виско плюс или ферматрон плюс что лучше
Сравнительная эффективность курсовой инъекционной терапии Инъектраном или в комбинации с Ферматроном у пациентов с остеоартритом голеностопных суставов на фоне базового приема Генитрона
Опубликовано в журнале:
« Эффективная фармакотерапия » № 23, 2019
Ключевые слова: остеоартрит, голеностопный сустав, хондропротекторы, нестероидные противовоспалительные препараты, хондроитина сульфат, гиалуроновая кислота, мелоксикам
Comparative Efficacy of the Course Injection Therapy with Iniectran or in Combination with Fermathron in Patients with Osteoarthritis of the Ankle Joints on the Background of Genytron Basic Application
Key words: osteoarthritis, ankle joint, chondroprotectors, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, chondroitin sulfate, hyaluronic acid, meloxicam
Введение
Несмотря на высокую медико-социальную значимость заболевания, стандартов оказания помощи при поражении голеностопного сустава не существует. Действующий стандарт по оказанию помощи больным артрозами 2005 г. предписывает использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС). При этом этиопатогенетическая терапия не предлагается [4].
Материал и методы
Таблица 1. Общая характеристика больных, включенных в исследование
Все больные успешно прошли курс назначенной терапии. Изменение показателей эффективности лечения у пациентов первой группы представлено на рис. 1. У большинства получавших Инъектран амплитуда сгибания и разгибания во время второго визита статистически значимо увеличилась (p > 0,1). Степень боли уменьшилась на 25 мм к моменту второго визита (p > 0,1). В отличие от первой группы динамика морфологических изменений была статистически значимой (p > 0,10
> 0,10
Рис. 2. Динамика изучаемых показателей во второй группе на фоне лечения
Сравнение результатов лечения в первой и второй группах показало, что применение исследуемых препаратов было эффективным. Однако совместное использование Инъектрана и Ферматрона на фоне базового приема Генитрона обеспечивало синергизм лечебного воздействия, о чем свидетельствует динамика клинических и параклинических показателей. В третьей группе также наблюдалась положительная динамика оцениваемых показателей. Однако в отношении большинства из них не отмечено статистической достоверности результатов, за исключением выраженности боли и синовита во время второго визита. Как и в первой группе, указанные показатели ухудшились к третьему визиту (рис. 3, табл. 6).
Таблица 5. Динамика клинических и лабораторных показателей эффективности терапии во второй группе
Обсуждение результатов
Заключение
На амбулаторном этапе среди пациентов с начальными стадиями ОА голеностопного сустава следует выделять когорту с преобладанием в клинической картине фазы обострения по типу артритической. Таковая характеризуется стойким синовитом и изменением лабораторных показателей, ассоциированных с воспалением. Использование в качестве комплексного консервативного лечения ОА голеностопного сустава препаратов Инъектран, Ферматрон и Генитрон достоверно позволяет добиться раннего клинического ответа. Причиной достижения значимых показателей может быть взаимодействие хондроитина сульфата и гиалуроновой кислоты. В частности, хондроитина сульфат защищает гиалуроновую кислоту от воздействия гиалуронидазы и аггрекиназы путем угнетения их активности и потенцирования противовоспалительного действия, а также регуляторного эффекта на метаболизм хряща. При определении выраженности эффекта предложенной схемы амбулаторного лечения ОА голеностопного сустава первой и второй степени оценка синовита и лабораторных показателей воспаления была значимой, но не всегда статистически доказательной. Полученные результаты позволяют рекомендовать предложенную схему терапии (хондроитина сульфат плюс гиалуроновая кислота плюс мелоксикам) для включения в регламентирующие документы по лечению больных ОА голеностопных суставов при условии получения достаточной доказательной базы.
Протез синовиальной жидкости в лечении артроза
Сегодня для лечения многих заболеваний применяют не только медпрепараты, физиопроцедуры и оперативное вмешательство. Ежегодно появляются инновационные методы, и один из них – искусственные жидкости, аналоги натуральных человеческих. Именно о таком средстве и идет речь, когда говорят о «протезе синовиальной жидкости». Его введение в полость сустава не только купирует симптомы артроза, но и воздействует на первопричину.
