внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных 1 степени что это такое

Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных 1 степени что это такое

При рутинном использовании ультразвукового исследования проводится оценка распространенности, которая в начале 80-х годов составила около 40%, снизившись до 20% в 90-е годы (Papile et al„ 1978, Batton et al., 1994, Heuchan et al., 2002, Horbar et al., 2002). Менее зрелые новорожденные подвержены большему риску развития кровоизлияния: по данным Perlman и Volpe (1986) у 60% детей с массой тела при рождении Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденного, родившегося на 27 гестационной неделе (с массой при рождении 940 г; умерший через 36 часов после рождения).
На сагиттальном срезе мозга (вверху слева) виден крупный сгусток, занимающий всю полость желудочка.
Ультрасонография другого ребенка: сгусток (гиперинтенсивный) в боковом желудочке (вверху справа).
Т2-взвешенное МРТ у третьего ребенка, выполненное на первой неделе жизни: крупное внутрижелудочковое кровоизлияние с расширением полости желудочка и кровью в обоих полушариях мозжечка (слева).

Система классификации в соответствии с Volpe приведена в таблице ниже. Как и Volpe, мы считаем более целесообразным раздельное обозначение сопутствующих (геморрагических) повреждений белого вещества, чем понятие «кровоизлияние IV степени». Развитие паренхиматозного геморрагического повреждения часто отмечается после ВЖК, которое может привести к нарушению венозного оттока в терминальных венах. Поражения обычно односторонние и на стороне ВЖК. Важно отметить как место, так и степень поражения (Rademaker et al., 1994, de Vries et al., 2001, Bassan et al., 2006). Большая часть паренхиматозных повреждений развивается в париетальном белом веществе, но некоторые встречаются в его передних отделах или в герминативном матриксе височных долей.

Сопутствующие поражения, в основном выявляемые посмертно, включают понтинный нейрональный некроз, встречающийся в 46% случаев и связанный с ним понтосубикулярный некроз в 20% (Armstrong et al., 1987).

Последствия кровоизлияний в герминативный матрикс (КГМ) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) включают постгеморрагическую вентрикулярную дилатацию (ПГВД) и инфантильную гидроцефалию. ПГВД возникает вследствие слипчивого арахноидита. Это состояние наиболее распространено среди детей с обширными кровоизлияниями, при которых кровь проникает через водопровод и через отверстия Лушка и Мажанди в базальные цистерны. Острая обструкция оттока менее характерна, но встречается и при закупорке водопровода тромбом.

При ограничении кровотечения областью герминативного матрикса (I степень) возможно развитие субэпиндемальных кист. Они в большинстве случаев разрешаются в следующие 3-6 месяцев и имеют незначительные клинические последствия. Однако деструкция нейронов и предшественников клеток глии может иметь неблагоприятные последствия для дальнейшего развития мозга.

Точная природа и происхождение КГМ-ВЖК остаются неопределенными. Некоторые исследовательские группы предположили, что капилляры герминативного матрикса не разрываются спонтанно, однако другие авторы возражают против этой точки зрения, указывая, что эти структуры являются незрелыми и имеют относительно большой диаметр (Grunnet, 1989). Pape и Wigglesworth (1979) на основании исследований с применением инъекций выдвинули предположение, что капиллярное кровотечение более значимо, чем разрыв терминальных вен. В недавнем анатомическом анализе развития мозговой сосудистой сети прекапиллярные артериоло-венозные шунты не выявлены (Anstrom et al., 2002).

По происхождению различают пренатальные, интранатальные и неонатальные факторы риска. По гистологическим данным амниотическая инфекция повышает риск развития КГМ-ВЖК. Обнаружена связь повышенного уровня интерлейкина 1β, IL-6 и IL-8 с тяжелыми ВЖК у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела (Yanowitz et al., 2002, Неер et al., 2003, Tauscher et al., 2003). До сих пор нет единого мнения о влиянии способа родоразрешения на развитие КГМ-ВЖК. Высказывается мнение, что плановое кесарево сечение выполняет защитную роль, однако у него есть и противники. В недавнем обследовании когорты пациентов, профилактический эффект кесарева сечения был выявлен только у самых незрелых новорожденных Недоношенный новорожденный, гестационный возраст 29 недель.
Ультразвуковое исследование черепа, коронарная проекция во время первой недели (слева) и в срок зрелого возраста (справа):
внутрижелудочковое кровоизлияние сопровождающееся паренхиматозным кровоизлиянием (венозный инфаркт), которое разрешилось и привело к образованию кист, оставшихся отделенными от бокового желудочка.
Гемиплегия у ребенка отсутствовала.

