венозная тромбоэмболия что это такое

Тромбоэмболия легочной артерии возникает в том случае, если сгусток крови или его часть отрывается от участка формирования и попадает в одно из легких, где он может заблокировать ток крови. Это серьезное прогрессирующее состояние. Тромбоэмболия легочной артерии возникает внезапно, часто без какого-либо предупреждения, и может привести к смерти в 40% случаев в течение трех месяцев. 11 Она считается основной причиной предотвратимой госпитальной смерти. 12 У выживших пациентов может развиться необратимое повреждение пораженного легкого и других жизненно важных органов по причине отсутствия циркуляции обогащенной кислородом крови. 13 Кроме того, тромбоэмболия легочной артерии может приводить к таким осложнениям, как хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЛГ). 14

Каковы симптомы?

Бoльшая часть людей с тромбозом глубоких вен не испытывают каких-либо симптомов. Если симптомы и возникают, обычно это происходит только в одной ноге. У людей с тромбозом глубоких вен могут наблюдаться отечность, боль и болезненность, выступающие вены и повышенная температура кожи. 15 Люди с тромбоэмболией легочной артерии могут испытывать острую нехватку воздуха, боль в груди, повышенное потоотделение и учащенное сердцебиение. 15, 16

Каковы факторы риска?

Многие пациенты полностью восстанавливаются после тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, однако у данных состояний существует несколько отдаленных осложнений, которые могут привести к серьезному заболеванию и представляют собой тяжелое экономическое бремя для общества.

Повторное формирование сгустков крови
После того как пациент перенес первый эпизод ВТЭ, он всегда будет подвержен риску рецидива. 11 До четверти пациентов с тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии сталкиваются с рецидивами ВТЭ в течение пяти лет. Данные показывают, что риск рецидива ВТЭ может нарастать у пациентов, которые не получают стандартного лечения, с 11% спустя год после первого эпизода до 40% спустя 10 лет. 19

Посттромботический синдром
Посттромботический синдром является распространенным осложнением тромбоза глубоких вен. Он возникает как результат повреждения клапанов глубоких вен, что приводит к появлению боли, покраснений и истончению кожи. Состояние может протекать очень тяжело и приводить к появлению хронических язв на ногах. Посттромботический синдром развивается у 60% пациентов с тромбозом глубоких вен, часто это происходит в течение двух лет после первого эпизода заболевания. 20 Для уменьшения риска посттромботического синдрома после тромбоза глубоких вен часто применяются эластические компрессионные чулки разной степени плотности или пневматическая компрессионная обувь, а также антикоагулянтная терапия. 21

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия
Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия является серьезным осложнением среди пациентов, которые перенесли тромбоэмболию легочной артерии. 14 Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия представляет собой один из вариантов высокого кровяного давления в кровеносных сосудах легких. Ее причиной могут быть старые сгустки крови, блокирующие ток крови в легких, или прогрессирующее сужение здоровых кровеносных сосудов. 22 Примерно 4% пациентов могут столкнуться с этим состоянием в течение двух лет после перенесенной легочной эмболии. 14

Стоимость лечения венозной тромбоэмболии

Последствия ВТЭ для человечества являются неизмеримыми. Заболевание оказывает значительное влияние на жизнь пациентов, членов их семей, системы здравоохранения и общество в целом.

Учитывая распространенность заболевания и связанные с ней показатели заболеваемости, смертности и хронических осложнений, ВТЭ представляет собой высокозатратное состояние, которые является значительным бременем для систем здравоохранения разных стран мира. Согласно оценкам, годовые прямые расходы, связанные с ВТЭ, превышают 3,07 миллиарда евро в Европе8, а годовые затраты на диагностику и лечение ВТЭ в США достигают 15,5 миллиардов долларов. 23

Лечение венозной тробмоэмболии

Первичная профилактика ВТЭ – предотвращение первого эпизода В последних клинических руководствах Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины (American College of Chest Physicians, ACCP) даны подробные рекомендации по первичной профилактике ВТЭ у нескольких групп пациентов, включая: 5,24

Рекомендации по лечению других пациентов зависят от их состояния, типов хирургической операции и наличия факторов риска развития тромбоза и кровотечений. Методы лечения включают в себя антикоагулянтную терапию, например, низкомолекулярный гепарин (НМГ), нефракционированный гепарин (НФГ) в малых дозах или фондапаринукс, эластические компрессионные чулки или устройства для пневматической компрессии. Некоторые пациенты могут не получать никакого лечения. 24

Неотложное лечение ВТЭ

Данные показывают, что до 30% людей, которые сталкиваются с эпизодом венозной тромбоэмболии (тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии), умирают в течение трех месяцев. 11
Поэтому неотложное лечение острой ВТЭ, особенно в тех случаях, когда заболевание возникает быстро и в тяжелой форме, представляется жизненно важной задачей. Цели лечения острых эпизодов ВТЭ включают в себя рассасывание тромба и последующую терапию для профилактики рецидивов ВТЭ.

