вентрикуло перитонеальное шунтирование что это
Вентрикуло перитонеальное шунтирование что это
1. Предоперационная подготовка при гидроцефалии. Перед операцией больным показано выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости для планирования установки дистального конца шунтирующей системы.
Специальной предоперационной подготовки не требуется.
2. Анестезия. Комбинированный эндотрахеальный наркоз с обеспечением достаточной релаксации мышц.
3. Положение больного на операционном столе. На спине, с повернутой на 30° головой в сторону, противоположную вмешательству.
4. Этапы операции вентрикулоперитонеального шунтирования гидроцефалии.
4. 1. Пункция и дренирование переднего рога бокового желудочка. Производят линейный разрез кожи головы в проекции точки Кохера (2 см кпереди от коронарного шва и 2 см кнаружи от сагиттального шва). После скелетирования кости накладывают фрезевое отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают точечным разрезом после коагуляции. Вентрикулярным катетером на мандрене производят пункцию переднего рога бокового желудочка. Траектория пункции должна проходить перпендикулярно условной линии, соединяющей наружные слуховые проходы. Глубина введения катетера составляет 5 см. После получения ЦСЖ катетер фиксируют во фрезевом отверстии за надкостницу.
4. 2. Установка клапана шунтирующей системы. В заушной области, на стороне пункции желудочка, в проекции наружного слухового прохода производят дугообразный разрез длиной около 3 см. Скелетируют подлежащую кость. К области заушного разреза под кожей с помощью стилета из области фрезевого отверстия проводят дистальный конец вентрикулярного катетера. Последний соединяют с клапаном шунтирующей системы, который укладывают на кость в проекции наружного слухового прохода.
4. 3. Проведение кардиоперитонеалъного катетера к брюшной полости. Производят два дополнительных кожных разреза длиной до 1 см в надключичной области на стороне пункции желудочка и в проекции мечевидного отростка. Под кожей с помощью стилета проводят перитонеальный катетер от места установки клапана (заушная область) к передней брюшной стенке. Проксимальный конец катетера соединяют с дистальным концом клапана шунтирующей системы. Прокачивают клапан и убеждаются в функционировании системы — ЦСЖ должна поступать из дистального конца перитонеального катетера.
4. 4. Погружение перитонеального катетера в брюшную полость.
Из параумбиликального прокола в брюшную полость вводят инсуффлятор закиси азота. Создается пневмоперитонеум. Из прокола в правой подвздошной области, под контролем эндовидеолапароскопа в брюшную полость вводят длинный зажим. Через прокол у основания мечевидного отростка по направителю вводят дистальный конец перитонеального катетера. Последний захватывают зажимом и укладывают на диафрагмальную поверхность правой доли печени. Проверяют функционирование шунта путем прокачивания помпы клапана. Инструменты извлекают. Гемостаз. Послойное ушивание ран наглухо.
Модификацией вентрикулоперитонеального шунтирования является вентрикулоатриальное шунтирование. Этапы пункции желудочка и установки клапана при данном способе имплантации идентичны ВПШ. Особенностью данной операции является проведение кардиоперитонеального катетера на переднюю поверхность шеи, где осуществляют препаровку лицевой вены (ветвь наружной яремной вены). После выделения вены последнюю вскрывают точечным разрезом, через который в ушко правого предсердия под рентгенологическим контролем погружают дистальный конец шунтирующей системы.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Гидроцефалия (вентрикуло-перитонеальное шунтирование)
Общая информация
Краткое описание
Гидроцефалия (от др.-греч.ὕδωρ — вода и κεφαλή — голова), водянка головного мозга — заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга в результате затруднения её перемещения от места секреции (желудочки головного мозга) к месту абсорбции в кровеносную систему (субарахноидальное пространство) — окклюзионная гидроцефалия, либо в результате нарушения абсорбции — арезорбтивная гидроцефалия. Также встречается гиперсекреторная гидроцефалия, обусловленная избыточной продукцией ликвора.
Название протокола: Гидроцефалия (вентрикуло-перитонеальное шунтирование).
