вилочковая железа что это такое у детей симптомы и лечение
УЗИ вилочковой железы у детей: показание к проведению, как делается, что показывает – МЕДСИ
Оглавление
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — процедура, безопасная для ребенка любого возраста. Она позволяет провести точную диагностику быстро и безболезненно. При этом не применяется рентгеновское излучение, которое вредно для детского организма. В основе принципа его действия лежит эффект различного отражения звуковых волн высокой частоты от разных типов органов и тканей.
Что из себя представляет вилочковая железа?
Вилочковая железа (тимус) является важной частью организма, отвечающей за выработку Т-лимфоцитов для иммунитета человека. Она размещается в верхней области грудной клетки (в верхнем средостении).
Размеры и масса железы меняются на протяжении всей жизни человека:
Вилочковая железа имеет серо-розовый цвет тканей, а в пожилом возрасте — желтоватый.
С какой целью проводят УЗИ тимуса?
Врач назначает УЗИ вилочковой железы для детей в случае, когда имеются жалобы на постоянные болезни ребенка (простуды, ОРЗ и др.) и низкий иммунитет. Это необходимо, чтобы определить причины возникновения регулярных недомоганий.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить патологическое увеличение размеров тимуса — тимомегалию. В результате ее появления ослабляется иммунитет, и ребенок начинает регулярно заражаться различными болезнями от других детей и взрослых. В таком случае на фоне обычной простуды может возникнуть аллергия, расстройство ЖКТ, появляется высокая температура.
Показания к проведению
УЗИ тимуса назначается при таких симптомах, как:
Что может выявить УЗИ?
УЗИ вилочковой железы у детей помогает выявить следующие виды заболеваний и нарушений:
Также ультразвуковое исследование позволит определить такие параметры, как:
Как проводится?
Процесс проведения УЗИ вилочковой железы довольно прост:
Вся процедура занимает порядка 10–15 минут.
Подготовка
Перед проведением ультразвукового исследования вилочковой железы не требуется сложной подготовки:
Расшифровка результатов
Для расшифровки результатов врач должен знать точную массу тела ребенка, поскольку от этого значения зависит определение нормального объема и веса вилочковой железы (их соответствия возрастным нормам).
В норме масса железы составляет 0,3 % от общей массы тела. При превышении данного значения ставится диагноз «тимомегалия». Она бывает трех степеней, а ее значение измеряется особым индексом КТТИ:
Также на сонограмме (результате УЗИ) могут быть обнаружены и такие изменения железы, как: опухоль, чрезмерное разрастание тканей и др.
Можно ли исследовать тимус другими способами
УЗИ вилочковой железы как методика используется относительно недавно. Ранее для целей выявления нарушений в работе и строении вилочковой железы использовали рентгенологическое исследование. Но такой анализ нельзя проводить часто, в отличие от УЗИ, поскольку рентген-облучение является вредным для детского организма.
Если результаты УЗИ тимуса оказались недостаточно однозначными или контрастными, врач может назначить дополнительные виды обследования:
Тимомегалия
Общие сведения
Тимомегалия – превышение массы и объема вилочковой железы у детей предельных возрастных норм с сохранением нормальной гистологической структуры органа. Тимомегалия обнаруживается примерно у 13-34% детей раннего возраста и 3-12% детей старше 3-х лет. После 5-6 лет количество детей с тимомегалией существенно уменьшается. У мальчиков тимомегалия диагностируется в 1,5-2 раза чаще, чем у девочек. Дети, страдающие тимомегалией, составляют в педиатрии группу риска по развитию аллергических, эндокринных, аутоиммунных и онкологических заболеваний, синдрома внезапной детской смерти, потому нуждаются в особом уходе и дополнительном наблюдении со стороны педиатра и детского аллерголога-иммунолога.
Причины тимомегалии
Вилочковая железа или тимус представляет собой центральный орган иммунной системы и железу внутренней секреции. В тимусе происходит трансформация клеток-предшественников (претимоцитов) в Т-лимфоциты, участвующие в регуляции клеточного и гуморального иммунитета. Кроме этого, вилочковая железа секретирует свыше 20 биологически активных веществ, среди которых гормоны и гормоноподобные вещества, регулирующие обмен веществ, гемопоэз, уровень кальция и сахара в крови, фосфора в скелетных мышцах, рост и половое созревание. Максимальную массу тимус имеет к моменту рождения ребенка (4,4% массы тела); его рост продолжается до 15 лет, после чего орган подвергается постепенной возрастной инволюции – замещению железистой ткани жировой и соединительной.