Гемодинамические факторы играют важную роль. Считается, что незрелый головной мозг чувствителен к колебаниям кровяного давления из-за ограниченных возможностей ауторегуляции мозгового кровообращения (МК) (Lou, 1988). Нарушенная ауторегуляция превращает кровообращение в «пассивное» по отношению к давлению и, соответственно, не имеющее защиты от значительных колебаний и изменений давления. Повышение системного давления, вероятно, может спровоцировать разрыв капилляров (Perlman et al., 1983, van Bel et al., 1987, Miall-Allen et al., 1989). Вероятность особенно велика, если период гипотензии и ишемии с повреждением сосудов герминативного матрикса предшествует пику гипертензии. Колебания АД могут усиливаться при гиповолемии (Pryds, 1991).

Некоторые исследования показали, что артериальная гипотензия предшествует развитию КГМ-ВЖК (Miall-Allen et al., 1989, Watkins et al., 1989), с кровоизлиянием, возникающим в период реперфузии. Osborn et al. (2003) описали низкий кровоток в верхней полой вене, определенный во время первых несколько часов жизни, до развития ВЖК. Perlman et al. (1983) и Miall-Allen et al. (1989) подчеркивали важность колебаний мозгового кровотока, оцененных по скорости кровотока в перикаллезной ветви передней мозговой артерии. Как было отмечено, мышечный паралич стабилизирует характер изменчивого кровотока и сопровождается уменьшением КГМ-ВЖК (Perlman et al., 1985). Пневмоторакс, как осложнение искусственной вентиляции, связан как с чрезмерным ускорением кровотока (с возвращением к норме при разрешении пневмоторакса), так и с КГМ-ВЖК (Hill et al., 1982b, Kuban и Volpe, 1993). Исключить внезапные колебания артериального давления поможет контроль дыхания, не доводя до ситуации «борьбы» новорожденного с аппаратом ИВЛ, и эффективное использование непрерывного положительного давления в дыхательных путях.

Другим важным этиологическим фактором является асфиксия, т.е. гипоксия с гиперкапнией. Она усугубляет циркуляторные расстройства в связи с повышением давления крови и нарушением ауторегуляции. Низкая оценка по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни и низкое значение pH в пуповинной артериальной крови связано с последующим развитием КГМ-ВЖК (Perlman et al., 1996).

Кровоизлияние в герминативный матрикс (КГМ) и внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) в основном возникает в первые три дня после рождения и редко отмечается после первой недели жизни, в отличие от перивентрикулярной лейкомаляции (McDonald et al, 1984, Funato et al., 1992). В редких случаях могут встречаться в пренатальном периоде (de Vries et al., 1998).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2018

Источник

Оказание медицинской помощи новорожденным детям с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и постгеморрагической гидроцефалией

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины
Ассоциация детских нейрохирургов России
Ассоциация нейрохирургов России

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ С ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ И ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ (Москва, 2014)

Клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления ассоциации нейрохирургов России, Казань 27.11.2014

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

КЛАССИФИКАЦИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ

ВЖК1

ВЖК2

ВЖК3

ВЖК4

Комбинация ВЖК с паренхиматозным

• ВЖК приводит к повреждению нервных клеток герминативного матрикса и значительно осложняет прогноз для ребёнка.

Постгеморрагическая гидроцефалия (ПГГ) у недоношенных детей возникает как осложнение при ВЖК в результате обструкции путей оттока ЦСЖ. ПГГ – это прогрессирующее заболевание, возникающее как осложнение ВЖК, сопровождается прогрессирующим нарастанием размеров ликворной системы. ПГГ возникает вследствие нарушения баланса между продукцией и оттоком/резорбцией ликвора. В отличие от ПГГ, гидроцефалия ex vacuo, которая возникает вследствие атрофии мозгового вещества, не сопровождается внутричерепной гипертензией и не имеет тенденции к нарастанию в динамике.

детей с ВЖК 3 степени, и нередко служит причиной высокой летальности и развития инвалидности в дальнейшем. Так, если среди детей с очень низкой массой тела при рождении, при отсутствии ВЖК, летальность составляет 6,5%, то при тяжелых кровоизлияниях, при развитии прогрессирующей гидроцефалии летальность достигает 70%.

Согласно последним данным мировой литературы, причиной ПГГ лишь в 10% является обструкция фрагментами тромбов путей оттока ликвора (Сильвиева водопровода, реже отверстий Монро, Люшка и Мажанди). В 90% случаев основным патогенетическим механизмом гидроцефалии является развитие облитерирующего арахноидита в области задней черепной ямки в результате реактивного асептического воспаления на фоне ВЖК. Вследствие арахноидита нарушается резорбция ликвора в паутинной оболочке.

