вероятна ошибка на лабораторном преаналитическом этапе что значит
Нарушение преаналитического этапа лабораторной диагностики
Лабораторная медицина LABORATORY MEDICINE
УДК 616-07:614.2
Д. Т. Кикбаева
Заведующий клинико-диагностической лабораторией БСНП г.Алматы
Кафедра лабораторной диагностики и молекулярной медицины КазНМУ
Нарушение преаналитического этапа лабораторной диагностики
Врачи клинической лабораторной диагностики уже давно осознали, что на преаналитическом этапе многие факторы способны повлиять на результаты лабораторных исследований. Клиницисты же, большей частью, не знают об их влиянии. Незнание факторов оказывающих влияние на лабораторные исследования могут привести к неправильной интерпретации полученного результата и соответственно предпринять в отношении пациента неверные действия.
Ключевые слова: Преаналитика, лабораторные анализы, нарушение
Часто у лечащего врача возникают претензии к лабораторным анализам, т. е. происходит не совпадение клинической картины с лабораторными показателями. Нарушение преаналитики является одной из самых частых причин этой проблемы. Данная статья поможет разобраться с этой нелепой, но весьма серьезной задачей.
Что такое преаналитика? Преаналитика – это все процедуры, выполняемые до начала проведения лабораторных исследований, которые непосредственно влияют на результат лабораторного анализа.
Оптимально проведенная преаналитическая подготовка является основным условием точной и полной лабораторной диагностики.
Зачем нужно врачам знать преаналитику? При нарушении преаналитического этапа врачи собственноручно готовят предпосылки для заведомо ложных результатов лабораторного анализа.
Затраты времени на этапах лабораторного исследования:
Преаналитическии этап вне лаборатории – 20,20%
Преаналитическии этап в лаборатории – 37,10%
Аналитическии этап – 25,10%
Постаналитическии этап – 13,60%
Отправка результатов – 4%
Анализ ошибок показывает, что около 40% ошибок совершается на преаналитическом этапе при выполнении исследований в плановом порядке и около 60% ошибок происходит на преаналитическом этапе при неотложных анализах. (M.Plebani, P.Carraro, 1997).
Из чего состоит преналитическии этап вне лаборатории?
— Подготовка пациента (психологическая и физическая)
— Хранение и доставка биоматериала.
На каждом из выше указанных составных может быть допущена ошибка.
Общие правила при подготовке к исследованию крови:
1. Кровь сдается в утренние часы натощак (или в дневные и вечерние часы, спустя 4-5 часов после последнего приема пищи). За 1-2 дня до исследования исключить из рациона продукты с высоким содержанием жиров.
2. Показатели крови могут существенно меняться в течение дня, поэтому рекомендуется все анализы сдавать в утренние часы.
3. Накануне исследования (в течение 24 часов) исключить алкоголь, интенсивные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов (по согласованию с врачом).
4. За 1-2 часа до сдачи крови воздержаться от курения, не употреблять сок, чай, кофе, можно пить негазированную воду. Исключить физическое напряжение (бег, быстрый подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. За 15 минут до сдачи крови рекомендуется отдохнуть, успокоиться.
5. Не следует сдавать кровь для лабораторного исследования сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования, рентгенологического и ультразвукового исследований, массажа и других медицинских процедур.
6. При контроле лабораторных показателей в динамике рекомендуется проводить повторные исследования в одинаковых условиях – в одной лаборатории, сдавать кровь в одинаковое время суток и пр.
7. Кровь для исследований нужно сдавать до начала приема лекарственных препаратов или не ранее, чем через 10 — 14 дней после их отмены. Для оценки контроля эффективности лечения любыми препаратами нужно проводить исследование спустя 7 – 14 дней после последнего приема препарата. Если Вы принимаете лекарства, обязательно предупредите об этом лечащего врача.
Общие правила применимы ко всем анализам, но для некоторых исследований требуется специальная подготовка и дополнительные ограничения.
Влияние некоторых факторов на результат анализов.
Степень влияния психического стресса (страх перед взятием крови, предоперационный стресс и т.д.) на лабораторные результаты часто недооценивается. Между тем, под его влиянием может наблюдаться увеличение секреции гормонов (альдостерона, ангиотензина, катехоламинов, кортизола, пролактина, ренина, соматотропина, ТСГ, вазопрессина) и повышение концентрации альбумина, фибриногена, глюкозы, инсулина, лактата и холестерина.
