висцероптоз что это такое симптомы

Опущение органов малого таза

Опущение органов малого таза — патология, развивающаяся при ослаблении естественной поддержки внутренних органов. У женщин это приводит к смещению матки, мочевого пузыря, прямой кишки в полость влагалища или за его пределы. Альтернативное название патологии — пролапс органов малого таза.

По статистике, опущение органов малого таза чаще беспокоит женщин в период постменопаузы, но не исключены случаи возникновения патологии у молодых девушек. Риски увеличиваются после родов. Незначительное смещение внутренних органов диагностируется почти у 50% женщин после беременности. Из них только 10-20% обращаются к врачу с жалобами на симптомы генитального пролапса.

Специалисты делят опущение органов малого таза на три большие группы в зависимости от выпадающей структуры:

У каждой формы патологии свои специфические признаки. Их интенсивность зависит от степени смещения или выпадения органов малого таза.

Симптомы опущения органов малого таза

Симптомы опущения органов малого таза зависят от органа, вовлеченного в патологический процесс. Как правило, патология диагностируется не по одному признаку, а по их комплексу.

При смещении матки у женщин наблюдаются:

На ректоцеле указывают такие симптомы как:

Наиболее широкий спектр признаков вызывает опущение органов малого таза, затрагивающее мочевой пузырь.

У женщин диагностируются следующие симптомы:

Общий симптом для любого типа пролапса у женщин — чувство инородного предмета в зоне промежности. Именно этот признак чаще остальных становится поводом для обращения к врачу.

Причины пролапса у женщин

Опущение органов малого таза развивается у женщин на фоне повреждения фасций и связок. Поддерживающий аппарат не может полноценно выполнять свою функцию, из-за чего происходит смещение внутренних структур. В норме мышечные волокна окружают мочевой пузырь, матку, нижние отделы кишечника, предотвращая их деформацию и выпадение, но по ряду причин мускулатура может ослабевать.

Единую причину пролапса женских половых органов назвать сложно. Врачи предполагают, что ослабление связок и опущение органов малого таза связано с влиянием целого комплекса факторов, которые могут сочетаться друг с другом.

Опущение органов малого таза, сопровождающееся выраженной симптоматикой, — состояние, требующее диагностики и лечения. Все процедуры в комфортных условиях проводятся в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина.

Диагностика опущения органов малого таза

Диагностировать опущение органов малого таза в домашних условиях сложно, так как признаки могут указывать на другие заболевания, в частности, хронический запор, непроходимость кишечника, обострение цистита. Для выбора верной тактики лечения нужно обратиться к специалисту.

Чтобы выявить пролапс женских половых органов достаточно гинекологического осмотра. Для уточнения диагноза «опущение органов малого таза» врач проведет ряд дополнительных проб — попросит пациентку покашлять или потужиться. В ходе обследования выявляется степень пролапса, вовлеченные структуры тазовой области, пострадавший участок влагалища — передняя или задняя стенка.

На основании полученных данных специалист выбирает метод лечения. На принятие решения также повлияет причина патологии. К примеру, если опущение органов малого таза возникло сразу после родов и не причиняет неудобств, то допускается выжидательная тактика. Если же признаки смещения выражены ярко, необходимо лечение.

Тактика терапии

Опущение органов малого таза протекает индивидуально у каждой женщины, поэтому при выборе метода лечения важен индивидуальный подход. Такого принципа придерживаются врачи в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина, где прием ведут специалисты с высшей категорией.

Опущение органов малого таза корректируется двумя способами — консервативным и хирургическим. Первый вариант предполагает лечение без операции. Он применяется в нескольких случаях:

Консервативная терапия подразумевает установку урогинекологического пессария — силиконового изделия, фиксирующего связки, мочевой пузырь, матку в анатомически правильном положении. Пессарий поддерживает стенки влагалища и шейку матки, предотвращает самопроизвольное мочеиспускание при чихании и кашле, устраняет дискомфорт, который вызывает опущение органов малого таза.

Дополнительно при пролапсе 1-2 степени врач может порекомендовать гимнастику для укрепления мускулатуры тазового дна. Хороших результатов позволяют добиться БОС-терапия и упражнения Кегеля, но важно понимать, что консервативное лечение не устраняет проблему полностью, а лишь предотвращает ее быстрое прогрессирование и избавляет от неприятных симптомов. Чтобы полностью вылечить опущение органов малого таза требуется хирургическое вмешательство.

Консервативный подход к лечению предполагает коррекцию образа жизни. Опущение органов малого таза не будет беспокоить, если устранить провоцирующие патологию факторы. В первую очередь необходимо отказаться от непосильного физического труда и интенсивных тренировок. Потребуется контроль массы тела, чтобы не допустить ожирения.

При пролапсе 3-4 стадии с выпадением и ярко выраженными симптомами показано оперативное лечение. Опущение органов малого таза корректируется при помощи методик реконструкции тазового дна. Это минимально инвазивная органосохраняющая операция с доступом через влагалище. Плюс лечения — надежная фиксация структур малого таза, кишечника, мочевого пузыря в анатомически правильном положении.

В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина проводятся операции методом лапароскопической сакрокольпопексии, а также коррекция при помощи установки сетчатых имплантов, заменяющих естественные соединительные ткани. Если у женщины диагностировано опущение органов малого таза, методика выбирается консилиумом врачей. При своевременном обращении специалисты дают благоприятный прогноз.

