальной (отпадающей) ткани, сгустков крови, плодного яйца. Поэтому аборт (особенно в нестерильных условиях) и выскабливание могут привести к воспалению.
Симптомы эндометрита матки
Лейкоциты — клетки иммунной системы — вырабатывают медиаторы воспаления простагландины. Этот процесс проявляется в ряде симптомов:
При эндометрите проявляется острое либо хроническое воспаления: первое характеризуется яркой симптоматикой, второе нередко протекает бессимптомно. Острый воспалительный процесс чаще связан с воздействием сразу нескольких микроорганизмов. Реже слизистая оболочка поражается изолированно: обычно воспаляется мышечная оболочка матки наравне с развитием миоэндометрита.
При остром эндометрите симптомы проявляются на 3-4 день: повышается температура, наблюдается слабость, головная боль и боль внизу живота, гнойные и (или) кровянистые выделения. Острая стадия длится от 8 до 10 дней и полностью проходит при правильном и своевременном лечении. Если же этого не произошло, острая форма может перетечь в хроническую.
Хронический эндометрит легко не заметить: часто женщины узнают о заболевании только на приеме у гинеколога или при планировании беременности. Наиболее яркий симптом заболевания — нарушение менструального цикла. Температура у пациенток обычно нормальная, иногда бывают ноющие боли в пояснице и внизу живота. Поэтому окончательный диагноз ставится только на основе гистологического исследования эндометрия.
При обсуждении репродуктологии важнее говорить о хроническом эндометрите (ХЭ). Острая патология замечается почти сразу и потому оперативно устраняется. А вот хроническая фаза требует долгого лечения в течение нескольких месяцев, ведь при такой форме заболевания эндометрий сильно видоизменяется, не может трансформироваться и обновляться.
Чаще всего болезнь проявляется у женщин от 26 до 35 лет. Национальный центр контроля заболеваемости сообщает, что каждый год в США регистрируют около 1 млн воспалительных заболеваний органов малого таза. В России такие диагнозы ставятся от 28 до 34 % пациенток гинекологии. При хроническом эндометрите часто развивается бесплодие или привычное невынашивание беременности: до 65 % и до 70 % случаев соответственно. Плодное яйцо не может прикрепиться к измененному эндометрию, из-за чего беременность не наступает или протекает неудачно.
Однако единого мнения насчет клинической картины хронического эндометрита не существует. Даже при явных симптомах невозможно понять, какова глубина функциональных и структурных изменений эндометрия.
Лечение эндометрита у женщин разного возраста
Симптомы и лечение эндометрита у женщин мало связаны с возрастом. После 40 лет острый эндометрит обычно проявляется более ярко: на это влияют изменения гормонального фона из-за предстоящего климакса. Переход острой формы в хроническую в этом возрасте происходит намного быстрее, однако формат лечения в 25 и 45 лет не различается.
Борьба с заболеванием — сложная, но важная задача, особенно у женщин, переживших выкидыш или неудачное ЭКО. Чтобы поставить точный диагноз и подобрать индивидуальное лечение, врачи МЦРМ собирают детальный анамнез. Необходимо выяснить информацию о менструальной функции, течении и исходе беременностей, абортах и выкидышах. Это позволит верно диагностировать патологию и подготовить эндометрий к беременности с помощью специально подобранных препаратов.
В комплексное лечение входят антибиотики широкого спектра с высокой способностью проникновения в клетку, а также (в зависимости от вида возбудителя) противогрибковые (антимикотики) и противовирусные препараты, местные комбинированные лекарства, системная энзимотерапия (применение ферментов) и физиотерапия в момент реабилитации. Для профилактики кандидоза на фоне антибиотиков назначаются противогрибковые препараты.
Следующий этап — гормональная терапия: комбинированные оральные контрацептивы. Во вторую фазу цикла при планировании беременности врач назначает прогестерон. Лечение начинается с первого дня менструации.
Перед назначением препаратов в нашей клинике проходит комплексная диагностика:
После диагностики мы подбираем индивидуальное лечение. На первом этапе необходимо уничтожить инфекционного агента, на втором — восстановить функционал эндометрия: благодаря лечению устраняются повреждения, завершается регенерация, восстанавливается локальная гемодинамика (движение крови в сосудах) и активность рецепторов эндометрия.
