вирсунгов проток не визуализируется о чем говорит

Поджелудочная железа: размеры, норма

В пищеварительную систему входит такой орган, как поджелудочная железа. Она способствует перевариванию пищи. Имеется в виду жирная, углеводистая, белковая еда. Благодаря такому органу происходит регуляция углеводного обмена в организме. При развитии различных патологических процессов или заболеваниях повышается риск серьезного последствия для поджелудочной железы.

Форма

Во время ультразвукового исследования определяется форма и отклонение от нормы. При отсутствии каких-либо проблем, орган будет иметь S образную форму. В некоторых ситуация можно выявить патологию, которая выражается в нарушенной форме. Орган может быть кольцевидной, спиральной, расщепленной, добавочной формы. Аномалия, которая выявлена с помощью узи, это изолированный дефект поджелудочной или часть тяжелого патологического процесса.

В большинстве случаев, ультразвуковое исследование способно выявить только косвенные симптомы. Речь идет о сужении или дополнительном протоке. В такой ситуации врач может назначить другое исследование, чтобы исключить иди подтвердить отклонение.

Размер

Диагностическое ультразвуковое исследование заключается также в измерении параметров поджелудочной железы. У взрослого человека норма размера варьируется от 14 до 22 сантиметров. Весит такая поджелудочная железа около 75 грамм. Орган состоит из головки, где расположен крючковидный отросток (длина такого отростка приблизительно три сантиметра), тела (длина колеблется от 1.5 до 1.7 сантиметра) и хвоста (размер около двух сантиметров).

Головку охватывает двенадцатиперстная кишка. Локализацией является уровень первого и начало второго поясничного позвонка. У протока поджелудочной железы ровная гладкая стенка. Ее диаметр не превышает один миллиметр в теле и двух миллиметров в головке. Колебание параметров может происходить как в меньшую, так и в большую сторону.

Каждый вид патологического процесса отличается различной картиной, которая видна во время ультразвукового исследования. Воспалительный процесс, который сопровождается отечностью, характеризуется увеличением участка от головки до хвоста. При наличии опухоли будут увеличиваться отдельные пораженные части. К примеру, злокачественное образование более чем в 55 процентах случаев расположено в головке поджелудочной железы. В таком случае голова органа увеличиться более 4 сантиметров. Около 15 процентов случаев диагностируют онкологию тела поджелудочной железы. Будет увеличено тело органа.

Контур

Норма это наличие ровных и четко очерченных контуров. Имеются в виду все составляющие органа (головка, тело, хвост). При расплывчатых очертаниях можно предположить, что развивается воспалительный процесс в поджелудочной железе. Часто встречается, что отечность спровоцирована органом, который расположен рядом. К примеру, возникновение реактивного отека поджелудочной связано с гастритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Киста и абсцесс способствуют появлению выпуклых и гладких контуров на отдельных участках органа. Неровности границы являются последствием панкреатита и опухоли, размер которой не превышает один сантиметр, и которая расположена на поверхности. Внешние границы могут измениться, если сформировалось крупное новообразование, размер которого превышает два сантиметра.

Структура

С помощью ультразвукового исследования определяется структура поджелудочной железы, учитывая плотность. Нормой является зернистая структура, средняя плотность, которая похожа на плотность печени или селезенки. На мониторе определяется наличие равномерной эхогенности с небольшим вкраплением. Если изменена плотность органа, будет изменяться отражение ультразвуковых волн.

Может наблюдаться увеличение (гиперэхогенность) или уменьшение (гипоэхогенность) плотности. Визуализация гиперэхогенности связана с хроническим панкреатитом. Наличие частичной гиперэхогенности говорит о камне или опухоли. Выявить гипоэхогенность можно во время острого панкреатита, отечности и злокачественных новообразованиях. Киста или абсцесс характеризуется наличием эхонегативных участков, когда не происходит отражения ультразвуковых волн. В таком случае на мониторе видны белые участки. Практика показывает, что во время ультразвукового исследования выявляется смешанная эхогенность, когда совмещается гиперэхогенная и гипоэхогенная область.

Как расшифровывают результаты

Когда окончено ультразвуковое исследование, квалифицированный врач оценит полученные данные, на основании которых выносится заключение. В нем происходит полная расшифровка результата обследования поджелудочной железы. Наличие какой-либо болезни или подозрение на нее характеризуется совокупностью нескольких изменений.

