видеонистагмография что это выявляет
Головокружение. Современные методы диагностики и лечения
Головокружение – одна из основных причин обращения к врачам разных специальностей, но прежде всего к неврологам, оториноларингологам и терапевтам. Распространенность головокружения очень велика. Так, по данным различных исследований, распространенность системного и несистемного головокружений в популяции в целом достигает 20-30%.
Головокружение возникает приблизительной у 1,8 % молодых людей и, более чем у 30 % пожилых людей. Ежегодно у половины людей в возрасте от 65 лет и старше случаются потери равновесия и падения.
Головокружение встречается при более чем 80 различных неврологических, отоневрологических, кардиологических, психических и других заболеваниях.
В 80% случаев причиной системного головокружения является поражение ушного лабиринта. Причиной центрального головокружения могут быть тяжелые неврологиче-ские заболевания.
Периферическое вестибулярное головокружение обычно интенсивнее, чем центральное, и сопровождается выраженными вегетативными проявлениями (тошнотой, многократной рвотой, приносящей лишь временное облегчение и не связанной с приемом пищи, бледностью (гиперемией) лица, гипергидрозом и др.). При центральном головокружении тошнота и рвота обычно отсутствуют.
В этом случае при изменении позиции глаз вправо или влево изменяется и направление нистагма.
В зависимости от сопутствующих нарушений различают:
• головокружение, сопровождающееся тугоухостью;
• головокружение, не сопровождающееся тугоухостью;
• головокружение с центральными неврологическими симптомами.
Выявление причин головокружения позволяет спланировать этиопатогенетически обоснованное лечение и выбор наиболее подходящего метода коррекции.
Наиболее известная классификация причин головокружения была предложена G.R. Holt и J.R. Thomas (1980). Она включает:
• заболевания среднего и внутреннего уха;
• заболевания центральной нервной системы;
• поражения органов шеи, в том числе дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника;
• метаболические и гематологические причины;
• нарушения, вызванные лекарственными препаратами;
• инфекционные поражения;
• сердечно-сосудистые заболевания; прочие причины.
Частая причина головокружения повышение внутричерепного давления.
До 60% больных с внутричерепной гипертензией страдают головокружением в сочета-нии со снижением слуха.
Распространенной причиной головокружения у лиц трудоспособного возраста являются остеохондроз шейного отдела позвоночника. Предпосылкой развития такого головокружения могут быть деформации и аномалии позвоночных артерий, которые встречаются в 20-35% случаев у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга.
Проверка вестибулярной функции подразумевает объективную и количественную оценку вестибулярной системы. Одни методы дают информацию о периферическом головокружении, в то время как другие сосредоточены на центральном головокружении.
При обследовании больного с приступами головокружения необходимо тщательно собирать анамнез, поскольку пациенты часто принимают за головокружение такие состояния, как неустойчивость и укачивание. Необходимо принимать во внимание прием больными лекарственных препаратов (антигипертензивных, противоревматических, противоэпилептических и др.), способных вызывать побочное действие в виде головокружения. При осмотре больного необходимо выяснить, были ли у пациента заболевания ушей, черепно-мозговые травмы, не страдают ли родственники головокружением, нет ли головной боли. Все это способствует более точной постановке диагноза.
Современные инструментальные методы оценки вестибулярной функции основываются на тестах оценки движений глаз пациента, наличия и отсутвия у него нистагма глаз.
Важную роль в диагностике головокружения играет ауди- ологическое исследование с использованием электро- и видео-нистагмогрофов.
Данные исследования позволяют быстро и точно установить наличие нистагма и его характеристик.
Видеонистагмография (ВНГ), также известная как видеоокулография (ВОГ), стала предпочтительным методом для записи движений глаз во время вестибулярных тестов. ВОГ имеет преимущество перед традиционной электроокулографией, которое выражается в том, что она позволяет точно измерить вертикальные движения глаз. Главным компонентом системы ВОГ является маленькая чувствительная инфракрасная видеокамера в специальных очках, подключенная к компьютерной системе для определения положения глаз на основе алгоритма обработки изображений. Система ВОГ исполь- зуется для отслеживания положения зрачков с целью определения горизонтального и вертикального положения глаз.
Видеокамеры имеют высокое разрешение и частоту смены кадров (более 200 Гц), что определяет высокую точность измерения. При проведении ВОГ важно, чтобы очки прочно прилегали к голове пациента, поскольку любое движение камеры относительно головы приведет к записи артефактного движения глаза.
Для качественной оценки движений глаз используются очки ВОГ, которые называ-ются видео-frenzel.