К развитию тимомегалии могут приводить различные эндогенные и экзогенные факторы, а также их сочетание. Доказана генетическая детерминированность тимомегалии и ее связь с HLA-антигенами B15, B18, В27. Определенную роль в формировании тимомегалии у ребенка играет отягощенный акушерский анамнез матери (аборты и выкидыши в анамнезе, токсикозы беременности, резус-конфликт, поздняя беременность и др.); вредное влияние на плод лекарств, алкоголя, рентгеновского облучения; патология периода новорожденности и раннего возраста (асфиксия, недоношенность, родовые травмы, синдром дыхательных расстройств, конъюгационная желтуха, сепсис новорожденных) и др. Тимомегалия является характерным проявлением лимфатико-гипопластического диатеза.
Классификация тимомегалии
Исследователи выделяют врожденную (первичную) и приобретенную (вторичную) тимомегалию. При врожденной тимомегалии вилочковая железа сформирована правильно, однако увеличена в размерах, что сопровождается снижением ее секреторной функции, гиперплазией лимфоидной ткани и дисфункцией нейро-эндокринной системы.
Приобретенная тимомегалия развивается вследствие первичного поражения других эндокринных желез: гипокортицизма, обусловленного аддисоновой болезнью, травмами, воспалительным или опухолевым поражением коры надпочечников; гипоталамического синдрома при окклюзионной гидроцефалии, васкулитах, опухолях головного мозга и пр.
Кроме этого, увеличение вилочковой железы может носить функциональный характер (например, при ОРВИ, пневмонии и др. заболеваниях); в этих случаях после выздоровления размеры тимуса и иммуногормональные показатели приходят в норму. Органическая тимомегалия связана с непосредственным поражением вилочковой железы.
Симптомы тимомегалии
Незначительное увеличение вилочковой железы может протекать без каких-либо выраженных клинических проявлений. Иногда для обозначения небольшой гиперплазии используется понятие «синдром увеличенной вилочковой железы» (СУВЖ), а термином «тимомегалия» обозначается значительное увеличение органа, сопровождающееся развернутой клинической симптоматикой.
Дети с тимомегалией отличаются характерными фенотипическими чертами: округлыми мягкими формами тела, крупными чертами лица и увеличенными поперечными размерами тела (широким лицом, плечами, грудной клеткой, ладонями и стопами), бледной, слабо пигментированной кожей, светлыми волосами и глазами, слабо развитой мускулатурой, повышенным аппетитом. Чаще чем в популяции у них отмечается нарушение темпов и последовательности прорезывания зубов, позднее начало ходьбы, задержка речевого развития и дислалия.
Из сопутствующих заболеваний при тимомегалии могут встречаться паховые и пупочные грыжи, ВПС (септальные дефекты), перинатальная энцефалопатия, рахит, врожденный вывих бедра, синдактилия, крипторхизм, фимоз, гипоплазия матки и влагалища и др. Дети с тимомегалией склонны к артериальной гипотонии, аритмиям, повышенной потливости, необъяснимому длительному субфебрилитету. Клинически значимая тимомегалии может сопровождаться сдавлением жизненно важных органов (трахеи, сосудистого пучка, ВПВ, блуждающего нерва), развитием синдромов иммунодефицита и лимфопролиферации, эндокрино-обменных нарушений.
При компрессии увеличенным тимусом жизненно важных органов может развиваться синдром верхней полой вены: набухание шейных вен, расширение венозной сети на верхней части туловища, одышка, цианоз. В случае сдавления трахеи возникает кашель, одышка, шумное храпящее дыхание, возбужденное состояние. Раздражение блуждающего нерва сопровождается брадикардией, дисфонией, срыгиваниями или рвотой, коллапсами.