Филиалы и отделения, в которых лечат опущение (пролапс) органов малого таза

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

ОТДЕЛЕНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ И ОНКОЛОГИИ
Анатолий Николаевич Грицай –д.м.н., профессор, заведующий отделением реконструктивно-пластической гинекологии и онкологии

Источник

Висцероптоз — это смещение книзу органов брюшной полости, прежде всего кишечных петель, по сравнению с их нормальным анатомическим расположением. Состояние проявляется хроническими запорами, болями в различных отделах живота, которые усиливаются в положении стоя. Для диагностики энтероптоза используют тест Гленарда и инструментальные методики — ирригографию, УЗИ брюшной полости, колоноскопию и сцинтиграфию. Консервативное лечение включает диетотерапию, упражнения ЛФК и ношение бандажа. При осложненных формах висцероптоза показано проведение оперативного вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Висцероптоз имеет несколько синонимов — энтероптоз, спланхноптоз, синдром Гленара. Истинная частота болезни неизвестна, поскольку только около 10-20% случаев висцероптоза проявляется клинически. Большинство патологий обнаруживается случайно при обращении по поводу других симптомов. Существует 2 пика выявления энтероптоза: в молодом возрасте и у пожилых (60-65 лет). Женщины страдают опущением абдоминальных органов в 3 раза чаще, чем мужчины. У детей висцероптоз бывает очень редко, чаще связан с врожденными аномалиями развития.

Причины висцероптоза

Точные этиологические факторы висцероптоза неизвестны. Некоторые ученые считают, что патологическая подвижность органов живота и их опущение является конституциональным вариантом нормы в тех случаях, если они не сопровождаются клиническими признаками. Более распространена теория, согласно которой висцероптоз возникает при нарушении комплекса стабилизирующих факторов. В современной гастроэнтерологии выделяют 3 группы причин энтероптоза:

Патогенез

Чаще всего при висцероптозе встречается поражение ободочной кишки, которая наиболее подвижна. Поперечная ободочная кишка приобретает U-образную форму, что затрудняет прохождение пищи и газов. Нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту — основной патофизиологический механизм, обуславливающий появление симптоматики. При продолжительном существовании энтероптоза возникают кишечные спайки и деформации.

Гистологически длительно протекающий висцероптоз представляет собой катаральное воспаление и атрофию отдельных участков кишечной стенки. Происходит инфильтрация подслизистой оболочки, при хроническом воспалительном процессе добавляются фиброзные изменения. Для энтероптоза характерна постепенная гибель интрамуральных нервных ганглиев, что провоцирует патологическое перерастяжение кишечника.

Классификация

По локализации выделяют правосторонний и левосторонний висцероптоз. В странах СНГ используют классификацию российского клинициста А.И. Иванова (1996 год), учитывающую тяжесть клинических симптомов болезни. Различают 3 степени энтероптоза: компенсированная (запор менее 3-4 дней), субкомпенсированная (задержка стула на протяжении 5-10 дней), декомпенсированная. По этиологическим факторам висцероптоз подразделяют на 2 категории:

Симптомы висцероптоза

Опущение тех или иных отделов толстой кишки проявляется различной клинической симптоматикой. Наиболее часто диагностируется висцероптоз печеночного или селезеночного изгиба ободочной кишки, основным симптомом которого служат запоры. Человек ощущает тяжесть в животе и боли, локализованные в околопупочной области. Беспокоит постоянное вздутие кишечника. Симптомы усугубляются в вертикальном положении.

При висцероптозе слепой кишки все вышеуказанные признаки локализованы в правой подвздошной области. Характерны приступы резких болей, которые напоминают клинику острого аппендицита. При энтероптозе сигмовидной кишки запоры чередуются с поносами, в стуле обычно наблюдаются включения слизи и крови. Больные жалуются на резкие схваткообразные боли в левой подвздошной области.

Наблюдается деформация и отвисание живота, которая усиливается при наклонах туловища вперед. На коже брюшной стенки возникают белые растяжки. При висцероптозе пациенты испытывают неудобства во время длительной ходьбе без бандажа, при работе в наклонном положении. Зачастую определяется диастаз — расхождение прямых мышц живота, которое можно заметить визуально или прощупать.

Длительно существующий висцероптоз приводит к хроническим запорам. Сначала у больных стул отсутствует в течение нескольких дней, в некоторых случаях возможна самостоятельная дефекация. По мере прогрессирования процесса запоры длятся до 10 дней и более, каловые массы выходят только после постановки клизмы. В результате эндогенной интоксикации появляется слабость, головокружение, нервозность.

Осложнения

Висцероптоз часто сочетается с растяжением и удлинением кишечника, что повышает риск инвагинации и заворота кишки. Эти состояния опасны, поскольку при неоказании медицинской помощи наблюдается ишемия и некроз тканей. Частым осложнением энтероптоза является синдром верхней брыжеечной артерии, сопровождающийся ишемическим кишечным некрозом.

Специалисты отмечают, что заболевание служит независимым фактором риска хронического колита и энтерита. Висцероптоз, протекающий на фоне хронического толстокишечного стаза, в 66% случаев вызывает рефлюкс-эзофагит. У 15% пациентов возникает дуоденальная непроходимость. Энтероптоз зачастую ассоциирован с гастроптозом (39%), нефроптозом (17,8%), гепатоптозом (5%).