В большинстве клинических вестибулярных лабораторий используется следующий набор тестов: окулярный моторный скрининг, позиционные тесты, калорические тесты и вращательные тесты.
Окулярное моторное исследование включает в себя оценку спонтанного нистагма, нистагма, вызванного пристальным взглядом, саккадных движений глаз, гладких движе-ний глаз и оптокинетического нистагма.
Калорические аномалии не обязательно подразумевают то, что функция лабиринта полностью нарушена, и должны интерпретироваться в свете проведения других тестов.
Вращательные тесты с использованием вращения всего тела обычно проводятся в условиях, когда пациент сидит прямо и вращается вокруг оси земля/вертикаль. Этот тест в первую очередь изучает горизонтальные полукружные каналы, оценивая горизонтальный вестибуло-окулярный рефлекс. Несмотря на некоторые методологические недостатки вращательного теста, этот метод является «золотым стандартом» исследования вестибулярного аппарата.
Проблема головокружения имеет достаточно большое распространение у людей разных возрастных категорий. Головокружение может привести к значительному ухудшению качества жизни человека, лишая его возможности вести привычный образ жизни и качественно выполнять профессиональные обязанности.
Выбор тактики лечения зависит от типа патологии, которая определяется на основе объективной, количественной оценки состояния вестибулярной системы, полученной с помощью современных методов диагностики и приборов, основанных на новейших достижениях науки и техники.
Чаще всего головокружение возникает вследствие повреждения вестибулярной системы. Характер головокружения и его выраженность в таких случаях будут зависеть от тяжести повреждения, наличия одно- или двустороннего повреждения, скорости развития патологического процесса. Наиболее ярким бывает головокружение, обусловленное острым односторонним повреждением вестибулярной системы на пе-риферическом (внутреннее ухо, вестибулярный нерв) или центральном (вестибулярные ядра и их связи с другими отделами центральной нервной системы) уровне. Такое головокружение часто выражается в ощущении вращения или движения окружающих предметов или самого больного в пространстве, сопровождается выраженной неустойчивостью, тошнотой, рвотой.
Сложнее диагностировать двусторонние повреждения вестибулярной системы (например, двустороннюю вестибулопатию, обусловленную воздействием ототоксических антибиотиков) или такие заболевания, которые вызывают медленное и постепенное поражение вестибулярного аппарата (например, шваннома вестибулокохлеарного нерва).
В этих случаях вместо яркого системного головокружения больные могут испытывать в большей или меньшей степени выраженную неустойчивость или некоторый дискомфорт в ситуациях, требующих особенно слаженной работы вестибулярной системы (например, при движении на эскалаторе, на открытых пространствах или в больших магазинах). На начальной стадии заболевания или при негрубых повреждениях вести-булярной системы неустойчивость может быть весьма незначительной. В таких случаях стандартное неврологическое обследование может не выявлять отклонений от нормы, а у врача появляется ложное впечатление о психогенной природе заболевания. Специальное клиническое отоневрологическое обследование, а также инструментальная диагностика с использованием видеонистагмографии, электрокохлеографии, вращательного кресла и других современных методов обследования вестибулярной системы позволяет не только своевременно установить повреждение вестибулярной системы, но и нередко определить его уровень и возможные причины.
Несмотря на огромное разнообразие заболеваний вестибулярной системы, большая часть случаев обусловлена всего несколькими основными нозологиями. Поражение периферического отдела вестибулярного анализатора чаще всего вызвано доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ), болезнью Меньера и вестибулярным нейронитом. Поражение центрального отдела вестибулярного анализатора обычно бывает обусловлено нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе или вестибулярной мигренью.
Мигрень-ассоциированное головокружение возникает приступообразно и бывает умеренным или выраженным. Часто (но далеко не всегда) головокружение в таких случаях сопровождаются мигренозной головной болью. Диагноз вестибулярной мигрени устанавливается на основании клинической картины и исключения других заболеваний вестибулярной системы. Последнее невозможно без современного инструментального обследования: видео- или электронистагмографии, тональной пороговой аудиометрии, вестибулярных вызванных миогенных потенциалов, МРТ и КТ.
Инсульт и транзиторная ишемическая атака в артериях вертебрально-базилярной системы также могут стать причиной головокружения. Как правило, головокружение в таких случаях сопровождается другими очаговыми неврологическими симптомами, например диплопией, дисфагией, дисфонией, гемипарезом и т.д. В редких случаях при поражении ограниченных участков ствола головного мозга и мозжечка возможно появление изолированного головокружения. Дифференциальная диагностика такого головокружения с заболеваниями периферической вестибулярной системы очень сложна и требует проведения МРТ головного мозга, тщательного анализа видеонистагмографии, а также динамического наблюдения.