Тимомегалия обычно сочетается с гиперплазией лимфоидной ткани (лимфаденопатией, увеличением аденоидов и миндалин, спленомегалией). В раннем и дошкольном возрасте дети с тимомегалией относятся к группе часто болеющих; у них отмечаются частые эпизоды ОРВИ с сильным коклюшеподобным кашлем и ложным крупом, отиты, пневмонии, выраженные поствакцинальные реакции. Эндокринные сдвиги проявляются ожирением, гипокортицизмом, гипопаратиреозом, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы, гиперпигментацией кожных покровов.
Диагностика тимомегалии
Обследование детей с тимомегалией проводится педиатром, детским иммунологом, детским эндокринологом и включает несколько этапов (клинико-анамнестический, инструментальный и лабораторный). При оценке объективного статуса ребенка с тимомегалией обращается внимание на перинатальный анамнез, конституционные данные, перенесенные заболевания.
Лечение тимомегалии
Вопросы ведения детей с тимомегалией и необходимости проведения корригирующей терапии разработаны недостаточно. Общепринято считать, что при незначительном увеличении тимуса специальных лечебных мероприятий не требуется. Рекомендуется грудное вскармливание, рациональное питание, ограничение стрессов и контактов с инфекционными больными.
Объем медикаментозной терапии определяет иммунолог, наблюдающий ребенка с тимомегалией. Часто болеющим детям каждые 3-4 месяца показан прием адаптогенов и биостимуляторов (женьшеня, пантокрина, элеутерококка, лимонника китайского). С целью иммунокоррекции используется экстракт тимуса крупного рогатого скота. Дважды в год до достижения 5-6-летнего возраста ребенку назначаются курсы индукторов синтеза глюкокортикоидов (аммония глицирризината, этимизола).
При тяжелых заболеваниях, стрессах, а также перед оперативными вмешательствами детям с тимомегалией назначаются глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон). В случае развития синдрома тимусо-надпочечниковой недостаточности (апатии, сильной слабости, брадикардии, рвоты, диспепсии, артериальной гипотонии, признаков почечной недостаточности) показано введение преднизолона, инфузионных растворов, сердечных гликозидов, препаратов калия.
При тимомегалии I-II степени профилактическая вакцинация не противопоказана, но проводится на фоне гипосенсибилизирующей терапии и гипоаллергенной диеты. Детям с тимомегалией III степени при благоприятной эпидобстановке дается отвод от прививок на 6 месяцев (за исключением вакцинации против полиомиелита).
Прогноз и профилактика тимомегалии
Обычно тимомегалия у детей сохраняется до 3-6 лет, после чего размеры вилочковой железы приходят норму. Тем не менее, дети с тимомегалией более подвержены инфекционно-воспалительным и аллергическим заболеваниям, риску внезапной смерти от гипофункции коры надпочечников, сдавления увеличенным тимусом органов средостения.
Дети с тимомегалией должны состоять на диспансерном учете у педиатра, детского аллерголога-иммунолога, эндокринолога; проходить ежегодное лабораторно-инструментальное обследование. К возможным мерам по предупреждению тимомегалии можно отнести исключение перинатальных вредностей. Детям с увеличенной вилочковой железой следует избегать стрессов, контактов с инфекционными больными, своевременно проходить профилактические курсы лечения.
Что нужно знать о патологии тимуса
Внутренний секрет
Вилочковая железа — источник популяции тимусзависимых лимфоцитов (Т-лимфоцитов), которые отвечают за распознавание антигенов, регуляцию и другие функции иммунного ответа. Именно в тимусе происходит их клонирование и дифференцировка. Для обеспечения защиты созревающих Т-лимфоцитов от воздействия разнообразных антигенов даже существует гемато-тимусный барьер.
Еще одной особенностью вилочковой железы является ее «недолговечность» — с пубертатного периода начинается инволюция, и у взрослых практически вся железистая ткань заменяется жировой.
Значимость этой железы трудно переоценить. При ее недоразвитии происходит снижение клеточного и гуморального иммунитета, в следствие чего возникают септические осложнения в первую очередь вирусной и грибковой природы. В детском возрасте возможно и увеличение вилочковой железы (тимомегалия), которое часто сопровождается экссудативно-катаральным диатезом, тяжелым и длительным течением бронхолегочных заболеваний. Правда, следует учитывать возможность частого физиологического увеличения вилочковой железы на первом году жизни, которое может наблюдаться почти у половины детей.