Диагностика

Обследованием больных с подозрением на висцероптоз занимается врач-гастроэнтеролог. При физикальном исследовании патогномоничные проявления отсутствуют. Предположить наличие энтероптоза можно при положительном тесте Гленарда. Решающими в диагностике болезни являются инструментальные методы визуализации кишечника:

Лечение висцероптоза

Консервативная терапия

Основным методом лечения висцероптоза являются немедикаментозные методы. Больному подбирают специальную диету с дробным питанием, повышенным содержанием клетчатки и жидкости. Изменение рациона питания направлено на активацию кишечной моторики, уменьшение риска запоров. При выраженном опущении органов подбирают специальный бандаж, при ношении которого уменьшаются неприятные симптомы.

К немедикаментозным методам терапии энтероптоза относят специальные комплексы ЛФК, которые направлены на укрепление мышц передней брюшной стенки. Лекарственные препараты назначаются намного реже. При хронических запорах используются мягкие слабительные средства, масляные клизмы. При обнаружении воспалительных осложнений схема лечения подбирается индивидуально.

Хирургическое лечение

В суб- и декомпенсированных стадиях висцероптоза абдоминальные хирурги определяют показания к оперативному вмешательству. В последние годы техники проведения операций значительно усовершенствовались, поэтому хорошие отдаленные результаты наблюдаются у 93-95% пациентов. Обычно применяют различные варианты резекции толстой кишки с наложением анастомозов.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев висцероптоз не представляет угрозу для жизни и здоровья, поэтому врачи дают благоприятный прогноз. Даже в декомпенсированной стадии можно улучшить самочувствие больных с помощью современных оперативных вмешательств. Профилактика заболевания включает ношение бандажей во время беременности и после родов, упражнения для укрепления мышечного каркаса живота.

Источник

Энтероптоз (K63.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общий спланхноптоз:

Этиология и патогенез

Этиология энтероптоза неизвестна. В настоящее время рассматриваются 3 основных теории:
1. Энтероптоз является следствием гипотрофии.
2. Энтероптоз является следствием слабости соединительной и мышечной ткани.
3. Энтероптоз является вариантом нормы.

Патофизиология
Чаще всего энтероптоз поражает наиболее подвижные в анатомическом плане части кишечника, например, ободочную кишку. Опускающаяся ободочная кишка приобретает U-образную форму, что затрудняет пассаж пищи и газов.
В вертикальном положении пациента, при выраженном энтероптозе пассаж может почти прекратиться, что вызывает клинику частичной кишечной непроходимости.

Гистологически энтероптоз представлен признаками катарального воспаления и/или атрофии стенки кишечника (в зависимости от стадии). Инфильтрация подслизистой и атрофия слизистой вследствие хронического воспаления сочетаются с гибелью подавляющего большинства ганглиев и деструктивными изменениями межмышечных нервных сплетений.

Эпидемиология

Возраст: преимущественно взрослый

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 0.3

Истинная распространенность энтероптоза неизвестна.
Заболевание может протекать без клинической симптоматики или в субклинической форме, не требующей применения методов визуализации и, следовательно, не диагностируемой при жизни или диагностируемой случайно.

Пол. Большинство авторов сходятся во мнении о значительном преобладании лиц женского пола.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Чаще всего энтероптоз протекает бессимптомно.

Дополнительные (редкие) симптомы (симптомы так называемой «эндогенной интоксикации»):

Обычно наблюдается опущение тех или иных отделов толстой кишки с различной клинической картиной:

1. Опущение слепой кишки наблюдается редко (15% от всех случаев энтероптоза). Сопровождается запорами, периодическим вздутием живота и ощущением полноты в правой подвздошной области. При чрезмерно подвижной слепой кишке в ней застаиваются фекальные массы, нередки приступы болей, напоминающие приступ аппендицита, иногда возникает кишечная непроходимость вследствие перегибов и перекручивания слепой кишки.

Диагностика

Диагностика энтероптоза основана почти исключительно на методах визуализации.

1. Обзорная рентгенография только в отдельных случаях может предположить диагноз энтероптоза, не разграничивая его признаки с кишечной непроходимостью.

3. Пассаж кишечника иногда определяют с помощью рентгеновского наблюдения за проглоченными маленькими металлическими кольцами (около 20 штук) или пассажем бария (энтерография).

6. УЗИ органов брюшной полости является обязательным исследованием в плане ассоциированной патологии.

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Энтероптоз дифференцируется со всеми заболеваниями, имеющими хроническую боль в животе, задержку стула и газов, интоксикацию, замедление пассажа по кишечнику.
Основными различиями являются:
— отсутствие симптомов раздражения брюшины;
— отсутствие каловых масс в прямой кишке при ректальном исследовании;
— хронический характер патологии;
— изменение интенсивности симптомов при ношении бандажа и в положении лёжа;
— отсутствие в кале и других исследуемых субстанциях каких-либо изменений также говорит в пользу энтероптоза.

Окончательная дифференциальная диагностика проводится с учетом данных колоноскопии и радиологического обследования.

Осложнения

Вопрос об осложнениях энтероптоза претерпевал значительные изменения по мере накопления данных.

Лечение

Единого мнения нет. Лечение энтероптоза зависит от стадии развития и, соответственно, клинических проявлений.

В тактике лечения борются два подхода:

1. Обязательная «стартовая» консервативная терапия, которая включает в себя:
— диета (клетчатка, жидкость, дробное питание);
— ношение бандажа;
— слабительные и средства, смягчающие стул (в редких случаях, по показаниям);
— лечебная физкультура (избегая бега, поднятия тяжестей и любых упражнений, повышающих внутрибрюшное давление).
Оперативное вмешательство производят в основном при различных осложнениях. Как плановый этап лечения, оперативное вмешательство не рекомендуется.

Приведенный ниже перечень лекарств предназначен для проведения оперативного вмешательства или подготовки к нему или послеоперационного ведения.