Таким образом, повышение частоты рождения недоношенных детей и повышение выживаемости детей с очень низкой массой тела при рождении способствуют сохранению высокой значимости проблемы тяжелых ВЖК и ПГГ в неонатологии. В то же время успешное лечение ПГГ у недоношенных маловесных детей является серьезной проблемой. В настоящее время ни в одной из стран Европы и Америки не существует единой национальной стратегии оказания помощи детям с постгеморрагической гидроцефалией.

Этиология и патогенез

Предполагается сочетанное влияние недоношенности, внутриутробной гипоксии и механических сил в период прохождения плода по родовым путям, хотя роль последних многими исследователями оспаривается. Таблица 1.

Неонатальные факторы риска в патогенезе ВЖК (по BallabhР.)

Источник

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у новорожденных: причины, степени, проявления, прогноз

Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных: как снизить риски и последствия?

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) – патология, при которой мелкие сосуды лопаются и кровоточат в желудочки мозга новорожденного ребенка.

Желудочки — это полости в головном мозге, которые заполнены ликвором (спинномозговая жидкость). У человека их несколько и все они соединяются между собой.

Диагноз ВЖК довольно часто ставят недоношенным детям, что обусловлено их физиологическими особенностями. Чем меньше срок гестации, тем вероятность возникновения геморрагии выше.

Кровоизлияния не появляется просто так, обязательно должны быть причины для данного нарушения.

Кто в группе риска?

Кровоизлияние в мозг новорожденных детей может быть связано как с повреждением непосредственно самого черепа, так и с нехваткой кислорода.

Исходя из перечисленного, можно выделить несколько групп риска.

Риск мозгового кровоизлияния у ребенка увеличивается при:

Характерная симптоматика

Далеко не всегда есть видимые признаки кровоизлияния. Также, если у ребенка имеется любой из приведенных ниже симптомов, то вовсе не обязательно, что это связано с ВЖК, они могут быть обусловлены и другими заболеваниями.

Наиболее часто встречающиеся симптомы внутрижелудочковых кровоизлияний у младенцев:

Степени тяжести

Существует несколько классификаций кровоизлияний, большинство из них включает в себя 4 стадии. Ниже приведена градация, используемая наиболее часто в современной медицине:

Установить ту или иную степень кровоизлияния можно только при помощи специального исследования.

Диагностические методы и критерии

Для диагностики при наличии соответствующих симптомов, как правило, применяется УЗИ сосудов головного мозга (при помощи звуковых волн определяются разрывы сосудов и кровотечения). Также сдаются анализы крови на анемию, метаболический ацидоз, инфекции.

При диагностировании патологии любой степени специалист подбирает пациенту индивидуальное лечение.

Возможности современной медицины

Если у ребенка обнаружено кровоизлияние в желудочки мозга, то он должен находиться под бдительным наблюдением медперсонала. Мониторинг состояния малыша проводится для того, чтобы убедиться в его стабильности.

В основном терапия при ВЖК направлена на устранение осложнений и последствий. Если в результате кровоизлияния возникли какие-либо заболевания, назначается соответствующее лечение.

Иногда (если скапливается чересчур большое количество жидкости в мозгу) применяются следующие меры:

Следует отметить, что для большинства пациентов (при 1 и 2 степени ВЖК) какая-либо терапия и вовсе не требуется, можно рассчитывать на благоприятный исход.

Прогноз в зависимости от степени кровоизлияния

Последствия будут зависеть от степени ВЖК и адекватности действий медперсонала:

Превентивные меры

На сто процентов кровоизлияние в мозг грудничка предотвратить невозможно, но для уменьшения риска все-таки можно и нужно предпринять некоторые меры.

Правильное определение тактики родоразрешения

Часто перинатальные внутричерепные кровоизлияния возникают из-за родовых травм, поэтому крайне важно тщательно оценить соотношение таза роженицы и головки плода.

При несоответствии естественные роды противопоказаны, назначается кесарево сечение. Данная операция проводится и при заболеваниях, связанных со снижением тромбоцитов в крови беременной или плода (плохая свертываемость).

Кроме того, в этом случае назначается специальная терапия (кортикостероиды, иммуноглобулин, тромбоцитная масса). Во время родов важно отслеживание артериального давления ребёнка, необходимо избегать его колебаний, чтобы мозговой кровоток не усилился.