В стенах клиники мы много лет разрабатывали схемы, которые помогают наиболее эффективно бороться с заболеванием. Прежде всего на весь период лечения (два-три менструальных цикла) прописываются следующие препараты:
Препараты в первый месяц лечения:
1. При обнаружении патогена по результатам фемофлор-скриннинга с первого дня менструального цикла назначается антибактериальная либо противовирусная терапия — в зависимости от вида возбудителя. Если в результате фемофлор-скрининга патоген не найден, антибиотики пить не нужно!
2. Также важна поддержка нормальной флоры желудочно-кишечного тракта и влагалища, поэтому:
Препараты во второй месяц лечения:
1. Активная иммунотерапия: 10 дней после менструации принимается Генферон — 250 тыс. ед. два раза в сутки интравагинально.
2. Препараты, которые активируют обмен веществ в тканях, улучшают трофику (питание клеток) и стимулируют процесс регенерации: Актовегин — одно драже 3 раза в сутки перед приемом пищи на протяжении 30 дней.
3. Физиотерапевтические методы благоприятно влияют на пораженные ткани, помогают снять воспалительные процессы, улучшить состояние сосудов и эндометрия.
В третий месяц лечения важно закрепить результат: лучше всего отправиться на санаторно-курортное лечение. Можно поехать в «Балтийский Берег» в Зеленогорске (50 км от центра Санкт-Петербурга): там работают врачи-партнеры, сопровождающие наших пациентов на месте. Специалисты будут знать всё о вашем диагнозе и дадут своевременный совет. Стоимость индивидуальной программы составляет от 2060 рублей в сутки.
Хронический эндометрит и беременность
Как уже было сказано ранее, при хроническом эндометрите часто наблюдается бесплодие или привычное невынашивание беременности. Необходимо, чтобы слой эндометрия постоянно регенерировался: только тогда зародыш будет успешно имплантирован в матку. При хроническом эндометрите регенерация невозможна из-за воспалительного процесса, поэтому плодное яйцо не может закрепиться на эндометрии.
Даже если это происходит, беременность редко оказывается успешной: риск выкидыша сохранится на протяжении вынашивания. Такую беременность сопровождают нарушения и осложнения: в частности, возбудители заболевания могут поразить ткани плода, что приведет к его гибели.
Нарушение развития эмбриона — еще одно возможное последствие беременности при эндометрите. Поврежденному эндометрию не хватает поступления крови из-за застоя: ткань не получает кислород, витамины, питательные вещества и не передает их эмбриону. Из-за этого ребенок может родиться с патологиями. Кроме того в несколько раз повышается вероятность рождения раньше срока, может нарушиться формирование плаценты, так что при планировании беременности следует немедленно начать лечение этого заболевания.
В общей сложности выкидыши и бесплодие из-за хронического эндометрита связаны сразу с несколькими причинами:
Поэтому перед планированием беременности необходимо пройти полный курс лечения от эндометрита: в таком случае вероятность забеременеть может возрасти до 100 %. В случае с ЭКО основная проблема связана именно с закреплением половых клеток в матке, поэтому для эффективности стоит сделать несколько попыток подсадить оплодотворенную яйцеклетку. Помимо приема препаратов необходимо поберечь себя: постараться исключить стрессы, ограничить физическую нагрузку и не поднимать тяжести.