Существуют различные методы лечения острой ВТЭ. Обычно первая линия терапии подразумевает применение быстродействующих инъекционных антикоагулянтов, после чего назначается пероральный антикоагулянт. В случае острой и тяжелой тромбоэмболии легочной артерии может использоваться системный тромболизис.

Клиническое руководство CHEST Американской коллегии специалистов в области торакальной медицины рекомендует применение антикоагулянтной терапии НМГ, фондапаринуксом или нефракционированным гепарином. Помимо этого, пероральный АВК должен назначаться в первый день лечения. Комбинированная терапия должна проводиться в течение, по крайней мере, пяти дней и до тех пор, пока показатели крови пациента не достигнут подходящих терапевтических значений для назначения МНО (международное нормализованное отношение между 2 и 3).

Факторы, оказывающие влияние на лечение острой ВТЭ и продолжительность лечения, включают в себя:

Вторичная профилактика ВТЭ – предотвращение рецидивов посредством длительного лечения

Данные показывают, что риск рецидива ВТЭ может расти в совокупности у пациентов, которые не проходят стандартного лечения, с 11% спустя год после первого эпизода и до 40% спустя 10 лет. 19 Риск рецидива является наивысшим в течение первых двух лет. 11 Однако не существует четких рекомендаций по оптимальной продолжительности лечения для уменьшения риска рецидива ВТЭ. Поэтому лишь небольшое количество пациентов проходит адекватную непрерывную тромбопрофилактику. 12

Выбор терапии для снижения риска рецидива ВТЭ должен осуществляться индивидуально для каждого пациента с учетом имеющихся факторов риска, и врачи должны регулярно соотносить профиль риск-польза длительного лечения с потенциальным риском кровотечений. Из-за высокой вероятности рецидива ВТЭ для пациентов из группы риска целесообразно проводить длительную антикоагулянтную терапию в течение более трех месяцев.

Факторы риска включают в себя:

Источник

Венозная тромбоэмболия что это такое

По современным представлениям тромбоз глубоких вен (ТГВ) и его осложнение – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) являются проявлениями одного заболевания – венозной тромбоэмболии. Ежегодно в 25 странах Европы регистрируют более 680 000 случаев ТГВ, более 430 000 случаев ТЭЛА, более 540 000 человек погибают вследствие тромбоза глубоких вен. ТЭЛА является причиной примерно 10–12% всех смертей в стационарах. При этом у 70–80% этих больных клинический диагноз ТЭЛА не устанавливается, поскольку в большинстве случаев ТГВ протекает бессимптомно. Нередко массивная ТЭЛА возникает внезапно и является первым проявлением тромбоза глубоких вен. Таким образом, ТГВ и ТЭЛА безусловно относятся к широко распространенным и социально значимым заболеваниям.

Полезная информация

Причины тромбоза глубоких вен

Наиболее частыми факторами риска тромбоза, составляющими около 50% всех случаев, являются хирургические вмешательства, травма и иммобилизация. Примерно 20% случаев связано с онкологическими заболеваниями. Оставшиеся 30% составляют так называемые идиопатические тромбозы (с невыясненной причиной). Однако при систематическом поиске у больных с тромбозами у 25–50% из них могут определяться те или иные генетически обусловленные нарушения факторов свертывающей системы крови – тромбофилии. Больные с наследственными и приобретенными формами тромбофилий имеют чрезвычайно высокий риск тромбоэмболических осложнений. Однако до первого манифестирования тромботических осложнений тромбофилии обычно не диагностируются.

Инновационное оборудование для флебологии

Для консервативного лечения применяются тромболитические препараты и антикоагулянты. Хирургическими способами являются эмболэктомия или же фрагментация и удаление тромба с помощью зонда.

Наиболее реальной профилактикой угрожающей ТЭЛА является эффективное лечение острого венозного тромбоза. Лечение острого венозного тромбоза включает в себя немедленное назначение гепаринов с параллельным приемом антивитаминов К. При прогрессирующем росте тромба и угрозе эмболизации следует рассмотреть возможность установки съемного кава-фильтра с последующим удалением тромба хирургическим путем.