Что происходит, когда жгут накладывается на весь период времени при взятии пробы? При использовании давления ниже уровня систолического, внутри капилляров поддерживается эффективное фильтрационное давление. Как следствие, жидкость и низкомолекулярные соединения перемещаются из внутрисосудистого пространства в интерстициальное. Макромолекулы, вещества, связанные с белками и клетки крови не проникают через стенку капилляров, таким образом, их концентрация заметно возрастает, тогда как концентрации низкомолекулярных веществ не изменяются.
Длительность наложения жгута и изменения уровней исследуемых параметров
НАРУШЕНИЕ ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОГО ЭТАПА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ
УДК 616-07:614.2
Д. Т. Кикбаева
Заведующий клинико-диагностической лабораторией БСНП г.Алматы
Кафедра лабораторной диагностики и молекулярной медицины КазНМУ
Врачи клинической лабораторной диагностики уже давно осознали, что на преаналитическом этапе многие факторы способны повлиять на результаты лабораторных исследований. Клиницисты же, большей частью, не знают об их влиянии. Незнание факторов оказывающих влияние на лабораторные исследования могут привести к неправильной интерпретации полученного результата и соответственно предпринять в отношении пациента неверные действия.
Ключевые слова: Преаналитика, лабораторные анализы, нарушение
Часто у лечащего врача возникают претензии к лабораторным анализам, т. е. происходит не совпадение клинической картины с лабораторными показателями. Нарушение преаналитики является одной из самых частых причин этой проблемы. Данная статья поможет разобраться с этой нелепой, но весьма серьезной задачей.
Что такое преаналитика? Преаналитика – это все процедуры, выполняемые до начала проведения лабораторных исследований, которые непосредственно влияют на результат лабораторного анализа.
Оптимально проведенная преаналитическая подготовка является основным условием точной и полной лабораторной диагностики.
Зачем нужно врачам знать преаналитику? При нарушении преаналитического этапа врачи собственноручно готовят предпосылки для заведомо ложных результатов лабораторного анализа.
Затраты времени на этапах лабораторного исследования:
Преаналитическии этап вне лаборатории – 20,20%
Преаналитическии этап в лаборатории – 37,10%
Аналитическии этап – 25,10%
Постаналитическии этап – 13,60%
Отправка результатов – 4%
Анализ ошибок показывает, что около 40% ошибок совершается на преаналитическом этапе при выполнении исследований в плановом порядке и около 60% ошибок происходит на преаналитическом этапе при неотложных анализах. (M.Plebani, P.Carraro, 1997).
Из чего состоит преналитическии этап вне лаборатории?
— Подготовка пациента (психологическая и физическая)
— Хранение и доставка биоматериала.
На каждом из выше указанных составных может быть допущена ошибка.
Общие правила при подготовке к исследованию крови:
1. Кровь сдается в утренние часы натощак (или в дневные и вечерние часы, спустя 4-5 часов после последнего приема пищи). За 1-2 дня до исследования исключить из рациона продукты с высоким содержанием жиров.
2. Показатели крови могут существенно меняться в течение дня, поэтому рекомендуется все анализы сдавать в утренние часы.
3. Накануне исследования (в течение 24 часов) исключить алкоголь, интенсивные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов (по согласованию с врачом).
4. За 1-2 часа до сдачи крови воздержаться от курения, не употреблять сок, чай, кофе, можно пить негазированную воду. Исключить физическое напряжение (бег, быстрый подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. За 15 минут до сдачи крови рекомендуется отдохнуть, успокоиться.
5. Не следует сдавать кровь для лабораторного исследования сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования, рентгенологического и ультразвукового исследований, массажа и других медицинских процедур.
6. При контроле лабораторных показателей в динамике рекомендуется проводить повторные исследования в одинаковых условиях – в одной лаборатории, сдавать кровь в одинаковое время суток и пр.
7. Кровь для исследований нужно сдавать до начала приема лекарственных препаратов или не ранее, чем через 10 — 14 дней после их отмены. Для оценки контроля эффективности лечения любыми препаратами нужно проводить исследование спустя 7 – 14 дней после последнего приема препарата. Если Вы принимаете лекарства, обязательно предупредите об этом лечащего врача.
Общие правила применимы ко всем анализам, но для некоторых исследований требуется специальная подготовка и дополнительные ограничения.
Влияние некоторых факторов на результат анализов.