Источник

Хирургическое лечение правостороннего висцероптоза

С.П. Боковой

ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск

Введение

Диагностика и лечение висцероптоза представляют собой актуальную проблему современной медицины. Наиболее изученным состоянием является нефроптоз, лечению которого посвящено значительное количество научных работ. Большинство урологов считает, что нефроптоз может развиваться как самостоятельно, так и в сочетании с опущением органов брюшной полости [1–3]. В последние годы активно применяются малоинвазивные методики нефропексии — лапарои люмбоскопические, робот-ассистированные [4, 5]. Нерешенным на сегодняшний день вопросом остается частое несоответствие между клиническими и анатомическими результатами нефропексии. Так, у 16–30 % больных в отдаленном периоде после нефропексии отмечается неудовлетворительный клинический результат при хороших данных рентгенологического обследования [1, 6, 7]. Возможной причиной такого несоответствия может быть сопутствующее опущение соседних органов — висцероптоз, который часто приводит к абдоминальной ишемии [8]. При этом, несмотря на важность данной проблемы, к настоящему времени системный подход к лечению висцероптоза не сформирован.

Разработка методов лечения правостороннего висцероптоза явилась основной целью настоящего исследования.

Характеристика больных и методы хирургического лечения За период с 1983 г. под наблюдением находились 442 больных с предварительным диагнозом «висцероптоз». Оперативное лечение проведено 254 (57,5 %) пациентам. Из них мужчин было 23 (9,1 %), женщин — 231 (90,9 %). Пациентов с астеническим типом телосложения было 140 (55,1 %), нормостеническим — 94 (37,0 %), гиперстеническим — 20 (7,9 %). Физическим трудом занимались 137 (53,9 %) человек, умственным — 84 (33,1 %). У 33 (13,0 %) трудовая деятельность включала в себя элементы физического труда. В возрасте от 21 до 50 лет были 233 (91,7 %) пациента. Длительность заболевания до операции колебалась от четырех месяцев до 30 лет и в среднем составила 5,6 ± 1,2 года. У 66 (26,0 %) больных ранее была выполнена аппендэктомия, при этом у 22 из них была произведена плановая операция по поводу хронического аппендицита. У большинства больных, оперированных в плановом порядке, в послеоперационном периоде сохранились боли в правой подвздошной области.

В 1984 г. нами разработан операционный доступ, позволяющий при правостороннем висцероптозе производить фиксацию правой почки, проксимального отдела толстой кишки и правого края печени под углом операционного действия и углом наклонения оси операционного действия, близкими к 90 градусам (удостоверение на рационализаторское предложение № 1/88 выдано АГМИ). Сущность предложенного доступа заключается в следующем. В левом полубоковом положении больного в проекции 10-го правого межреберья дугообразным разрезом от передней подмышечной линии косо вниз рассекают кожу, подкожную клетчатку до перекреста правой параректальной линии с линией, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком (рис. 1).

Рис. 1. Внешние границы операционного доступа

В межреберье внеплеврально рассекают мышцы и внутригрудную фасцию. За пределами межреберного промежутка наружную косую мышцу живота и ее апоневроз расслаивают и рассекают по ходу волокон косо вниз до параректальной линии. Верхний край расслоенной мышцы отводят вверх. Внутреннюю косую мышцу живота рассекают в направлении пупка до параректальной линии, что составляет 6–8 см. Поперечную мышцу живота расслаивают по ходу волокон также до параректальной линии. Десятый межреберный нерв при этом, как правило, остается несколько выше и не травмируется. Соединенный апоневроз внутренней косой и поперечной мышц рассекают по параректальной линии вниз на 5–7 см до нижнего края расслоенной наружной косой мышцы (рис. 2). Нижний углообразный край второго и третьего мышечных слоев за счет сокращения волокон внутренней косой мышцы отходит в направлении гребня подвздошной кости. Для выполнения внебрюшинного этапа операции, нефропексии, брюшинный мешок отпрепаровывают и отводят медиально, а для проведения абдоминального этапа вскрывают брюшину по ходу операционной раны.

Рис. 2. Операционный доступ при правостороннем висцероптозе

В тех случаях когда объем операции ограничен только колопексией, мы применяли уменьшенный вариант этого доступа — без разреза тканей 10-го межреберья. При нефропексии необходимость в параректальном продолжении разреза также отсутствует.

Предложенный нами операционный доступ сочетает в себе достаточный подход к органам — объекту хирургического вмешательства и отличается малой травматичностью. За пределами межреберного промежутка первый и третий слои мышц не рассекаются, а расслаиваются. Второй мышечный слой рассекается на протяжении всего 6–8 см. Направление разреза второго мышечного слоя позволяет в большинстве случаев избежать повреждения 10-го межреберного нерва, а благодаря небольшой протяженности параректального разреза пересечение 11-го межреберного нерва и денервация части правой прямой мышцы живота происходят редко. Линии разрезов первого и второго-третьего мышечных слоев составляют между собой почти прямоугольный треугольник, в котором линия разреза первого слоя есть гипотенуза, а углообразный разрез второго-третьего слоев — его катеты. При зашивании раны верхний край расслоенной наружной косой мышцы перекрывает линию швов внутренней косой и поперечной мышц, что снижает возможность образования послеоперационной грыжи. Таким образом, минимальная травма мышечной ткани и сосудистонервных образований, перекрытие линий швов при зашивании мышечных слоев создают условия для предупреждения возникновения в послеоперационном периоде грыж, стойкой релаксации мышц передней брюшной стенки со стороны операции и способствуют, следовательно, успешной реабилитации больных.

