внутригрудной зоб что это такое
Внутригрудной зоб что это такое
В диагностике внутригрудных зобов рентгенологический метод исследования имеет большое, а нередко и решающее значение. Особенно это относится к тем случаям, когда имеется полный внутригрудной и скрыто протекающий зоб.
В подавляющем большинстве случаев тень внутригрудного зоба располагается в самом верхнем отделе переднего средостения. Редко наблюдается зоб другой локализации, например в заднем средостении, между бифуркацией трахеи и основанием сердца, или лежащий подковообразно вокруг трахеи с захождением между ней и пищеводом. Последнюю локализацию зоба мы наблюдали у одного нашего больного.
При рентгенологическом исследовании этого больного определялось асимметричное (больше влево) расширение срединной тени в верхнем ее отделе за счет дополнительного гомогенного интенсивного затемнения, локализующегося в переднем средостении и имеющего неправильную форму. Справа контуры прямолинейные, слева — бугристые, четкие.
Многоосевое исследование, томография, а также исследование пищевода дали возможность установить, что патологическая тень муфтообразно охватывает трахею, заходя между ней и пищеводом (последний сужен и смещен кзади на уровне тени). При глотании описанное образование смещалось вверх.
Описания таких редких локализаций внутригрудного зоба в литературе нам не встретилось, кроме как в монографии Ленка.
По отношению к средней линии грудной клетки тень зоба может занимать различное положение. Так, С. И. Волков, Дезев и Дюмон отмечают, что обычно патологическая тень бывает симметричной; по мнению В. А. Фанарджяна, Куррери и Гейла, наоборот, — асимметричной и иногда односторонней, а Твайнинг высказывается за большую частоту односторонней тени внутригрудного зоба.
С нашей точки зрения более правильным является мнение Ленка, Г. И. Хармандарьяна и И. Г. Шлифера, считающих, что в одинаковой степени возможна симметричная, асимметричная и односторонняя локализация тени внутригрудного зоба. Это подтверждается и данными Б. В. Ани-кандрова. На 27 его наблюдений зоб располагался центрально в 11 случаях, справа — в 9 и слева — в 7 случаях.
Как известно, доброкачественный зоб рентгенологически дает одиночную тень, форма которой в зависимости от локализации и гистологического строения зоба может быть разнообразной: треугольной или чашеобразной с широким основанием, расположенным кверху, трапециевидной, округлой, овальной и дольчатой.
Бугристые или полициклические контуры при доброкачественном зобе объясняются узловатой его формой. Последняя, по данным О. В. Николаева, встречается чаще всего. Выраженный бугристый характер контуров и так называемый симптом «кулис» был отмечен у одной нашей больной. Иногда наблюдаются прямолинейные контуры, обусловленные безымянной веной, оттесненной зобом.
Для зоба характерна четкость контура. Нечеткость и неровность контуров может указывать на злокачественный характер зоба.
Однако такие контуры возможны и при воспалительных процессах вокруг зоба.
Размеры зоба бывают различными: малыми, средними и большими. При малых размерах внутригрудного зоба он может быть определен только по косвенному признаку смещения трахеи (Дезев и Дюмон).
Внутригрудной зоб что это такое
При своем росте внутригрудной зоб, кроме трахеи, может давить и на другие органы средостения. Из 28 больных Б. В. Аникандрова сдавление возвратного нерва определялось у 9 больных (охриплость голоса), из них у 6 одновременно имелось сдавление трахеи и у одного сдавление пищевода; у одного больного вместе с трахеей был сдавлен симпатический нерв.
При значительном увеличении внутригрудного зоба может развиться типичная картина компрессионного синдрома. Явления компрессии органов средостения мы наблюдали у одной больной. Но иногда даже большие зобы не вызывают сдавления органов средостения.
При внутригрудном зобе могут наблюдаться явления гипертиреоидоза или базедовизма: тахикардия, потливость, похудание, сердцебиение, раздражительность и т. п. Эти явления встретились у 8 из 29 больных О. В. Николаева, у 5 из 28 больных Б. В. Аникандрова и у Знаших больных. По данным же Мора (Дезев и Дюмон), тиреотоксикоз наблюдается в 50% случаев внутригрудного зоба.
