вирус ассоциированная нейтропения что это
Инфекционные осложнения, лейкопения и нейтропения
Инфекционные осложнения, лейкопения и нейтропения
Инфекции вызываются ростом различных микроорганизмов, например, бактерий, вирусов или грибов, внутри человеческого организма. Инфекции могут начинаться в любом органе, но наиболее часто они возникают в тех частях организма, которые тесно соприкасаются с внешней средой, например в коже, слизистых оболочках пищеварительного тракта (полость рта, пищевод, кишечник), дыхательных путей (гортань, трахея, бронхи, легкие) и органах мочеполовой системы. В норме организм защищен от большинства возбудителей инфекционных заболеваний иммунной системой, которая способна эффективно уничтожать микроорганизмы.
Однако в период проведения противоопухолевой терапии возможно нарушение функционирования иммунной системы – такие методы лечения, как лучевая терапия, химиотерапия, а также некоторые «таргетные» препараты способны повреждать костный мозг, в котором образуются клетки, необходимые для функционирования иммунной системы – лейкоциты. Выделяют множество форм лейкоцитов, к наиболее важным из них относятся нейтрофилы – клетки, играющие главную роль в сопротивляемости организма при «столкновении» с возбудителями бактериальных инфекций. Плохое питание, недостаток сна и стресс также ослабляют иммунную систему.
Степень выраженности угнетения функции иммунной системы отражает количество нейтрофилов в крови. В норме их количество превышает 2,0*10^9 клеток на 1 литр крови (также можно встретить обозначение 2000 клеток на 1 мкл) Снижение их количества обозначают термином «нейтропения». В зависимости от выраженности нейтропении выделяют следующие степени её тяжести:
К характерным симптомам инфекции относятся: лихорадка (повышение температуры до 38 oC и выше), появление кашля или боли в горле, диарея, боль в ушах или в области пазух носа, кожная сыпь, появление боли при мочеиспускании или изменение цвета мочи, выделения из половых путей и т.д. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом в случае возникновения вышеперечисленных симптомов.
Стоит учитывать, что прием некоторых лекарственных препаратов, например нестероидных противовоспалительных средств, таких, как парацетамол, аспирин, ибупрофен, а также глюкокортикостероидов (дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон и т.д.) может снижать температуру тела и маскировать другие симптомы инфекции. Это может привести к тяжелым последствиям, обязательно сообщите вашему лечащему врачу, если вы принимали или принимаете постоянно эти или другие препараты с аналогичным механизмом действия.
Для диагностики нейтропении используется общий (клинический) анализ крови, кровь для анализа забирается из пальца или из вены. В случае, если подозревается развитие инфекции, в зависимости от её клинической картины проводятся дополнительные методы обследования, например, анализ мочи, кала, рентгенография легких, УЗИ брюшной полости и т.д.
Инфекционные осложнения и «фебрильная» нейтропения у онкологических пациентов являются опасными и потенциально жизнеугрожающими осложнениями. Пациентам, получающим противоопухолевое лечение, рекомендуется регулярно (например, 1 раз в неделю) контролировать показатели общего анализа крови, рекомендуется всегда иметь при себе антибактериальные препараты. Обратитесь к врачу за получением дополнительной информации.
Что я могу сделать для того, чтобы предотвратить развитие инфекции?
Ваш лечащий врач даст вам рекомендации по необходимым мерам предосторожности в процессе лечения, например следующие:
Лечение и профилактика нейтропении
В случае, если нейтропения в процессе лечения развивается снова и снова, или в процессе проведения терапии отмечалось развитие инфекционных осложнений Ваш врач может принять решение о снижении (редукции) доз противоопухолевых препаратов. Уменьшение дозы противоопухолевых препаратов снижает их негативное влияние на процессы кроветворения и во многих случаях позволяет предотвратить развитие нейтропении.
В клиническую практику внедрены также т.н. «гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (Г-КСФ)», например филграстим, пэг-филграстим и т.д. Г-КСФ способствует процессам образования клеток иммунной системы в костном мозге.
