вентрикулит что это такое
Вентрикулит что это такое
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Эпендимит, вентрикулярный абсцесс, пиоцефалия
2. Определение:
• Инфекционное поражение желудочков, связанное с менингитом, разрывом абсцесса головного мозга или катетеризацией желудочка
б) Визуализация:
• Лучший диагностический критерий:
о Вентрикуломегалия, наличие уровня детрита, изменения эпендимы, перивентрикулярное повышение интенсивности сигнала на T2-BM/FLAIR
1. КТ признаки вентрикулита:
• Бесконтрастная КТ:
о Вентрикуломегалия и гравитационно-зависимый уровень детрита
о Умеренное снижение плотности по ходу стенок желудочков
• КТ с контрастированием:
о Контрастирование стенок желудочков
2. МРТ признаки вентрикулита:
• Т1-ВИ:
о Вентрикуломегалия и гиперинтенсивный детрит
о Легкое понижение интенсивности сигнала в перивентрикулярных отделах
• Т2-ВИ:
о Повышение интенсивности сигнала по ходу стенок желудочков
• FLAIR:
о Повышение интенсивности сигнала по ходу стенок желудочков
о Гиперинтенсивный детрит, осаждающийся гравитационно-зависимо
• ДВИ:
о Ограничение диффузии в осажденном детрите, низкие значения ИКД
• Постконтрастные Т1-ВИ:
о Интенсивное контрастирование эпендимы о Возможно сочетание с воспалением сосудистого сплетения в виде его увеличения и отека
о Воспалительные перегородки и дольчатость строения (при хроническом течении)
(а) На рисунке аксиального среза изображен разрыв абсцесса правой лобной доли в желудочковую систему, что явилось причиной вентрикулита. Обратите внимание на характерный уровень осажденного детрита в желудочках и воспалительные изменения по ходу стенок желудочков.
(б) MPT, FLAIR, аксиальный срез: определяется очень высокая интенсивность сигнала по ходу эпендимы желудочков в сочетании с заполняющим преддверия боковых желудочков гиперинтенсивным детритом. FLAIR и ДВИ являются наиболее чувствительными последовательностями в диагностике вентрикулита. Обратите внимание на абсцесс, локализованный в базальных ганглиях справа.
3. УЗИ признаки вентрикулита:
• Вентрикуломегалия, эхогенный детрит и эхогенная эпендима, усиление эхогенности перивентрикулярных отделов, слабая дифференциация сосудистого сплетения у младенцев
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент визуализации:
о Диагностическая МРТ у взрослых, УЗИ у младенцев
• Советы по протоколу исследования:
о Мультипланарная МРТ с контрастным усилением, получением ДВИ, FLAIR-изображений
в) Дифференциальная диагностика вентрикулита:
1. Первичная лимфома центральной нервной системы (ЦНС):
• Контрастирование эпендимы, обычно узлового типа
• Обычно присутствует поражение паренхимы головного мозга
2. Эпендимальное распространение опухоли:
• Первичные опухоли головного мозга: МГБ, медуллобластома, опухоли эпифиза, эпендимома, опухоли сосудистого сплетения
• Метастатическое поражение головного мозга из внечерепного первичного очага
3. Внутрижелудочковое кровоизлияние:
• Наличие травмы в анамнезе; последствия травмы
• Острое расширение желудочков обычно не наблюдается
4. Расширение вен эпендимы:
• Сосудистые мальформации: артериовенозные мальформации, венозные аномалии развития, кавернома
• Аномалии венозного дренирования (например, при синдроме Стерджа-Вебера)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Уровни раздела протеин-содержащего детрита в желудочках, воспаление
3. Микроскопия:
• Эпендимальная и субэпендимальная воспалительная реакция с макрофагами и лимфоцитами
(а) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у пациента с пневмококковым менингитом определяются ограничение диффузии в III желудочке, а также детрит в боковых желудочках, обусловленные связанным с ними вентрикулитом. Визуализируется экссудат, локализованный в верхней мозжечковой цистерне, а также непротяженный участок субдуральной эмпиемы. Ценность ДВИ в диагностике вентрикулита невозможно переоценить.
(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у того же пациента определяется гравитационно-зависимый уровень детрита в желудочках, наблюдается контрастирование как эпендимы, так и лептоменинкс.