Наиболее серьезным осложнением зоба является переход его в злокачественную форму, что, по данным Бурмана (цит. по И. И. Захарову и А. Я. Кыре), встречается в 17,5% случаев (на 91 наблюдение). По данным других авторов (Л. В. Лепешинский, А. В. Мартынов, А. И. Соркина и П. Я. Эзау), этот процент составляет соответственно 15, 6, 7 и 0,8. В местностях, где встречается эндемический зоб, озлокачествление струмы происходит значительно чаще (в 10 раз, по А. К- Горчакову). Более часто озлокачествляются и зобы добавочных щитовидных желез (А. К/ Горчаков, А. И. Соркина и П. Я- Эзау). Из узловатых зобов развиваются 80—98% злокачественных опухолей щитовидной железы (О. В. Николаев).
Клинически далеко не всегда, особенно в начальных фазах, можно распознать злокачественный переход струмы. В литературе приводятся следующие клинические симптомы озлокачествления зоба: появление твердости всего в целом или отдельных узлов зоба, бугристость, ограничение или отсутствие подвижности, боль в струме с иррадиацией в затылок, челюсть, ухо, плечо. Отмечается также относительно быстрый рост зоба, усиление одышки, появление дисфагии, охриплости голоса и других признаков сдавления органов средостения, метастазы, чаще в шейные лимфатические узлы, лейкоцитоз. Однако эти симптомы непостоянны и могут отсутствовать. Так, А. В. Мартынов отмечает, что характерная твердость зоба развивается не всегда; например, при саркомах струмы, последняя бывает мягкой. Раковый процесс может долго развиваться в пределах капсулы зоба, не вызывая его увеличения (Л. В. Лепешинский, Дезев и Дюмон).
Ш. Мирганиев в своей диссертации приводит одно подобное наблюдение, когда доброкачественный зоб, протекавший до того бессимптомно, вызвал вдруг быстро нарастающий компрессионный синдром и общее тяжелое состояние больного. Это обстоятельство при наличии рентгенологической картины двусторонней локализации и полицикличности контуров тени в средостении дало основание для диагностирования лимфогрануломатоза. Только оперативное вмешательство разрешило вопрос об истинной природе опухоли.
О трудности распознавания злокачественных зобов свидетельствуют данные Портмана (Portrnan, цит. по Дезеву и Дюмону), который указывает, что на 212 оперированных раковых опухолей щитовидной железы правильный диагноз до операции был поставлен лишь в 46% случаев. Кроме озлокачествления, возможны и другие осложнения внутригрудных зобов, а именно кровоизлияние в зоб и струмиты.
Таким образом, среди клинических проявлений внутригрудного зоба наиболее существенными являются следующие:
1. Незаметное начало и постепенное (многие годы) развитие заболевания.
2. Затруднение дыхания, иногда усиливающееся при изменении положения головы и туловища.
3. Нередко явления тиреотоксикоза.
4. Наличие подвижной надгрудинной части зоба (при частичном внутригрудном зобе).
Внутригрудной зоб часто длительное время протекает бессимптомно и выявляется при рентгенологическом исследовании по какому-либо другому поводу.
Внутригрудной зоб что это такое
Представление о частоте внутригрудных зобов дают следующие литературные данные: О. В. Николаев на 1012 оперированных им зобов наблюдал внутригрудную локализацию их в 29 случаях (2,9%), в том числе в 2 случаях (0,19%) имелся полный внутригрудной зоб (один из добавочной, другой из самой щитовидной железы); Б. К.Осипов на 800 удаленных эндемических зобов наблюдал 8 полных внутригрудных локализаций зоба (1%); Б. В. Аникандров на материале Куйбышевского медицинского института (348 зобов) нашел 27 случаев внутригрудных зобов (7,8%), из которых один (0,3%) был полным; Дезев и Дюмон указывают, что частота полных внутригрудных зобов, по данным разных авторов, составляет 0,4% [Санти (Santi)], 0,82% [Крайл (Crile)], 0,62% [Пембертон (Ретberton)] удаленных щитовидных желез.
На основании представленных данных можно считать, что в среднем внутригрудные зобы составляют 5,3% всех зобов щитовидной железы, в том числе 0,6% полной внутригрудной локализации.
До настоящего времени в литературе нам удалось собрать 154 случая полного внутригрудного зоба, из них 23 опубликованы отечественными авторами (включая два наших). Несомненно, количество этих случаев значительно больше. Внутригрудные зобы составляют 5,2% всех опухолей и кист средостения и по частоте стоят на третьем месте в ряду доброкачественных медиастинальных образований. Мы наблюдали два частичных и два полных внутригрудных зоба.