При незначительных отклонениях поджелудочной железы от стандартного показателя нет необходимости ставить точный диагноз. Расшифровку врач проводит после ультразвукового исследования, на это потребуется приблизительно 15 минут.

Источник

Клинический случай диагностики рака поджелудочной железы

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Представлен клинический случай диагностики рака поджелудочной железы

Для цитирования. Винник Ю.С., Серова Е.В., Бобкова А.В. и др. Клинический случай диагностики рака поджелудочной железы // РМЖ. 2016. No 8. С. 525–527

Рак поджелудочной железы (РПЖ) – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия протоков – дуктальная (81% случаев) или из паренхиматозных клеток поджелудочной железы – ацинарная (14% случаев). Также бывает неклассифицируемый РПЖ.
РПЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний. Данный вид заболевания в развитых странах находится на 5-м месте среди причин смерти в общей структуре онкологических заболеваний. На РПЖ приходится около 10% всех опухолей желудочно-кишечного тракта [1, 2].
Встречаемость в США составляет 11 случаев на 100 тыс. населения ежегодно, в Японии и Англии – 16, в Италии и Швеции – 18. В России заболеваемость РПЖ составляет 8,6 человека, а в Москве – 11,4 на 100 тыс. жителей. За последние 50 лет заболеваемость возросла в 4 раза.
Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины, наибольшая заболеваемость приходится на возраст 60–70 лет.
При этом хронический панкреатит любой этиологии увеличивает риск развития РПЖ [2].
Так же как и для опухолей других локализаций, для РПЖ очень важна ранняя диагностика, позволяющая выбрать необходимую тактику ведения пациента и увеличить продолжительность его жизни. Поскольку длительное время течение этого заболевания остается бессимптомным, до 80% больных умирают в течение года после установления диагноза.
Главенствующая роль в диагностике РПЖ принадлежит УЗИ, КТ и МРТ [1].
Злокачественные опухоли могут образовываться в разных отделах поджелудочной железы: в 56–74% случаев – в головке, в 10–18% – в теле, в 6–8% – в хвосте, у 6–28% больных наблюдается тотальное поражение поджелудочной железы.
Более благоприятной является локализация рака небольших размеров в области хвоста, что связано с возможностью выполнения дистальной резекции поджелудочной железы с более оптимистичным исходом [3].
Клинический случай
Под нашим наблюдением находился больной Р., 73 лет, который был направлен в гастроэнтерологическое отделение КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 7» с диагнозом: обострение хронического рецидивирующего панкреатита средней степени тяжести. Из анамнеза: в сентябре 2013 г. стали беспокоить боли в эпигастральной области и левом подреберье. Больной обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Был обследован амбулаторно: фиброэзофагогастродуоденоскопия показала недостаточность кардии, диффузный атрофический гастрит, ксантомы желудка. При ультрасонографии брюшной полости выявлены диффузные изменения печени, поджелудочной железы, протоковые изменения печени, эхо-взвесь в желчном пузыре. На амбулаторном этапе получал гиосцина бутилбромид, омепразол, алгелдрат + магния гидроксид, панкреатин – без положительного эффекта.
При поступлении больной предъявлял жалобы на ноющие боли в эпигастральной области и левом подреберье, усиливающиеся в ночное время, периодическое вздутие живота.
При обследовании на ультрасонографии (аппарат «SonoScapeSSI-8000») брюшной полости и почек выявлено: размеры печени 147×67×91 мм, контур ровный, четкий, структура однородная, нормоэхогенная, желчные протоки не расширены. Холедох – 4 мм. Диаметр воротной вены – 11 мм. Диаметр аорты – 22 мм, с множеством кальцинированных атеросклеротических бляшек. Желчный пузырь размером 61×18 мм, грушевидной формы, стенка не утолщена, в просвете дополнительных образований, эхо-взвеси не визуализируется. Поджелудочная железа: головка – 22 мм, тело – 12 мм, хвост – 24 мм, неоднородная, диффузно повышенной эхогенности, контур неровный, четкий, вирсунгов проток не визуализируется. Малый сальник не изменен. Свободная жидкость в брюшной полости не лоцируется. Петли кишечника не расширены. Лимфоузлы не визуализируются. Селезенка 109×39 мм, однородная, нормоэхогенная, с ровным контуром, в воротах овоидный, изоэхогенный (тканевой) участок 49×47 мм, с волнистым контуром, без связи с левой почкой (рис. 1). При цветном допплеровском картировании определяется кровоток в области контура. Диаметр селезеночной вены – 6 мм. Плевральные синусы – без патологии. В почках дополнительных образований, расширения чашечно-лоханочной системы нет.
Заключение: диффузные изменения поджелудочной железы. Атеросклероз брюшного отдела аорты. Объемное образование в воротах селезенки (трудно верифицировать органопринадлежность – надпочечник? селезенка? дифференцировать первичный, вторичный характер поражения).
Данные инструментального обследования: фиброэзофагогастродуоденоскопия: диффузный поверхностный гастрит. Рентгеноскопия желудка: органических изменений не выявлено. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.
Лабораторные исследования: анемия (гемоглобин – 75 г/л, эритроциты – 2,73×1012/л), тромбоцитопения (113×109/л), лейкоциты – 4,5×109/л, эозинофилы – 0,7, базофилы – 1,3, сегментоядерные – 19,8, лимфоциты – 71,3, моноциты – 6,9, СОЭ – 31 мм/час, амилаза – 116 ЕД/л; билирубин, аминотрансферазы, глюкоза крови, мочевина, креатинин, тимоловая проба – в норме. Холестерин – 6,3 ммоль/л. Гамма-глутаминтранспептидаза – 56,8 ЕД/л. В общем анализе мочи – норма. Кал на скрытую кровь – слабо положительный.
На КТ (рис. 2) визуализируется значительное увеличение размеров хвоста поджелудочной железы с неоднородной структурой. Заключение КТ: рак поджелудочной железы; атеросклероз аорты.
Данные, выявленные при МРТ (PhilipsIntera, 1,5 Тесла), представлены на рисунках 3–6.