Перспективы системной энзимотерапии при мужском иммунном бесплодии
С.Н. Калинина, Д.Г. Кореньков, В.Н. Фесенко, Т.Н. Назаров
ФГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России; Россия, 191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41 Контакты: Светлана Николаевна Калинина Kalinina_sn@mail.ru
Введение
В настоящее время актуальной проблемой остается сохранение репродуктивного здоровья мужчин фертильного возраста, поскольку принимаемые действующей системой здравоохранения меры недостаточны [1]. Под бесплодием понимают ненаступление беременности в течение 1 года у женщины в сексуально активной паре, не использующей противозачаточные средства. На данный момент в среднем каждая 7-я пара в мире бесплодна, и в половине случаев это обусловлено нарушением репродуктивной функции мужчины [2–10]. Около 15 % пар в связи с ненаступлением беременности в течение 1 года нуждаются в медицинской помощи, причем в половине случаев по поводу мужского бесплодия [11]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в последнее время заметна общая тенденция к снижению качества фертильного эякулята; особенное внимание привлекает плохое качество сперматозоидов, которое становится причиной не только отсутствия беременности, но и нарушений развития плода, врожденных аномалий у детей [3, 4]. По статистике, в России около 17 % браков являются бесплодными, и каждая 6-я супружеская пара сталкивается с трудностями при попытках зачатия в тот или иной период.
Мужское бесплодие – многофакторное заболевание, при котором нарушаются не только половая, репродуктивная, гормональная, копулятивная функции, но и работа нервной, кровеносной, иммунной систем [5]. К этиопатогенетическим факторам снижения мужской фертильности эксперты Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) относят: аномалии мочеполовых органов, злокачественные опухоли, инфекции мочеполовой системы, варикоцеле, генетические и иммунологические нарушения [5]. Эксперты ВОЗ считают факторами риска нарушения мужской фертильности воспалительные заболевания добавочных половых желез (простатиты, эпидидимиты), обусловленные инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), которые влияют на секреторную функцию добавочных половых желез, снижают выработку лимонной кислоты, фосфотазы, цинка, фруктозы и приводят к секреторному, экскреторному, иммунному мужскому бесплодию, нарушению гематотестикулярного барьера и выработке антиспермальных антител (АСА), что требует длительного лечения, иногда с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [12–14]. Микроорганизмы при заболеваниях, передаваемых половым путем, выходят в клеточное пространство, достигают тазовых, преаортальных лимфатических узлов, контактируют с лимфоцитами периферической крови, адсорбируются на мембранах клеток эпителия, сперматозоидах, проникают в секрет предстательной железы (ПЖ), повышают уровень АСА в эякуляте, сыворотке крови, ухудшая сперматологические, репродуктивные показатели, но эти нарушения при лечении потенциально устранимы. Фактором риска развития мужского бесплодия при инфекционно-воспалительном процессе некоторые авторы считают присутствие в сперме Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, вируса герпеса, которые нарушают равновесие между процессами активации и апоптоза лейкоцитов в репродуктивной системе мужчины. Другим фактором риска называют гиперпродукцию активных форм кислорода, что приводит к нарушению дренажной функции семенных пузырьков, фиброзу ПЖ [15, 16].
Один из известных иммунологических факторов, препятствующих оплодотворению, – повышенная продукция АСА. Они усиливают агглютинацию сперматозоидов и склеивают их головки, что препятствует их продвижению через канал шейки матки и блокирует капацитацию [17–21]. Повышенная продукция АСА может быть связана с наличием воспалительных процессов в женском генитальном тракте. АСА – это группа антител к антигенам мембраны и различным органеллам сперматозоидов; они выявляются у 7– 15 % бесплодных мужчин, причем чаще в эякуляте (класса IgG), чем в сыворотке крови (классов IgG и IgM). АСА покрывают различные части сперматозоида и нарушают его подвижность. АСА класса IgG появляются в семенной жидкости вследствие транссудации из системы циркуляции крови в ПЖ, а АСА классов IgA и IgM возникают в результате интратестикулярного и/или эпидидимального синтеза. Ухудшение проницаемости гематотестикулярного барьера, образованного собственной оболочкой семенных канальцев и цитоплазмой клеток Сертоли, ведет к высокому содержанию в сперме АСА к сперматогенному эпителию семенных канальцев уже на последней стадии сперматогенеза (стадии образования сперматид, сперматозоидов). АСА блокируют эти клетки, нарушают их трофику и в дальнейшем подвижность сперматозоидов, препятствуют их проникновению в цервикальную слизь, ухудшают фертильность, что требует длительного лечения, иногда с привлечением ВРТ [22, 23]. Если более 50 % сперматозоидов покрыты АСА, то правомочна постановка диагноза мужского иммунного бесплодия, особенно при отсутствии беременности в паре в течение 1 года половой жизни без контрацепции. Определение уровня АСА входит в перечень тестов для диагностики мужского и женского бесплодия.