д) Клиническая картина:
1. Проявления вентрикулита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Зависят от этиологии; обычно вялое течение
• Клинический профиль:
о При цитологическом и бактериологическом исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) может наблюдаться нормальная картина
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Бактериальный вентрикулит может развиваться у здоровых лиц, перенесших травму или нейрохирургическое вмешательство
о Грибковый или вирусный вентрикулит наиболее часто развивается у пациентов с иммунодефицитом
о Вентрикулит развивается у 30% пациентов с менингитом; у 80-90% новорожденных/младенцев
о В редких случаях вентрикулит связан с интратекальной химиотерапией
3. Течение и прогноз:
• Уровень смертности: 40-80%
4. Лечение:
• Хирургическое промывание, дренирование и/или внутривенная антибиотикотерапия
е) Список литературы:
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.4.2019
Вентрикулит
Медицинский эксперт статьи
Если врач ставит диагноз «вентрикулит», то это означает, что развилось осложнение, угрожающее не только здоровью, но и жизни пациента. Патология представляет собой воспалительную реакцию, поражающую стенки мозговых желудочков: это серьезное внутричерепное инфекционное заболевание, которое развивается у больных, страдающих различными нарушениями со стороны ЦНС – в частности, первичной проблемой может выступать черепно-мозговая травма, внутричерепная операция, инфекционно-воспалительные болезни. Частота летальности от осложнения очень высокая. [1]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Если рассматривать статистическую информацию по поводу вентрикулита, то можно заметить, что большинство авторов упоминает о частоте развития случаев заболевания, либо в зависимости от их причины, либо в качестве осложнений других патологий нервной системы. Отдельно статистика вентрикулита не ведется.
Как информирует американский Центр контроля и профилактики патологий, в целом инфекционные поражения центральной нервной системы находятся на одиннадцатом месте в ряду всех госпитальных инфекций, с частотой возникновения 0,8% (более 5,5 тысяч пациентов ежегодно).
На сегодняшний день наиболее исследованным патогенетическим типом заболевания считается вентрикулит, который сформировался вследствие процедуры вентрикулярного дренирования. В подобных случаях вентрикулит развивался у 0-45% больных. Если рассматривать частоту развития осложнения по продолжительности проведения дренирования, то показатель составляет 11-12 пациентов на одну тысячу дренажных дней. При этом с годами количество случаев постепенно снижается, что может быть связано с усовершенствованием методик медицинских манипуляций и диагностики, а также с оптимизацией качества обработки хирургического инструментария.
Некоторые специалисты проводили параллель в возникновении вентрикулита и менингоэнцефалита вследствие нейрохирургических операций. Распространение таких патологий, по разной информации, составляет 1-23%: столь широкий процентный диапазон связан с разными используемыми диагностическими критериями, которые задействуются в исследованиях. Во многих работах учитывались лишь те случаи, в которых посевы ликвора обнаруживали рост определенных патогенных микроорганизмов. [2]
Частота вентрикулита, связанного с желудочковым катетером (или вентрикулита, связанного с оказанием медицинской помощи), колеблется от 0 до 45% в зависимости от техники введения и лечения (обычно менее 10%). [3], [4]
Причины вентрикулита
Вентрикулит – это инфекционно-обусловленное заболевание. У новорожденных детей инфицирование происходит внутриутробно. У старших пациентов причины чаще всего бывают следующими:
К ряду повышенной вероятности развития вентрикулита относятся случаи ранений и других черепных повреждений, хирургические манипуляции на головном мозге, а также внутриутробное инфицирование плода (септические процессы). [5]
Факторы риска
Группу риска возникновения вентрикулита составляют пациенты, имеющие такие особенности:
Дополнительными факторами риска появления вентрикулита считаются:
Если пациент принадлежит к одной из групп риска, либо обладает каким-либо из факторов риска, то это заведомо указывает на высокую вероятность тяжелого или осложненного течения патологии, что может потребовать экстренного и грамотного применения терапевтических и реабилитационных мероприятий. [7]
Значимыми факторами развития вентрикулита считаются:
Многие специалисты указывают на причастность к возникновению вентрикулита частый забор ликвора путем катетеризации для исследования. По некоторой информации, если катетеризация продолжается более одной недели, то это значительно повышает вероятность развития инфекционного процесса. Однако вопрос о продолжительности дренирования и о необходимости профилактической замены катетера до сих пор остается спорным. Некоторые авторы для уменьшения риска развития вентрикулита предлагают туннелировать катетер для его выведения из фрезевого отверстия до области выхода из кожного покрова. Рекомендуется делать отступ меньше 50 мм от фрезевого отверстия, либо выводит катетер в области груди или верхнего сегмента передней брюшной стенки. [8]
Патогенез
Варианты попадания инфекционного возбудителя внутрь мозговых желудочков бывают разными. Так, развитие вентрикулита может стартовать в результате непосредственной доставки болезнетворных микроорганизмов из внешней среды. Подобное случается при открытых черепно-мозговых повреждениях, при нейрохирургической операции – например, в зону риска входят такие вмешательства, как установка вентрикулярного дренажа пациентам с кровоизлияниями в черепную коробку, острая форма гидроцефалии, клапанное спинномозговое шунтирование, прочие операции с открытым доступом. Возможно и контактное расхождение инфекции во время вскрытия мозгового абсцесса в систему желудочков, гематогенное распространение при циркуляции бактерий в кровотоке, цереброспинальное проникновение при обратном токе ликвора у пациентов с первичным и вторичным менингитом или менингоэнцефалитом.