Этиология, патогенез и гистологическое строение зобов достаточно полно освещены в работах А. И. Абрикосова, Л. В. Лепешинского, О. В. Николаева и других авторов, поэтому мы не будем подробно на них останавливаться. Отметим только, что внутригрудные зобы чаще бывают узловатыми, реже диффузными. Самой частой формой, по А. И. Абрикосову, является коллоидный зоб. Возникновение эндемического зоба связывается с недостаточностью йода в воде и пище. Спорадический зоб представляет собой аденому щитовидной железы.
Мужчины и женщины, по данным О. В. Николаева и Ленка, заболевают одинаково часто. Однако Б. В. Аникандров, Дезев и Дюмон отмечают, что преимущественно болеют женщины. Внутригрудной зоб, по данным О. В. Николаева и Б. В. Аникандрова, наблюдается у больных в возрасте от 13 до 60 лет, но чаще — от 30 до 50 лет.
Клиника внутригрудного зоба
Заболевание обычно развивается очень медленно и незаметно, являясь нередко случайной рентгенологической находкой. Первыми клиническими симптомами внутригрудного зоба могут быть явления нарушения эндокринной функции щитовидной железы, обнаружение медленно, годами растущей шейной части зоба или признаки сдавления органов средостения, главным образом трахеи.
Ведущими симптомами в клинике внутригрудного зоба являются одышка или затруднение дыхания различной степени. Затруднение дыхания обусловливается главным образом сдавлением трахеи. Если последнее бывает выраженным, то дыхание носит шумный, стридорозный характер с приступами удушья. Из литературы известно, что при зобе затруднение дыхания или приступы удушья иногда вызываются изменением положения головы или туловища больного.
О. В. Николаев, Дезев и Дюмон считают даже характерным для полного внутригрудного зоба появление или усиление затруднения дыхания при повороте, наклоне или запрокидывании головы. Полный внутригруднои зоб в случаях И. И. Захарова и А. Я. Кыре, III. Мирганиева вызывал приступ удушья при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение. Помимо одышки, у одной нашей больной при наличии давления зоба на трахею имелся сильный приступообразный сухой кашель и периодическое кровохарканье.
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Внутригрудной зоб что это такое
Узловой загрудинный зоб среди наших больных наблюдался чаще, чем другие формы, что отмечается и другими авторами (О. В. Николаев, Л. В. Михайлова-Алексеева). Сравнительно большое число тиреотоксических форм зоба в нашем материале объясняется специальным подбором больных в клинику. Клиническая картина загрудинного зоба характеризуется рядом симптомов и нередко тяжелых расстройств. Частота бессимптомного загрудинного зоба, о котором писали Кохер, Диттрих (Dittrich), Прибрам (Pribram) и др., в настоящее время снизилась до 10—15%. В большинстве случаев у 85—90% больных выражены те или иные симптомы заболевания.
Наиболее часто регистрируются данные пальпации и перкуссии (36 раз из 56). При тщательном обследовании больного в различных положениях, в том числе и лежа на валике, подложенном под шею на уровне С7, удается прощупать верхний полюс опухоли. При этом пальпация облегчается при глотании, натуживании, кашле. Даже при полном внутригрудном расположении зоба у худых больных пальцами, введенными за рукоятку грудины, удается определить гладкую округлую поверхность опухоли, приближающуюся к вырезке рукоятки грудины во время глотательных движений. Ни одна из других внутригрудных опухвлей, а также аневризма аорты не смещаются при глотании.
Необходимо помнить, что внутригрудной зоб может встречаться и при наличии обычного по виду, не распространяющегося вниз шейного зоба. Даже при хорошо определяемом нижнем полюсе такого зоба в грудной полости может располагаться отшнуровавшийся или соединенный тонкой малозаметной длинной ножкой медиастинапьный зоб.
Пальпация такого зоба затруднена, и поэтому при отсутствии рентгенологического исследования встречаются диагностические ошибки. Даже во время операции на шее хирург может не заметить медиастинального узла опухоли, который в будущем трактуется как рецидив струмы.