Очень важно своевременно и адекватно оценить риск тромбоза в каждом отдельном случае. Последствия отсутствия профилактики тромбозов приводят к гибели от ТЭЛА, увеличению риска повторных эпизодов венозных тромбоэмболий, развитию посттромботической болезни. В настоящее время имеются все возможности для проведения эффективных профилактических мероприятий по предупреждению тромбоэмболий. Предупреждение и лечение тромбоза глубоких вен должно рассматриваться в качестве профилактики ТЭЛА.

Источник

Признаки и симптомы тромбоза глубоких вен

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) возникает, когда сгусток крови (тромб) образуется в одной или нескольких глубоких венах вашего тела, обычно в ногах. Тромбоз глубоких вен может вызвать боль в ногах или их отек, но может протекать бессимптомно.

ТГВ может быть связан с заболеваниями, которые влияют на процесс свертывания крови. Тромб в ногах также может образоваться, если вы не двигаетесь долгое время, например, после операции или несчастного случая. Но и ходьба на экстремально большие расстояния может приводить к образованию тромбов.

Тромбоз глубоких вен – серьезное заболевание, потому что сгустки крови в ваших венах могут перемещаться по кровотоку и застревать в легких, блокируя кровоток (тромбоэмболия легочной артерии). Однако тромбоэмболия легочной артерии может возникать без признаков ТГВ.

Когда ТГВ и тромбоэмболия легочной артерии возникают одновременно, это называется венозной тромбоэмболией (ВТЭ).

Симптомы

Признаки и симптомы ТГВ:

Тромбоз глубоких вен может протекать без заметных симптомов.

Когда обратиться к врачу

Если у вас признаки или симптомы ТГВ, обратитесь к врачу.

При появлении признаков или симптомов тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – опасного для жизни осложнения тромбоза глубоких вен – обратитесь за неотложной медицинской помощью.

Предупреждающие признаки и симптомы тромбоэмболии легочной артерии включают:

Подозреваете тромбоз глубоких вен? Обратитесь к профессионалам.

Причины

Все, что препятствует нормальному течению или свертыванию крови, может вызвать образование тромбов.

Основными причинами ТГВ являются: повреждение вены в результате хирургического вмешательства или травмы, а также в связи воспалением от инфекции или травмы.

Факторы риска

Многие факторы могут увеличить риск развития ТГВ, которые включают:

Осложнения

Осложнения ТГВ могут включать:

Профилактика

Меры по предотвращению тромбоза глубоких вен включают следующее:

Источник

Тромбоэмболия симптомы и факторы риска

При некоторых заболеваниях и состояниях на стенках магистральных вен могут образовываться тромбы. Отрываясь, они вместе с током крови устремляются к сердцу, а далее в легочные артерии, вызывая тромбоэмболию (ТЭЛА). Это опасное состояние, уносящее больше жизней, чем автокатастрофы и криминальные случаи. По данным 25-летнего исследования, ТЭЛА выявляется у 1 из 1000 человек. Без лечения в трети случаев закупорка артерий заканчивается гибелью. В зоне риска больные с терапевтическими заболеваниями — более 80 % летальных исходов приходится именно на эту группу.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии

Мигрирующий эмбол может образоваться не только в сосудах, но и на стенке правого предсердия. Двигаясь по сосудам, тромб рано или поздно вызывает окклюзию. Степень поражения влияет на дальнейший прогноз:

У больных с факторами риска ТЭЛА возникает стремительно, вызывая угрожающие жизни состояния. Однако известны случаи, когда тромбоэмболия протекала бессимптомно. Поэтому людям с предрасположенностью к тромбам необходимы регулярные обследования. Предотвращение ТЭЛА и своевременная профилактика нередко оказываются даже эффективнее, чем диагностика и лечение. Известно, что эмболия в 50-70 % случаев не была выявлена прижизненно, если опираться на мировые данные. По данным РФ эмболия не обнаруживается у каждого 10 больного.

Тромбоэмболия: факторы риска

ТЭЛА обычно возникает на фоне тромбоза глубоких вен нижних конечностей, обычно выявляется у недавно оперированных больных, беременных и только что родивших из-за повышенной свертываемости крови. При ряде заболеваний и вредных привычек кровоток замедляется, повреждаются стенки сосудов и изменяется вязкость крови. Даже одного фактора достаточно для образования тромба.

Также в группу риска входят:

Таким образом, венозный тромбоз, а, следовательно, и ТЭЛА, может возникнуть из-за недостаточности кровообращения и высокой свертываемости крови. От такого состояния не застрахован даже житель страны с развитой медициной, поэтому основная задача врачей — ранняя диагностика и профилактика.