Как правило, Г-КСФ вводятся через 24-72 часа после химиотерапии подкожно или внутривенно. Их применение позволяет эффективно поддерживать количество нейтрофилов и лейкоцитов в крови и проводить более агрессивную химиотерапию. Большинство пациентов делают себе эти уколы самостоятельно, наиболее удобным является введение под кожу живота. В сети Интернет опубликовано множество обучающих материалов по технике их выполнения (например). Обсудите со своим лечащим врачом целесообразность применения Г-КСФ в вашем индивидуальном случае.
ВНИМАНИЕ! Инфекционные осложнения, возникающие в ходе проведения противоопухолевого лечения, могут представлять собой непосредственную угрозу для жизни. Не занимайтесь самолечением, обратитесь к врачу.
Нейтропения
Нейтрофилы – это самая многочисленная группа гранулоцитов, основной функцией которых является фагоцитоз (уничтожение) патогенной флоры в организме человека.
Нейтропения – это уменьшение количества нейтрофилов в крови, что приводит к риску возникновения бактериальных и грибковых инфекций.
В здоровом состоянии защиту иммунных «границ» предоставляют зрелые сегментоядерные нейтрофилы. Помогают «контролировать» ситуацию и более молодые – палочкоядерные нейтрофилы, но их намного меньше (это хорошо видно по результату анализа крови, где в норме зрелых нейтрофилов насчитывается от 42-72%, а молодых всего от 1-6%).
Но, в случае возникновения тех или других заболеваний, соотношение всех видов нейтрофилов (сегментоядерных, палочкоядерных, миелоцитов, метамиелоцитов) резко нарушается, что приводит к патологическому повышению нейтрофилов или их уменьшению (нейтропении).
При этом количество нейтрофилов в крови человека — не стабильно, в отличие от других клеточных групп лейкоцитарной формулы. На созревание, развитие и нормальное соотношения данных гранулоцитов, влияют не только врожденные, приобретенные патологии, но и резкое эмоциональное потрясение, стресс нарушение рациона питания и т.д.
Нейтропения у детей должна быть тщательным образом исследована, чтобы предотвратить как тяжелые патологии, так и радикальное лечение без серьезных на то причин.
Классификация степеней тяжести нейтропении:
Если уровень нейтрофилов критически снижается – это приводит к развитию инфекции в кишечнике, во рту, вызывая тем самым расстройство пищеварительной системы, гингивиты, стоматиты, грибковые поражения кожи и т.д.
Тяжелая нейтропения при наличии онкопатологии крайне неблагоприятно влияет на работу иммунной системы, приводя к прогрессирующим воспалениям и инфекциям, вплоть до летального исхода.
Этиология
Нейтрофилы развиваются в костном мозге в течение 15 дней, находятся в кровеносном русле около 8 часов, составляют подавляющую клеточную часть лейкоцитарной формулы и при обнаружении «вредителей» тут же отправляются на их ликвидацию.
Основные причины нейтропении, которые нарушают данный физиологический процесс:
Нейтропения у детей, также может развиться в связи с нарушением работы поджелудочной железы и заторможенным умственным развитием (синдром Швахмана-Даймонда-Оски).
Нейтропения разделяется на:
Острая нейтропения развивается стремительно на фоне быстрого потребления/разрушения нейтрофилов, хроническая — из-за сокращения выработки гранулоцитов или же избыточной селезеночной секреции.
Первичная нейтропения связанная с внутренними нарушениями (врожденные патологии, идиопатическая нейтропения, циклическая нейтропения, доброкачественная этническая), вторичная — обусловлена влиянием внешних факторов на созревание и развитие клеток костного мозга.
Вторичная нейтропения
Вторичная нейтропения чаще всего развивается вследствие:
Вторичная нейтропения провоцирует патологии:
В случае с вторичной нейтропенией лечить нужно не «анализ» крови, а пациента с конкретными симптоматическими проявлениями.
Первичную и вторичную нейтропению стоит различать, так как в первом случае понижение уровня нейтрофилов – это единственное проявление, тогда как вторичные развиваются на основе инфекций, системных аутоиммунных патологий и онко неоплазий.
Клинические проявления
В большинстве случае нейтропения протекает без каких-либо признаков. Симптомы снижения нейтрофилов обычно возникают только тогда, если развилась вторичная нейтропения, на фоне тех или других патологий.
Общая симптоматика нейтропении:
В результате резкого понижения гранулоцитов, также может развиться фебрильная нейтропения. Это лихорадочное состояние отягощенное тахикардией, тремором, ознобом, повышением АД, вплоть до развития сердечно-сосудистого коллапса.