Протезы на основе гиалуроновой кислоты выпускаются в одноразовых шприцах для однократного использования
Что такое протез синовиальной жидкости
Под этим термином подразумевают жидкий препарат, действие которого основано чаще всего на гиалуроновой кислоте. Вещество синтезируют из сырья животного происхождения – петушиных гребешков, трахеи, пуповины млекопитающих, стекловидной части глаз крупного рогатого скота. Именно поэтому биосостав совместим с человеческим организмом, однако часто вызывает аллергические реакции.
Как это работает
Стерильный раствор протеза вводят внутрь суставной капсулы, где он становится заменителем естественной синовиальной жидкости. Средство улучшает физиологические характеристики сочленений, пораженных артрозом:
Протез компенсирует недостаток естественной синовиальной жидкости в суставе
Как долго сохраняется эффект?
После прохождения курса внутрисуставных инъекций эффект сохраняется в среднем на несколько месяцев – от 6 до 12. Один курс предполагает 3-5 уколов с определенным интервалом. Как долго продлится лечебный эффект, зависит от тяжести поражения и молекулярной массы вещества.
Протезы синовиальной жидкости приносят максимальный положительный результат на начальных стадиях артроза. Если дегенеративно-дистрофические изменения серьезно прогрессировали, полностью восстановить хрящевую ткань не удастся. Восполнение объема и вязкости синовиальной жидкости смягчит симптоматику и предотвратит осложнения.
Протезы синовиальной жидкости помогают отсрочить оперативное вмешательство на суставе
Кому показаны
С 2003 года ВОЗ официально рекомендует применять препараты на основе гиалуроновой кислоты для лечения легких и умеренных форм остеоартроза. Чаще всего к методике прибегают, когда консервативные способы оказываются малоэффективными.
Главные показания к применению протезов – дегенеративные и посттравматические заболевания суставов (артроз, остеоартроз, деформирующий артроз), которые сопровождаются болезненным дискомфортом и тугоподвижностью.
В целях профилактики инъекции назначают для того, чтобы приостановить прогрессирование в хряще деструктивных процессов, когда возрастные изменения в суставах приводят к дефициту естественной смазки.
Протезы синовиальной жидкости – настоящая находка для людей старшей возрастной категории
Есть ли противопоказания
Инъекции препаратов на основе гиалуроновой кислоты противопоказаны, если:
Во время беременности и лактации инъекции протезов гиалуроновой жидкости противопоказаны
К чему готовиться: бывают ли осложнения
Средства на основе гиалуроновой кислоты иногда вызывают нежелательные реакции:
Каждый организм реагирует на терапию индивидуально, поэтому невозможно быть на 100 % уверенным в успехе лечения. Инъекции должны проводиться в условиях медкабинета, под наблюдением специалиста. Процедура технически отличается от стандартных внутримышечных инъекций и выполняется под контролем УЗИ. Делать ее должен ревматолог или травматолог-ортопед, имеющий соответствующие навыки.
Протезы чаще всего вводятся в коленные, тазобедренные и плечевые суставы
Преимущества использования протекторов синовиальной жидкости при гонартрозе
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В статье приведены литературные данные и собственные наблюдения о применении «протезов синовиальной жидкости» у пациентов с остеоартрозом коленных суставов на фоне коморбидных состояний. Показаны преимущества использования внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты у пациентов с поздними стадиями гонартроза и выраженным болевым синдромом при сочетанном наличии у них артериальной гипертензии, ишемической болезни и других коморбидных состояний. Авторы акцентируют внимание на отдельных группах пациентов с особыми показаниями для применения «протезов синовиальной жидкости» (на примере средства Армавискон). Это больные пожилого и старческого возраста с сочетанием III–IV стадий гонартроза и кардиоваскулярной патологии, оперативное лечение заболеваний суставов у которых противопоказано. Кроме того, применение средства Армавискон целесообразно у пациентов, включенных в лист ожидания для тотального эндопротезирования коленного сустава, для дополнительной терапии остеоартроза противоположного сустава, что уменьшает выраженность болевых ощущений, снижает предоперационную тревожность пациентов и улучшает последующую реабилитацию. В статье также рассматривается эффективность профилактической терапии начальных стадий остеоартрита у пациентов молодого возраста с признаками дисплазии соединительной ткани, применяющих активные виды физических нагрузок на суставы.