Пренатальный скрининг

Хоть данные исследования и не являются обязательными для беременной женщины, игнорировать их не стоит.

Кроме того, следует знать, что внутричерепные кровоизлияния возможны не только у новорожденных детей. Они могут возникнуть вследствие травмы в абсолютно любом возрасте.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) у новорожденных: причины, степени тяжести, лечение, последствия

Рождение детей — процесс достаточно непредвиденный, и нередко вследствие этого состояние здоровья ребенка страдает. Особую угрозу для самочувствия ребенка имеют дефекты головного мозга, образующиеся в результате асфиксии и гипоксии в период ожидания малыша. Такая патология способна послужить причиной к появлению у только что родившихся ВЖК (внутрижелудочкового кровоизлияния). Угроза такого осложнения поджидает в основном ребенка, который появился недоношенным. Причиной является незрелость сосудов и отличительные черты структуры головного мозга у представленной категории новорожденных.

У таких малышей в мозгу присутствует особенная структура под названием герминальный матрикс, клеточки которого в последующем формируют каркас мозга, мигрируя к коре. Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных появляется по причине разрыва сосудов матрикса, и попадания крови в боковые желудочки. Из-за ВЖК миграция клеток происходит с нарушениями, что негативным образом отражается на развитии малыша, инициируя его задержки. Но также, перенашивание беременности не менее опасно. Об этом дальше.

Из-за чего данное заболевание поражает в основном только недоношенных малышей

У недоношенных детей есть специфики структуры боковых желудочков и перивентрикулярных сфер: артерии в них пребывают в герминативном состоянии и имеют простую структуру. Данные артерии называют “субэпендимальным герминативным матриксом”. Они весьма хрупкие и просто могут травмироваться. Немаловажное место имеет осложнение убывания венозной крови из этих сфер, патологии постоянства внутренней среды организма. Не исключено воздействие сопутствующих нарушений в свертывающей системе крови. Бывает как врожденными, так и транзиторными, другими словами, временными (как правило, из-за влияния определенных медикаментов). Однако ВЖК происходят не у всех детей, родившихся раньше времени. В большей части это также происходит тогда, когда мама переносила ребенка. Этот фактор негативно отражается на здоровье малыша. И поэтому, нужно следить за тем, чтобы не было перенашивания беременности.

Выделены конкретные условия, что содействуют появлению ВЖК у детей. Большинство из них названы далее:

Как видим, причин ВЖК у новорожденных много. Задача родителей — максимально их устранить.

Степени ВЖК

Различают четыре уровня тяжести заболевания. Стоит ознакомиться с каждым из них более подробно:

ВЖК первого и второго уровня тяжести у новорожденных отличаются, как правило, бессимптомным ходом, и выявить их возможно только при обследовании дополнительными методами.

Диагностика

Медицинское диагностирование дефектов головного мозга, в частности, у основательно недоношенных детей, весьма затруднительно. Связано это с полной незрелостью органов и тканей, слабым здоровьем, обусловленным соматической патологией, а также проблемами обследования в кувезе и при пребывании на искусственной вентиляции легких. Мамам, которые переносили ребенка, советуется самостоятельно обратиться к доктору для осмотра. Ведь проблему можно и не увидеть на начальных стадиях невооруженным глазом. Диагностируют патологию при содействии нижеперечисленных методов.

Нейросонография

Основное значение в ранней диагностике ВЖК и иных внутричерепных дефектов принадлежит нейровизуализации. Очевидными достоинствами НСГ считается безопасность, скорость, неинвазивность, надежность, финансовая доступность, отсутствие потребности седации и лучевой нагрузки, вероятность неоднократных внутрикувезных изучений. Чрезродничковая НСГ считается главным методом диагностики ВЖК у новорожденных. При этом распознавание через большой родничок в основном ориентировано на оценку состояния супратенториальных строений, в том числе, побочных и желудочков. Более информативное распознавание – фронтальное, на уровне отверстий Монро; и парасагиттальное, на уровне таламокаудальной вырезки. С целью наилучшей визуализации строений задней черепной ямки необходимо дополнительное изучение через сосцевидный родничок. При НСГ формируются гиперэхогенныезоны в области матрикса, могут выявляться сгустки крови в желудочках и вентрикуломегалия.

Диагноз ВЖ у малышей устанавливают на основе анамнеза, общей клинической картины, сведений черезродничкового УЗИ или КТ, определения условий риска, взаимосвязанных с весом при возникновении на свет.