Код протокола:
Код (ы) МКБ-10:
Q03.0 – Врожденный порок сильвиева водопровода
Q03.1 – Атрезия отверстий Мажанди и Лушки
Q03.8 – Другая врожденная гидроцефалия
Q03.9 – Врожденная гидроцефалия неуточненная
G91.1 – Гидроцефалия обструктивная
G94.0 – Гидроцефалия при инфекционных и паразитарных болезнях
G94.1 – Гидроцефалия при опухолевых болезнях
Дата разработки протокола: 2014 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ–вирус иммунодефицита человека
ЖДА – железодефицитная анемия
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ –компьютерная томография
МРТ –магниторезонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ТМО – твердая мозговая оболочка
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЭКГ – электрокардиография
Эхо-КГ – эхокардиография
ЭхоЭГ – эхоэнцефалография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: нейрохирурги, невропатологи.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1]
По наличию сообщения между полостями желудочков мозга и субарахноидальным пространством:
Сообщающаяся гидроцефалия. Данная форма болезни предполагает свободное сообщение ликвороносных пространств – развитие патологии связано с нарушением нормального соотношения процессов резорбции и продукции ликвора.
Закрытая гидроцефалия (оклюзионная). Болезнь развивается в результате разобщения ликвороносных путей на различных уровнях. В случае если окклюзия имеет место на уровне межжелудочкового отверстия, наблюдается расширение одного бокового желудочка. Окклюзия на уровне III желудочка приводит к расширению обоих боковых желудочков, а окклюзия на уровне IV желудочка и водопровода мозга (тривентикулярная форма) вызывает расширение боковых и III желудочка. Если же окклюзия имеет место на уровне большой затылочной цистерны, происходит расширение всей желудочковой системы мозга;
Гидроцефалия exvacua. Является следствием уменьшения объёма мозговой паренхимы, наступившего в результате атрофии, при патологических состояниях ЦНС, которые сопровождаются атрофическими изменениями (болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельдта-Якоба), или при старении организма (физиологическая норма). Данная форма гидроцефалии не является истинной, поскольку она обусловлена не нарушениями ликвородинамики, а является следствием заполнения спинномозговой жидкостью «свободных» пространств внутри черепа.
По преимущественному накоплению ликвора:
• Общая гидроцефалия — гидроцефалия со скоплением ликвора как в желудочках, так и в субарахноидальном пространстве.
Гидроцефалия (вентрикуло-перитонеальное шунтирование)
Общая информация
Краткое описание
Гидроцефалия (от др.-греч.ὕδωρ — вода и κεφαλή — голова), водянка головного мозга — заболевание, характеризующееся избыточным скоплением цереброспинальной жидкости в желудочковой системе головного мозга в результате затруднения еѐ перемещения от места секреции (желудочки головного мозга) к месту абсорбции в кровеносную систему (субарахноидальное пространство) — окклюзионная гидроцефалия, либо в результате нарушения абсорбции — арезорбтивная гидроцефалия. Также встречается гиперсекреторная гидроцефалия, обусловленная избыточной продукцией ликвора.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Гидроцефалия exvacua.
Является следствием уменьшения объѐма мозговой паренхимы, наступившего в результате атрофии, при патологических состояниях ЦНС, которые сопровождаются атрофическими изменениями (болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельдта-Якоба), или при старении организма (физиологическая норма). Данная форма гидроцефалии не является истинной, поскольку она обусловлена не нарушениями ликвородинамики, а является следствием заполнения спинномозговой жидкостью «свободных» пространств внутри черепа.
— Общая гидроцефалия — гидроцефалия со скоплением ликвора как в желудочках, так и в субарахноидальном пространстве.
Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефальном синдроме у собак и кошек
Автор: Коробова Н. В., к.в.н., невролог, главный врач ветеринарной клиники «Самарская Лука», г. Самара.
Гидроцефалия – это прогрессирующее полиэтиологическое состояние, сопровождающееся аномальным увеличением желудочковой системы головного мозга, обусловленное нарушением нормального оттока спинномозговой жидкости либо дисбалансом в процессе ее формирования и резорбции. Накопление избыточного ликвора неизбежно приводит к развитию серьезных неврологических нарушений. Прогрессирующая, неврологически значимая гидроцефалия может привести к неврологической дисфункции за счет сдавливания и растяжения паренхимы головного мозга, а также к ишемии мозга и интерстициальному отеку (фото 1).
Лечение неврологически значимой гидроцефалии при отсутствии других интракраниальных причин неврологических нарушений – хирургическое. Различные консервативные приемы лечения пациентов с прогрессирующей гидроцефалией, включающие применение ацетазоламида (диакарба), мочегонных средств, гормональных препаратов, омепразола, создают только иллюзию лечения. Однако, по мнению доктора Curtis W. Dewey, вышеперечисленные препараты могут быть использованы для снижения выработки спинномозговой жидкости, но только в легких случаях болезни с целью облегчения ее симптомов и в течение непродолжительного времени.