Ключевые слова: остеоартроз, коморбидные состояния, протезы синовиальной жидкости, армавискон.
Для цитирования: Елисеева Л.Н., Карташова С.В., Бледнова А.Ю., Семизарова И.В. Преимущества использования протекторов синовиальной жидкости при гонартрозе. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(11(II)):103-106.
L.N. Eliseeva, S.V. Kartashova, A.Yu. Blednova, I.V. Semizarova
Kuban State Medical University, Krasnodar
The article presents the literature data and own observations on the use of artificial synovial fluids in patients with knee osteoarthritis in the setting of comorbid conditions. It also shows the benefits of using intra-articular hyaluronic acid injections in patients with gonarthrosis late stages and severe pain syndrome in the combined arterial hypertension, ischemic disease and other comorbid conditions. The authors focus on individual patient groups with special indications for the use of artificial synovial fluids (e.g., Armaviscon). First of all, these groups include elderly and senile patients with a combination of gonarthrosis 3–4 stages and cardiovascular pathology, surgical treatment of articular pathology in which is not feasible for medical reasons. Besides, Armaviscon is advisable in patients included in the waiting list for total knee replacement as an additional therapy of opposite joint osteoarthritis, which reduces the pain severity, reduces preoperative anxiety of patients and improves the subsequent rehabilitation effects conditions. Moreover, the article discusses the preventive therapy effectiveness of the initial osteoarthritis stages in young patients with signs of connective tissue dysplasia engaged in active types of physical activity on the joints.
Keywords: osteoarthritis, comorbid conditions, artificial synovial fluids, Armaviscon.
For citation: Eliseeva L.N., Kartashova S.V., Blednova A.Yu., Semizarova I.V. Benefits of using artificial synovial fluids in gonarthrosis. RMJ. Medical Review. 2019;11(II):103–106.
В статье приведены литературные данные и собственные наблюдения о применении «протезов синовиальной жидкости» у пациентов с остеоартрозом коленных суставов на фоне коморбидных состояний
Введение
По данным за 2018 г., средняя продолжительность жизни в России составила более 73 лет [1]. С увеличением продолжительности жизни повышается частота хронических заболеваний, таких как остеоартрит (ОА), остеопороз, артериальная гипертензия, ИБС, сахарный диабет, ожирение [2]. Кроме взаимного отягощения патогенетических механизмов формирования и прогрессирования этих болезней, одновременное их существование значительно ограничивает выбор медикаментозной терапии каждого заболевания. Немаловажным является нарушение социального статуса пожилых пациентов на фоне ограничения объема движений и выраженного болевого синдрома при ОА, что значительно влияет на оценку тяжести заболевания и снижает удовлетворенность эффективностью проводимой терапии [3, 4]. Именно болевые синдромы, связанные с ОА, становятся одной из ведущих причин обращения за медицинской помощью у пациентов пожилого и старческого возраста.
ОА считается наиболее распространенным хроническим заболеванием суставов [5]. По данным на 2017 г., в США распространенность ОА увеличилась вдвое по сравнению с серединой ХХ в. [6]. Согласно результатам исследования Е.А. Галушко и др. (2018), распространенность ОА коленных и/или тазобедренных суставов в пересчете на всех жителей России от 18 лет и старше составила 13% [7]. Наиболее часто (24% популяции) ОА поражает коленный сустав [8–10]. Особо уязвимыми являются лица пожилого и старческого возраста с выраженным ограничением функциональной активности и медико-социальными проблемами на фоне сочетанного дегенеративного поражения суставов и длительно существующих кардиоваскулярных и метаболических заболеваний.