Поджелудочная железа значительно увеличена в размерах на уровне хвоста и частично тела, контуры ее недостаточно четкие, структура неоднородная на уровне указанных отделов за счет наличия кистозно-солидного образования неоднородной структуры (изо- и преимущественно гиперинтенсивного сигнала по Т2 и в режиме жироподавления, изо- и гипоинтенсивного сигнала по Т1), с преобладанием кистозного компонента, с наличием множественных перегородок, размерами 8,7×4,6×4,4 см.
При внутривенном динамическом контрастировании отмечается диффузно-неоднородное накопление контрастного препарата на уровне солидного компонента (аналогично неизмененной ткани железы) с отсутствием контрастирования на уровне кистозного компонента.
Размеры поджелудочной железы на уровне головки 1,8 см, на уровне неизмененных отделов тела 1,3 см, с признаками жировой дистрофии на этих уровнях. Панкреатический проток на уровне объемного образования не прослеживается, на остальных уровнях – не изменен. Парапанкреатическая клетчатка инфильтрирована на уровне объемного образования.
Отмечаются признаки распространения данного патологического процесса на передние отделы селезенки.
Кроме того, в проекциях S4, S7 печени отмечаются единичные очаги измененного МР-сигнала (гиперинтенсивного по Т2 и в режиме жироподавления, гипоинтенсивного по Т1), без четких контуров, размером от 0,3×0,3 см до 1,0×1,0 см, при внутривенном динамическом контрастировании не исключается секундарный генез патологических очагов.
Больной получал симптоматическое лечение, на фоне которого отмечено некоторое улучшение – уменьшение болевого синдрома. Выписан на 12-й день с рекомендациями лечения в Красноярском краевом клиническом онкологическом диспансере им. А.И. Крыжановского.
Больной не был оперирован – из-за возраста, сопутствующей сердечной патологии и распространенности онкологического процесса (опухолевая инфильтрация парапанкреатической клетчатки, метастатическое поражение печени). Продолжено симптоматическое лечение.

Источник

УЗИ поджелудочной железы

Поджелудочная железа очень важна в системе пищеварения. Многие заболевания негативно сказываются на работе данного органа, что негативно сказывается на организме в целом. Одним из эффективных способов проверки поджелудочной железы является ультразвуковая диагностика (УЗИ). Данная методика полностью безопасна и может проводиться как взрослым, как и детям.