В настоящее время применяются несколько видов ликворошунтирующих операций в зависимости от типа гидроцефалии. Наиболее распространенной и общепринятой методикой лечения в ветеринарной нейрохирургии является вентрикулоперитонеальное шунтирование, направленное на создание дополнительного «обходного» пути для оттока ликвора из желудочковой системы головного мозга в брюшную полость.
Отсутствие специальных ветеринарных шунтирующих систем привело к необходимости адаптации существующих педиатрических имплантов для их установки животным. В настоящее время с успехом используются системы компании «Medtroniс», максимально подходящие для животных (по размеру черепной коробки и внутричерепному давлению). Для установки вентрикулоперитонеального шунта нами используются клапаны с контролем оттока спинномозговой жидкости. Данный клапан состоит из материалов (силикон и полипропилен), исключающих его слипание и деформацию.
В нем имеется встроенный коннектор, облегчающий соединение с катетером и минимизирующий возможность его отсоединения. Отсутствие металлических деталей в клапанах позволяет без помех проводить дальнейшие КТ- и МРТ-исследования.
Мы используем два типа клапанов с различными способами крепления, включающих в себя центральный резервуар для инъекций и взятия проб ликвора, а также окклюдеры для осуществления дистальной и проксимальной промывок. Для правильной работы шунта и выбора клапана желательно определение внутричерепного или артериального давления у животного. Как правило, это либо ультранизкое, либо низкое (+/- 25 мм H2O)
Первый тип – клапан Ultra Small, удобный в применении у собак карликовых пород, – мы размещаем в толще подкожно-жировой клетчатки в области холки (фото 3-7):
Второй тип – клапан Burr Hole, устанавливаемый во фрезерное отверстие, – размещается на голове животного с последующей фиксацией титановыми имплантами. Несмотря на то что сам клапан прячется под кожу, он становится заметен визуально и, на наш взгляд, может подойти для шунтирования собак средних и крупных пород (фото 11-12).
Животное укладывается строго вентро-дорсально, голова фиксируется во избежание интраоперационной ротации, предварительно подготавливаются операционное поле в области холки и латерально в области последнего ребра. Интраоперационно вводим антибиотики широкого спектра антимикробной активности с учетом проникновения через гематоэнцефалический барьер. Мы используем цефалоспорин IV поколения – ладеф (цефепим), также можно использовать цефтазидим или цефуроксим (зиннат). Клафоран (цефотаксим), цефобит и сульперазон не проникают через ГЭБ, и их использование в постоперационный период в качестве антимикробных препаратов нежелательно.
Место введения вентрикулярного катетера определяется по сериям томограмм в сагиттальных и аксиальных срезах с наименьшим объемом коры, при разности боковых желудочков выбирается наибольший. Отверстие в черепе просверливается с помощью высокоскоростного бора, диаметр которого должен быть не более диаметра угловой клипсы. В созданное отверстие ставится клипса, защелкивается предварительно проведенный с помощью проводника катетер, глубина ввода в желудочек также вымеряется заранее по МРТ-исследованию. Мы фиксируем угловую клипсу либо клапан под фрезерное отверстие к черепу титановыми имплантами диаметром 2 мм, длиной 4 мм, предварительно сделав резьбовое отверстие в кости. Это необходимо для надежного удержания вентрикулярного катетера и невозможности его последующей миграции. Фиксация клипсы либо клапана лигатурой с дальнейшим укрытием лоскутом соединительной или мышечной ткани, на наш взгляд, не является достаточно стабильной и может привести к проксимальной миграции шунта.
• Фото 13-14. Интраоперационные рентгеновские снимки – контроль положения ликворошунтирующей системы с креплением клапана на черепе.
Далее при наличии свободного выделения ликвора вентрикулярный катетер соединяется с клапаном, затем с перитонеальным катетером. Клапан свободно укладывается в области холки с небольшим запасом длины катетера, либо при фиксации Burr Hole в холке мы оставляем только петлю из катетера, равную двукратной длине установленного клапана. Для проведения катетера с черепа до холки мы используем спицу Киршнера 2 мм, которую предварительно проводим через кожу, затем на нее надеваем сам катетер, максимально подходящий под катетер по диаметру, и далее пропускаем катетер через кожу. То же самое проделываем от холки до места входа катетера в брюшную полость. Кожа ушивается по любой удобной хирургу методике, мы используем либо клей Vetbond 3М, либо простые узловые швы.