Современные подходы к терапии ОА коленных суставов
В настоящее время различными медицинскими обществами: Европейской лигой против ревматизма (The European League Against Rheumatism, EULAR), Американским колледжем ревматологии (American College of Rheumatology, ACR), Международным обществом по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International, OARSI), Национальным институтом здоровья и клинического совершенствования (National Institute for Clinical Excellence, NICE), Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis, ESCEO), Ассоциацией ревматологов России — на основании доказательной базы и экспертных мнений разработаны алгоритмы диагностики и этапной терапии ОА различной локализации, которые включают информирование и образовательные программы для пациентов, коррекцию массы тела и ортопедических нарушений, стандартную болезньмодифицирующую и симптоматическую медикаментозную терапию [11–14]. Озабоченность вызывают безопасность и эффективность терапии ОА у пациентов с одним или несколькими заболеваниями, ограничивающими использование определенных лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных средств [НПВП], кортикостероидов, анальгетиков и др.). В последние годы наблюдается смена парадигм в понимании патогенетических аспектов терапии ОА с учетом коморбидной патологии и в определении показаний к оперативному вмешательству [15]. Однако имеется недостаточно исследований и рекомендаций по ведению пациентов в период подготовки к операции по эндопротезированию суставов относительно суставных и коморбидных заболеваний. К настоящему времени разработаны рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейского общества анестезиологов (European Society of Anaesthesiology, ESA) по предоперационному обследованию и ведению пациентов с отдельными заболеваниями при выполнении внесердечных хирургических вмешательств [16], но в них нет четких рекомендаций в отношении пациентов с заболеваниями суставов по выбору предоперационной терапии, ее объему и длительности. Оцениваются только риски сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде. При оценке тяжести суставной патологии и выборе оперативного лечения оценивается состояние наиболее пораженного сустава, между тем статус других (контралатеральных) суставов имеет также большое значение не только в отношении их «вклада» в выраженность болевого синдрома, но и в отношении постоперационного реабилитационного процесса, т. к. они подвергаются повышенной нагрузке, что создает условия дестабилизации психологического состояния пациентов.
В патогенезе ОА важную роль играют клеточный стресс и деградация экстрацеллюлярного матрикса всех тканей сустава, возникающих на фоне макро- и микроповреждений, при этом активируются нефизиологические адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы. Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями (деградация хряща, костное ремоделирование, образование остеофитов, воспаление и т. д.), приводящими к развитию заболевания [17, 18]. Понимание перечисленных выше механизмов патогенеза ОА открывает новые возможности совершенствования терапии, в частности безопасного применения средств, уменьшающих стрессорные влияния на суставные поверхности, — «протезов синовиальной жидкости» (производных гиалуроновой кислоты).
В норме синовиальная жидкость — прозрачная жидкость светло-желтого цвета, вязкой консистенции, с pH 7,3–7,46 [19–22]. В доклинических исследованиях на животных моделях показан репаративный эффект нативной гиалуроновой кислоты в отношении хрящевой ткани при ее травматическом и воспалительном повреждении [23]. Установлено, что у здорового человека молекулярный вес гиалуроновой кислоты синовиальной жидкости приближается к 6000 кДа. Объем синовиальной жидкости в коленном суставе равен 2 мл, а концентрация гиалуроновой кислоты в ней достигает от 2,5 до 4 мг/мл. Именно оптимальная концентрация гиалуроновой кислоты предотвращает потерю протеогликанов хрящевым матриксом, препятствует развитию дегенеративных и воспалительных реакций, создает эффект амортизации и используется хондроцитами для синтеза протеогликанов хряща [24–26].