Предположительно, обратное течение ликвора происходит в ходе трансформации пульсового перемещения спинномозговой жидкости посредством ухудшения эластичности интракраниальных субарахноидальных пространств, что обусловлено воспалительными изменениями или кровоизлиянием. [9]
Указанный механизм развития вентрикулита обусловливает частую ассоциацию заболевания с воспалительным процессом в мозговых оболочках. [10]
В результате вскрытия мозгового абсцесса в систему желудочков также возникает вентрикулит. Но нередко встречается и другой, «зеркальный» вариант: при осложненном течении вентрикулита в прилегающих тканях развивается энцефалитный очаг с образованием мозгового абсцесса.
Симптомы вентрикулита
Если вентрикулит развивается на фоне проникающих травматических или раневых повреждений, то больной ощущает сильное и внезапное общее ухудшение самочувствия. Повышается температура тела, причем показатели превышают 38°C. Подобная картина наблюдается и при самопроизвольном вскрытии мозгового абсцесса. Если пациенты находятся в сознании, то чаще всего озвучивают жалобы на сильные боли в голове и нарастающее возбуждение. Отмечается значительной учащение сердцебиения (более 120-130 ударов в минуту), побледнение или покраснение кожных покровов (что особенно заметно на лице), одышка, рвота, после которой легче не становится. Ярко обозначен менингеальный синдром.
Усиление двигательной активности (психомоторное возбуждение) сменяется тонико-клоническими или клоническими судорогами. В ходе приступов отмечается прогрессирующее нарушение сознания. Больной становится вялым, заторможенным, сонным: начинается стадия сопора с постепенным впадением в коматозное состояние. Организм пациента истощается, что может сопровождаться некоторым снижением температурных показателей до уровня субфибралитета, а также уменьшением интенсивности менингеальных проявлений.
Если вентрикулит развился у новорожденного малыша в результате внутриутробного инфицирования, то имеет место серозный воспалительный процесс, не сопровождающийся какими-либо клиническими признаками. Патологию определяют в ходе УЗИ-диагностики. При развитии патологии, как септического осложнения, патогномоничная симптоматика отсутствует, однако состояние младенца значительно усугубляется. [11]
Начальная клиническая картина при развитии вентрикулита быстро дает о себе знать, поскольку развивается буквально «на глазах». Характерна выраженная диффузная головная боль, приступы рвоты на фоне отсутствия тошноты и облегчения. Общее самочувствие быстро ухудшается. Тяжелые состояния сопровождаются частой сменой периодов возбуждения и апатии, судорожными приступами, появлением галлюцинаций и нарушением сознания, развитием сопора и коматозного состояния.
Патогномоничными признаками вентрикулита считаются такие:
Повышение чувствительности при развитии вентрикулита представляет собой усиление звуковой, световой, тактильной восприимчивости. Выраженным мускульно-тоническим признаком становится ригидность затылочной мускулатуры (повышенный тонус), которую можно определить при пассивном наклоне головы с попыткой приведения подбородка пациента к грудной клетке. Состояние мышечного гипертонуса можно определить и по своеобразной позе больного, который лежит на боку, выгнув спину и запрокинув голову кзади, согнув и поджав к животу ноги.
Болевой синдром охватывает голову, глаза, отмечается в точках выхода тройничного нерва, в затылочной области и скулах. [12]
Вентрикулит у новорожденных
Диагностика и лечение врожденных аномалий ЦНС с развитием вентрикулита – это очень важный вопрос в медицине, так как в последние годы данная патология встречается все чаще. Гнойный вентрикулит представляет собой особенно тяжелое внутричерепное осложнение, обусловленное попаданием микрофлоры в мозговые желудочки. Характерная КТ-картина при патологии отсутствует. Её можно обнаружить при прорыве абсцесса в желудочки, при формировании цереброспинального свища, который сообщается с желудочками, либо основываться на клинических и ликворологических проявлениях. [13]
Развитие гнойного менингоэнцефалита и вентрикулита возможно при прогрессирующей внутренней окклюзионной гидроцефалии. Осложнение может манифестировать вследствие восхождения инфекции при сочетании врожденном пороке ЦНС с инфициованной спинномозговой грыжей, либо при изолированной гидроцефалии с генерализацией менингоэнцефалита.