Все вышеперечисленное снижает концентрацию сперматозоидов, ухудшает их подвижность и морфологию, приводит к их агглютинации, ослабляет их способность проникать в яйцеклетку и оплодотворять ее [22, 24].
Лечение мужского иммунного бесплодия остается сложной задачей. Важно устранить этиологические и патогенетические факторы развития аутоиммунных процессов в половой системе мужчины: ИППП, воспалительные заболевания мужских половых органов на фоне этих инфекций, варикоцеле, переохлаждение и перегревание, орхит, травмы органов мошонки, обструкцию семявыносящих протоков, производственные вредности, женский иммунный фактор [25]. Однако иногда даже при устранении этиопатогенетических факторов трудно остановить аутоиммунный процесс, поэтому необходимы лекарственные средства или ВРТ: экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку и др. При покрытии АСА более чем 50 % сперматозоидов в эякуляте беременность будет затруднена, но, по данным исследований, снизить агрессию мужских и женских АСА более чем в 40 % случаев может интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку. Попытки назначения при мужском иммунном бесплодии гонадотропинов, антиэстрогенов, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, α-адреноблокаторов, растительных препаратов оказались безуспешными; даже кортикостероиды были недостаточно эффективны и вызывали большое количество побочных эффектов. Некоторые авторы отметили положительный эффект высоких доз энзимов (например, 12–18 таблеток «Вобэнзима» в сутки), которые снижали уровень АСА в эякуляте, не вызывая побочных явлений [26].
Проблема лечения мужского иммунного бесплодия сложна, многогранна, недостаточно изучена, фактически является междисциплинарной и находится на стыке урологии, андрологии, микробиологии, эндокринологии, репродуктологии. В настоящее время остается актуальным лечение мужского иммунного бесплодия фармакологическими средствами, которые были бы наиболее безопасны и действенны и не имели бы побочных эффектов. Такими средствами могут быть энзимы. Системная энзимотерапия (СЭТ), внедренная в клиническую практику за рубежом более 25 лет тому назад немецкими учеными М. Вольфом и К. Рансбергером, оказалась востребованной и в нашей стране. Известно свыше 3500 энзимов (протеолитических ферментов), которые представляют собой белковые вещества, синтезируемые любой живой клеткой и служащие биологическими катализаторами. Они присутствуют в крови здоровых людей как факторы защиты, профилактики и оказывают благоприятное влияние на течение многих воспалительных, опухолевых, дегенеративных процессов, которые ускоряют реакции организма и поддерживают жизнь. СЭТ относят к перспективным методам лечения и профилактики широкого спектра заболеваний. Комбинация высокоактивных гидролитических энзимов (ферментов) растительного и животного происхождения действует на физиологические и патофизиологические процессы организма, ослабляя иммунно-воспалительные реакции, в том числе при мужском иммунном бесплодии [27–29].
Всасывание энзимов начинается в тонком кишечнике путем резорбции (пиноцитоза) – это универсальный способ питания растительных и животных клеток. Через межклеточные промежутки энзимы поступают в сосудистую систему. Через специфические энтероциты (М-клетки), макрофаги, Т- и В-лимфоциты, которые контролируют энзимные комплексы, обладающие чужеродными для организма антигенными свойствами, энзимы воздействуют на иммунитет, реологические свойства крови, метаболизм и гомеостаз в целом. В дальнейшем энзимы, проходя по сосудам, накапливаются в зоне патологического процесса, оказывают иммуномодулирующее, противовоспалительное, фибринолитическое, противоотечное, антиагрегантное и вторично-анальгезирующее действие.