Как выявить тромбоэмболию

Поскольку эмболия не всегда имеет характерные симптомы, важно обратить внимание на предшествующие ТЭЛА обстоятельства. Нередко больными игнорируются отечность и посинение конечностей после травмы или во время беременности. Тем не менее эти признаки нередко свидетельствуют о процессе венозного тромбоза. К счастью, не все тромбы отрываются и ведут к эмболии. Наиболее опасны флотирующие тромбы, прикрепляющиеся к стенке одной ножкой. Они колышутся при движении крови и легко отрываются при травме, кашле, увеличении давления.

При внезапно возникшей боли за грудиной, напоминающей сердечный приступ, следует немедленно обратиться за неотложной помощью. Больные могут заподозрить у себя ТЭЛА по кровавому кашлю, но наиболее точно установить диагноз помогает инструментальная диагностика. Наибольшую популярность благодаря безопасности, информативности и неинвазивности завоевало дуплексное или триплексное ангиосканирование. Этот ультразвуковой метод применяется даже для обследования беременных, поскольку не требует введения контрастного вещества.

С целью предотвращения ТЭЛА применяется имплантация кава-фильтра и пликация вены, т.е. создание нескольких узких каналов вместо широкого просвета. Благодаря небольшому диаметру кровь свободно течет по руслу, но создается помеха для миграции тромба.

Профилактика и лечение

Внимание пациента к собственному здоровью — важный шаг, помогающий в ряде случаев сохранить жизнь. Не стоит игнорировать симптомы ТЭЛА, особенно если вы из группы риска:

Для снижения свертываемости крови широко применяются гепарины. Уже образовавшийся тромб устраняется при помощи тромболитиков. Часто неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии требуется незамедлительно. Дальнейший прогноз зависит от качества лечения. Если вы хотите получить квалифицированную помощь, обращайтесь в специализированные медучреждения, к которым относится «Чеховский сосудистый центр». В ЧСЦ работает отделение неотложной хирургии, где принимают пациентов 24 часа в сутки.

Источник

Современные подходы к лечению венозной тромбоэмболии

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) продолжает оставаться одной из центральных клинических проблем, которые приходится решать врачам–терапевтам. Термин венозной тромбоэмболии включает в себя тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии и ее ветвей (ТЭЛА).