Степень влияния психического стресса (страх перед взятием крови, предоперационный стресс и т.д.) на лабораторные результаты часто недооценивается. Между тем, под его влиянием может наблюдаться увеличение секреции гормонов (альдостерона, ангиотензина, катехоламинов, кортизола, пролактина, ренина, соматотропина, ТСГ, вазопрессина) и повышение концентрации альбумина, фибриногена, глюкозы, инсулина, лактата и холестерина.
Что происходит, когда жгут накладывается на весь период времени при взятии пробы? При использовании давления ниже уровня систолического, внутри капилляров поддерживается эффективное фильтрационное давление. Как следствие, жидкость и низкомолекулярные соединения перемещаются из внутрисосудистого пространства в интерстициальное. Макромолекулы, вещества, связанные с белками и клетки крови не проникают через стенку капилляров, таким образом, их концентрация заметно возрастает, тогда как концентрации низкомолекулярных веществ не изменяются.
Длительность наложения жгута и изменения уровней исследуемых параметров
Вероятна ошибка на лабораторном преаналитическом этапе что значит
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
Санкт-Петербургский ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Учебный переулок, 5, Санкт-Петербург, Россия, 194354
Влияние преаналитического этапа на стабильность аналитов биохимического профиля
Журнал: Лабораторная служба. 2017;6(4): 24-30
Пискунов Д. П., Пушкин А. С., Рукавишникова С. А., Ахмедов Т. А. Влияние преаналитического этапа на стабильность аналитов биохимического профиля. Лабораторная служба. 2017;6(4):24-30.
Piskunov D P, Pushkin A S, Rukavishnikova S A, Akhmedov T A. Advanced technologies of assessment of biochemical analytes stability. Laboratory Service. 2017;6(4):24-30.
https://doi.org/10.17116/labs20176424-30
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия
В условиях тенденции к централизации важную роль для точности и приемлемости результатов играет преаналитический этап лабораторных исследований. Оценка стабильности аналитов при различных условиях хранения позволяет определять параметры хранения проб, при которых не происходит клинически значимых изменений уровня аналитов. Материал и методы. Отобраны 60 образцов и разделены на 2 группы: 1-я группа — образцы без клеточного компонента, 2-я группа — образцы с клеточным компонентом. Образцы обеих групп были помещены в соответствующие температурные условия (4, 23 и 30 °С). Через 4, 24, 48, 72 ч для 1-й группы и 4, 8, 24, 48 ч для 2-й группы проводили измерение следующих аналитов в пробах: АЛТ, АСТ, билирубин общий, глюкоза, калий, креатинин, КФК, ЛДГ, мочевина, натрий, общий белок, триглицериды, фосфатаза щелочная, хлор, холестерин. Результаты. Выявлены клинически значимые изменения уровня глюкозы и калия у пациентов 2-й группы. Уровень глюкозы клинически значимо изменялся в результате хранения 48 ч при 4 °С; 48 ч при 23 °С (24 ч при RCV 80%); 24 и 48 ч при 30 °С. Уровень калия клинически значимо изменился в результате хранения 24 и 48 ч при температуре 4 °С; 48 ч при 23 и 30 °С. Выводы. Результаты проведенного исследования демонстрируют важность соблюдения температурного режима и времени хранения образцов и дают возможность выявить оптимальные параметры хранения проб.
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Санкт-Петербург, Россия
Санкт-Петербургский ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2», Учебный переулок, 5, Санкт-Петербург, Россия, 194354
В эпоху персонализированной медицины именно лабораторные исследования имеют жизненно важное значение для диагностики, прогнозирования и терапевтического мониторинга заболеваний человека [1]. В частности, результаты биохимического анализа крови важны для оценки состояния различных систем организма, а недостоверные результаты могут ввести в заблуждение врача-клинициста. Несмотря на достижения, которые, несомненно, позволили достичь гораздо более высокого уровня качества при диагностическом тестировании, многие проблемы по-прежнему остаются нерешенными, особенно на преаналитическом этапе, начиная с постановки тестов до получения и хранения биологических образцов [2, 3].
В настоящее время наблюдается тенденция к централизации лабораторных исследований [4]. Такая лабораторная деятельность характеризуется высокой пропускной способностью и коротким временем выполнения тестов, но транспортировка биологических материалов остается важной, часто так и не решенной проблемой [5]. Актуальной задачей является контроль стабильности исследуемых аналитов при их хранении ввиду его влияния на конечный результат лабораторного исследования.