Отдельно стоят болезни тимуса у взрослых. В большинстве случаев речь идет о различных опухолях вилочковой железы, которые носят общее название — тимомы. Они являются наиболее частыми новообразованиями средостения (комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями), хотя и составляют менее 1 % всех онкологических заболеваний. Чаще всего встречаются доброкачественные образования (65—70 %), но и они могут доставлять большие проблемы больному. Правда, на начальных стадиях и при медленном росте эти опухоли не сопровождаются какими-либо патологическими симптомами, поэтому выявить их можно только случайно, при компьютерной томографии грудной клетки. Однако значительное увеличение объема патологически измененной вилочковой железы приводит к сдавлению и нарушению функции близлежащих органов. Поскольку тимус расположен в средостении, за грудиной, его ближайшими «соседями» являются трахея, пищевод, сердце, аорта, легочная артерия, большая полая вена и нервные волокна.
Характерные симптомы при развитии опухоли тимуса — затруднение дыхания и глотания, кашель, отеки и цианоз верхней части туловища и лица, боль за грудиной, шум и тяжесть в голове, возможен сбой сердечного ритма. Нарушение работы тимуса, которое возможно даже при доброкачественном течении опухоли, часто приводит к развитию миастении — нарушению функции мускулатуры тела. Это нервно-мышечная патология, которая имеет аутоиммунную природу и сопровождается быстрой слабостью и утомляемостью в первую очередь скелетных мышц. Больному человеку трудно встать со стула, подняться по лестнице, руки становятся «ватными». Усталость нарастает к вечеру: нарушается речь, опускаются веки, появляется двоение в глазах, сложно сфокусировать взгляд. При выраженной симптоматике нарушается процесс жевания и глотания, изменяется голос (становится гнусавым). Характерна связь физической нагрузки одних групп мышц с нарушением других функций мышечной системы. Так, после некоторого усилия слабость ощущается не только в мышцах, которые были задействованы, но и во всех остальных. Для злокачественных опухолей, особенно на поздних стадиях, характерны отдаленные метастазы и нарастающая интоксикация.
Лечение болезни комплексное, после хирургической операции назначается лучевая и химиотерапия. Оперативные вмешательства в настоящее время могут в ряде случаев проводиться эндоскопически (торакоскопия), что позволяет значительно сократить послеоперационный период. Современные методы лечения позволяют вернуть здоровье в 60—90 % случаев в зависимости от степени развития патологии.
УЗИ Вилочковой железы
| Услуга | Стоимость |
| УЗИ вилочковой железы | 1000 ք |
Тимус или вилочковая железа относятся к таким органам, которые меняются в течении роста и созревания человека. Тимус находится за грудной костью, и сегодня мы разберемся со способами диагностики заболеваний вилочковой железы.
Сегодня УЗИ вилочковой железы достаточно популярная процедура в педиатрии. Такое исследование дает прекрасную возможность максимально точно определить размеры вилочковый железы и тем самым своевременно выявить различные патологические процессы как врожденного, так и приобретенного характера.
В медицинской практике вилочковая железа имеет научное название – Тимус. Тимус отвечает за состояние иммунной системы у ребенка. Если тимус увеличен, то это является свидетельством того, что вилочковая железа не в состоянии полноценно функционировать. Основным показателем увеличения тимуса является склонность ребенка к частым простудным заболеваниям.
В большинстве случаев это проявляется тогда, когда ребенок начинает регулярно посещать дошкольные или школьные учреждения. В таких ситуациях требуется своевременное назначение специальных курсов имуннокоррекции, в особенности это необходимо в зимнее время. Все подробности необходимо обсуждать с лечащим врачом.
Что такое вилочковая железа?
Вилочковая железа или тимус – орган, отвечающий за формирование клеточного иммунитета. Располагается тимус в центре грудиной клетки за грудной костью. Вилочковая железа – орган который начинает работать с первых дней жизни. Тимус вырабатывает иммунитет у человека путём образования достаточного количества лимфоцитов. Основной ролью вилочковой железа является выработка лимфоцитов, которые защищают организм только родившегося ребенка от бактерий и других угроз. Помимо этого, вилочковая железа способствует образованию иммунитету на аллергены. В первые годы жизни правильная работа тимуса очень важна, формирование «основного» иммунитета у ребёнка обычно заканчивается к двенадцати годам, и пик работы тимуса тоже. После двенадцати лет иммунитет формируется полностью и темп работы вилочковой железы падает.