Иллюстрацией того, насколько актуальна эта клиническая проблема, являются статистические данные, опубликованные в США, где ежегодно диагностируются с той или иной формой венозной тромбоэмболии более 100 человек на 100 тыс. населения.
Подлинная же цифра заболеваемости намного выше. Существенное количество случаев остается не диагносцированными. Доказательством тому служат результаты вскрытий, показывающие наличие ВТЭ. По статистике, ВТЭ является причиной 10% смертей в стационаре. Хочется также отметить, что если пациент выживает, то смертность в течение трех лет после первого эпизода тромбоэмболии составляет от 19 до 30%. В основе патофизиологии ВТЭ лежит триада Вирхова – застой крови, повреждение эндотелия сосудов и увеличение вязкости крови.
Говоря о факторах риска (ФР) ВТЭ, необходимо провести четкую линию между врожденными и приобретенными факторами. Очень часто наличие нескольких факторов риска играет роковую роль в возникновении ВТЭ.
Пациенты с врожденными ФР обычно диагносцированы с ВТЭ в молодом возрасте. Рецидивы среди этой группы пациентов не являются редкостью. К врожденным факторам относятся
• Лейденская мутация (наиболее часто встречающаяся патология)
• Мутация гена протромбина
• Недостаточность протеина S
• Недостаточность протеина C
• Недостаточность антитромбина III (ATIII)
• Дисфибриногенемия и другие редко встречающиеся формы.
Существует большое количество приобретенных ФР. При этом необходимо отметить пожилой возраст, когда значительно увеличиваются шансы «приобрести» ВТЭ. Так, например, в возрастной группе до 20 лет ежегодная заболеваемость составляет всего 5 случаев на 100 тыс. населения. В то же время в возрастной группе 80 лет и старше эта цифра уже превышает 500 случаев на 100 тыс. населения ежегодно.
По степени влияния на возникновение венозной тромбоэмболии ФР можно разделить на три категории.
К факторам высокого риска относятся:
• переломы конечностей, особенно бедра
• операции по замене тазобедренного и коленного суставов
• большая полостная операция
• серьезная травма
• повреждение спинного мозга.
К факторам риска средней степени относятся:
• артроскопические операции на колене
• использование центральных венозных катетеров
• химиотерапия
• застойная сердечная недостаточность
• любые злокачественные заболевания
• использования оральных контрацептивов
• инсульты
• предыдущие эпизоды ВТЭ.
К факторам низкого риска относятся:
• постельный режим дольше чем три дня
• длительная неподвижность из–за многочасового авиаперелета или продолжительная езда на автомобиле
• беременность
• наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей.
Тестирование на тромбофилию
С давних времен известно, что некоторые люди имеют склонность к тромбообразованию.
Лишь относительно недавно появились лабораторные тесты, позволяющие определять врожденные дефекты коагуляции. Одним их центральных вопросов, поднимаемых в связи с доступностью лабораторных тестов, является вопрос, какая категория пациентов может получить реальную пользу от этих тестов. Существуют многочисленные доводы за и против их широкого использования. Надо сказать, что по сей день не существует клинических исследований, которые могли бы однозначно ответить на этот вопрос. Главный вопрос, на который нужно ответить клиницисту, повлияет ли знание того, что данный пациент имеет врожденный генетический дефект гиперкоагуляции, на ход и продолжительность его лечения.
Скрининг населения на врожденные ФР венозной тромбоэмболии является безполезным и очень дороrостоящим мероприятием. Значительная часть людей, имеющих генетические мутации типа Лейденовской мутации или недостаточности протеина C или S, никогда не заболевают венозной тромбоэмболией.
По мнению экспертов, пациенты с ВТЭ и семейной историей венозной тромбоэмболии должны быть протестированы на 5 главных врожденных дефектов тромбофилии.
Родственникам первого колена этих пациентов такие тесты тоже могут быть предложены. Рекомендует­ся проведение скрининговых тестов у пациентов, у которых ВТЭ возникла во время беременности или приема оральных контрацецптивов. Тромбоз в бассейне портальной вены, мезентериальных вен или вызванный приемом варфарина, некроз кожи наводят на мысль о недостаточности протеина С, S или антитромбина. В этих случаях проведение теста также показано.
Некоторые авторы предлагают проведение скрининиrовых тестов у пациентов моложе 50 лет, у которых диагносцирована идиопатическая ВТЭ. Иными словами, у пациентов, у которых не удалось найти приобретенных факторов риска. Следует также добавить, что генетические исследования на Лейденовскую мутацию, антифосфолипидные антитела или мутацию гена протромбина можно проводить, когда пациент получает антикоагулянты (например, варфа­рин). При этом тестирование на дефицит протеинов S и С должно быть отсрочено на 10–14 дней после окончания приема варфарина. В противном случае результаты этих исследований могут быть неточными.
Лечение венозной тромбоэмболии осуществляется с помощью антикоагулянтов. Исключение составляют пациенты с острым кровотечением или с высоким риском его развития.
Существует несколько классов антикоагулянтов, используемых для лечения венозной тромбоэмболии. К ним относятся нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярный гепарин (НМГ), а также ингибиторы фактора Ха и прямые ингибиторы тромбина, которые используются при лечении гепарин–индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).
