вирус эпштейна барр что вызывает у детей
Вирус Эпштейна Барра (ВЭБ) у детей
Общая информация о заболевании
Вирус Эпштейна-Барра был открыт в 1964 году в Британии. Кроме инфекционного мононуклеоза ВЭБ способен вызывать носоглоточную карциному, лимфому Беркитта, рассеянный склероз, стоматит, гипотериоз и другие заболевания. В большинстве случаев первичный контакт с вирусом Эпштейна-Барра у ребенка происходит в течение первых 10 лет жизни, и к подростковому возрасту до 60% детей уже становятся его носителями.
Возбудитель может долгие годы жить в организме, не проявляя себя. Активизировать заболевания, ассоциированные с ВЭБ, может любое ослабление иммунитета: простуда, переохлаждение, нерациональный прием лекарственных средств, иные патологии.
Симптоматика
Симптомы заболеваний у детей, спровоцированных вирусом Эпштейна-Барра, зависят от характера инфекции. Инфекционный мононуклеоз вызывает:
В раннем детском возрасте эта патология в большинстве случаев протекает бессимптомно, основные проявления приходятся на подростков: чем старше ребенок, тем тяжелее переносится болезнь.
Ребенок может жаловаться на сонливость, выраженный дискомфорт при глотании, насморк, головную боль. Визуально при осмотре ротовой полости можно увидеть на небных миндалинах серый или желтоватый налет, отечность, покраснения.
Другими неспецифическими признаками наличия активного вируса Эпштейна-Барра в детском организме могут стать повышенная утомляемость, слабость, резкая перемена настроения, невнимательность.
Насторожить родителей должны также следующие проявления:
Опасные состояния при заболеваниях, вызванных ВЭБ, встречаются достаточно редко и требуют немедленной медицинской помощи.
Причины заболеваний, вызванных ВЭБ
Вирус Эпштейна-Барра передается только от человека к человеку. Основной путь передачи – воздушно-капельный, когда ВЭБ вместе с частицами слюны при разговоре, чихании и кашле от зараженного ребенка попадает на кожу или слизистые оболочки других детей. Возбудитель в подростковом возрасте часто «гуляет» среди подростков из-за поцелуев.
Другой способ передачи – контактно-бытовой, когда вирус попадает в организм при использовании одних и тех же столовых приборов, полотенец, постельного белья, зубных щеток. ВЭБ также способен проникать в тело здорового человека через кровь и сперму.
Диагностика
Активность вируса в детском организме можно определить с помощью нескольких лабораторных способов:
Проводятся также стандартные мероприятия: сбор анамнеза, визуальный осмотр полости рта, оценка состояния кожи, лимфатических узлов. При необходимости к диагностике привлекаются гематологи, онкологи, эндокринологи и врачи других специальностей.
Важно понимать, что само по себе наличие вируса Эпштейна-Барра в организме у детей не является патологией: без признаков конкретного заболевания лечить ничего не нужно, как и проводить дополнительные анализы и обследования.
Лечение
Терапия патологий, вызванных ВЭБ, зависит от характера заболевания и общего здоровья маленького пациента в целом. При инфекционном мононуклеозе показано симптоматическое лечение, которое включает:
Важный момент: антибактериальные препараты в отношении заболеваний, ассоциированных с ВЭБ, неэффективны, за исключением случаев, когда присоединяется вторичная бактериальная инфекция. Более того, прием некоторых антибиотиков при инфекционном мононуклеозе чреват осложнениями в виде обильных высыпаний по типу крапивницы.
В терапии иных патологий, вызванных вирусом Эпштейна-Барра, используются противовирусный препарат глюкокортикостероид. При онкологических заболеваниях назначают лучевую и химиотерапию, общеукрепляющие процедуры, хирургическое лечение.
К сожалению, специфических лекарственных средств, способных угнетать жизнедеятельность вируса Эпштейна-Барра, пока не изобрели. В основном терапия инфекций, вызванных ВЭБ, сводится к симптоматическому лечению.
Лечение заболевания может назначать только врач, заниматься самолечением категорически нельзя.