Одними из лекарственных препаратов для СЭТ являются «Вобэнзим», «Флогэнзим» (Мукос Фарма, Германия). Эти препараты представляют собой комплекс протеолитических ферментов, состоящий из энзимов растительного (папаин, бромелаин) и животного (трипсин, липаза, амилаза, химотрипсин, панкреатин, рутин) происхождения. Они оказывают иммуномодулирующее действие и показаны при ИППП и их осложнениях: простатитах, везикулитах, эпидидимитах, мужском иммунном бесплодии. Они снижают концентрацию провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, устраняют иммунодефицитные и аутоиммунные состояния, удаляют из кровотока иммунные комплексы, токсины, образующиеся при воспалительном процессе, регулируют обменные процессы, улучшают эластичность кровеносных сосудов, повышают проницаемость капиллярных мембран. Достоинства этих препаратов – доказанные 60-летним опытом применения эффективность и безопасность. Эти препараты не обладают токсичными, тератогенными, мутагенными свойствами, не вызывают привыкания, синдрома отмены, не угнетают выработку собственных ферментов организма, не требуют лабораторного контроля и совместимы с различными лекарственными препаратами. Энзимы противопоказаны при гемофилии, тромбоцитопении, индивидуальной непереносимости любого из компонентов препарата. Из побочных эффектов отмечают послабление стула, метеоризм, чувство переполнения желудка, аллергические реакции.
В последние годы акцентируется внимание на роли окислительного стресса в формировании мужского бесплодия. По данным научной литературы, одним из патогенетических факторов риска снижения мужской фертильности, является гиперпродукция активных форм кислорода, к которым относят оксид азота и свободные радикалы, повреждающие ДНК хромосом и мембраны сперматозоидов, инициирующие их апоптоз, что приводит к снижению концентрации сперматозоидов, ухудшению их подвижности и оплодотворяющей способности, чтоиназывают окислительным стрессом сперматозоидов. Частота окислительного стресса варьирует от 30 до 80 %. Антиоксидантными свойствами обладают витамины А, Е, С, микроэлементы селен и цинк, карнитины, пентоксифиллин, растительные биофлавоноиды [30, 31]. По данным M.G. Showell и соавт., эффективность антиоксидантных препаратов зависит от их качественного и количественного состава. Эти авторы выполнили анализ результатов 48 исследований (с участием 4179 субфертильных мужчин), в которых сравнивали монокомпонентные и комбинированные антиоксиданты между собой, с плацебо и отсутствием лечения. Авторы сделали вывод, что антиоксиданты могут повысить эффективность прегравидарной подготовки у субфертильных мужчин. Они считают, что антиоксиданты должны назначаться с определенной осторожностью и что необходимы дальнейшие исследования для выбора оптимального препарата. Вероятность наступления клинической беременности при отсутствии приема антиоксидантов составляла 6 %, а после приема антиоксидантов варьировала от 11 до 28 % [32]. Некоторые авторы для профилактики и лечения мужского бесплодия, вызванного окислительным стрессом, часто применяют в режиме монотерапии или в комбинации с антиоксидантами цинк, селен, фолиевую кислоту, витамины Е, С, карнитины, N-ацетил-L-цистеин, коэнзим Q10 и ликопин [33–35].
Цель исследования – оценить эффективность и безопасность лекарственных препаратов «Вобэнзим», «Флогэнзим» в комбинации с биологически активной добавкой к пище «Спермстронг» в лечении иммунного бесплодия.
Материалы и методы
Пациенты были обследованы в консультативнодиагностическом центре урологической клиники Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, расположенном в Александровской больнице (которая является базой кафедры урологии того же университета), и в прикрепленных поликлиниках с декабря 2018 г. по сентябрь 2019 г. В исследование вошли 64 бесплодных мужчины в возрасте от 23 до 45 лет (средний возраст 34 года), которые жаловались на ненаступление у жены или сексуальной партнерши беременности в течение срока от 1 до 3–5 лет и нарушение параметров спермограммы, повышение в эякуляте и сыворотке крови уровня АСА. Все пациенты ранее лечились в различных медицинских учреждениях по поводу хронического простатита, хронического эпидидимита, обусловленных хламидийной, микоплазменной, уреаплазменной, герпетической инфекцией, которая перед настоящим исследованием была исключена. Жены и половые партнерши одновременно проходили обследование и лечение в женских консультациях.