К идее проведения настоящего исследования авторов побудил научный эксперимент, опубликованный в 1981 г. в журнале Clinical Chemistry [6], а позже неоднократно цитированный отечественными и зарубежными исследователями [7, 8]. Авторы данной публикации провели исследование влияния температуры и длительности хранения на значения 25 аналитов. Образцы хранили при температуре 4, 23 и 30 °C, проводя измерения через 2, 4, 6, 8, 24 и 48 ч, не отделяя при этом клеточный компонент крови. Учитывая давность публикации и несовершенство преаналитического этапа того времени, нами была предпринята попытка повторить эксперимент, но с учетом современных технологий.
Кроме того, мы поставили задачу определить важность влияния клеточного фактора на стабильность аналитов в сыворотке крови человека, для чего мы отделили клеточный компонент у проб 1-й группы.
Важно понимать, какие условия хранения и транспортировки оказывают клинически значимое изменение аналита. По мнению ряда авторов, большáя часть инструкций и другая справочная литература часто не содержат подробной информации относительно влияния внешних и внутренних факторов на пробы во время преаналитического этапа и требуют адаптации к реальным условиям [9].
Цель исследования — оценить стабильность аналитов крови человека при влиянии различных температурных режимов и длительности хранения, а также наличия форменных элементов крови.
Материал и методы
Исследование проводили на базе клинико-диагностической лаборатории СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2». В ходе исследования отобрано 60 образцов крови от 30 пациентов в возрасте от 40 до 94 лет, проходивших плановое лечение в стационаре. Материал собирали в пробирки типа Vacutainer с активатором свертывания крови. Пробы были подвергнуты центрифугированию при 1200g 10 мин согласно ГОСТ Р53079.4—2008 [10].
Все образцы для достижения цели исследования были разделены на две группы: 1-я группа — образцы сыворотки аликвотировали и исследовали согласно протоколу; 2-я — образцы сыворотки исследовали без аликвотирования (клеточный компонент не отделялся).
Пробы исследовали на автоматическом биохимическом анализаторе Abbott Architect c8000 реактивами производителя оборудования. Данные, полученные при первом исследовании, были приняты за нулевую точку. Затем образцы обеих групп были помещены в соответствующие температурные условия (4, 23 и 30 °С). По прохождению 4, 24, 48, 72 ч для 1-й группы и 4, 8, 24, 48 ч для 2-й группы проводили измерение следующих аналитов в пробах: АЛТ, АСТ, билирубин общий, глюкоза, калий, креатинин, КФК, ЛДГ, мочевина, натрий, общий белок, триглицериды, фосфатаза щелочная, хлор, холестерин.
Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи пакета программ статистической обработки «Statistica 10.0» и программы «Microsoft Office Excel». Все показатели обследуемых проверяли на соответствие нормальному распределению с применением критерия Шапиро—Уилка. Для определения статистической значимости различий между двумя связанными группами использовали критерий Вилкоксона для непараметрических выборок. Пороговое значение уровня значимости принимали равным 0,05.
Результаты
Сравнительная оценка клинической значимости изменений уровня аналитов выполнена на основании сравнения величин критической разницы (Reference Change Value — RCV). RCV рассчитывали по следующей формуле:
где CVa — долгосрочный коэффициент вариации аналитов (260 точек), полученный из данных внутрилабораторного контроля, а CVi — коэффициент внутрииндивидуальной биологической вариации для исследуемого аналита [11]. Z — уровень доверительной вероятности для 95% равен 1,96 (80% — 1,28). Данные, по которым вычисляли RCV, представлены в табл. 1. 
Таблица 1. RCV для исследуемых аналитов Примечание. * — http://www.westgard.com/biodatabase1.htm
После получения результатов для оценки изменения уровня аналитов провели анализ с использованием формулы для определения статистической погрешности в показаниях средства измерения:
где В — смещение, xi — значение концентрации аналита каждого пациента, ЦЗ — целевое значение. В данном случае за ЦЗ принимали значение показателя каждого пациента на нулевой точке измерения.
Результаты статистической обработки для 1-й и 2-й групп приведены в табл. 2, 3. 
Таблица 3. Показатели среднего смещения (B, %) аналитов во 2-й группе Примечание. * — статистически значимый результат (p RCV 80%); *** — клинически значимый результат (B>RCV 95%). 