Локальное применение препаратов гиалуроновой кислоты в лечении ОА позволяет быстро получать обезболивающий эффект и улучшать метаболические процессы в хрящевой ткани. В ряде клинических исследований показана эффективность и безопасность применения гиалуроновой кислоты у пациентов с ОА [27–35]. Имеются данные многоцентрового рандомизированного исследования AMELIA (2011), в котором длительное наблюдение за пациентами с повторным применением внутрисуставных введений «протезов синовиальной жидкости» показало быстрый и стойкий эффект у пациентов молодого возраста со II стадией ОА (по Келлгрену — Лоуренсу) [32, 33].
В Российских клинических рекомендациях по ревматологии в отношении лечения ОА указано: производные гиалуроната применяют для внутрисуставного введения при ОА для уменьшения боли (уровень доказательности А) [36, 37]. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты рекомендуется при противопоказаниях к НПВС, у пожилых больных с коморбидностью, больных, не ответивших на проводившуюся ранее терапию [38]. Несмотря на возрастающее количество доказательств эффективности применения гиалуроновой кислоты, особенно при ОА коленных суставов, и широкое ее использование в клинической практике, все еще обсуждается соотношение пользы и риска применения препаратов гиалуроновой кислоты. Данные систематического обзора и метаанализа Honvo et al. (2019) [39] не позволяют определенно высказаться в отношении безопасности гиалуроновой кислоты (только низко- и среднемолекулярной массы), поэтому требуется дальнейшее накопление данных.
Препараты гиалуроновой кислоты различаются по способу получения (из куриных гребешков или путем ферментации бактерий), по концентрации (от 1 до 2%), по составу (нативная гиалуроновая кислота, натрия гиалуронат или в сочетании с хондроитином и другими добавками).
Один из препаратов натрия гиалуроната — Армавискон (Solopharm. Производитель: ООО «Гротекс» Россия, Санкт-Петербург) получен путем ферментации бактерий Streptococcus equi, тщательно очищен, характеризуется высокой молекулярной массой (3–3,5 МДа) и высокой степенью вязкости действующего вещества. Армавискон представлен в трех формах выпуска в преднаполненных шприцах: Армавискон 1% (20 мг гиалуроната натрия / 2 мл), Армавискон плюс 1,5% (30 мг гиалуроната натрия / 2 мл) и Армавискон Форте 2,3% (69 мг гиалуроната натрия / 3 мл). Согласно инструкции это средство относится к изделиям индивидуального и однократного применения, должно вводиться только внутрисуставно (не допускается попадание средства в капсулу сустава или синовиальные ткани) 1 р./нед. на курс лечения, соответственно 5 повторений для Армавискона, 3 — для Армавискона плюс и 1 инъекция для Армавискона форте. Абсолютными противопоказаниями к применению Армавискона являются повышенная чувствительность к компонентам средства, наличие инфекции или повреждений кожного покрова в области предполагаемого введения, острый синовит, детский возраст до 18 лет, беременность и период грудного вскармливания (отсутствуют клинические данные). Не рекомендовано использовать средство у пациентов с воспалительными аутоиммунными заболеваниями (анкилозирующим спондилоартритом, ревматоидным артритом). После введения средства в сустав его извлечение или замена невозможны, т. к. оно неотделимо смешивается с синовиальной жидкостью сустава. При использовании средства Армавискон Плюс при ОА коленного сустава (без признаков синовита) отмечается улучшение клинического течения заболевания до 6 мес. с момента применения, наблюдается противовоспалительный и анальгетический эффект за счет восполнения объема и восстановления вязкости и эластичности синовиальной жидкости, которая заполняет полость сустава и выполняет роль внутрисуставной смазки, имеет амортизационные способности, предотвращает трение суставных поверхностей, а также защищает от преждевременного изнашивания и разрушения гиалиновый хрящ. Раствор натрия гиалуроната распределяется в полости сустава, где он подвергается локальным преобразованиям [40].