Профилактика
Вакцина против этого возбудителя пока не создана. Профилактические мероприятия сводятся к соблюдению элементарных правил. Для того чтобы снизить вероятность заражения и развития инфекции, необходимо:
Вирус способен передаваться контактным путем, поэтому желательно обучать детей элементарным правилам безопасности: не пить из одного стакана или бутылки с другими ребятами, не есть по очереди фрукты и сладости, не брать угощения у незнакомых людей.
В клинике «СМ-Доктор» Вы можете пройти полное диагностическое обследование, выявляющие заражение вирусом Эпштейна-Барра, а также получить консультации опытных специалистов по результатам диагностики. При наличии симптомов заболевания наши врачи помогут подобрать эффективное лечение.
Эпштейна–Барр-вирусная инфекция у детей: клиническая характеристика, современные аспекты диагностики, дифференцированный подход к лечению
В статье изложены современные представления о проблеме Эпштейна–Барр-вирусной инфекции (ЭБВИ) у детей. Представлены особенности возможного клинического течения как острой ЭБВИ, чаще протекающей как инфекционный мононуклеоз, так и хронических форм, которые
The article presents modern ideas of the issue of Epstein-Barr viral infection (EBVI) in children. Features of possible clinical course both of acute EBVI, which more often manifests as infectious mononucleosis, and of chronic forms, which, in recent years, are taking special role among persistent infections, were presented. The modern schemes of the therapeutic approach were given, including rehabilitation therapy and dispensary observation.
Эпштейна–Барр-вирусная инфекция (ЭБВИ), наряду с остальными инфекционными заболеваниями, встречающимися среди детского населения, остается одной из наиболее актуальных в современной педиатрии. Свою популярность вирус получил не только из-за повсеместного распространения среди всех возрастных групп, но еще и потому, что сам по себе вирус обладает тропизмом к различным клеткам организма, о чем свидетельствует многообразие клинической картины. Кроме того, ЭБВИ может стать причиной аутоиммунной, онкологической, соматической патологии, что, в свою очередь, связано с отсутствием эффективных методов лечения и реабилитации.
Частота заболеваемости в различных странах составляет от 4 до 68 на 100 тыс. населения.
Это не весь текст статьи. Статья входит в раздел Premium и доступна только
зарегистрированным пользователям.
ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРРА У ДЕТЕЙ. ЧТО ЭТО ТАКОЕ?
ВИРУС ЭПШТЕЙН-БАРРА У ДЕТЕЙ. ЧТО ЭТО ТАКОЕ.
Малыши часто болеют вирусными заболеваниями, и некоторые из них несут серьезную угрозу для здоровья детей. В настоящий момент педиатры всего мира обращают особое внимание на патологии, что вызывает вирус Эпштейн-Барра.
Инфекционный мононуклеоз – это болезнь вирусной этиологии. Инфекционный агент –герпесоподобный вирус Эпштейн-Барра, способный вызывать не только инфекционный мононуклеоз, но и провоцировать развитие носоглоточной карциномы, лимфомы Беркитта и, вероятно, ряд иных заболеваний. Статистика свидетельствует о том, что это заболевание наиболее часто встречается у детей. Мононуклеоз у детей – это очень распространенная инфекция: до достижения пятилетнего возраста каждый второй ребенок уже заражен патологией. Однако развивается заболевание примерно у 5%детей, а во взрослом возрасте встречается крайне редко в связи с особенностями иммунной системы.
При первичном заражении у ребенка симптомы этой инфекции могут остаться незамеченными. Последствия инфекции спустя несколько месяцев негативно влияют на все органы и системы организма. Что нужно знать родителям о признаках этой болезни?
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) –возбудитель ряда заболеваний человека, принадлежит группе вирусов герпеса (иное название – инфекционный агент герпеса 4 типа). Открыт в 1964 году в Великой Британии учеными Михаэлем Эпштейном и Ивонной Барр. Размножается в клетках иммунной системы ребенка (лимфоцитах) и вызывает их неконтролируемый рост
Вирус имеет в своем составе такие элементы, против которых в телах детей В-лимфоцитами вырабатываются антитела классов IgM и IgG (иммуноглобулин М, G):
· VCA –капсидный антиген;
· ENBA –ядерный антиген;
· EA – ранний антиген.