Местонахождение поджелудочной железы в организме человека

Поджелудочная находится сзади от желудка с левой стороны, очень плотно прилегает к двенадцатиперстной кишке, а также находится под надежной защитой ребер. Почему роль поджелудочной железы так важна в пищеварении? Дело в том, что в ней выделяется около двух литров в день панкреатического сока, благодаря которому осуществляется процесс переваривания пищи.

Самой толстой частью органа является головка, затем она переходит в тело и хвост, конец которого расположен около селезенки. Поджелудочную железу покрывает особая оболочка.
Стоит отметить, что здоровье органа непосредственно связано с мочевыводящими путями.

Когда назначают УЗИ поджелудочной железы:

Поджелудочную железу необходимо проверить путем УЗИ-диагностики, если пациент:

При наличии патологии в лабораторных исследованиях в обязательном порядке назначается ультразвуковая диагностика поджелудочной. Помимо этого, диагностика железы назначается после перенесения таких заболеваний как: гепатит A, С, B.

Иные ситуации, в которых требуется проведение УЗИ поджелудочной железы:

В рамках исследования поджелудочной осуществляется полная диагностика брюшной полости. Исследование позволяет выявить патологии на самой начальной стадии. Это поможет в кратчайшее время назначить лечение и избежать развития болезни. Ведь болезни железы напрямую влияют на здоровье других органов.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы рекомендуется проходить один раз в год всем людям старше 25 лет.

Что входит в подготовку к УЗИ.

Для получения достоверного результата во время диагностики, следует соблюдать все правила подготовки к ней. При пренебрежении правилами, возможно искажение результатов исследования или возникновение трудностей во время УЗИ. В первую очередь, следует полностью очистить кишечник путем клизмы или приема слабительных средств. За два дня до исследования разрешено принимать сорбенты, способствующие снижению образования газов.

За двое суток до УЗИ следует полностью убрать из рациона:

Можно употреблять крупы, фрукты, которые прошли термическую обработку, мед.

Прием пищи позднее чем за 12 часов до исследования недопустим.

Лучше спланировать обследование на первую половину дня, потому как есть и пить до обследования в этот день не разрешается. Запрещено также жевание жвачки и курение. Если вы принимаете лекарственные препараты, обязательно узнайте у врача, как их следует принимать до УЗИ.

Что нужно иметь ввиду, если нужно проверить поджелудочную железу:

В некоторых случаях специальная диета назначается только доктором, это зависит от индивидуальных особенностей организма;

При наличии лишнего веса, клизму следует сделать 2 раза: накануне процедуры и в день проведения исследования.

При несоблюдении всех рекомендаций, результат УЗИ потеряет свою информативность на 50%.

Как проходит УЗИ поджелудочной

Поджелудочную железу посредством ультразвука диагностируют в течение 30-60 минут. Процедура проводится лежа на спине. На живот наносится специальный гель. Затем врач-узи при помощи специального датчика начинает проводить исследование. При необходимости доктор может попросить пациента втянуть или надуть живот.

В ходе УЗИ пациенту нужно будет лечь сначала на правый, а потом на левый бок, в некоторых случаях врач просит встать пациента на ноги. Это требуется для того, чтобы как можно тщательнее исследовать поджелудочную железу.

Сразу после выполнения УЗИ врач выдает пациенту расшифровку, при необходимости комментирует те или иные пункты, чтобы акцентировать на них внимание пациента.

Болезни, которые можно выявить посредством диагностики поджелудочной ультразвуком.

На появление панкреатита в острой стадии указывает снижение эхо-сигнала. При этом железа становится полностью белой. Если картинка становится менее интенсивной, это может свидетельствовать о наличии отека поджелудочной железы.

О наличии новообразований в поджелудочной может говорить отклонение ее хвоста. Если эхо-сигнал становится сильнее, то это может говорить о хронической стадии панкреатита или наличии онкологии. В местах ее появления цвет поджелудочной будет отличаться от основного.

Если размер печени или желчного пузыря увеличивается, это тоже может говорить о наличии новообразований. Для выявления его этиологии кусочек ткани отправляется на гистологическое исследование.

Абсцессы, которые способствуют появлению полостей с мутным экссудатом говорят о панкреонекрозе. Если расширился вирсунгов проток, это может свидетельствовать о воспалительном процессе железы.