Клинический опыт применения препаратов гиалуроновой кислоты у больных с ОА
Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты имеет преимущества при использовании у следующих групп пациентов:
лиц пожилого и старческого возраста с III–IV стадией гонартроза и коморбидными заболеваниями, не планирующих оперативное вмешательство;
больных с гонартрозом III–IV стадии с сопутствующими заболеваниями, включенных в лист ожидания для тотального эндопротезирования;
молодых пациентов с признаками дисплазии соединительной ткани (и признаками гипермобильности суставов), ведущих активный образ жизни, с болями в коленных суставах и признаками начальных проявлений ОА.
Во всех перечисленных группах основная причина обращения за медицинской помощью связана с выраженным болевым синдромом, который не только нарушает функциональный и социальный статус пациентов, но и дестабилизирует течение коморбидных состояний.
Приводим наши наблюдения.
Наблюдение 1. Пациентка С., 78 лет, длительно страдает ИБС, в анамнезе: чрескожная коронарная ангиопластика, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа. Постоянно принимает ацетилсалициловую кислоту, ривароксабан, гипотензивные и сахароснижающие препараты.
Обращение больной в медицинский центр связано с выраженным болевым синдромом в коленных суставах, который ограничивает передвижение в пределах комнаты, самообслуживание и сопровождается повышением артериального давления, тахикардией. Проводимое лечение в районной больнице с использованием внутрисуставного введения кортикостероидов существенного улучшения не вызвало, назначаемые комбинации глюкозамина и хондроитина и местные гели с противовоспалительным действием также были неэффективны, применяемые пациенткой самостоятельно НПВС (например, нимесулид) давали кратковременный незначительный эффект. При дополнительном обследовании диагноз поздней стадии двустороннего гонартроза не вызывал сомнения, лабораторно подтверждено отсутствие значимого воспалительного процесса в суставах и системного воспаления. В данной ситуации у пожилой пациентки на фоне ИБС, сахарного диабета, артериальной гипертензии, использования антиагрегантов и антикоагулянтов применение НПВС внутрь сопряжено с высоким риском осложнений и при отсутствии выраженных воспалительных проявлений нецелесообразно [41]. Применение препаратов из группы медленно действующих болезньмодифицирующих средств на фоне III–IV стадии гонартроза, безусловно, малоэффективно, а введение глюкокортикостероидов опасно дестабилизацией артериального давления, прогрессированием атеросклероза и остеопороза, нарушением углеводного и липидного обмена. Методом выбора в данном случае может быть использование внутрисуставного введения протезов синовиальной жидкости, предпочтительно с высокой молекулярной массой и большим содержанием гиалуроновой кислоты. Введение средства Армавискон форте 3 мл 2,3% (69 мг/3 мл) сопровождалось положительным эффектом в плане уменьшения болевых ощущений на 42,8% от исходного уровня (с 7 до 4 см по ВАШ). Больной были рекомендованы повторные введения препарата с периодичностью 8–12 мес. в оба коленных сустава с интервалом 3 мес. между введением в правый и левый сустав (для исключения возможного одновременного развития реактивного синовита в ответ на введение).
В реальной клинической практике частота коморбидных состояний среди госпитализированных пациентов терапевтических отделений колеблется от 1 до 4 (в среднем 1,8±0,3) с превалированием гипертонической болезни (63,4%), ожирения (16,8%), сахарного диабета (11,3%), ИБС (8,8%) [42]. Указанные данные получены при анализе результатов анкетирования 482 пациентов (случайная выборка) терапевтических отделений стационаров 20 административно-территориальных единиц Краснодарского края. Таким образом, увеличение продолжительности жизни населения неизбежно сопровождается повышением частоты поздних стадий ОА с несколькими кардиоваскулярными и/или метаболическими состояниями, что обусловит выбор локального применения средств на основе гиалуроновой кислоты.