Фебрильная нейтропения обычно развивается вследствие онкопатологий, воздействия лучевой или химиотерапии, в виде гиперергической реакции организма на токсические влияния (цитостатиков, распад здоровых и онкоклеток).
Может проявляться и на фоне тяжелого инфекционного процесса, который провоцируют стафилококки, стрептококки, клостридии, реже грибки и вирусы. В более редких случаях фебрильная нейтропения может развиться на основе первичной аутоиммунной нейтропении.
Диагностика
Диагностика может быть плановой, внеплановой (при наличии специфической симптоматики), а также может проводиться при наличии каких-либо подозрений у лечащего врача (необычные или часто повторяющиеся инфекции).
Плановое исследование крови у детей до 1 года проводится 1 раз в 3 месяца, после года – 1 раз в 6 месяцев (включая взрослых).
Если диагностика засвидетельствовала понижение нейтрофилов в крови, дополнительно должно быть назначено:
Далее проводится оценка динамики показателей лейкоцитарной формулы (после перенесенных инфекций, между ними, после выздоровления), включая СОЭ (скорость оседания эритроцитов), цветовой показатель и т.д.
Определение причины нейтропении может включать такие диагностические манипуляции:
В случае тяжелой нейтропении в острой форме — комплексная диагностика должна быть выполнена максимально оперативно.
Если рассматривается врожденная патология, диагностика включает молекулярно-генетическое исследование нейтропении.
По одному анализу крови, который показал низкий уровень гранулоцитов, невозможно поставить окончательный диагноза. Так как это единственные клетки крови, концентрация которых может меняться ежедневно, ввиду короткой «жизни» в кровяном русле (6-8 часов).
Для точного подтверждения состояния пациента, анализ крови нужно повторить с небольшим интервалом времени (время сдачи анализов устанавливает врач).
Лечение
Интермиттирующая нейтропения обычно проходит без симптомов и тяжелых инфекционных осложнений, поэтому в терапевтическом лечении не нуждается. Особенно в том случае, если пациент тщательно соблюдает правила личной гигиены, употребляет в пищу продукты, которые прошли термическую обработку (блюда из сырой рыбы, мясо с кровью при нейтропении нельзя), пользуется перчатками во время уборки, защищает кожу от длительного воздействия солнца.
При вторичной нейтропении лечение направлено, в первую очередь, на ликвидацию основного заболевания, которое и повлекло за собой патологическое снижение гранулоцитов.
В «Клинике Спиженко» лечение нейтропении проводится с учетом причины возникновения и клинических симптомов и может включать:
Включая лечение ассоциированных состояний (язвы, стоматит, гингивит) с помощью полосканий солевым раствором ротовой полости, применения антисептиков (хлоргексидина), нистатина, клотримазола, флуконазола (при кандидозах).
При острых поражениях слизистых, дополнительно назначается диета (с преобладанием в рационе жидкой пищи) и местное обезболивание. Если снижение нейтрофилов произошло в результате приема лекарственных средств, выход из ситуации – прекратить их использование и перейти на альтернативное лечение.
Включая анальгетики (Ибупрофен, Индометацин, Амидопирин, Ацетилсалициловая кислота, Фенилбутазон).
Лечение фебрильной нейтропении
Фебрильная нейтропения требует незамедлительного медицинского вмешательства (в течение 1 часа!).
При нейтропенической лихорадке назначается:
Основа современного антибактериального лечения ФН (фебрильной нейтропении) — бета-лактамные антибиотики.
В «Клинике Спиженко» вы сможете пройти комплексное исследование нейтропении, установить точную причину и получить наиболее корректное лечение (при необходимости).
Нейтропения – это не «приговор», но и не повод оставлять данную ситуацию без компетентного медицинского внимания.
Заполните всего три поля
и наш специалист Вам перезвонит!
Ваши данные успешно отправлены! Ожидайте нашего звонка.