Вилочковая железа работает на протяжении всей жизни, однако со временем она уменьшается и к пожилому возрасту остаётся маленький кусочек жировой ткани. Именно по причине уменьшения тимуса во взрослой жизни тяжелее переносится такие болезни как:
Так как основная работа вилочковой железы приходится на первые двенадцать лет жизни, то случается и сбои в работе тимуса, возникла необходимость в диагностике проблем вилочковой железы. Через некоторый промежуток времени нашелся способ – это УЗИ вилочковой железы.
УЗИ вилочковой железы, что это
УЗИ вилочковой железыявляется достаточно сложной процедурой, которую способен выполнить только доктор, имеющий специальное образование и практику в этом непростом деле. Сложность процедуры из-за того, что сама по себе железа очень маленьких размеров и ко всему прочему расположена она за грудиной. Все эти факторы в совокупности сильно усложняют весь процесс УЗИ.
В развитых странах УЗИ тимуса опытный педиатр назначает всем младенцам, для того, чтобы исключить наличие тимомегалии. Данная процедура абсолютно безболезненна и безопасна для детей. Раньше для определения состояния тимуса назначалось рентгенографическое исследование. Излучение, которое несло в себе потенциальную угрозу для малышей и теперь его сменили на УЗИ.
Когда необходимо делать ультразвуковое исследование вилочковой железы.
Случается, что дети часто болеют, или наблюдается патологии развития, а найти причину обычными методами не получается. В таких ситуациях назначается УЗИ вилочковой железы. Полученные при данном исследовании данные дают необходимую информацию о происходящих в ребенке изменениях. Среди которых можно отметить.
Проведение УЗИ Вилочковой железы
Проведение такой процедуры, как УЗИ тимуса, совершенно не требует никаких подготовительных мероприятий. Как и при любом другом УЗИ, на обследуемую область доктор предварительно наносит небольшое количество геля, который улучшает проходимость ультразвуковых волн и проводит специальным датчиком.
Если обследуемый пациент младше двухлетнего возраста, то УЗИ проводится в положении сидя, на руках у родителей. Старше двух лет процедура выполняется стоя. После завершения исследования остатки геля удаляются сухой салфеткой. На момент проведения подобной диагностики необходимо указать точный вес ребенка.
Важность тимуса и почему необходимо своевременно делать УЗИ вилочковой железы.
Все мы знаем, что лечение проводить раньше на ранних стадиях болезни.
Когда делать ультразвуковое исследование вилочковой железы?
Если Вы начали замечать, что у Вашего ребенка систематически повторяется:
Все симптомы, приведенные выше говорят о неспособности тимуса справиться с предназначенными функциями.
Если при проведении исследования специалист подтверждает увеличение вилочковой железы, то такого ребенка будет необходимо ограничить в:
Дети с увеличенным тимусом стоит оберегать от стрессовых ситуаций и перенапряжений. УЗИ внутренних органов, которые находятся рядом с вилочковой железой дают комплексную оценку работы организма.
Показатели нормы УЗИ Вилочковой железы
При нормальном состоянии вес тимуса должен составлять ровно 0,3% от общего веса обследуемого ребенка. В случаях, когда вилочковая железа увеличена, специалист может подозревать такое отклонения, как тимомегалия. Тимомегалия насчитывает три степени отклонения от нормы.
Как показывает медицинская практика, подобная проблема обнаруживается у 25% новорожденных. Однако отклонение от нормы в этих случаях незначительное и не требует специальной коррекции. Состояние стабилизируется уже к 5 годам ребенка. Но в таких ситуациях обязательно необходимо скорректировать иммунного статуса малыша.
Весь курс коррекции заключается в приеме специальных лекарственных препаратов, способствующих увеличению иммунитета. Схема лечения должна назначаться исключительно врачом – иммунологом или же ведущим терапевтом. При более серьезных отклонениях от нормы следует пройти специальный курс лечения, который будет подобран эндокринологом.
Преимущества УЗИ вилочковой железы.
К преимуществам ультразвукового исследования тимуса можно отнести:
С помощью УЗИ вилочковой железы можно наиболее точно изучить размеры и структуру железы.