Перкуссия верхних отделов грудной клетки позволяет выявить у ряда больных, особенно при большой загрудинной струме, притупление, распространяющееся в ту или другую сторону и сливающееся с зоной притупления сосудистого пучка. Данные перкуссии регистрируются далеко не у всех больных, так как в этом месте медиальные отделы верхних долей легких покрывают опухоль.
Лемпсон (Lampson), Бруннер (Brunner), Диттрих и другие хирурги в начале XX столетия описали выпячивание грудной клетки растущим загрудинным зобом, заметное при осмотре больного. Мы ни разу не наблюдали этого симптома загрудинного зоба.
Далее часто отмечаются положительные данные рентгенологического исследования (28 случаев из 56). Последнее должно быть выполнено тщательно и последовательно в различных позициях до и во время пробы Вальсальвы. Тогда удается выявить тень зоба, располагающуюся за грудиной. При этом характерным является смещение тени вверх во время пробы Вальсальвы.
Мак Корт (McCort) выделяет следующие рентгенологические признаки загрудинного зоба:
1) отклонение шейной части трахеи, часто смещающее гортань (50%);
2) смещение опухоли при глотании (80%);
3) кальцификация опухоли (25—38%).
Девиация трахеи, о которой будет сказано ниже, является важным симптомом загрудинного зоба, который определяется у половины больных. Некоторые другие опухоли и кисты верхних отделов средостения (дермоиды, тератомы и др.) также могут вызывать смещение трахеи, однако это смещение обычно не распространяется на высокие отделы этого органа.
Внутригрудной зоб что это такое
Симптомы тиреотоксикоза при загрудинных зобах отмечаются сравнительно редко. Обычно первичный тиреотоксикоз приводит больных к врачу и сравнительно рано в современных условиях излечивается оперативным путем.
Вторичный тиреотоксикоз может наступить после длительного существования простого зоба, опустившегося за грудину, или при наличии добавочной внутригрудной струмы.
Мы встретились с тиреотоксикозом только у 12 наших больных, причем в 5 случаях это был первичный и в 7 — вторичный тиреотоксикоз. Симптомы заболевания у этих больных не отличались от таковых при обычных шейных формах тиреотоксической струмы. Наблюдались пучеглазие, тахикардия, симптомы Грефе и Мебиуса. Имело место повышение основного обмена (от +20 до +65). При загрудинном тиреотоксическом зобе чаще выражены симптомы нарушений сердечной деятельности (изменение электрокардиограммы, боли в сердце, аритмия).
Некоторые авторы в качестве диагностического мероприятия при загрудинном зобе пользуются введением J131 [Б. К. Осипов, 1956; Туров (Turoff, 1950), и др.]. Они полагают, что этот метод представляет интерес для дифференциальной диагностики загрудинного и особенно внутригрудного зоба. Так, согласно данным Турова, из 51 случая внутригрудных опухолей с помощью J131 удалось установить, что 38 струм являются внутригрудными, что подтвердилось в дальнейшем во время операции.
С другой стороны, имеются указания на то, что исследование J131 не является точным, так как щитовидная железа при внутригрудных струмах поглощает мало йода [Кларк (Clarck)].
По-видимому, в неясных случаях загрудинного зоба исследование с помощью изотопа J131 может оказать большую пользу в установлении правильного диагноза.
Для иллюстрации симптоматологии, клиники и особенностей методики оперативного лечения различных форм загрудинного зоба приводим ряд историй болезни оперированных нами больных. Прежде всего необходимо рассмотреть особенности так называемого ныряющего зоба.
Больная П., 40 лет, поступила в клинику 12/VI 1993 г. Над правым грудино-ключичным сочленением прощупывается гладко-эластическое тело. При перкуссии укороченный звук в области рукоятки грудины, больше справа. Рентгенологическое исследование показывает наличие зоба, расположенного справа в переднем средостении и в незначительной степени оттесняющего трахею влево от средней линии. Со стороны внутренних органов особых изменений не найдено. Основной обмен нормальный. Диагноз: правосторонний «ныряющий» медиастинальный узловой зоб.
Принятым в клинике методом из воротникообразного разреза над рукояткой грудины узел опухоли свободно вылущен и удален. Гистологический диагноз: узловой нетоксический зоб. Послеоперационное течение гладкое.
В данном случае диагноз «ныряющего» зоба не представлял трудностей, и операция проводилась типично, без осложнений.