Критерии включения: возраст от 23 до 45 лет, бесплодие в браке в течение 1–5 лет, наличие изменений в спермограмме, отсутствие ИППП, патогенной микрофлоры в уретре, секрете ПЖ или в средней порции мочи после массажа, эякуляте, отсутствие лейкоцитоспермии, нормальное содержание лейкоцитов в секрете ПЖ, наличие АСА в эякуляте и сыворотке крови, отсутствие дефицита андрогенов.
Критерии исключения: наличие ИППП, заболеваний, передаваемых половым путем (простатит, эпидидимит, уретрит), венерических болезней, гипогонадизма, отита, крипторхизма, камней в ПЖ, концентрация сперматозоидов 4 нг/мл, наличие сахарного диабета, психических заболеваний, прием гормональных препаратов.
Пациенты были распределены по 2 группам. В 1-ю группу вошли 32 (50 %) пациента, которым была назначена комбинированная терапия: СЭТ + прием «Спермстронга». В первые 2 нед лечения эти пациенты принимали препарат «Вобэнзим» перорально по 5 драже 3 раза в день и препарат «Флогэнзим» по 3 драже 3 раза в день, далее в течение 6 нед – «Вобэнзим» по 3 драже 3 раза в день и «Флогэнзим» по 2 драже 3 раза в день. Одновременно в течение 8 нед они принимали «Спермстронг» по 1 капсуле 2 раза в день. Во 2-ю группу вошли 32 (50 %) пациента, которые принимали только «Спермстронг» в аналогичной дозе в течение 8 нед. На период лечения супружеским парам рекомендовали применять презерватив во время полового акта, чтобы создать барьер между спермой (сперматозоидами) и влагалищным, шеечным секретом (яйцеклеткой) во избежание попадания АСА.
Все пациенты проходили клиническое обследование, включающее сбор анамнеза (данных о длительности бесплодия, первичного или вторичного, ранее перенесенных заболеваниях, операциях, травмах, возрасте супруги, половой партнерши, состоянии ее репродуктивной системы, профессиональных и других вредностях), общий осмотр, физикальное обследование. Проводили общий анализ мочи, клинический и биохимический анализ крови (с определением уровня холестерина, глюкозы, половых и гонадотропных гормонов (фоликулостимулирующего, лютеинизирующего, общего тестостерона, пролактина, эстрадиола, тироксина), простатического специфического антигена. Эякулят исследовали с помощью счетной камеры Маклера в соответствии с руководством ВОЗ 2010 г., включая определение макро- и микроскопических показателей до, в процессе и после лечения: объема, концентрации, подвижности, морфологии сперматозоидов, наличия их агглютинации, количества лейкоцитов. Определяли содержание сперматозоидов, покрытых АСА класса IgG, в эякуляте с помощью MAR-теста (норма 0,0– 50,0 %), а также содержание АСА классов IgG/IgM (обладающих более высокой агглютинирующей способностью по сравнению с АСА класса IgА) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (норма 0,0–150,0 МЕ/мл).
Перед лечением у всех пациентов исключены ИППП, патогенная и условно-патогенная микрофлора в клиническом материале, полученном из уретры, в бактериологических посевах средней порции мочи после массажа ПЖ, в секрете ПЖ, эякуляте методом полимеразной цепной реакции в реальном времени. Выполняли пальцевое ректальное исследование ПЖ, трансректальное ультразвуковое исследование ПЖ с доплерографией и ультразвуковое исследование органов мошонки. Микроскопическое исследование секрета ПЖ, эякулята проводили с помощью бинокулярного микроскопа при увеличении в 400 раз. У некоторых жен, сексуальных партнерш пациентов для определения пенетрационной совместимости брали пробу Шуварского–Симса–Хунера (посткоитальный тест): исследовали секрет шейки матки через 2–4 ч после коитуса в дни, предшествующие овуляции. Результат пробы считали положительным, если микроскопически определяли до 20–25 слабоподвижных сперматозоидов, отрицательным – если сперматозоиды присутствовали, но были неподвижными. Пробу Курцрока–Миллера выполняли в овуляторный период (каплю спермы мужа и каплю секрета шейки матки покрывали покровным стеклом так, чтобы они только соприкасались, и проводили микроскопию). Результат пробы считали положительным, если сперматозоиды проникали через границу биологических жидкостей, но слабо двигались, отрицательным – если сперматозоиды проникали в секрет шейки матки, но в течение 2 ч были неподвижными. У некоторых пациентов 1-й и 2-й групп исследовали клеточный и гуморальный иммунитет, интерфероновый статус. У всех пациентов получено информированное согласие на участие в исследовании
Для математической обработки данных использовалась программа Microsoft Excel 2013. Результаты были обработаны общепринятыми статистическими методами с вычислением среднего значения и его ошибки, доверительного интервала при доверительной вероятности α = 0,95 (вероятность ошибки р ˂0,05). В целях проверки статистической значимости различий между выборками вычисляли t-критерий Стьюдента.