Но, как и у любого метода диагностики у ультразвукового исследования тимуса есть и недостатки, такие как:
В нашей клинике Вы сможете пройти ультразвуковое исследование любого вида, в том числе и УЗИ вилочковой железы. Врачи имеют высокую квалификацию, а самое современное оборудование позволяет наиболее точно оценить состояние тимуса.
Тимус – что это? Роль тимуса на первому году жизни ребенка
Консультация педиатра и аллерголога-иммунолога
Тимус (вилочковая железа) – важный орган иммунной системы детей. Он расположен в верхнем отделе грудной клетки и состоит из двух долей, соединяющихся в передней части трахеи. Железа растет до наступления половой зрелости, достигая массы 30–40 грамм, затем постепенно уменьшается (обратное развитие).
Она играет доминирующую роль в иммунной, эндокринной системе. Тимус продуцирует тимозин, тимопоэтин, стимулирующие выработку антител, а также производит Т-лимфоциты – белые клетки крови, уничтожающие аномальные клетки с чужеродными антигенами. Другая функция вилочковой железы – предотвращение патологического роста клеток и предупреждение рака. Следует отметить, что тимус играет ведущую роль в иммунитете ребенка до трех лет.
Роль тимуса в жизни ребёнка
До рождения и в детстве тимус ответственен за производство плюс созревание Т-лимфоцитов, защищающих организм от определенных угроз, включая вирусы, бактерии. Тимус является крупнейшим лимфоидным органом у новорожденных, так как активнее других тканей продуцирует лимфоциты. Железа выступает «первой скрипкой» в развитии и улучшении иммунной системы ребенка.
Тимус производит и секретирует тимозин – гормон, необходимый для выработки Т-клеток. После «созревания» в железе они поступают в кровь и мигрируют в лимфоузлы и селезенку, где помогают иммунной системе бороться с болезнью.
В некоторых случаях функции вилочковой железы снижены, что ослабляет иммунную систему, увеличивая склонность к инфекциям и аллергии. Ребенок страдает затяжными ОРВИ, патология легко переходит в хроническую. Недостаток Т-лимфоцитов в организме может привести к иммунодефицитным заболеваниям, характеризующимися сильной потливостью, отечностью и/или болезненностью горла, припухлостью лимфатических узлов, депрессией.
Недоедание и дефицит белка в раннем возрасте обусловливает медленный или ограниченный рост тимуса, «подрывая» тем самым нормальное функционирование лимфоцитов. Вот почему важно сбалансированное питание с достаточным количеством белка.
Доктора данного направления
Патология тимуса
Основные виды патологии тимуса:
Увеличение тимуса у детей
Отклонение в размере тимуса в большую сторону и снижение его функции обозначают термином «синдром увеличенной вилочковой железы» (СУВЖ) у детей. Проблему увеличенного тимуса чаще рассматривают в свете дифференциальной диагностики с плевритом, перикардитом, опухолями средостения, другими патологиями.
Ошибочно считают, что увеличенный тимус у детей грудного или раннего возраста является физиологическим состоянием. Особенности протекания инфекционных заболеваний у маленьких пациентов с СУВЖ заставляют классифицировать синдром, как патологию. Дети с СУВЖ имеют большую вероятность развития дисбаланса нейроэндокринной плюс иммунной систем. Поэтому пациенты с выявленным увеличением тимуса требуют полного обследования и диспансерного наблюдения у эндокринолога, иммунолога.
Симптомы заболевания или нарушения развития вилочкой железы
Для того, что бы вовремя выявить патологию тимуса, родителям стоит обратить внимание на отклонения, имеющие различную степень выраженности, которые могут свидетельствовать о заболевании или нарушении развития вилочковой железы:
При возникновении подозрений на патологию тимуса, врач может назначить дополнительные методы обследования:
Тимическая недостаточность поддается иммунокорекции, которая индивидуально подбирается врачом аллергологом-иммунологом. Стоит обратить внимание, что своевременная диагностика патологии вилочковой железы особенно актуальна на первом году жизни ребенка, когда ребенку начинают проводить вакцинацию.
Для получения подробных консультаций о роли тимуса в жизни ребёнка на первом году жизни обращайтесь к педиатрам медицинских центров «Президент-Мед»