Субдypaльные кровоизлияния у переношенных малышей, объем головы у которых не отвечает параметрам таза мамы, часто диагностируются запоздало, в возрасте, приблизительно, одного месяца, если постепенное накапливание субдypaльного экссудата ведет к увеличению окружности головы, нависанию лба, выступанию большого родничка, конвульсивным припадкам и анемии. Поздняя манифестация часто наводит на раздумья о жестоком поведении с новорожденным.

Субарахноидальные кровоизлияния нередко порождают краткосрочные судороги на фоне сравнительно легкого состояния. Хотя у недоношенных интенсивные внутрижелудочковые кровоизлияния быстро дают красочные клинические проявления: шок, мраморно-цианотическая расцветка кожи, анемия, кома, выбухание большого родничка, многочисленные признаки у них отсутствуют либо не считаются характерными.

Неоднократные УЗИ головного мозга у новорожденных дает возможность распознавать формирующуюся позже атрофию коры головного мозга, порэнцефалию; рассуждать о серьезности, нарастании либо сокращении постгеморрагической гидроцефалии. Диффузно-взвешенная МРТ намного облегчила раннюю диагностику и нередко назначается при тяжелых случаях.

Наблюдение и лечение детей с ВЖК

Принимая во внимание то, что внутрижелудочковые кровоизлияния считаются уделом недоношенных детей, мониторинг их исполняется в реанимации новорожденных, а затем в отделении выхаживания маленьких деток, которые родились преждевременно. Весьма значимо соблюдение правильного режима в отделении. Большую часть манипуляций доктора и медицинские сестры стремятся приурочить к постоянному времени, чтобы излишний раз не тревожить детей. Ведь даже измерение веса глубоко недоношенных за пределами стенок кувеза считается для них огромным стрессом и способно вызвать ВЖК. Штат клиники весьма аккуратно заботится о недоношенных детях.

Следует принимать во внимание то, что помимо данной патологии у малыша имеется множество иных сопутствующих проблем: незрелость легких и проблемы с дыханием, частота дыхания у новорожденных нарушается, сердечно-сосудистые патологии, трудности с усвоением смеси или материнского молока, нередкое наслоение инфекционного процесса и др. По этой причине и признаки кровоизлияния смешиваются с симптомами прочих проблем. Это потребует кропотливого наблюдения за недоношенными детками, взятия значительного количества анализов и выполнения дополнительных способов изучения.

Окружность головы малыша

У недоношенных детей немаловажно наблюдать за окружностью головы. Когда же она в своем размере вырастает более чем на 10 миллиметров за неделю, необходимо время от времени контролировать объемы желудочков способом НСГ. Что касается непосредственно излечения ВЖК, то оно во многом зависит от уровня кровоизлияния и его осложнений. Это же касается и переношенного, большого ребенка, с подозрением на такую проблему.

Спинномозговые пункции

Определенные специалисты используют данный способ излечения при непрекращающейся вентрикуломегалии, для «освобождения» желудочков. Имеются сведения о неэффективности такого рода терапии.

Еще практикуют предназначение медикаментов, снижающих внутричерепное давление, имеющих противоотечное и диуретическое воздействие. Данные вещества только могут помочь бороться с сопутствующими трудностями при вентрикуломегалии, однако не вылечивают ее.

Внешнее дренирование желудочков

В процессе процедуры при ВЖК у новорожденных вводится шунт (трубочка), связывающий желудочек и емкость под ликвор, что имплантируют под кожу. Это дает возможность «скидывать» излишек ликвора из желудочков. Данная мера излечения кратковременная.

Постоянный шунт

Данную процедуру при ВЖК у новорожденных выполняют, как правило, когда малыш вырастет и окрепнет. Шунт вводится следующим способом: один конец проходит в желудочек, иной выходит в брюшную полость детей (чаще всего), сюда и будет отходить лишний ликвор. Во многих случаях происходят осложнения операции, например, закупоривание шунта либо присоединение инфекции.

Какие прогнозы?

Определить все последствия ВЖК для ребенка сложно, так как многочисленные трудности основательно недоношенных детей объясняются иными сопутствующими патологиями. Стоит сказать, что все-таки имеются определенные статистические сведения о последствиях. Тяжкие неврологические отличия (судороги, детский мозговой паралич, олигофрения) появляются в 7 % случаев уже после ВЖК I степени, в 17 % случаев — после второй степени. Каждый третий дошкольник страдает серьезными трудностями неврологического характера уже после ВЖК III степени, и 93 % детей — после последней стадии. Безусловно, что менее тяжкие неврологические результаты после перенесенных внутрижелудочковых кровоизлияний бывают весьма часто.

Важно знать родителям о здоровье:

Источник