Когда в крови ребенка обнаружен IgM и IgG (иммуноглобулин М, G) против вышеуказанных антигенов (VCA,EA, ENBA), если проводится серологический анализ, то можно диагностировать острую или хроническую форму заболевания, вызванного вирусом Эпштейна-Барр.
Признаки и симптомы
Рассмотрим симптомы инфекционного мононуклеоза, который является проявлением первичного контакта ребенка с вирусом Эпштейна-Барр. Иногда мононуклеоз у детей вызывает цитомегаловирус (ЦМВ; дифференциальный серологический анализ всегда необходим).Заболевание начинается остро и длится от 3 до 4 недель.
При мононуклеозе (если его причина ВЭБ, а не цитомегаловирус) проявляется следующая симптоматика. Её обнаруживают при непосредственном осмотре ребенка:
1. Повышение температуры тела до 39-40 градусов с тяжелым интоксикационным синдромом –тошнота, рвота, слабость, головная боль, тахикардия;
2. Увеличение лимфатических узлов по всему телу (особенно на шее – передне- и заднешейные узлы);
3. Назофарингит и тонзиллит с бело-серыми или желтоватыми налетами (из-за поражения небных миндалин и аденоидов);
4. Утрудненное носовое дыхание при отсутствии выделений из носовых ходов, одутловатость лица,гнусавость голоса;
5. Увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия у детей), боли в брюшной полости,иктеричность склер и кожи;
6. Экзантема(высыпания вирусного происхождения) в виде пятен, папул, везикул с повсеместной локализацией.
При микроскопическом исследовании в период острой инфекции среди обычных кровяных клеток находят большие атипичные лимфоциты, что поражены вирусом, –мононуклеары (такую картину крови иногда дает цитомегаловирус, ЦМВ). Они сохраняются в кровяном русле на протяжении месяца с момента заражения.
Для серологической диагностики мононуклеоза используют иммуноферментный анализ(ИФА) или полимеразноцепную реакцию (ПЦР), с помощью какой выявляют вирус Эпштейна-Барра.
Какие антитела (АТ) типов IgG и IgM (иммуноглобулин М, G) являются диагностическими, когда проводят ИФ-анализ?
Анти-VCA антитела класса IgM (иммуноглобулин М к капсидному антигену)
Вырабатываются при острой ВЭБ-инфекции, циркулируют в крови 2-3 месяца. Повторно синтезируются в случае реактивации вируса.
Высокая концентрация анти-VCA IgM, что длительно сохраняется, – свидетельство хронической формы ВЭБ.
Анти-EA антитела класса IgG (иммуноглобулин G к раннему антигену)
Появляются в крови на 3-4 неделе от начала острой ВЭБ-инфекции, сохраняются в течение 2-6 месяцев. Вновь анти-EA IgG появляются при реактивации возбудителя.
Анти-EBNA антитела класса IgG (иммуноглобулин G к ядерному антигену)
Начинают циркулировать в кровяном русле через 1-6 месяцев после первичного ВЭБ-заболевания. Постепенно их концентрация уменьшается. Анти-EBNA IgG может быть обнаружен до конца жизни человека (их всегда выявляет ИФ-анализ).
Если был проведен ИФ-анализ, положительный результат, выявивший:
· антителатипа IgG (иммуноглобулин G) против ядерного и ранних антигенов;
· антителатипа IgM (иммуноглобулин М) к капсидному (VCA) антигену вируса
Профилактика
1. Для того, чтобы избежать заражения вирусом Эпштейна-Барр с ранних лет приучайте ребенка к личной гигиене.
2. В осеннее-зимнее время избегайте больших скоплений людей, так как при чихании и кашле тоже существует вероятность передачи возбудителя Эпштейн-Барр.
3. Ведите здоровый образ жизни, так как вирус Эпштейн-Барра после попадания в организм может длительное время находится в нем в латентной форме (симптомы появляются при ослаблении иммунитета, физическом истощении, если прервано лечение иной болезни).
Мы заботимся о вашем здоровье и здоровье ваших детей!
Паниковать не стоит, но лечиться надо. Что мы знаем о вирусе Эпштейна-Барр?
От него не скроешься. Рано или поздно с ним встречается каждый человек. Надо ли его бояться? А может, инфекция совсем безобидна? Паниковать не стоит, но и легкомысленное отношение – ошибка.