Таким образом, диагностика вестибулярных заболеваний требует от врача знания не только клинической картины различных поражений вестибулярной системы, но и возможностей современной инструментальной диагностики вестибулярных заболеваний. Доступные на сегодняшний день методы инструментальной диагностики состояния вестибулярной системы зачастую позволяют не только установить уровень поражения вестибулярной системы, но и выявить причину заболевания.
Современный взгляд на проблему головокружения
В ОКДЦ открылся «Областной кабинет диагностики и лечения головокружения и вестибулярных нарушений», где используются современные технологии верифицирования причин и видов головокружения. О его работе рассказывает руководитель направления, врач невролог-вестибулолог Петручик Ольга Викторовна.
— Головокружение (вертиго) и нарушение равновесия вторая по частоте жалоба после головной боли, с которой пациенты обращаются к врачам разных специальностей. Чаще всего они приходят к неврологу, терапевту, реже к отоларингологу в поисках причин своего недуга. И самыми частыми причинами вертиго по анализу амбулаторных историй болезни пациентов Ростовской области являются «Хроническая вертебро-базилярная недостаточность», «Синдром вертебральной артерии», «Дисциркуляторная энцефалопатия», «остеохондроз шейного отдела позвоночника».
И дело здесь не столько в нехватке времени врача на приеме и специальной аппаратуры, сколько в отсутствии необходимых навыков осмотра таких пациентов и низкой информированности врачей в данной проблеме.
Головокружение не является самостоятельной болезнью, это симптом более чем 80 соматических заболеваний, в том числе и психогенных расстройств. Большинство видов головокружения — доброкачественные по течению и прекрасно поддаются лечению.
Во всем мире пациентами с вертиго занимаются вестибулологи или отоневрологи, которые обладают целым арсеналом навыков осмотра таких пациентов, диагностических и лечебных позиционных маневров, а также методами исследования вестибулярного аппарата с помощью вестибулометрического оборудования (видеонистагмография, вращательные пробы, калоризационные пробы).
Золотым стандартом исследования вестибулярного аппарата является видеогнистагмография — современный точный метод исследования, основанный на регистрации движения глазных яблок и выявлении нистагма (нистагм – это непроизвольные колебательные движения глазных яблок). Фиксация нистагма позволяет вестибулологу определить наличие патологии вестибулярной системы и уровень ее поражения центральный или периферический) для выбора тактики дообследования и лечения.
Как проводится эта процедура?
На голову пациента надевается легкая пластиковая маска со встроенными видеокамерами, которые фиксируют движения глаз при проведении тестов и передают данные на компьютер.
Затем с помощью специальной программы осуществляется анализ полученных параметров. Тесты включают разные виды слежения за мишенью на проекционном экране, определенные повороты головы и туловища. Дополнительно исследуются походка и координация движений. Показания к проведению видеонистагмографии определяет врач-вестибулолог после специального осмотра. При необходимости соматического дообследования, в штате ОКДЦ существуют смежные специалисты и самое современное лабораторное и диагностическое оборудование.
Современный подход к исследованию пациентов с поражением вестибулярного анализатора, который используется в «Областном кабинете диагностики и лечения головокружений и вестибулярных нарушений», гарантирует правильность постановки диагноза и грамотное лечение пациентов с проблемами головокружения.
Видеонистагмография
Видеонистагмография (ВНГ) – способ записи и анализа непроизвольных движений глаз (нистагм) при помощи технологии, которая использует встроенные в специальные очки инфракрасные видеокамеры, регистрирующие движения глаз в ходе выполнения различных тестов.
ВНГ включает в себя 4 основных теста
Камера записывает движения глаз и отображает на экране компьютера с последующим количественным анализом.
Используется для диагностики головокружений, связанных с патологией центральной нервной системы и внутреннего уха.
Как проводится процедура диагностики головокружения:
Пациенту на голову одевается легкая пластиковая маска со встроенными видеокамерами, которые фиксируют движения глаз при проведении тестов и передают данные на компьютер, затем с помощью специальной программы осуществляется обработка полученных параметров. Тесты включают разные виды слежения за мишенью на проекционном экране, определенные повороты головы и туловища, стимуляцию барабанной перепонки с двух сторон поочередно холодным и горячим воздухом, при необходимости – вращение на кресле. Дополнительно исследуются походка, координация движений.