Все эти препараты применяются в качестве первой линии лечения венозной тромбоэмболии. Их применение приводит к быстрому началу антикоагуляции.
Большинство пациентов нуждаются в варфарине, который применяется в течение нескольких месяцев после установки диагноза венозной тромбоэмболии. В определенных случаях варфарин используется пожизненно.
НФГ был до недавнего времени основным средством для лечения венозной тромбоэмболии. Лишь в 1996 году НМГ были разрешены для лечения тромбоэмболии глубоких вен вне стационара.
Дозировка НФГ производится на основе номограмм, которые базируются на весе пациента. В начале дается нагрузочная доза из расчета 80 единиц/кг идеальной массы тела. Затем продолжают внутривенное введение гепарина из расчета 18 единиц/кг/ч. Этот режим существенно снижает рецидивы тромбоэмболии у пациентов с венозным и артериальным тромбозом. При этом производится постоянный мониторинг АЧТВ. Опираясь на существующие протоколы внутривенных введений НФГ, в зависимости от величины АЧТВ скорость инфузии может быть снижена, увеличена или введение может быть совсем прекращено на 1–2 ч, если АЧТВ значительно увеличен. Подкожные инъекции также являются приемлемым способом введения НФГ.
Отмечено, что это менее популярный способ введения, чем внутривенное. Существуют ряд протоколов для подкожного введения НФГ. Примером этому служит протокол, когда изначально вводят 250 единиц/кг каждые 12 часов. Коррекция дозы производится в соответствии с результатами АЧТВ, который необходимо начинать измерять через 6 часов после введения второй дозы. Целью антикоагуляции является увеличение принятого в каждой конкретной лаборатории контрольного АЧТВ в 1,5–2,5 раза. С целью достижения этой величины доза обычно корректируется на 10–30% каждый раз. После изменения дозы АЧТВ должен быть проверен через 6 часов после инъекции. По достижении терапевтического уровня АЧТВ необходимо проверять каждые 3–4 дня.
Основными побочными эффектами, связанными с применением НФГ, является возникновение ГИТ примерно в 3% случаев, деминерализация костей, переменная биодоступность, а главное – необходимость нахождения в стационаре для внутривенной инфузии и проведения частых лабораторных тестов.
НМГ получили в последние годы широкое признание и их использование продолжает расти. Главной причиной этому является удобство их применения. Они вводятся подкожно 1–2 раза в сутки. Их фармакокинетика и биодоступность намного более предсказуемы, чем у НФГ.
К тому же их применение вызывает ГИТ только в 1% случаев. В отличие от НФГ применение НМГ не требует какого–либо лабораторного мониторинга в большинстве клинических сценариев.
В последние годы были проведены два больших клинических исследования для оценки эффективности и безопасности НМГ по сравнению с НФГ. Оба эти исследования проводились на пациентах с ТГВ. В одном проекте эноксапарин сравнивался с НФГ. Результаты этого исследования подтвердили, что эноксапарин столь же хорошо предотвращал рецидивы венозной тромбоэмболии, как и НФГ. При этом он не вызвал увеличения частоты кровотечений или повышения смертности. Во втором проекте применялся надропарин, который тоже сравнивался с НФГ. И здесь не было найдено никаких различий в отношении рецидивов венозной тромбоэмболии, возникновения кровотечений или повышения смертности. Интересные данные были получены по результатам мета–анализа, проведенного Gould и его коллегами. Мета–анализ основывался на результатах 11 клинических исследований. Во всех этих проектах НМГ сравнивались с НФГ при лечении пациентов с диагносцированным ТГВ. Мета–анализ выявил явные преимущества НМГ перед НФГ в отношении снижения смертности (на 30%). При этом частота рецидивов венозной тромбоэмболии и кровотечений была сопоставима в обеих группах.
Особое место занимают НМГ в лечении венозной тромбоэмболии у пациентов с диагносцированных раком. Как известно, злокачественные опухоли являются важным фактором риска венозной тромбоэмболии.
Было замечено, что у значительного числа пациентов с венозной тромбоэмболией лечение варфарином зачастую не предотвращает рецидивы.
В связи с этом было проведено клиническое исследование CLOT. Исследователи распределили пациентов с диагносцированным раком и острой венозной тромбоэмболией на две группы. Одна группа получила лечение НМГ дельтапарином 200 единиц/кг/сут. в течение одного месяца, а затем 150 единиц/кг/сут. еще на 5 месяцев. Другая группа получала дельтапарин 5–7 дней и затем варфарин в течение 6 месяцев. Было отмечено, что в этот период частота рецидивов венозной тромбоэмболии в первой группе составила 8%, тогда как во второй группе 15,8%. Риск возникновения кровотечений был практически одинаковым в обеих группах.
НМГ однозначно более эффективны для предотвращения рецидивов тромбоэмболии среди пациентов с диагносцированных раком. Однако следует отметить, что использование низкомолекулярных гепаринов сопряжено с более высокой их стоимостью по сравнению с варфарином. К тому же пациентам необходимо делать подкожные инъе­кции 1 или даже 2 раза в сутки.