«Клинические рекомендации «Приобретенные нейтропении» (утв. Минздравом России)
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: D72.8, D72.9, P61.5, D70
Год утверждения (частота пересмотра): 2018
Возрастная категория: Взрослые, Дети
Разработчик клинической рекомендации
— Национальное общество детских гематологов, онкологов
— Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
— Национальная ассоциация Экспертов в области Первичных Иммунодефицитов
— Доброкачественная нейтропения детского возраста
— Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
Термины и определения
1. Краткая информация
1.2 Этиология и патогенез
Механизмы развития приобретенной нейтропении включают нарушение продукции гранулоцитов или их разрушение. Первый механизм наиболее часто встречается при нейтропении, индуцированной полихимиотерапией (ПХТ) (в ходе лечения онкологических и системных аутоиммунных заболеваний), однако ПХТ-индуцированные аплазии кроветворения не рассматриваются в данных клинических рекомендациях. Также нарушение продукции гранулоцитов (и других клеток крови) отмечается при приобретенных апластических состояниях, которые рассматриваются отдельно (см. соответствующие клинические рекомендации). Тем не менее, приобретенная нейтропения, индуцированная другими препаратами, встречается достаточно часто в педиатрической и, особенно, терапевтической практике. Данный вид нейтропении носит смешанный характер.
Многие лекарственные препараты (см. Приложение Г), выступая в роли гаптенов, опосредуют разрушение нейтрофилов или их предшественников иммунной системой. В этом случае нейтропения развивается в среднем на 15-е сутки после начала приема препарата [2].
К транзиторным нейтропениям неонатального возраста можно отнести нейтропению вследствие преэклампсии и эклампсии беременных. Патогенез данной нейтропении неизвестен, возможно есть связь с недостаточностью плацентарного кровотока [3]. У недоношенных детей с низкой массой тела также может наблюдаться нейтропения.
У некоторых новорожденных может отмечаться нейтропения в результате сепсиса, например, вследствие внутриутробного инфицирования, патогенез данной нейтропении связан с избыточной выработкой нейтрофилов на фоне воспалительного процесса и последующем истощении костного мозга [4].
Первичная иммунная нейтропения (ИН)
Существует три вида иммуноопосредованных первичных нейтропений: аллоиммунная, изоиммунная и аутоиммунная нейтропения [5].
Изоиммунная нейтропения развивается у детей, рожденных от матерей, страдающих аутоиммунной нейтропенией. Она обусловлена трансплацентарным переносом уже существующих антител класса IgG от матери [10]. Эти антитела могут вызывать агранулоцитоз с риском тяжелых инфекций, аналогичных аллоиммунной нейтропении. При подозрении на данный генез нейтропении необходимо исследование абсолютного количества нейтрофилов у матери ребенка. В большинстве случаев диагноз подтверждается при наличии нейтропении у матери.
Диагноз основан на выявлении антигранулоцитарных антител, однако было показано, что, даже при комбинации различных тестов (например, иммунофлуоресцентного и агглютининового), у значимой части пациентов аутоантитела не выявлены. Нейтропения у таких пациентов классифицируется как «идиопатическая», однако в большинстве случаев подразумевается ее иммунный механизм [9, 12].
В костном мозге пациентов с ИН гранулоцитарный росток, как правило, имеет нормальный или повышенный клеточный состав. В некоторых случаях отмечается так называемый «обрыв созревания», однако это всегда достаточно поздний обрыв, на стадии зрелых форм. В некоторых случаях можно выявить макрофаги, фагоцитирующие примированные антителами гранулоциты [13].
Диагноз «идиопатическая нейтропения» устанавливается при исключении (или недостаточных данных для постановки) всех других вышеперечисленных причин нейтропенических состояний [13].
Частота встречаемости изоиммунной нейтропении составляет 2/1000 живых новорожденных [6]. Первичная аутоиммунная нейтропения встречается с частотой 1/100 000 населения, однако предполагаемая частота может быть гораздо выше, в связи с затруднениями в диагностике иммунной нейтропении [9, 16].
Выделяют по длительности течения нейтропении:
По степени выраженности нейтропения делится [17]
Нейтропения
(агранулоцитоз; гранулоцитопения)
, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA
Нижний предел нормы нейтрофилов (общее число лейкоцитов × % сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов) составляет 1500/мкл (1.5 × 10 9 /л)у лиц европеоидной расы и немного ниже у представителей негроидной расы (примерно 1200/мкл [1.2 × 10 9 /л). Количество нейтрофилов не является таким стабильным, как других клеток и может значительно изменяться в течение коротких периодов времени, в зависимости от многих факторов, таких как род деятельности, тревога, инфекции и лекарственные средства. Таким образом, при определении тяжести нейтропении может потребоваться проведение нескольких измерений.