Наблюдение 2. Пациент Х., 68 лет, с гонартрозом III стадии в обоих суставах, включенный в лист ожидания для выполнения эндопротезирования правого коленного сустава, обследован терапевтом для предоперационной подготовки. У больного отсутствовали признаки воспалительных изменений при физикальном обследовании и по лабораторным данным. Пациент имел умеренный риск кардиоваскулярной патологии (принимал комбинированный антигипертензивный препарат в течение нескольких лет), по поводу дислипидемии получал статины с достижением целевых значений уровня липидов, но имел высокий уровень реактивной тревожности по анкете Спилбергера в связи с наличием болевых ощущений не только в суставе, который предполагалось оперировать, но и в контралатеральном суставе. Назначение НПВС с индивидуальным подбором препарата в сочетании с локальным применением НПВСв форме гелей оказывало умеренный эффект без полного обезболивания.
С точки зрения недостаточной эффективности НПВС интересны полученные нами результаты анализа морфологических изменений в хрящевой и костной ткани у 74 пациентов, которым проводилось тотальное эндопротезирование по поводу гонартроза III–IV стадии. Выраженность болевого синдрома по ВАШ у всех пациентов превышала 5 см и в среднем составила 6,2±1,8 см. Наиболее частыми морфологическими нарушениями стали дистрофические изменения в хрящевой ткани (55,73%), которые у 11,47% пациентов доходили до стадии атрофии хряща. У 42,62% пациентов выявлены признаки субхондрального остеопороза, локальные резорбтивные процессы в подхрящевой кости определены еще у 21,3% обследованных. Достаточно часто в исследуемом материале выявлялись признаки некроза на уровне хряща (18,0%) и субхондральных костных балок (9,84%). Проявления субхондрального склероза костной ткани определены в виде очаговых повреждений у 19,67% обследованных и обширных участков еще у 3,28% пациентов. Признаки активного хронического воспаления в синовиальной оболочке определены в 29,51% случаев, липоматоз — в 3,28%, кальциноз — в 9,83%. Таким образом, выявлена морфологическая неоднородность пациентов с одинаковой клинической тяжестью гонартроза. Наличие у отдельных пациентов выраженных дегенеративных изменений без признаков воспаления может в определенной степени объяснить недостаточную эффективность противовоспалительной терапии. В подобных случаях, на наш взгляд, использование внутрисуставного введения «протеза синовиальной жидкости» может иметь положительный эффект. В описываемом случае было использовано внутрисуставное введение Армавискона Плюс 2 мл 1,5% (30 мг/мл) в сустав, в котором не предполагалось оперативное вмешательство. По мере снижения болевых ощущений в этом суставе и повышения общей активности пациента отмечено снижение симптомов тревожности, нормализация сна.
Наблюдение 3. Еще одна категория, у которой отмечаются преимущества средства Армавискон 1% 2 мл (20 мг/мл) для внутрисуставного введения, это молодые люди, ведущие активный образ жизни, имеющие признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в виде синдрома гипермобильности суставов, сколиоза, плоскостопия. При обследовании 1363 человек в возрасте от 18 до 25 лет наличие более 3 признаков ДСТ по рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) [43] установлено у 863 респондентов, а среди 352 человек в возрасте 26–44 лет, обратившихся к ревматологу консультативно-диагностической поликлиники с признаками суставного болевого синдрома, у 108 имелись значимые признаки ДСТ и зафиксированные инструментальными методами начальные проявления ОА [44]. Указанная группа пациентов показала низкую приверженность длительной хондропротективной терапии и предпочитала средства короткого курсового действия. Наш опыт применения Армавискона 1% 2 мл (20 мг/мл) 1 р./нед. от 3 до 5 инъекций у 5 пациентов показал полное устранение болевых ощущений на длительный период и высокую приверженность терапии.
Заключение
Использование средств, содержащих гиалуроновую кислоту и ее соли, для внутрисуставного введения по показаниям и с соблюдением технических условий позволяет улучшить функциональное состояние суставов, уменьшить или полностью устранить болевые проявления. Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты позволяет избежать полипрагмазии, что особенно важно при лечении пациентов пожилого и старческого возраста с коморбидными состояниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение).
Только для зарегистрированных пользователей