Рассматривая способы, примененные нами для нефропексии, следует отметить, что у большинства больных (93,1 %) мы использовали метод Rivoir в модификации А.Я. Пытеля и Н.А. Лопаткина как надежный и относительно физиологичный. Фиксацию мышечного лоскута к почке осуществляли чаще супракапсулярно, так как мы не видели существенных преимуществ у субкапсулярного способа фиксации.

Суть предложенных нами операций, нефроколопексии (авторское свидетельство на изобретение № 1673071 от 29.02.1988 «Способ оперативного лечения правостороннего висцероптоза») и гепатопексии (патент на изобретение № 2362493 РФ от 27.07.2009), состоит в следующем. Первым этапом, как правило, выполняли нефропексию. После осмотра поверхности большой поясничной мышцы и рассечения фасции Герота осторожно выделяли правую почку до верхнего полюса, устраняя патологические сращения почки и прилоханочного отдела мочеточника с окружающими тканями. При наличии у пациента артериальной гипертензии осматривали почечные сосуды в низведенном и нормальном положениях почки. Паравазальные сращения, деформирующие сосуды, рассекали, по возможности щадя лимфатический коллектор почки. Из наружного края большой поясничной мышцы выделяли мышечный пучок толщиной 1,5 см вместе с перимизием, пересекали его в сухожильной части на уровне безымянной линии таза и отпрепаровывали до первого-второго поясничных позвонков. При выделении лоскута недопустимо повреждение нервных стволов, расположенных, как правило, на поверхности поясничной мышцы. Несоблюдение этого правила неизбежно ведет к возникновению после операции стойких невралгических болей. Почку устанавливали в анатомически правильном положении, мышечный лоскут укладывали на почку в заднепереднем направлении через ее нижний полюс и фиксировали к капсуле почки узловыми капроновыми швами. При этом уровень фиксации почки определяли по достаточной выпрямленности мочеточника. Дефект поясничной мышцы зашивали непрерывным швом. При выполнении фасциопликационной нефропексии рассечение листков околопочечной фасции следует производить в поперечном направлении ниже нижнего полюса почки. При этом основными моментами нефропексии должны быть препаровка околопочечной фасции от собственной забрюшинной жировой клетчатки, осторожное выделение почки до верхнего полюса из паранефральной клетчатки, ликвидация полости, в которую смещается почка в ортостазе, герметизация открытой нижней части фасциально-жирового вместилища почки. Для этого под нижним полюсом почки, репонированной вверх в нормальную анатомическую позицию, повторяя контур полюса, 4–5 П-образными швами соединяли между собой передний и задний листки околопочечной фасции вместе с прилегающей паранефральной клетчаткой. Нитями этих же швов фасциально-жировой футляр фиксировали к перимизию поясничных мышц. Межфасциальную полость ликвидировали сшиванием ее листков матрацными швами. При хорошо выраженных листках околопочечной фасции можно изначально отказаться от более травматичной мышечно-капсулярной нефропексии в пользу фасциальной нефропексии. По возможности необходимо избегать способов фиксации почки, лишающих ее физиологической подвижности. К таким способам относятся нефропексия сетчатым лоскутом, транспаренхимная нефропексия, фиксация почки к нижним ребрам или к поясничным мышцам за ее фиброзную капсулу. Порядок операции может измениться, когда помимо нефропексии планируется вмешательство на почке со вскрытием чашечно-лоханочной системы, например удаление камня из почки. В таких случаях целесообразнее сначала выполнить абдоминальный этап операции, а затем, после зашивания брюшины, произвести необходимые манипуляции на почке.

Абдоминальный этап операции начинали с ревизии органов правой половины брюшной полости. Рассекали спайки, деформирующие правую половину толстой кишки (рис. 3), устраняли острый угол ободочного изгиба, определяли форму фиксации кишки к задней стенке живота и степень подвижности.

Рис. 3. Рубцово измененные мембраны джексона, деформирующие ободочную кишку и затрудняющие транзит кишечного содержимого

Как правило, этот отдел кишки имеет общую брыжейку с подвздошной кишкой или длинную собственную брыжейку в виде дубликатуры брюшины. Червеобразный отросток при наличии признаков хронического воспаления удаляли по стандартной методике. Париетальную брюшину в проекции нормального анатомического положения восходящей ободочной кишки продольно рассекали вниз от уровня нижнего полюса почки до подвздошной ямки на длину, равную длине указанной кишки. Разводили в стороны края рассеченной брюшины на 4–5 см, производили тщательный гемостаз. Фиксацию восходящей ободочной кишки осуществляли путем сшивания медиального края рассеченной брюшины с сальниковой мышечной лентой, а латерального края брюшины — со свободной мышечной лентой кишки узловыми капроновыми швами с интервалом 1–1,5 см (рис. 4). При этом часть стенки от кишки, от четверти до трети окружности, расположенная между свободной и сальниковой лентами, на протяжении от правого ободочного изгиба до купола слепой кишки, погружали в забрюшинное пространство, формируя мезоперитонеальный тип фиксации восходящей кишки. Фиксацию купола слепой кишки не производили, так как интраперитонеальное положение слепокишечного купола является нормальным.

Устранение птоза правого ободочного изгиба и начального отдела поперечной ободочной кишки выполняли путем укорочения и укрепления растянутых печеночно-ободочной и почечно-ободочной связок. С этой целью на печеночно-ободочную связку накладывали два многостежковых П-образных шва нерассасываемой синтетической нитью. Число стежков должно быть одинаковым, от 3 до 5, в зависимости от длины связки. Аналогично накладывали 1–2 шва на почечно-ободочную связку (рис. 5).