О вирусе Эпштейна-Барр рассказала врач-инфекционист «Клиники Эксперт» Тула Елена Геннадьевна Королёва.
— Елена Геннадьевна, что такое вирус Эпштейна-Барр?
— Среди герпес-вирусов насчитывают 8 типов, вызывающих патологии у вида Homo sapiens, то есть у людей. Вирус Эпштейна-Барр – герпес-вирус IV типа. После заражения вирусом Эпштейна-Барр инфекция остаётся в организме навсегда и никогда его не покидает.
Вирус Эпштейна-Барр – один из самых распространённых герпес-вирусов у людей. Восприимчивость к нему человека высока. Многие дети инфицируются до достижения годовалого возраста, а к 40-50 годам инфекция есть в организме практически у каждого.
— Как происходит заражение вирусом Эпштейна-Барр?
— Источник инфекции – вирусоносители, а также больные с типичными (манифестными) и стёртыми формами заболевания. Наиболее распространённый путь передачи – воздушно-капельный: с частицами слюны при разговоре, чихании, кашле. Возможна передача вируса при поцелуе (именно поэтому в некоторых источниках вызванный им инфекционный мононуклеоз называют «болезнью поцелуев»). Возможен и контактный путь заражения (например, через предметы домашнего обихода).
Вирус Эпштейна-Барр проникает в организм через верхние дыхательные пути, и уже оттуда распространяется в лимфоидную ткань, вызывая поражения лимфоузлов, миндалин, селезёнки и печени.
При размножении в организме вирус Эпштейна-Барр воздействует на иммунную систему. Механизм воздействия сложен, но в конечном результате за счёт поражения В-лимфоцитов и угнетения Т-клеточного иммунитета происходит подавление выработки интерферона – белка, отвечающего за противовирусную защиту организма.
В современном мире у детей отмечается всплеск заболеваемости, особенно в городах. Наиболее высока вероятность заразиться в местах скопления людей.
— А бессимптомный носитель может быть опасен?
— Чаще всего источником инфекции становится человек в острой стадии болезни. Но передача от бессимптомного носителя не исключена.
— Какую болезнь вызывает вирус Эпштейна-Барр?
— Классическое проявление – инфекционный мононуклеоз. Для него характерны общие интоксикационные симптомы: высокая температура тела, сонливость, вялость, головные боли, боль в горле, увеличение лимфоузлов (или лимфопролиферативный синдром).
Лимфопролиферативный синдром сочетает:
В общем анализе крови определяется наличие атипичных мононуклеаров. Что это такое? Атипичные мононуклеары (другое их название – «вироциты») – это изменённые одноядерные клетки крови. При течении инфекционного мононуклеоза количество атипичных мононуклеаров в крови повышается значительно (больше 10 %). Может снижаться общее количество тромбоцитов и лейкоцитов, что говорит о тяжести переносимой инфекции.
Есть особенности проявления вируса Эпштейна-Барр у детей. Инфицированные попадают в такую категорию, как «часто болеющие дети». Из-за ослабления иммунитета регулярно возникают заболевания ЛОР-органов, трудности при выздоровлении (подкашливание, постоянно красное горло), бывает храп (из-за разрастания миндалин). При таком течении к взрослому возрасту иммунитет учится противостоять инфекции, взрослые болеют уже не так часто. Показания к оперативному удалению аденоидов у детей практически всегда связаны с непролеченным вирусом Эпштейна-Барр. И это очень печально: ничего лишнего в организме нет, а при своевременном лечении удаления можно было бы избежать.
Читайте материалы по теме:
Знать, что ребёнок инфицирован, важно и по другой причине. Вирус Эпштейна-Барр может изменить реакцию на некоторые антибиотики, спровоцировать токсикоаллергическую реакцию. Поэтому следует обязательно своевременно выявлять вирус и сообщать о нём лечащим врачам, они будут подбирать антибиотики с учётом этого факта.
Тяжёлые последствия возникают, если первичное заражение происходит у женщины в период беременности. Вирус Эпштейна-Барр преодолевает плацентарный барьер, это грозит гибелью плода или значительными дефектами развития.