Стоит отметить, что многие опасные болезни могут никак себя не проявлять на первых этапах, но диагностироваться в рамках УЗИ. Поэтому ни в коем случае нельзя игнорировать исследование, если оно было назначено доктором.

Какие показатели считаются нормой?

УЗИ поджелудочной позволяет дать оценку состоянию здоровья органа. Ниже приведены нормальные показатели поджелудочной у взрослых пациентов:

Нормальные показатели взрослого человека отличаются от показателей, присущим ребенку.

Еще раз хотим отметить, что диагностика поджелудочной железы осуществляется в рамках комплексной УЗИ-диагностики брюшной полости. Это связано с тем, что довольно сложно при помощи УЗИ выявить болезни поджелудочной, но зато можно диагностировать болезни органов, граничащих с ним, что позволяет дать оценку общего состояния брюшной полости. При выявлении отклонений во время УЗИ врач назначает дополнительные исследования.

Диагностика поджелудочной ультразвуковым методом дает возможность безопасно и за короткий промежуток времени обнаружить болезнь еще на начальной стадии и своевременно ее предотвратить.

УЗИ поджелудочной железы в Н. Новгороде

Диагностика поджелудочной железы в нашем городе проводится в клинике «Академия VIP». Исследование выполняется врачами, имеющим опыт более 15 лет. Все они являются сертифицированными специалистами. В клинике имеется два высокотехнологичных аппарата УЗИ, на которых выполняется исследование. Оборудование дает возможность максимально точно оценить состояние поджелудочной железы и расположенных рядом органов. Стоимость диагностики является среднегородской.

Узнать более подробную информацию об исследовании, а также записаться на УЗИ можно у администраторов клиники «Академия VIP». Номер телефона: +7 (831) 200-47-38.

Источник

Нарушение проходимости протока Вирсунга при хроническом панкреатите

2 марта 1642 года немецкий анатом Иоганн Георг Вирсунг (Johann Georg Wirsung) при вскрытии тела 30-летнего преступника Зуане Виаро делла Бадия, повешенного за убийство, обнаружил главный панкреатический проток, который позже был назван именем Вирсунга.

Наблюдение было тщательно задокументировано самим Вирсунгом. Будучи искусным гравером, он сам изготовил медную пластину (рис. 1) и 7 оттисков, которые разослал известным анатомам Европы, чтобы узнать их мнение о природе и функции обнаруженного им образования.

Рис. 1. Медная пластина с выгравированным протоком, открытым Вирсунгом. Хранится в Палаццо дель Бо (г. Падуя, Италия)

Это были Ole Worm (1588-1654) из Копенгагена, Kasper Hofmann из Алтдорфа, Marco-Aurelio Severino (1580-1656) из Неаполя, Jean Riolan (1580-1657) из Парижа, а также другие анатомы из Иены, Гамбурга и Нюрнберга.

Никому из ученых так и не удалось правильно трактовать его значение. Сам Вирсунг, однако, пришел к выводу, что открытый им проток содержит не кровь и не лимфу, а какую-то другую жидкость с агрессивными свойствами.

В своем письме к Риолану он писал: «Обсуждаемый проток, иллюстрация которого прилагается, выглядел так: его отверстие, или начало, если это может быть названо началом, откуда шел основной канал, находилось очень близко с желчным протоком в стенке двенадцатиперстной кишки. Зонд проходит через отверстие в обе стороны, но из кишки в проток – ​с трудом, а обратно – ​легче; проток проходим по всей длине вплоть до селезенки.

От него отходят неисчислимые ветви все мельче; чем дальше от кишки, стенка этих мелких протоков также истончается; они, в свою очередь, имеют мелкие извитые ответвления, пронизывающие ткань поджелудочной железы, но не входящие в селезенку. Иногда я обнаруживал второй проток как у животных, так и у людей. Тот проток, что был короче, находился на обычном месте, а более длинный лежал немного ниже…

Можно ли называть его артерией или веной? Я никогда не видел в них крови, только мутную жидкость, которая действовала как вытравливающий гравировочный раствор на серебряный зонд. Это факты. Но поскольку я не знаю, что это, как работает (проток), каковы его функции, я смиренно посылаю изображение на ваш суд». Свидетелями открытия ученого были два его студента – ​Томас Бартолин и Моритц Хоффман.