Рис. 4. схема рассечения париетальной брюшины задней стенки живота при колопексии

Рис. 5. Наложение многостежковых П-образных швов на растянутые связки

При затягивании швов связки укорачиваются и одновременно гофрируются, собираясь в плотно прилегающие друг к другу поперечные складки (рис. 6).

Рис. 6. топография почки и ободочного изгиба после затягивания швов

С целью предупреждения рецидива колоптоза у больных с тонкой непрочной париетальной брюшиной и слабовыраженной забрюшинной клетчаткой рекомендуем сальниковую ленту восходящей ободочной кишки, помимо сшивания ее с медиальным краем рассеченной брюшины, одновременно фиксировать к фасции большой поясничной мышцы. Мы редко применяли данный вариант колопексии, так как после этой операции традиционные доступы к мочеточнику становятся трудновыполнимыми. В случаях когда имеет место опущение только правого изгиба ободочной кишки при достаточной фиксации проксимальных отделов восходящей кишки, можно ограничиться флексуропексией, то есть укреплением и укорочением печеночно-ободочной и почечно-ободочной связок. При отсутствии связок необходимо подшить правый изгиб кишки за ленту к париетальной брюшине в анатомически правильном для него положении. После завершения фиксации правый ободочный изгиб должен иметь форму прямого угла во избежание послеоперационного сращения начального отдела поперечной ободочной кишки с верхним отделом восходящей ободочной кишки, что может стать причиной нарушения транзита кишечного содержимого на этом участке ободочной кишки. Важно отметить, что забрюшинная иммобилизация ободочной кишки становится фактором ограничения патологической ортостатической смещаемости почки.

Фиксацию печени осуществляли следующим образом. На растянутую правую треугольную связку печени в направлении от ее печеночного края к месту фиксации связки к париетальной брюшине накладывали 2–4 стежковых П-образных капроновых шва. В 10-м межреберье в проекции прикрепления связки к париетальной брюшине выполняли разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1,0–1,5 см.

Рис. 7. Фиксация сетчатого лоскута к реберному краю диафрагмы и к глиссоновой капсуле нижней поверхности печени

Концы нитей, наложенных на связку, по отдельности выводили через межреберные мышцы над верхним краем 11-го ребра наружу в кожную рану. Швы затягивали и завязывали. Треугольная связка при этом гофрируется и укорачивается. Если печеночно-почечная связка выражена, ее отдельными капроновыми швами фиксировали к мышцам 10-го межреберья. При этом образуется небольшой гамак для передненижнего края печени рядом с треугольной связкой. Затем половину сетчатого полипропиленового имплантата прямоугольной формы, размером 8–10 × 6 см, уложенного по длине вдоль реберной дуги, пришивали к реберному краю диафрагмы частыми, равномерно расположенными на площади лоскута узловыми синтетическими швами. После придания печени анатомически правильного положения другую половину имплантата укладывали на ее нижнюю висцеральную поверхность латеральнее желчного пузыря и фиксировали к глиссоновой капсуле узловыми синтетическими швами, располагая их равномерно, с интервалом в 1 см, по всей площади этой части имплантата (рис. 7).

Имплантат, расположенный на нижней висцеральной поверхности печени, во избежание контакта со стенкой кишки прикрывали большим сальником, которую фиксировали к глиссоновой капсуле печени у краев имплантата узловыми синтетическими швами.

Результаты и их обсуждение

В зависимости от клинических проявлений висцероптоза выполняли следующие варианты операций: нефропексию, колопексию и гепатопексию как самостоятельные операции; нефроколопексию, нефрогепатоколопексию, гепатоколопексию, нефрогепатопексию как сочетанные операции. Любой вариант колопексии при необходимости дополняли аппендэктомией.

В табл. 1 представлены основные операции, которые были выполнены больным с правосторонним висцероптозом.

Таблица 1. Основные варианты операций, выполненных по поводу правостороннего висцероптоза

При хирургическом лечении висцероптоза нами было выполнено 153 симультанные операции: аппендэктомия — 108, пиелолитотомия — 11, пластика пиелоуретерального сегмента — 4, иссечение кисты почки — 2, нефрэктомия — 2, уретеролиз — 6, холецистэктомия — 4, резекция яичника — 1, резекция яичниковой вены — 1, адгезиовисцеролиз — 14. Все симультанные операции выполнены из одного с основной операцией хирургического доступа.

Отдаленные результаты в сроки от шести месяцев до 20 лет прослежены у 103 пациентов. Хороший результат отмечен у 93 (90,3 %), удовлетворительный — у 10 (9,7 %) пациентов. Неудовлетворительных результатов не было. Дефицит массы тела до операции имел место у 74 (71,8 %) больных. После операции восстановление массы тела отмечено у 65 (87,8 %) человек. Прибавка массы тела у больных нормостенического телосложения составила в среднем 6,2 ± 0,7, астенического — 4,9 ± 0,5, гиперстенического — 3,0 ± 0,4 кг. Инвалидизации больных после операции не наблюдали, только два пациента сменили условия труда на более легкие.