«После первичного инфицирования некоторые из этих инфекций организм не покидают. Они «спят» в определенных клетках, если с иммунной системой все в порядке и она хорошо контролирует их «сон». Цитата из материала «Чем опасны ТОРЧ-инфекции»
— Есть мнение, что вирус Эпштейна-Барр вызывает гепатит и даже лимфому. Это правда?
— Герпетические вирусы кровотоком разносятся по всему организму, поражают все группы лимфатических узлов. И печень, и селезёнка при остром течении мононуклеоза увеличены. При этом течение болезни обычно благоприятное, здоровье печени полностью восстанавливается.
Утверждать, что вирус Эпштейна-Барр непременно приводит к лимфоме, нельзя. Обнаружить вирус недостаточно: если инфицировано практически всё население планеты, естественно, анализы обнаружат наличие вируса в организме, но ведь лимфомой заболевает далеко не каждый. Конечно, хроническое подавление иммунной системы может приводить к разным нарушениям, в том числе к онкологическим заболеваниям. Но достоверной связи нет. А скомпенсировать иммунные нарушения современная медицина в силах.
Паниковать точно не стоит. Но и надеяться на самостоятельное излечение не надо. Когда ребёнок постоянно болеет, родители зачастую впадают в отчаяние. И хотя избавиться от герпес-вирусов навсегда невозможно, вполне можно облегчить состояние и в разы уменьшить частоту заболеваний. Лечиться можно и нужно.
Подробнее о гепатитах читайте в наших статьях:
— Какими методами можно проверить, присутствует ли в организме вирус Эпштейна-Барр? Какие анализы его выявляют?
— В нашем арсенале два метода: иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Преимущество метода ПЦР – возможность определить ДНК вируса в слюне, соскобе из носоглотки. Благодаря этому можно не брать кровь и не нервировать ребёнка. Но если нет обострения, такой анализ может дать ложноотрицательный результат. Это значит, что вирус в организме есть, но он «спит», и, соответственно, в мазке из носоглотки может отсутствовать. А поскольку с помощью ПЦР ищут сам вирус, точнее, его нуклеиновые кислоты (ДНК), то и анализ будет отрицательным. Нередки также искажения из-за того, что мазок взят неправильно.
Метод ИФА точнее, он в любом случае покажет и наличие инфекции, и выраженность инфекционного процесса. Выводы в данном случае делают по присутствию в крови специфических иммуноглобулинов (антител) к вирусу. Например, если обнаружены иммуноглобулины класса М (IgM), можно говорить об острой фазе инфекции (первичном заражении либо реактивации вируса, когда-то попавшего в организм). Если найдена определённая фракция иммуноглобулина класса G (IgG), это свидетельствует, что организм в прошлом уже сталкивался с инфекцией. Поэтому для определения диагностического метода нужна консультация врача.
— Какими методами лечения вируса Эпштейна-Барр располагает современная медицина?
— Это сложная задача. Если для герпес-вирусов I и II типа (вирусов простого герпеса) есть специфические противовирусные средства, то для вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса специфической терапии пока не разработали. При лёгком течении болезнь может пройти сама, но при тяжёлом течении с поражением костного мозга медицинская помощь необходима. Лечение направлено на стимуляцию иммунитета, применяются интерфероны. Схему лечения выбирают, исходя из множества факторов, определять её должен только врач.
После излечения вирус продолжает жить в организме. Периодически могут возникать обострения: из-за переохлаждения, длительного пребывания под солнцем, стресса и т. д. Проявления инфекции – всегда повод идти к врачу.
Беседовала Дарья Ушкова
Редакция рекомендует:
Для справки:
Королёва Елена Геннадьевна
Какого ребенка считать часто болеющим, и чем ему грозит вирус Эпштейна-Барр?
Буквально каждая вторая современная мама, словно мантру, заучила формулировку «часто болеющий ребенок», но что это значит, известно не всем. Почему он часто болеет, чем это грозит, и что за странные анализы назначают врачи? Такие вопросы нередко рождаются в головах испуганных родителей.
Пролить свет истины на эту тему пресс-службе Интернет-Портала NEDUGAMNET.RU помогла Ксения Борисовна Степанова, к.м.н., врач-инфекционист, заведующий клиникой ФБУН «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии».
Для начала Ксения Борисовна рассказала о том, в каких случаях можно с уверенностью сказать, что ребенок болеет слишком часто.