Таблица 2. Показатели среднего смещения (B, %) аналитов в 1-й группе Примечание. * — статистически значимый результат (p
Показатели смещения (B, %) аналитов в 1-й группе, представленные в табл. 2, описывают результаты хранения проб сыворотки крови без клеточного компонента. В течение 72 ч, в том числе при 30 °C, не происходит клинически значимых изменений уровня аналитов на всем протяжении наблюдения. Статистически значимые изменения уровней АСТ, общего билирубина, глюкозы, щелочной фосфатазы происходили уже после 4 ч хранения образцов.
Показатели смещения (B, %) аналитов во 2-й группе, представленные в табл. 3, описывают результаты хранения проб сыворотки c клеточным компонентом крови. Из табл. 3 видно, что результаты во многом схожи с таковыми 1-й группы. Статистически значимые изменения концентраций выявляются уже после 4 ч хранения по следующим аналитам: общий билирубин, глюкоза. Согласно данным табл. 1 клинически значимые изменения концентраций произошли по калию и глюкозе. Уровень глюкозы клинически значимо изменялся в результате хранения 48 ч при 4 °C (24 ч при RCV 80%); 48 ч при 23 °C; 24 и 48 ч при 30 °C (рис. 1). 
Рис. 1. Динамика уровня глюкозы в зависимости от температуры и времени хранения образца, 2-я группа. Уровень калия клинически значимо изменился в результате хранения 24 и 48 ч при температуре 4 °C; 48 ч при 23 и 30 °C (рис. 2). 
Рис. 2. Динамика уровня калия в зависимости от температуры и времени хранения образца, 2-я группа.
Обсуждение
В ходе эксперимента 1981 г. были выявлены клинически значимые изменения по следующим аналитам: натрий при 30 °C и длительности хранения 48 ч; калий после 48 ч при 4°, 23° и 30°; глюкоза при хранении 48 ч при 4, 23 и 30 °C. Для натрия клинически значимым авторы считали смещение в 3%, что несколько меньше критерия, выбранного по условиям нашего исследования — 4,3% (см. табл. 1). В остальном полученные данные оказались сопоставимы.
Несмотря на статистически значимые изменения в исследуемых группах образцов крови (см. табл. 2, 3), клинически значимые изменения были выявлены только в редких случаях. Отсутствие клинически значимых изменений уровня аналитов в 1-й группе (см. табл. 2) объясняется менее выраженным влиянием клеточного компонента на сыворотку крови. Во 2-й группе (см. табл. 3) клинически значимые изменения были выявлены по уровню калия и глюкозы. Изменение уровня калия происходит в результате ингибирования натрий-калиевого насоса и повышения проницаемости мембран эритроцитов, что приводит к выходу ионов калия по градиенту концентрации, более активно эти процессы протекают при низкой температуре (см. рис. 1). Изменения уровня глюкозы наблюдаются по причине использования ее клеточной массой в качестве источника энергии.
На примере глюкозы во 2-й группе образцов мы получили различные сроки приемлемого хранения образца в зависимости от степени достоверности клинически значимого смещения (RCV 95 и 80%). Необходимо отметить, что в ряде случаев 80% степени достоверности достаточно для регистрации неблагоприятной тенденции, в литературе такие результаты отмечаются терминами «указывающий» и «обращающий внимание на» [12].
Часто в рекомендациях по хранению и транспортировке образцов крови можно встретить фразу о том, что сыворотку/плазму необходимо отделить от клеточных элементов не позднее 2 ч после венепункции [13]. Однако указанные утверждения касаются далеко не всех аналитов, что подтверждают результаты настоящего исследования, в то же время соблюдение такого временного интервала часто бывает трудно достижимо.
Вывод
При сохранении форменных элементов в образцах (2-я группа) происходит клинически значимое изменение следующих аналитов:
— уровень калия начинает увеличиваться при температуре хранения 4 °C через 24 ч, при температурах хранения 23 и 30 °C через 48 ч;
— уровень глюкозы начинает уменьшаться при температуре хранения 4 °C через 48 ч, при температурах хранения 23 и 30 °C через 24 ч.
Результаты нашего исследования, безусловно, представляют большой практический интерес, поскольку не только подтверждают данные других исследований, объективно указывая на важность соблюдения температурного режима и времени хранения образцов крови для лабораторного исследования, но и позволяют убедиться в достаточной стабильности значительного количества рутинных аналитов при надлежащем обеспечении преаналитического этапа лабораторных исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.