НМГ также широко используются для лечения ТЭЛА. В США пациенты с диагносцированной ТЭЛА, обычно госпитализируются. В данном случае госпитализация – это вынужденная мера. Как известно, ТЭЛА является состоянием, опасным для жизни. Госпи­тализированные пациенты находятся под постоянным контролем медицинского персонала. В первую очередь осуществляется постоянное наблюдения за гемодинамическим состоянием и дыханием. Принимая это во внимание, НМГ одобрены в США для лечения ТЭЛА только в стационаре. Ряд крупных клинических исследований доказали, что НМГ не уступают по эффективности и даже превосходят НФГ в отношении предотвращения рецидивов венозной тромбоэмболии. При этом применение НМГ не приводило к повышению риска крупных кровотечений и смертности. Необходимо отметить, что в этих клинических исследованиях принимали участие пациенты со стабильным гемодинамическим состоянием. Этот аспект является очень важным с точки зрения выбора антикоагулянта для пациентов с ТЭЛА и гипотонией. По мнению экспертов, НМГ являются препаратами выбора при лечении ТЭЛА у гемодинамически стабильных пациентов. В то же время НФГ должен применяться в случае ТЭЛА и гипотонии.
Существует еще несколько клинических ситуаций, когда применение НФГ предпочтительно. К ним относится повышенный риск массивного кровотечения. НФГ является препаратом короткого действия. Его эффект быстро исчезает после прекращения введения. К тому же имеется эффективный антидот – протамин.
Второй случай необходимость введения тромболитиков. В данной ситуации введение антикоагулянта обычно прекращается и затем вводится тромболитик. Использо­вание НФГ (из–за его короткого периода действия) после прекращения инфузии позволяет избежать чрезмерной антикоагуляции и, соответсвенно, осложнений.
Фондапаринукс является синтетическим селективным блокатором фактора Ха. Этот препарат блокирует фактор Ха как в свободной форме, так и связанный с тромбоцитами. Препарат практически полностью связывается с антитромбином. Его биодоступность достигает почти 100%. Препарат вводится подкожно 1 раз в сутки.
Фондапаринукс не связывается с тромбоцитарным фактором IV и поэтому не должен вызывать ГИТ.
К сожалению, в настоящее время не существует эффективного антидота в случае, если у пациента возникло кровотечение. По некоторым сведениям, введение концентрата фактора VIIа может уменьшить действие препарата. В настоящее время фондапаринукс одобрен в США и других странах для лечения острого ТГВ и ТЭЛА и ее ветвей.
Такое решение было принято после анализа разуль­татов двух клинических исследований. Первым из них был Mattise–DVT trial. В этом исследовании принимали участие пациенты с диагносцированным острым ТГВ. В первую группу вошли пациенты, которых лечили фондапаринуксом (доза менялась в зависимости от массы тела), который вводили подкожно 1 раз в сутки. Во вторую группу были включены пациенты, которые получили лечение препаратом эноксапарин в дозе 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки.
Обе группы продолжали подкожные инъекции в течение 5 дней. Затем пациенты из обеих групп продолжали принимать антагонист витамина К в течение 3 ме­сяцев. Результаты этого исследования показали, что рецидив острой венозной тромбоэмболии возник в 3,9% случаев в первой группе и в 4,1% случаев во второй группе. Массивное кровотечение было зарегистрировано в 1,1% случаев в группе фондапаринукса и в 1,2% в группе эноксапарина.
Что касается смертности, то она была выше в первой группе и составила 3,8%. Во второй группе смертность была несколько ниже и составила 3%. Авторы этого исследования пришли к выводу, что применение фондапаринукса 1 раз в сутки сопоставимо по эффективноти и безопастности с применением эноксапарина 2 раза в сутки.
Во втором проекте группы Matisse investigators исследовалась эффективность и безопастность фондапаринукса в сравнении с НФГ для лечения ТЭЛА. Первая группа пациентов получала подкожную инъекцию фондапаринукса в дозе в зависимости от веса. Вторая группа пациентов получала внутривенную инфузию НФГ. Обе группы получали лечение в течение 5 дней. В то же самое время было начато лечение антагонистами витамина К и МНО было доведено до 2–3.
По истечении трех месяцев были подведены итоги. Отмечено, что рецидив венозной тромбоэмболии возник у 3,8% пациентов из первой группы и у 5% из второй группы. Массивное кровотечение наблюдалось у 1,3% в группе фондапаринукса и 1,1% в группе НФГ. Смерт­ность была практически одинаковой в обеих группах. Данные результаты подтвердили, что использование подкожной инъекции фондапаринукса один раз в сутки было не менее эффективным и безопасным, чем лечение внутривенным введением НФГ.
Прямые ингибиторы тромбина – еще один класс антикоагулянтов, которые используются для лечения венозной тромбоэмболии. К этому классу относятся такие препараты, как аргатробан, лепирудин, бивалирудин, дезирудин. Все эти препараты не являются первой линией лекарств, используемых для лечения венозной тромбоэмболии. Их используют в случаях, когда необходимо лечить тромбоз у пациентов с ГИТ.
Тромболизис
Такие препараты, как тканевой активатор плазминогена tPA, стрептокиназа, урокиназа являются тромболитическими препаратами, которые используются для растворения тромбов у пациентов с диагносцированной ТЭЛА. После анализа данных нескольких клинических исследований стало очевидно, что использование этих препаратов вместе с НФГ существенно сократило количество летальных исходов, а также рецидивов ТЭЛА. Вместе с тем эта комбинация существенно увеличила число серьезных кровотечений по сравнению с использованием только гепарина.