Продолжительность нахождения больных в стационаре определялась видом выполненной операции. После нефропексии, гепатопексии или сочетанной нефрогепатопексии, а также после реконструкции связок правой половины ободочной кишки больным разрешали ходить с бандажом через два-три дня после операции. Если во время операции производили мезоперитонизацию восходящей ободочной кишки, постельный режим становится фактором, способствующим сращению мезоперитонизированной части кишки с забрюшинными тканями, и поэтому удлиняется до пяти-шести дней. С целью предупреждения сращений между восходящей ободочной кишкой и начальным отделом поперечной ободочной кишки, что нередко наблюдается при колоптозе, больным предлагалось периодически лежать на левом боку. Рекомендуемые нами сроки постельного режима оправданы только при безупречной технике выполнения операции. При отмене постельного режима больным необходимо объяснить, что в раннем послеоперационном периоде длительное пребывание в сидячем положении нежелательно, так как при этом наступает расслабление мышц брюшного пресса, что приводит к снижению внутрибрюшного давления — одного из важных факторов, обеспечивающих нормальное положение органов брюшной полости и почек. Таким образом, пациент в первые дни и даже недели после операции должен большую часть времени проводить в горизонтальном положении, меньшую — в вертикальном положении и совсем немного, в основном для принятия пищи, в положении сидя. В течение первых четырех недель после операции рекомендуется ношение хорошо подобранного бандажа. Постоянное, более продолжительное ношение бандажа нежелательно, так как это приводит к ослаблению брюшных мышц, что в свою очередь влечет за собой снижение внутрибрюшного давления, которое, как уже указывалось выше, является одним из важных факторов, удерживающих органы брюшной полости и почки в нормальном положении. В то же время, при необходимости выполнения тяжелой физической работы, поднятии тяжестей, длительной езде по тряской дороге, целесообразно пользоваться бандажом. Благотворное влияние на состояние мышц передней брюшной стенки и поясницы оказывают систематические занятия плаванием, катание на лыжах. При выписке на работу всем пациентам, занимающимся тяжелым физическим трудом, рекомендуются облегченные условия труда в течение 2–4 месяцев после операции или смена места работы для исключения значительных физических нагрузок.

Продолжительность периода послеоперационной реабилитации при висцероптозе зависит в основном от длительности клинических симптомов этого заболевания до операции, выраженности часто присутствующего при этой патологии астеноневротического синдрома и может достигать одного года. Многие авторы, занимающиеся проблемой реабилитации больных после нефропексии, также считают, что состояние больного, которое сформировалось к концу первого года после этой операции, в дальнейшем уже не имеет тенденции к ухудшению [9, 10]. После операции чаще постепенно, а не сразу прекращаются боли, нормализуется стул, уменьшаются или исчезают проявления астено-невротического синдрома, исчезает ортостатическая артериальная гипертензия, у большинства больных отмечается прибавка в весе.

Неполная реабилитация больных после висцеропексии связана прежде всего с неполным восстановлением двигательной функции правой половины толстой кишки, которое объясняется глубокими морфологическими изменениями стенки этого отдела кишки, наступившими в процессе заболевания, а иногда и чрезмерным удлинением толстой кишки. Сохраняющийся при этом застой кишечного содержимого в слепой и восходящей ободочной кишке приводит к натяжению париетальной брюшины в зоне фиксации и клинически проявляется лишь ослаблением выраженности запоров и уменьшением, а не исчезновением болевого синдрома. Другими причинами неполной реабилитации могут быть использование нефизиологических методов фиксации опущенных органов или технические ошибки во время операции.

Результаты проведенных нами исследований также дают основание полагать, что главной причиной неудовлетворительных результатов в техническом плане хорошо выполненной нефропексии служит наличие у пациентов сочетанных птозов других органов брюшной полости. Наибольшее клиническое значение имеет опущение органов, расположенных в правой половине живота. Установлено, что изолированное опущение только одного из органов правой половины живота встречается редко. Сравнение экскреторных урограмм и ирригограмм показало, что опущение правой почки в 93,2 % случаев сопровождается правосторонним колоптозом. При висцероптозе нередко возникает необходимость хирургического лечения сразу нескольких патологически подвижных органов (почки, толстой кишки, печени, желудка и др.). Попытки урологов и хирургов изолированно решить проблему лечения этих заболеваний не привели к желаемому результату.

Следует признать, что нефроптоз чаще, чем опущение других органов, манифестирует клиническими проявлениями. В настоящее время нефропексия, безусловно, представляет собой самую часто выполняемую операцию в структуре висцеропексий. Мы считаем, что при планировании хирургического вмешательства больным с нефроптозом необходимо проводить комплексное обследование не только мочевыделительной, но и пищеварительной системы. В каждом отдельном случае следует точно дифференцировать клинические проявления со стороны каждого из опущенных органов, чтобы решить вопрос об оптимальном объеме хирургической коррекции. В лечении этого системного заболевания должны принимать участие не только урологи и хирурги, но и гастроэнтерологи, невропатологи, реабилитологи.

Показаниями к нефропексии как самостоятельной операции или части комплексной операции — висцеропексии являются:

Показаниями к правосторонней колопексии являются:

В вопросе о необходимости аппендэктомии при колопексии целесообразно руководствоваться следующими соображениями: так как клиническая картина хронического аппендицита часто бывает завуалирована симптоматикой нефрои колоптоза, а рентгено логические признаки хронического аппендицита неубедительны, окончательное решение об удалении червеобразного отростка принимают во время оперативного вмешательства после его визуального осмотра.