В полночь 22 августа 1643 года Вирсунг был убит у дверей собственного дома студентом-медиком Жаком Камбье. В 1685 году профессор анатомии и хирургии Лейденского университета Иоганн Ван Хорн предложил называть проток поджелудочной железы «вирсунговым», увековечив таким образом память о своем коллеге.

Введение
Со времени первого описания Иоганном Вирсунгом протока поджелудочной железы исследованию причин нарушения его проходимости было посвящено огромное количество работ. Лечение осложненных форм хронического панкреатита – ​чрезвычайно сложная проблема, которая до сих пор остается нерешенной. Развитие стойкого болевого синдрома на фоне протоковой гипертензии, нарушение проходимости желчных путей и пассажа пищи в прошлом диктовали необходимость поиска оптимального хирургического пособия, направленного на ликвидацию развившихся осложнений. Так, для лечения внутрипротоковой гипертензии, панкреатических кист и свищей в большинстве случаев применяли методики, дренирующие протоковую систему поджелудочной железы. Было разработано немалое количество операций, многие из которых представляют в большей степени хирургический интерес.

К числу основных дренирующих операций, применяющихся сегодня, относятся методики, предложенные Parlington-Roshelle, В.М. Копчак и панкре­атоеюностомия по Puestow-II. Кроме того, совершенствование методов эндоскопической хирургии позволяет выполнять миниинвазивные дренирования с установкой нескольких пластиковых либо одного металлического стента. Исследования последних лет показали, что помимо протоковой гипертензии в формировании болевого синдрома при хроническом панкреатите важную роль играют постпрандиальная гиперстимуляция и периневральная воспалительная реакция в зоне поджелудочной железы. Для лечения первой предлагается использование больших доз ферментативных препаратов, в то время как вторая требует различных операций на нервных стволах и сплетениях. Еще одной проблемой хирургии хронического панкреатита является удаление фиброзированных тканей в области головки поджелудочной железы, которая служит пейсмейкером фиброза.

В настоящее время считается, что патогенетически оправданными операциями при осложненном течении хронического панкреатита являются панкреатодуоденальная резекция, операция Бегера либо резекционно-дренирующие операции по Frey, Izbicki, Воробей-Шулейко, DuVal, Бернская модификация операции Бегера. Кроме этого В.М. Копчак и соавт. (2012) считают, что дренирующие оперативные вмешательства показаны пациентам с кистами и свищами поджелудочной железы и больным с изолированным вирсунголитиазом, дилатацией панкреатического протока без выраженной воспалительной инфильтрации в области головки и крючка поджелудочной железы.

Цель исследования заключалась в выявлении возможностей дренирующих операций у пациентов с ­осложненными формами хронического панкреатита.

Материалы и методы
В исследование был включен 31 пациент (22 (70,9%) мужчин и 9 (29,1%) женщин). Все они находились на лечении в клинике с осложненными формами острого панкреатита. Возраст больных варьировал от 25 до 69 лет (средний возраст составил 42±1,5 года).

Алкогольный анамнез имелся у 25 (80,1%) больных, срок злоупотребления алкоголем варьировал от 25 до 50 лет. Все больные ранее перенесли приступы острого панкреатита, при этом данные, свидетельствующие о перенесенном панкреонекрозе, были выявлены в 5 (16,1%) случаях. Госпитализированы с признаками обострения заболевания (типичные боли опоясывающего характера, повышение уровня амилазы более чем в 2 раза) 10 (32%) больных; показания о развитии панкреатического свища имелись у 2 (6,5%) пациентов; механическая желтуха выявлена в 3 (9,7%) случаях; 2 (6,5%) участника ранее перенесли вмешательство по поводу кисты поджелудочной железы; болевой синдром наблюдался у всех пациентов; признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы отмечены у 25 (80,6%) больных, сахарный диабет различной степени тяжести выявлен в 13 (41,9%) случаях.

Стандартный алгоритм обследования включал в себя выполнение общеклинических, биохимических и коагулологических анализов крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, а также эндоскопическое и ультразвуковое исследования, компьютерную томографию с контрастированием, фистулографию при наличии панкреатического свища.