Характерные клинические признаки гидроцефалии и вентрикулита – это быстрый рост окружности головы, спастические тетрапарезы, яркие оболочечные проявления, продолжительная устойчивая гипертермия. При сосуществовании с цереброспинальными грыжами симптоматика дополняется нижним парапарезом, нарушением функции тазовых органов с присутствием напряженного грыжевого мешка.
Течение воспалительного процесса обычно тяжелое, на фоне грубой неврологической недостаточности. С учетом сложности лечения, степени летальности, тяжести инвалидизации важным моментом должно стать усовершенствование предупреждающих мер профилактики в ходе планирования беременности. Важно выполнять квалифицированную пренатальную диагностику и, при необходимости, поэтапное лечение на протяжении первых месяцев жизни малыша до появления осложнений и декомпенсированных состояний. Это рекомендуется делать лишь в условиях специализированной нейрохирургической клиники или отделения.
Нейросонография считается наиболее информативной скрининговой методикой для морфологического определения поражений головного мозга у детей в период новорожденности. Наибольшей диагностической ценностью нейросонография обладает в плане выявления врожденных аномалий центральной нервной системы, внутренней гидроцефалии, перивентрикулярных кровоизлияний и лейкомаляции на этапе формирования кист. [14]
Вентрикулит — перивентрикулярный гнойный энцефалит у новорожденных
Вентрикулит – это воспаление стенок желудочков головного мозга. Данная болезнь также имеет название эпендимит или перивентрикулярный гнойный энцефалит. В большинстве случаев данная болезнь является результатом перенесенной инфекции.
Этим заболеванием болеют преимущественно новорожденные дети. Очень часто болезнь протекает подостро в виде серозного воспаления и не проявляется характерной клинической картиной. Изменения видны в области боковых желудочков головного мозга и выражаются они спайками, тяжами в просвете боковых желудочков или яркой уплотненной эпендимой.
Особенности болезни у новорожденных
Чаще всего вентрикулит появляется у новорожденных детей, имеющих низкую массу тела, (преимущественную у мальчиков). Развитие болезни наблюдается в 25% случаев неонатального сепсиса и только изредка может проявляться как индивидуальное поражение. Первые симптомы заболевания наблюдаются уже на первой неделе жизни и достаточно часто диагностируются, как болезнь легких.
Причиной формирования абсцессов головного мозга является повышенное внутричерепное давление, признаком которого может быть увеличенный размер головы, выбухание родничка или рвота. Подозрение на эпендимит у новорожденных возникает в том случае, если организм не отвечает на противомикробную терапию.
Причины заболевания
Основных провоцирующих факторов три:
В группе риска находятся новорожденные дети, болеющие неонатальным сепсисом. Высокая вероятность болезни присутствует у лиц, которые ранее перенесли черепно-мозговые травмы или оперативные вмешательства на головном мозге.
Особенности симптоматики
Проявляемые симптомы болезни характерны для гнойного или серозного эпендиматита. При этом клиническая картина проявляется острым и стремительным регрессом общего состояния больного.
Появляется тахикардия, гипертермия, нестерпимая головная боль и рвота. На этом фоне возможен переход в коматозное состояние. Наблюдаются выраженные изменения мускульного тонуса. Нередко появляются горизонтальные и вертикальные парезы взора вверх.
В случае взятия спинномозговой пункции наблюдается мутный ликвор с частицами крови. В ликворе содержится множество клеточных элементов из абсцесса. В этом содержимом отмечается высокий уровень белка, около 18-20%.
Диагностические методики
Установление диагноза осуществляется на основе следующих методов диагностики:
Методы лечения
Результативность применяемой терапии зависит от вида микробного возбудителя и его восприимчивости к антибиотикам. Самыми 
неблагоприятными возбудителями считаются грамм негативные микроорганизмы, к которым относятся энтеробактерии, ацинетобактеры и синегнойная палочка.
При лечении также используются дезинтоксикационная терапия с подключением форсированного диуреза и глюкокортикоидов. Цель этой терапии заключается в обеспечении достаточной дезинтоксикации, регидратации и перфузии тканей. Для этого внутривенно вводится 500 миллилитров раствора натрия хлорида с параллельным приемом 120 мг Преднизолона.
При развитии окклюзивных явлений проводится оперативное вмешательство. При этом устанавливается наружный вентрикулярный дренаж, сквозь который отводится ликвор и вводятся все необходимые медикаментозные средства.
Последствия и профилактика
К последствиям болезни относятся следующие состояния:
Для предотвращения появления болезни следует проводить раннюю хирургическую обработку ран, устранение присутствующих в головном мозге инородных тел. Основой профилактики посттравматического вентрикулита является активация регенеративных процессов в ране.