Показаниями к аппендэктомии являются:

Вопрос о показаниях к гепатопексии до настоящего времени в литературе широко не обсуждался. Наш клинический материал позволяет сделать вывод, что гепатоптоз редко манифестирует выраженными клиническими проявлениями. Однако опущение печени может быть одной из причин рецидива нефроптоза после нефропексии, а возможно, и первопричиной нефроптоза. Опущение печени часто определяет и положение правого изгиба ободочной кишки. Поэтому в тех случаях, когда гепатоптоз препятствует восстановлению нормального анатомического положения правой почки и правого изгиба ободочной кишки, фиксация правого края печени должна быть, на наш взгляд, обязательным дополнением к нефропексии и колопексии.

Показаниями к гепатопексии являются:

Заключение

Предложенные варианты хирургического лечения правостороннего висцероптоза позволяют расширить показания к одномоментному оперативному лечению нефроптоза и опущений пограничных с почкой органов. Сращение восходящей ободочной кишки широкой поверхностью с задней стенкой живота под нижним полюсом правой почки служит дополнительным к нефропексии механизмом ограничения избыточной ортостатической смещаемости правой почки. Хорошие отдаленные послеоперационные результаты подтверждают обоснованность сочетанных одномоментных висцеропексий.

Литература

1. Галун Н.М. Показания к нефропексии в свете отдаленных результатов консервативного и оперативного лечения нефроптоза: Дис. … канд. мед. наук. – ​Львов, 1975. [Galun NM. Pokazaniya k nefropeksii v svete otdalennyh rezul’tatov konservativnogo i operativnogo lecheniya nefroptoza [dissertation]. L’vov; 1975. (In Russ.)]

2. Ласков О.А. К выбору метода нефропексии: Дис. … канд. мед. наук. – ​Ростов н/Д, 1986. [Laskov OA. K vyboru metoda nefropeksii [dissertation]. Rostov-on-Don; 1986. (In Russ.)]

3. Мамбетов Ж.С., Иманалиев Ч.М. Клинико-функциональное состояние почек у больных с нефроптозом на фоне висцероптоза различной степени выраженности // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. – 2017. – № 3. – ​С. 149–153. [Mambetov ZhS, Imanaliev ChM. Kliniko-funkcional’noe sostojanie pochek u bol’nyh s nefroptozom na fone visceroptoza razlichnoj stepeni vyrazhennosti. Vestnik KGMA im. I.K. Ahunbaeva. 2017;(3):149-153. (In Russ.)]

4. Абоян И.А., Грачев С.В., Ширапов А.Б., Митусов В.В. Эндоскопическая нефропексия // Урология. – 2004. – № 2. – ​C. 47–50. [Abojan IA, Grachev SV, Shirapov AB, Mitusov VV. Jendoskopicheskaja nefropeksija. Urologija. 2004;(2):47-50. (In Russ.)]

5. Филимонов В.Б., Васин Р.В., Каприн А.Д., Костин А.А. Сравнительный анализ способов коррекции симптоматического нефроптоза с использованием полипропиленовой сетки лапароскопическим способом / Материалы XV Конгресса Российского общества урологов. – ​СПб., 2015. – ​С. 281–282. [Filimonov VB, Vasin RV, Kaprin AD, Kostin AA. Sravnitel’nyj analiz sposobov korrekcii simptomaticheskogo nefroptoza s ispol’zovaniem polipropilenovoj setki laparoskopicheskim sposobom. In: Materialy XV Kongressa Rossijskogo obshhestva urologov. (Conference proceedings) Saint Petersburg; 2015. P. 281-282. (In Russ.)]

6. Боковой С.П. Оптимизация хирургического лечения правостороннего колои нефроптоза: Дис. … канд. мед. наук. – Архангельск, 2004. [Bokovoj SP. Optimizaciya hirurgicheskogo lecheniya pravostoronnego koloi nefroptoza [dissertation]. Arhangel’sk; 2004. (In Russ.)]

7. Боковой С.П. Симптоматология и диагностика правостороннего висцероптоза // Урологические ведомости. – 2017. – ​Т. 7. – № 2. – ​С. 16–24. [Bokovoy SP. Symptomatology and diagnostics of the right-sided visceroptosis. Urologicheskie vedomosti. 2017;7(2):16-24. (In Russ.)]. doi: 10.17816/uroved7216-24.

8. Семенов Д.Н. Синдром хронической абдоминальной ишемии у больныхс висцероптозом: Дис. … канд. мед. наук. – ​Якутск, 2009. [Semenov DN. Sindrom hronicheskoj abdominal’noj ishemii u bol’nyh s visceroptozom [dissertation]. Jakutsk; 2009. (In Russ.)]

9. Томусяк Т.Л., Мамчур Ф.И., Зеляк Н.В. Отдаленные результаты оперативного лечения больныхс патологически подвижной почкой // Урология и нефрология. – 1993. – № 3. – ​C. 11–13. [Tomusjak TL, Mamchur FI, Zeljak NV. Otdalennye rezul’taty operativnogo lechenija bol’nyh s patologicheski podvizhnoj pochkoj. Urologija i nefrologija. 1993;(3):11-13. (In Russ.)]

10. Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Мамедов Х.Х. Анализ качества жизни пациентов с нефроптозом после различных методов лечения / Материалы XV Конгресса Российского общества урологов. – ​СПб., 2015. – ​C. 266–267. [Nesterov SN, Hanaliev BV, Mamedov HH. Analiz kachestva zhizni pacientov s nefroptozom posle razlichnyh metodov lechenija. In: Materialy XV Kongressa Rossijskogo obshhestva urologov. Saint Petersburg; 2015. P. 266-267. (In Russ.)]

Статья опубликована в журнале «Урологические ведомости». Номер №4/2017 стр. 30-39

Источник