Тяжесть нейтропении связана с относительным риском инфекции и классифицируется следующим образом:
Легкая: 1000-1500/мкл (1-1,5 × 10 9 /л)
Умеренная: 500–1000/мкл (0,5–1 × 10 9 /л)
Тяжелая: 500/мкл ( 9 /л)
Если количество нейтрофилов падает до 500/мкл,эндогенная микробная флора (например, во рту или кишечнике) может вызывать инфекции. Если количество снижается до 200/мкл ( 9 /л), воспалительная реакция может быть подавлена, и обычные признаки воспаления – лейкоцитозили лейкоциты в моче или в месте инфекции, могут не наблюдаться. Острая, тяжелая нейтропения, особенно при наличии другого фактора (например, онкологического заболевания), существенно нарушает функцию иммунной системы и может привести к развитию молниеносных смертельных инфекций. Целостность кожи и слизистых оболочек, кровоснабжение тканей и питание пациента также влияет на риск развития инфекций.
Чаще всего у пациентов с выраженной нейтропенией развиваются следующие инфекции:
Этиология нейтропении
Острая нейтропения (сформировавшаяся за срок от нескольких часов до нескольких дней) может развиться в результате
быстрого потребления или разрушения
или нарушения выработки нейтрофилов.
Хроническая нейтропения (длится в течение нескольких месяцев или лет) обычно развивается в результате
сокращения выработки нейтрофилов
избыточной селезеночной секвестрации
Нейтропения, обусловленная внутренними дефектами миелоидных клеток или их предшественников
Нейтропения, вызванныя внутренними дефектами миелоидных клеток или их предшественников встречается редко, но в случае ее развития наиболее частыми причинами являются:
Хроническая идиопатическая нейтропения
Хроническая доброкачественная нейтропения является одним из видов хронической идиопатической нейтропении, при которой остальная часть иммунной системы, как представляется, остается интактной; даже при содержании нейтрофилов 200/мкл ( 9 /л), серьезные инфекции, как правило, не возникают, вероятно потому, что нейтрофилы иногда вырабатываются в достаточном количестве в ответ на инфекцию. Чаще встречается у женщин.
Циклическая нейтропения является редким врожденным гранулоцитопоэтическим расстройством, которое обычно передается по аутосомно-доминантному типу и обычно вызвано мутацией гена эластазы нейтрофилов ( ELANE/ELA2), приводящей к патологическому апоптозу. Характеризуется регулярными, периодическими колебаниями числа нейтрофилов в периферической крови. Средний период колебаний составляет 21 ± 3 дня. Циклические колебания количества других клеток крови также в большинстве случаев очевидны.
Вторичная нейтропения
Вторичная нейтропения может развиваться в результате применения определенных лекарственных препаратов, при инфильтрации или трансплантации костного мозга, некоторых инфекциях или иммунных реакциях.
Наиболее частыми причинами являются:
Инфекции и иммунные реакции
Инфильтративные процессы в костном мозге
Одной из наиболее распространенных причин нейтропении являются лекарственные препараты. Лекарственные средства могут снижать продукцию нейтрофилов в результате токсического воздействия, идиосинкразии, гиперчувствительности; либо могут усиливать периферическую деструкцию нейтрофилов, обусловленную иммунными механизмами. Только токсический механизм разрушения (например, фенотиазинами) приводит к развитию дозозависимой нейтропении.
Тяжелая дозозависимая нейтропения обычно предсказуема и развивается в ответ на применение цитотоксических противоопухолевых препаратов или лучевой терапии вследствие подавления продукции нейтрофилов в костном мозге.
Идиосинкратические реакции непредсказуемы и встречаются при применении различных лекарственных препаратов, включая препараты альтернативной медицины, экстракты и токсины.
Иммунная лекарственно-индуцированная нейтропения возникает при применении лекарственных препаратов, действующих как гаптены и стимулирующих образование антител, и обычно сохраняется в течение 1 недели после прекращения лекарственной терапии. Она может возникать в ответ на применение аминопирина, клозапина, пропилтиоурацила и других антитиреоидных лекарств, пенициллина или других антибиотиков.