В клинической практике тромболизис используется, как крайняя мера при лечении пациентов с ТЭЛА, которые гемодинамически нестабильны (выраженная гипотония) или имеют острую правожелудочковую недостаточность.
Кава–фильтры
За последние 25 лет кава–фильтры получили широкое распространение. Их используют для лечения пациентов с диагносцированной ТЭЛА, ТГВ или пациентов с высоким риском данных заболеваний.
В современной практике, в основном, кава–фильтры применяются в двух клинических ситуациях: когда антикоагулянтная терапия противопоказана, а также у пациентов с рецидивами венозной тромбоэмболии, несмотря на адекватную антикоагуляцию.
В последнее время стали активно использоваться временные кава–фильтры. Их можно достаточно легко удалить, когда надобность в них отпадает. Это особенно актуально для лечения больных с временными противопоказаниями для антикоагуляции.
Варфарин
Как уже отмечалось, начальное лечение острой венозной тромбоэмболии начинается с парентерального введения гепаринов, а также фондапаринукса или прямых ингибиторов тромбина. Наряду с этими препаратами в большинстве клинических случаев также используется варфарин.
Его обычно применяют в течение 3–6 месяцев после установки диагноза. У пациентов с врожденными факторами риска и рецидивами венозной тромбоэмболии варфарин может применяться пожизненно. Примене­ние варфарина значительно снижает число рецидивов ВТЭ.
Варфарин действует на витамин К–зависимую гаммакарбоксилазу факторов свертывания II, VII, IX, и X. Проходит 5 суток от момента начала приема варфарина до того, когда наступает его полное терапевтическое действие. Рекомендуемая начальная доза составляет 5 мг/сут. Некоторые клиницисты используют более высокие дозы (например 10 мг/сут.). И хотя используются более высокие дозы варфарина, существует значительный риск чрезмерной антикоагуляции (МНО>3). Исследования показали, что применение 5 мг в качестве начальной терапии может привести к скорейшему достижению МНО в диапазоне 2–3, что является оптимальным терапевтическим интервалом.
Важным вопросом является продолжительность лечения варфарином пациентов с диагносцированной венозной тромбоэмболией. Перед тем, как перейти к практическим рекомендациям, хотелось бы сконцентрировать внимание на некоторых статистических данных. Известно, что риск возникновения рецидива венозной тромбоэмболии среди пациентов, получивших лечение варфарином в течение 3 месяцев после спровоцировавшего (операция, травма) эпизода, составляет примерно 3–5% в год.
В то же время рецидивы ВТЭ после 6–месячного курса лечения варфарином среди пациентов с неспровоцированным эпизодом тромбоэмболии достигает 10% в год, а у пациентов со злокачественными опухолями даже достигает 20% в год.
С другой стороны, у 1–4% пациентов в год, получающих варфарин, развивается массивное кровотечение, которое становится летальным в 9–13% случаев. Достаточно часто бывает трудно найти грань между длительностью лечения и предотвращением осложнений этого лечения. Специалисты из Кливленд Клиник рекомендуют схему лечения варфарином, представленную в таблице 1.
Эластичные чулки являются важной составной частью лечения потенциальных осложнений тромбоэмболии глубоких вен. Как известно, посттромботический синдром возникает у 40% пациентов с венозной тромбоэмболией проксимального отдела нижних конечностей. Обычно это симптомы венозного застоя, включая кожные язвы.
По результатам недавних клинических исследований, использование эластичныx чулков может сократить риск этих осложнений на 50%.
ВTЭ остается по сей день серьезной клинической проблемой. Несомненно, огромная часть пути уже пройдена, но множество вопросов до сих пор остаются без ответа. И, хотя имеется солидный арсенал препаратов для парентерального введения, применяемых для лечения острой венозной тромбоэмболии, все еще нет реальной замены варфaрину.
В заключение необходимо отметить, что часто в патогенезе ВТЭ присутствует более чем один фактор риска. Лечение нужно начинать как можно раньше, чтобы избежать осложнений. Длительный курс лечения требует тесного взаимодействия между врачом и пациентом. Больные, получающие варфарин, должны четко следовать советам врача, для того, чтобы их МНО оставался в терапевтическом диапазоне. Это позволит обеспечить предотвращение новых эпизодов ВТЭ, а также возможных кровотечений.

Литература
1. Bauer MD, Kenneth, Gregory YH Lip MD. “Evaluation of the patient with established venous thrombosis.” UpToDate 1 May 2009. n. pag. Web. 16 Sep. 2009.
2. Jaffer MD, Amir, Daniel Brotman MD, Franklin Michota MD. “Current and emerging options in the management of venous thromboembolism.” Cleveland Clinic Journal of Medicine Apr. 2005: S14–S23. Print.
3. Landaw MD, Stephen, Kenneth Bauer MD. “Approach to the diagnosis and therapy of deep vein thrombosis.” UpToDate 1 May 2009. n. pag. Web. 15 Sep. 2009.
4. Valentine MD, Karen, Russell Hull. “Anticoagulation in acute pulmonary embolism.” UpToDate 1 May 2009. n. pag. Web. 20 Sep. 2009.

Источник

• ← впч высокий риск что это
• 900 кто звонит сбербанк →