Подготовка к исследованию:
Накануне исследования (за 3-4 дня) необходимо отменить препараты, способствующие угнетению вестибулярного аппарата: транквилизаторы, бетагистин; не пользоваться косметикой для глаз.
Противопоказания: острые или обострение хронических заболеваний наружного и среднего уха, серные пробки, тяжелая сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, старческий возраст, вес более 100 кг.
Видеонистагмография что это выявляет
Вращательные тесты являются физиологическими раздражителями вестибулярной системы, однако по их результатам сложно определить сторонность (справа или слева) патологии. Клинически значимы только два отклонения — двустороннее снижение вестибулярной реактивности или ее явная асимметрия. Как и при калорической пробе, регистрацию результатов обычно проводят с помощью окулографии.
Следует учитывать, что во многих случаях заключения электронистагмографии о «центральном вестибулярном нарушении» базируются не на результатах калорических или вращательных проб, а на основании нарушений плавного слежения, саккад или оптокинетического нистагма. Все эти невестибулярные глазодвигательные нарушения могут быть связаны с нарушением внимания, приемом психоактивных препаратов, поэтому клиницист в большей степени должен полагаться на результаты собственного исследования движений глазных яблок, а не на результаты электронистагмографии.
Еще сложнее ситуация обстоит с позиционным или вызванным вращением шеи нистагмом, поскольку отсутствуют нормальные показатели. Поэтому при подозрении на позиционный нистагм необходимо провести позиционные пробы, направлять пациента на электронистагмографию в данном случае бессмысленно.
Рутинная электронистагмография включает поиск спонтанного или индуцированного взором нистагма. Поскольку окулографию можно проводить в темноте, она иногда позволяет получить дополнительную значимую информацию, обычно недоступную при клиническом исследовании (если не использовать прибор ночного видения или очки Френцеля).
Появление нистагма при устранении фиксации взора, что можно зарегистрировать с помощью электронистагмографии, прибора ночного видения или очков Френцеля, считают убедительным доказательством поражения вестибулярного аппарата, особенно его периферического отдела.
Резюмируя, диагностические возможности электронистагмографии или калорических проб можно сформулировать следующим образом. Калорический парез полукружного канала и/или появление нистагма в темноте считают убедительным доказательством наличия у пациента периферического вестибулярного нарушения.
Выявление одностороннего превалирования (калорического нистагма) либо асимметрии вестибулоокулярного рефлекса свидетельствует о наличии вестибулярной асимметрии, причины которой следует установить на основании клинического и дополнительных исследований. Если в заключении электронистагмографии констатируют «центральное вестибулярное расстройство», следует выяснить, на основании каких изменений сделан такой вывод.
Если заключение базируется на нарушениях саккад, плавного слежения или подавления вестибулоокулярного рефлекса, следует подтвердить эти результаты с помощью клинического исследования.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Отомикроскопия
Отомикроскопия осуществляется с использованием операционного микроскопа или эндоскопической системы.
Отомикроскопия проводится посредством операционного микроскопа или эндоскопической системы. Исследование проводится людям с воспалительными заболеваниями уха для уточнения состояния анатомических элементов звукопроводящей системы слухового анализатора, а также характера и локализации патологических изменений в среднем ухе.
Какое преимущество отомикроскопии перед обычной отоскопией?
Перфорацию и ее локализацию можно обнаружить при обычной отоскопии. Однако, в ряде случаев, у больных с предварительным диагнозом «наружный отит» при отомикроскопии удавалось выявить точечные перфорации в других отделах барабанной перепонки. В других случаях, у людей, у которых при обычной отоскопии были обнаружены некраевые перфорации барабанной перепонки, во время микроскопического или эндоскопического исследования, обнаруживались ретракционные карманы с признаками холестеатомы. В план хирургического лечения этих больных своевременно были внесены изменения.
Сужение просвета наружного уха затрудняет введение отоскопа больным с:
При проведении обычной отоскопии барабанная перепонка не видна из-за того, что отделы перепонки бывают прикрыты вышестоящей костной передненижней стенкой слухового прохода или нависания задневерхней стенки, а также из-за болезненности при введении ушной воронки. В этом случае гибкий эндоскоп сделает исследование безболезненным и более точным.
Отоскопия у детей
Сложности отоскопии у маленьких детей связаны с тем, что трудно зафиксировать ребенка в нужном положении. Это затрудняет оценку отоскопической картины. В нашей клинике мы проводим эндоскопическое исследование ушей с видео- или фотофиксацией, что позволяет избежать этих сложностей при обследовании детей.