В постоперационный период мы применяем животному антибиотикотерапию сроком на 3 недели, в течение первых 2 дней также вводим маннитол и преднизолон (дексаметазон). В случае дачи животному антиконвульсантов до операции их прием не прекращается и в постоперационный период, контроль уровня антиконвульсантов в крови осуществляется не реже 1 раз в 90 дней.
Анализируя клинические случаи неврологически значимой гидроцефалии, следует отметить, что проведение подобных хирургических вмешательств возможно лишь в специализированных ветеринарных учреждениях с неврологическим профилем. Вентрикулоперитонеальное шунтирование на сегодняшний момент является успешным методом лечения гидроцефалии собак и кошек, однако следует отметить, что диагноз, показания к операции, тактика ее исполнения, а также выбор шунтирующих систем находится сугубо в компетенции нейрохирурга. Необходимо четко понимать, что проведение данной операции не приведет к полному восстановлению структурных изменений головного мозга, и она может быть использована только как мера стабилизации и недопущения дальнейших изменений и прогрессирования неврологических нарушений. Не каждое увеличение желудочков мозга является прямым показанием к вентрикулоперитонеальному шунтированию. Различные воспалительные заболевания нервной системы, сопровождающиеся вторичной гидроцефалией, являются абсолютным противопоказанием к проведению данной хирургической коррекции и неизбежно приведут к резкому ухудшению неврологического статуса в ранний постоперационный период.
Вентрикулоперитонеальное шунтирование при гидроцефалии (ВП шунтирование)
ВП шунтирование – это эффективная нейрохирургическая процедура, применяемая при гидроцефалии для отведения избыточно накапливающейся внутри мозга жидкости. Шунтирование может быть единственной операцией при невозможности осуществить эндоскопическое вмешательство.
Человеческий мозг производит примерно 500 мл спинномозговой жидкости каждый день. Эта жидкость циркулирует внутри мозга, действуя как амортизатор и доставляя питательные вещества в ткани головного мозга. Производство спинномозговой жидкости и её поглощение / отведение обычно равны, что и обеспечивает постоянное давление в головном мозге.
Гидроцефалия возникает, когда существует избыток спинномозговой жидкости в головном мозге либо по причине блокировки её отведения, либо при нарушение её абсорбции в кровоток, однако, независимо от причин вызвавших гидроцефалию, чрезмерное накопление спинномозговой жидкости приводит к увеличению давления внутри мозга, вызывая тяжелые симптомы, нарушая функции мозга и приводя в дальнейшем к повреждению его ткани.
Повышенное внутричерепное давление вызывает тошноту, рвоту, сильные головные боли, особенно в области лба, нарушение сознания, памяти, ходьбы, утрату контроля над поведением.
ВП шунт состоит из двух катетеров и клапана, встроенных в ткани тела и незаметных снаружи. Для установки ВП шунта, нейрохирург сверлит небольшое отверстие в черепе и вставляет первый катетер в полость желудочка головного мозга. Второй катетер выведен позади уха и уходит в брюшную полость. Односторонний клапан соединяет оба катетера. Клапан сконструирован таким образом, что при достижении определенного уровня внутричерепного давления, клапан открывается и позволяет избыточной спинномозговой жидкости стекать в брюшную полость.
Госпитали в Индии устанавливают также программируемые магнитные клапаны, настройки которого нейрохирург может производить снаружи без необходимости выполнения второй операции, а также венозные шунты, отводящие избыточную спинномозговую жидкость в область груди.
До 30% от общего количество операций по нейрохирургии приходится на клиники Индии. Ежегодно, госпитали посещают тысячи медицинских туристов, и получают квалифицированное лечение от специалистов мирового уровня.
Процедуры доступны для всех. Стоимость операций в индийских клиниках довольно низкая по сравнению с передовыми клиниками Израиля, Германии, Турции, Белоруссии, Южной Кореи, Литвы.
Контакты для связи с нами, и адреса представительств:
Посетите наши центральные офисы в СНГ:
в Украине – Киев – Русановский бульвар 7, офис 2;
Позвоните нам по контактным телефонам:
Казахстан – +7(707) 123-12-54, +7(727) 250-12-54.
Украина – +38(073) 803-03-03.