Результаты У всех пациентов до лечения уровень половых и гонадотропных гормонов находился в пределах нормы. В секрете ПЖ, эякуляте наблюдалось нормальное содержание лейкоцитов с незначительным уменьшением числа лецитиновых зерен. Уровень простатического специфического антигена у пациентов обеих групп был ниже 2 нг/мл.
На фоне проведенного лечения в группе пациентов, проходивших комбинированную терапию («Вобэнзим», «Флогэнзим» + «Спермстронг»), статистически значимо увеличился объем эякулята – с 2,1 до 2,5 мл (+19,0 %) через 4 нед лечения и до 3,0 мл (+42,9 %) через 8 нед. В группе пациентов, принимавших только «Спермстронг», объем эякулята увеличился в меньшей степени – с 2,0 до 2,2 мл (+10,0 %) через 4 нед и до 2,3 мл (+15,0 %) через 8 нед (табл. 1, рис. 1).
Рис. 1. Изменение объема эякулята на фоне лечения у мужчин с бесплодием, принимавших биологически активную добавку «Спермстронг» в режиме монотерапии и в сочетании с системной энзимотерапией Fig. 1. Changes in ejaculate volume during treatment in males with infertility receiving Spermstrong dietary supplement as monotherapy or in combination with systemic enzyme therapy
После комбинированной терапии («Вобэнзим», «Флогэнзим» + «Спермстронг») средняя концентрация сперматозоидов увеличилась с 36,8 до 37,2 млн/мл (+1,1 %) через 4 нед и до 57,2 млн/мл (+55,4 %) через 8 нед. Вгруппе пациентов, принимавших только «Спермстронг», значительного повышения этого показателя не наблюдалось: исходный уровень – 35,9 млн/мл, через 4 нед – 36,0 млн/мл (+0,3 %), через 8 нед – 38,1 млн/мл (+6,1 %). Статистически значимым было увеличение средней концентрации сперматозоидов только в 1-й группе пациентов после 8 нед лечения (p 50 %) уменьшение гиперэхогенных образований и улучшение кровотока в сосудах ПЖ. После лечения в обеих группах отмечено увеличение количества лецитиновых зерен в секрете ПЖ и эякуляте, что свидетельствовало об улучшении функциональной способности ПЖ. При осмотре и пальпации органов мошонки до лечения мы не обнаруживали признаков гипогонадизма и варикозно расширенных вен семенного канатика у пациентов обеих групп, но у отдельных пациентов отметили некоторое снижение тургора мошонки, пастозность яичек и придатков, что, вероятно, было связано с перенесенными ранее эпидидимитами, вызванными ИППП.
По результатам ультразвукового исследования яички и придатки были нормальных размеров (до 38–43 мм) с ровными контурами, мелкозернистой структурой, а у единичных пациентов выявлены небольшие кисты в головке придатка яичка диаметром
Системная энзимотерапия представляет собой терапевтический метод, основанный на применении комбинированных энзимных препаратов. Чаще всего эти препараты применяются перорально. Ферменты, содержащиеся в препаратах для системной энзимотерапии, относятся к группе гидролаз. Основой этих препаратов являются высокоочищенные протеиназы, имеющие специфическую направленность. Каждый энзим воздействует на определенную биохимическую реакцию. Поэтому их называют реакционно-специфическими биокатализаторами. Специфичностью действия энзимов объясняется их многообразие: в настоящее время известно около 3000 энзимов.