«Если ребенок возрастом до 3 лет болеет 5-6 раз – это норма, для ребенка 5-14 в норме болеть не более 4 раз в год. Однако это справедливо лишь для случаев, когда дети болеют без осложнений.
Когда болеют пять раз легкими простудами, это одна ситуация, которая не так страшна, чем когда ребенок за год все 4 раза подхватывал тяжелые инфекционные заболевания, а итогом стали осложнения: гайморит, аденоиды, менингит и т.д. В последнем случае вероятность иммунодефицита очень высока», – пояснила врач-инфекционист.
Также она уточнила, что причина частых заболеваний у ребенка кроется в неадекватном иммунном ответе на внедрение инфекционного агента. Причиной такого неадекватного ответа иммунной системы могут быть как паразиты, так и хронические вирусные инфекции, в том числе вирус Эпштейна-Барр.
Анализ на выявление этого вируса в организме могут назначить часто болеющему ребенку, что нередко пугает родителей.
«Эпштейна-Барр (ВЭБ) – вирус герпеса, который впервые был обнаружен у больного с онкопатологией (лимфома Беркитта) 35 лет назад. Может стать причиной как острых инфекционных заболеваний (например, инфекционного мононуклеоза, так и хронического течения данной инфекции. Также ВЭБ может приводить к ряду онкологических и аутоиммунных заболеваний.
ВЭБ может пожизненно находится в организме человека, поражая b-лимфоциты иммунной системы, которые в основном находятся в миндалинах. По этой причине во внешнюю среду вирус выделяется чаще всего со слюной.
Врожденная Эпштейна-Барр-вирусная инфекция, пожалуй, дает самые серьезные осложнения – ребенок изначально рождается с различными патологиями: с гепатитом С, энцефалитом, различными повреждениями кожного покрова. Хотя такие случаи редки в медицинской практике.
Самое типичное проявление вируса Эпштейна-Барр – это инфекционный мононуклеоз, острое инфекционное заболевание, которое протекает с выраженной интоксикацией, с поражением лимфатических узлов, возможным увеличением печени, селезенки и даже развитием в тяжелых случаях острого гепатита.
Хроническая Эпштейна-Барр-вирусная инфекция характеризуется длительным рецидивирующим течением и наличием признаков вирусной активности (боли в мышцах, суставах, высыпания, затрудненное дыхание, боли в горле, головные боли, часто наблюдается субфебрильная температура).
У лиц с выраженной иммунной недостаточностью могут возникнуть генерализованные формы ВЭБ-инфекции с развитием менингита и энцефалита, а также миокардита. Для ВЭБ-инфекции характерно развитие анемии и панцитопении (снижается уровень лейкоцитов и тромбоцитов).
Диагностика ВЭБ-инфекции достаточно сложна и трудоемка, диагноз может поставить только врач-инфекционист после проведения анализов – исследования крови или мочи (ИФА и ПЦР)», – пояснила Ксения Борисовна.
Она отметила, что есть несколько категорий пациентов среди детского населения, которым рекомендовано сдавать анализ на выявление вируса:
· пациенты с частыми респираторными заболеваниями, с любыми иммунодефицитными состояниями;
· дети с долговременной температурой субфебрильного характера либо жалобами на беспричинное повышение температуры тела;
· дети с увеличенными лимфоузлами;
· пациенты с отклонениями в общем анализе крови;
· пациенты, у которых обнаруживаются неустановленные заболевания печени;
· все пациенты с диагнозом ВИЧ;
· все, кто перенес пересадку органов или переливания крови и ее компонентов.
«У этого вируса нет сезонности, он распространен повсеместно, передается воздушно-капельным путем. Также вирус Эпштейна-Барр называют «болезнью поцелуев» или «студенческой болезнью», потому как этим заболеванием можно заразиться в том числе контактно-бытовым путем, через слюну.
Лечение требуется как острой инфекции, так и хронической, но в определенной стадии заболевания. Подход к лечению строго индивидуальный с подбором противовирусной терапии. Учитывается возраст пациента, длительность течения заболевания и клиническая картина. Иногда при хронической ВЭБ-инфекции пациент вынужден наблюдаться у специалистов длительное время и даже пожизненно», – рассказала врач-инфекционист Ксения Борисовна Степанова.