По результатам ультразвукового исследования и компьютерной томографии пациенты были ­разделены на группы согласно международной Марсельско-­Римской классификации (1989). При этом кальцифицирующий хронический панкреатит выявлен у 20 (64,5%) больных, обструктивный – ​у 7 (22,5%) пациентов, воспалительный и фиброзный – ​в 2 (6,5%) случаях. У 29 (93,5%) больных были обнаружены признаки протоковой гипертензии, причем сегментарная дилатация главного панкреатического протока выявлена у 8 (27,6%) пациентов, в то время как у остальных больных – ​расширение главного панкреатического протока на всем его протяжении. Наличие вирсунголитиаза выявлено в 15 (48,4%) наблюдениях; панкреатические кисты различных локализаций – ​в 10 (32,3%) случаях: в области головки – ​у 5 (50%) больных; в области тела – ​в 2 (20%) наблюдениях; в области хвоста – ​у 3 (30%) пациентов. При этом кисты не имели связи с главным панкреатическим протоком в 2 (20%) случаях и локализовались в области хвоста. Наличие механической желтухи отмечено у 4 (12,9%) пациентов, у 2 из них (50%) была обнаружена киста в головке поджелудочной железы. Панкреатические свищи локализовались в области тела и хвоста поджелудочной железы – ​по 1 наблюдению.

Все пациенты были оперированы: продольная панкреатоеюностомия по способу Шалимова-I (рис. 2) применена в 2 (6,5%) наблюдениях, по Puestow-II – ​у 7 (22,6%) больных, по Parlington-Roshelle (рис. 3) – ​в 9 (29,0%) случаях.

Формирование цистопанкреатоеюноанастомоза на петле по Ру (рис. 4) было выполнено у 7 (22,6%) больных, раздельного продольного панкреатоеюно- и цистоеюноанастомоза на единой петле, выделенной по Ру (рис. 5), – ​в 2 (6,5%) случаях.

Наличие механической желтухи потребовало выполнения продольной панкреато­еюностомии и холецистоеюностомии на единой петле, выделенной по Ру (рис. 6), – ​у 1 (3,2%) пациента, цистоеюностомии и холецистоеюностомии на петле тонкой кишки, выделенной по типу рукавов (рис. 7) (по методике В.В. Бойко и соавт., 2014), – ​еще в 1 (3,2%) наблюдении.

При наличии панкреатических свищей в 1 (3,2%) случае выполнены фистулоеюностомия и продольная фистулопанкреатоеюностомия.

Необходимо отметить, что всем пациентам интраоперационно и в послеоперационном периоде считали необходимым введение ингибиторов желудочной и панкреатической секреции (блокаторов протонной помпы и аналогов соматостатина) во время операции и в течение 5 суток после операции для профилактики ­формирования панкреатических фистул после операции.

После возобновления энтерального питания все пациенты получали заместительную ферментативную терапию для лечения постпрандиальной гиперстимуляции.

Рис. 7. Цистоеюноанастомоз и холецистоеюноанастомоз на петле тонкой кишки, выделенной по типу рукавов
(по методике В.В. Бойко и соавт., 2014): А – ​схема операции; Б – ​интраоперационное фото:
1 – ​холецистоеюноанастомоз; 2 – ​цистоеюноанастомоз; 3 – ​межкишечное соустье

Результаты и обсуждение
Выбор того или иного способа оперативного лечения зависел от выявленных на предоперационном этапе изменений в поджелудочной железе и окружающих тканях и органах с учетом результатов интраоперационной ревизии. Необходимо отметить, что, по нашему мнению, использование дренирующих операций у пациентов с воспалительными и фиброзными формами хронического панкреатита не являются приоритетным и в подобных ситуациях предпочтение стоит отдавать резекционным вмешательствам. Вместе с тем значительное истощение, наличие панкреатогенного асцита обусловили необходимость применения подобного типа вмешательств у 4 (13,5%) больных исследуемой группы, причем в 2 (50%) наблюдениях у пациентов выявлена механическая желтуха. Следует отметить, что при выполнении операций сегментарного дренирования главного панкреатического протока – ​Puestow-II, Parlington-Roshell – ​у 16 (51,6%) больных применили несколько модифицированный вариант: вирсунгов проток идентифицировали и рассекали на всем протяжении практически до места впадения в двенадцатиперстную кишку и формировали анастомоз на всю длину главного панкреатического протока, что, как считают авторы, достаточно эффективно снижало протоковую гипертензию. В 2 наблюдениях у тяжелых больных был использован сегментарный способ внутреннего дренирования (по Шалимову-I) в связи со значительными воспалительными либо фиброзными изменениями в головке, которые не позволяли идентифицировать главный панкреатический проток.