Иммунные дефекты могут вызывать нейтропению. Резус-конфликтная нейтропения новорожденных может возникать при несовместимости по антигенам нейтрофилов плода/матери, связанной с трансплацентарной передачей антител класса IgG к нейтрофилам новорожденного (чаще всего к антигенам HNA-1). Аутоиммунная нейтропения может возникать в любом возрасте и может присутствовать во многих случаях идиопатической хронической нейтропении. Исследование на наличие антинейтрофильных антител (методом иммунофлюоресценции, агглютинации, или проточной цитометрии) не всегда доступно или надежно.
Хроническая вторичная нейтропения часто сопровождает инфекцию ВИЧ Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения 
вследствие нарушения продукции нейтрофилов и усиленного их разрушения при взаимодействии с антителами. Аутоиммунная нейтропения может быть острой, хронической или эпизодической. В ее развитии могут участвовать антитела к нейтрофилам, циркулирующим в крови, или к предшественникам нейтрофилов. Они могут также включать цитокины (например, гамма интерферон, фактор некроза опухоли), которые могут вызвать апоптоз нейтрофилов. У большинства пациентов с аутоиммунной нейтропенией имеется первичное аутоиммунное или лимфопролиферативное заболевание (например, системная красная волчанка Системная красная волчанка (СКВ) Системная красная волчанка – хроническое мультисистемное воспалительное заболевание аутоиммунной природы; поражает преимущественно молодых женщин. Наиболее часто заболевание проявляется артралгиями. Прочитайте дополнительные сведения 
или синдром Фелти).
Симптомы и признаки нейтропении
Нейтропения не проявляется до тех пор, пока не разовьется инфекция. Зачастую единственным проявлением инфекции является лихорадка. Типичные признаки фокального воспаления (покраснение, отек, боль, инфильтраты) могут быть невыраженными или отсутствовать. Могут развиться очаговые симптомы (например, язвы в полости рта), но часто бывают незначительными. У пациентов с лекарственной нейтропенией вследствие гиперчувствительности могут, как результат последней, отмечаться лихорадка, сыпь и лимфаденопатия.
У некоторых пациентов с хронической доброкачественной нейтропенией и числом нейтрофилов 200/мкл ( 0,2 × 10 9 /л) тяжелые инфекции не развиваются. У пациентов с циклической нейтропенией или тяжелой врожденной нейтропенией часто встречаются язвы слизистой оболочки ротовой полости, стоматит или фарингит, а также увеличение лимфоузлов во время периода тяжелой нейтропении. Также нередко развиваются пневмонии и септицемия.
Диагностика нейтропении
Подозрение лечащего врача (повторяющиеся или необычные инфекции)
Подтверждающий общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой
Культуральный посев для определения инфекции и визуализирующие методы исследования
Установление механизма и причины развития нейтропении
Нейтропению подозревают у пациентов с частыми, тяжелыми или необычными инфекциями или у пациентов группы риска (например, получающих цитотоксические препараты или лучевую терапию). Диагноз подтверждается при помощи клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой.
Выявление инфекций
Первоочередной задачей является выявление инфекции. Так как инфекция может быть незначительной, при физикальном осмотре необходимо систематически оценивать наиболее распространенные основные участки развития инфекции: поверхности слизистых оболочек, включая пищеварительный тракт (десны, глотка, анус); легкие; брюшную полость; мочевыводящие пути; кожу и ногти; места венепункции и сосудистые катетеры.
В случае острой или тяжелой нейтропении лабораторная диагностика должна быть выполнена незамедлительно.
Информативны также визуализирующие методы исследования. Рентгенография грудной клетки выполняется всем пациентам. КТ органов грудной клетки также может быть необходимым у пациентов с ослабленным иммунитетом. Если присутствуют симптомы или признакисинусита (например, позиционная головная боль, боль верхнего зуба или верхней челюсти, отек лица, выделения из носа) – КТ придаточных пазух носа. КТ-сканирование брюшной полости обычно выполняется, если симптомы (например, боль) или анамнестические данные (например, недавно перенесенная хирургическая операция) позволяют предположить инфекцию в брюшной полости.
Установление причины
Следующим этапом является определение механизма развития и причины нейтропении. Изучается анамнез: семейный анамнез, наличие других нарушений, с какими лекарственными или другими веществами, возможно токсическими, был в контакте или принимал пациент.
Если очевидная причина не выявлена (например, химиотерапия), то самым важным исследованием является
Исследование костного мозга
У пациентов, имеющих хроническую нейтропению с раннего детства или в анамнезе рецидивы лихорадки и хронический гингивит, необходимо определять количество нейтрофилов вместе с лейкоцитарной формулой 3 раза/неделю в течение 6 недель, чтобы можно было оценить периодичность, заставляющую думать о наличии циклической нейтропении. Одновременно определяют число тромбоцитов и ретикулоцитов. У пациентов с циклической нейтропенией число эозинофилов, ретикулоцитов и тромбоцитов часто меняется синхронно с числом нейтрофилов, тогда как колебания числа моноцитов и лимфоцитов могут происходить в противофазу.
При рассмотрении врожденных причин необходимо проводить молекулярно-генетическое исследование на наличие гена ELANE и других генов.
Лечение нейтропении
Лечение ассоциированных состояний (например, инфекций, стоматита)
Иногда – профилактическая антибиотикотерапия
Миелоидные факторы роста
Прекращение приема потенциального этиологического фактора (например, лекарственного препарата)
Острая нейтропения
При подозрении на инфекцию лечение необходимо начинать незамедлительно. При наличии лихорадки или гипотензии предполагают тяжелую инфекцию и вводят внутривенно антибиотики широкого спектра действия в высоких дозах. Выбор режима терапии основан на предположении об инфицировании наиболее распространенными возбудителями, знаниях о чувствительности патогенов к тем или иным препаратам в рамках того или иного лечебного учреждения, а также о возможной токсичности выбранного режима терапии. В связи с риском возникновения резистентности возбудителей ванкомицин используют только в случаях, когда предполагается инфицирование грамположительными бактериями, устойчивыми к другим лекарственным препаратам.
Как правило, использование имплантированных сосудистых катетеров можно продолжать, даже при подозрении или подтверждении бактериемии, но следует рассмотреть их удаление, если инфекция включает S. aureus, Bacillus, Corynebacterium или Candida, или же, если результаты бактериологического исследования крови постоянно являются положительными несмотря на применение соответствующих антибиотиков. Инфекции, вызванные коагулазонегативными стафилококками, обычно удается купировать только антимикробной терапией. Длительное стояние катетера Фолея может также предрасполагать к развитию инфекций у пациентов с нейтропенией, и смена или удаление катетера необходимы при персистирующих инфекциях мочевыводящих путей.
При высевании бактериальной культуры антибиотикотерапия подбирается в соответствии с тестами на чувствительность. Если температура у пациента снижается в течение 72 часов, применение антибиотиков продолжают по крайней мере 7 дней до исчезновения признаков и симптомов инфекции. Если нейтропения является временной (например, после миелосупрессивной химиотерапии), лечение антибиотиками обычнопродолжается до тех пор, пока число нейтрофилов не станет > 500/мкл (> 0,5 × 10 9 /л); однако, можно рассмотреть остановку противомикробных препаратов у отдельных пациентов сперсистирующей нейтропенией, особенно у тех, у которых симптомы и признакивоспаления исчезают, если культуры остаются отрицательными.
Лихорадка, которая сохраняется > 72 часов, несмотря на антибактериальную терапию, свидетельствует о:
Инфекции резистентными видами
Суперинфекции 2-м видом бактерий
Неадекватных сывороточных или тканевых уровнях антибиотиков
Локализованной инфекции, такой как абсцесс
Состояние пациентов с нейтропенией и персистирующей лихорадкой оценивают каждые 2–4 дня, проводя физикальный осмотр, посев материала и рентгенографию грудной клетки. Если состояние пациента удовлетворительное, за исключением лихорадки, первоначальную схему антибиотикотерапии можно продолжить, но также следует рассмотреть возможность медикаментозной лихорадки. Если состояние пациента ухудшается, необходима коррекция антибиотикотерапии.