Связь панкреатической кисты с главным панкреатическим протоком, по нашему мнению, является показанием к формированию цистопанкреатоеюноанастомоза. Необходимо отметить, что формирование анастомоза не только с кистой, но и с панкреатическим протоком позволяет рассчитывать на хорошие отдаленные результаты, поскольку формирование анастомоза только с кистой может приводить к «отшнуровыванию» анастомоза с сохранением или возобновлением панкреатической гипертензии (что было выявлено у 2 больных исследуемой группы). Кроме того, в 2 случаях формирование цистопанкреатоеюноанастомоза у пациентов с механической желтухой позволило разрешить билиарную гипертензию, поскольку именно киста была причиной компрессии терминального отдела холедоха. При отсутствии выше­описанной связи кисты поджелудочной железы и наличии у пациента панкреатической гипертензии считаем необходимым формирование соустья как с вирсунговым протоком, так и с кистой. При наличии панкреатического свища возможно использование принципиально двух подходов: формирование анастомоза либо резекция части органа со свищом. Последний способ более оправдан при локализации свища в области хвоста поджелудочной железы.

Формирование соустья между панкреатическим свищом нецелесо­образно в связи с высокой вероятностью его рубцевания. Поэтому формирование фистулопанкреатоеюноанастомоза на всю длину главного панкреатического протока видится более правильным, что было выполнено у одного пациента. Вместе с тем в одном наблюдении нами был сформирован именно фистулоеюноанастомоз у пациента с длительно функционирующим свищом после ранее перенесенного панкреонекроза. ­Выраженный рубцовый процесс в области поджелудочной железы после неоднократных перенесенных вмешательств не позволял выделить устье свища и даже идентифицировать тело и хвост поджелудочной железы.

Операция была окончена вынужденным формированием фистулоеюноанастомоза с хорошим отдаленным функциональным результатом. Среди интраоперационных осложнений необходимо отметить развитие кровотечения у 4 (13%) пациентов и травму полых органов у 2 (6,5%) больных: желудка и тонкой кишки (по 1 наблюдению).
Характер развития послеоперационных осложнений представлен в таблице.

Как видно из представленных данных, послеоперационные осложнения отмечены у 9 (29,1%) пациентов: развитие плеврита – ​у 3 (33,3%) больных, послеоперационного панкреатита и частичной несостоятельности панкреатоеюноанастомоза – ​по 2 случая. Несостоятельность панкреатоеюноанастомоза с формированием панкреатического свища типа А и В (по Bassi et al., 2005) не требовала повторной операции.

Только 1 больной с кровотечением был повторно оперирован – произведено ушивание кровоточащих сосудов.
Общая летальность после операции составила 6,5% (2 больных). Причинами летальных исходов стали острый инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии – ​по 1 наблюдению.

Через 1 год после операции у 21 (67,7%) пациента оценивалось качество жизни с помощью опросника SF‑36. Качество жизни как «очень хорошее» оценили 5 больных (23,8%), «хорошее» – ​10 (47,6%), «удовлетворительное» – ​4 (19,0%) и «неудовлетворительное» – ​2 (9,6%).

Следует отметить, что 4 участника продолжали зло­употреблять алкоголем: случаев «удовлетворительного» и «неудовлетворительного» качества жизни – ​по 2 наблюдения.

Заключение
Таким образом, дренирующие операции можно применять при лечении кальцифицирующей и обструктивной форм хронического панкреатита при наличии протоковой гипертензии и отсутствии выраженных фиброзно-­воспалительных изменений в поджелудочной железе и окружающих тканях. Кроме того, подобный тип вмешательств может быть ограниченно использован у пациентов с воспалительной и фиброзной формой заболевания. Выбор указанного типа вмешательств в данных условиях обусловлен сложностью выполнения патогенетически оправданного резекционного либо резекционно-дренирующего вмешательства вследствие тяжелого состояния пациента, а также невозможностью применения эндоскопического стентирования при недостаточном материальном и техническом оснащении лечебного учреждения.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 4 (30), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

Источник