Миелоидные факторы роста (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор [G-CSF]) широко используются для увеличения количества нейтрофилов и для профилактики инфекций у пациентов с тяжелой нейтропенией (например, после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и интенсивной химиотерапии рака). Эти препараты дорогостоящи. Однако если риск фебрильной нейтропении превышает ( ≥ ) 30% (в случае уровня нейтрофилов 500/мкл [ 9 /л], при наличии инфекции на фоне предыдущего цикла химиотерапии, ассоциированных сопутствующих заболеваний или у больных старше 75 лет), показано применение факторов роста. В целом, наибольший клинический эффект достигается при начале введения ростовых факторов в течение 24 часов после завершения химиотерапии. Пациентам с нейтропенией, вызванной идиосинкратической реакцией на лекарственную терапию, также могут быть показаны миелоидные ростовые факторы, особенно если ожидается, что процесс восстановления затянется. Доза для G-CSF (филграстим) составляет 5–10 мкг/кг подкожно 1 раз в день,а доза для пегилированного G-CSF (пэгфилграстим) составляет 6 мг подкожно однинраз на цикл химиотерапии.
Глюкокортикоиды, анаболические стероиды и витамины не стимулируют выработку нейтрофилов, но могут влиять на их распределение и разрушение. Если есть подозрение, что острая нейтропения вызвана лекарственным препаратом или токсином, прием всех потенциально связанных с этим агентов прекращают. Если нейтропения развивается на фоне приема лекарственного препарата, который снижает число нейтрофилов (например, хлорамфеникол), то выходом из этой ситуации может быть переход на альтернативную антибиотикотерапию.
Ощущение дискомфорта при язвенном стоматите ротоглотки можно облегчить при помощи полосканий каждые несколько часов солевым раствором или раствором перекиси водорода, растворами для полоскания рта (с содержанием вязкого лидокаина, дифенгидрамина, жидких антацидов), пастилок с анестетиками (бензокаин 15 мг каждые 3–4 часа) или с помощью хлоргексилина (1% раствора) для полоскания рта 2 или 3 раза в сутки. Кандидоз ротовой полости или пищевода лечат с помощью нистатина (раствор для полоскания рта 400 000 – 600 000 единиц 4 раза в день; при эзофагите – проглатывается), клотримазола в таблетках (10 мг, медленно рассасывать, 5 раз в день) или применением системных противогрибковых препаратов (например, флуконазола). При остром стоматите или эзофагите может требоваться назначение диеты с жидкой или полутвердой пищей, для уменьшения дискомфорта могут потребоваться местные анестетики.
Хроническая нейтропения
У некоторых пациентов с ускоренной деструкцией нейтрофилов в связи с аутоиммунным нарушением кортикостероиды (как правило, преднизон 0,5-1,0 мг/кг перорально 1 раз в день) могут повысить уровень нейтрофилов в крови. Этот эффект можно поддерживать терапией Г-КСФ через день.
Ранее спленэктомию использовали для повышения количества нейтрофилов у некоторых пациентов со спленомегалией и селезеночной секвестрацией нейтрофилов (например, синдромом Фелти); однако в связи с тем, что факторы роста и другие более новые методы терапии часто являются эффективными, следует избегать проведения спленэктомии у большинства пациентов. Целесообразность спленэктомии можно рассматривать для пациентов со стойкой болезненной спленомегалией или тяжелой нейтропенией (то есть, 500/мкл [ 9 /л]) и серьезными проблемами, связанными с лечением инфекций, не поддающихся другим видам терапии. Перед спленэктомией пациенты должны быть вакцинированы против инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae, поскольку спленэктомия предрасполагает к развитию инфекции инкапсулированными организмами.
Справочные материалы по лечению
1. Yan H, Baldridge MT, Yang KY: Hematopoiesis and the bacterial microbiome. Blood 132: 559–564, 2018. doi: 10.1182/blood-2018-02-832519
Ключевые моменты относительно нейтропении
Нейтропения предрасполагает к развитию бактериальных и грибковых инфекций.
Риск инфекции пропорционален тяжести нейтропении; пациенты с нейтрофилами 500/мкл ( 9 /л) подвергаются наибольшему риску.
Поскольку воспалительная реакция ограничена, клинические проявления могут быть размытыми, хотя лихорадка обычно присутствует.
Пациентов с лихорадкой и нейтропенией обычно лечат эмпирически, антибиотиками широкого спектра действия до выявления возбудителя инфекции.
Может быть рекомендовано проводить антибиотическую профилактику для пациентов с высокимриском.