вегетативная кома что это
Вегетативное состояние
Вегетативное состояние — отдельный вид нарушения сознания, характеризующийся сохранностью функций гипоталамуса и ствола мозга при грубой дисфункции мозговых полушарий. Представляет собой вариант выхода из глубокой комы. Признаки осознанности отсутствуют, характерны промежутки бодрствования, открытие/закрытие глаз, сохранность безусловных рефлексов. Вегетативное состояние диагностируется клинически. Дополнительно проводятся ЭЭГ, МРТ, ПЭТ, исследование ВП, мозговой гемодинамики. Лечение заключается в стимулировании возобновления работы полушарий, обеспечении адекватного питания и ухода, предупреждении возможных осложнений.
МКБ-10
Общие сведения
Термин «вегетативное состояние» (ВС) введён с 1972 г. «Вегетировать» означает жить, осуществляя все функции биологического организма, кроме социальной и интеллектуальной. В основе ВС лежит нарушение осознанности окружающего и своей личности, являющееся результатом дезинтеграции функций церебральной коры и подкорковых структур. Степень расстройства специалисты с области неврологии и реаниматологии оценивают по клиническим признакам при помощи специальных стандартизированных шкал. Сегодня медицина не владеет точными инструментальными способами оценки сознания. Невозможность реагировать на внешние стимулы однозначно не исключает вероятность их осознанного восприятия. Поэтому нельзя достоверно определить, воспринимает ли вегетатик речь окружающих, живёт ли он отдельной «внутренней» жизнью и т. п.
Причины вегетативного состояния
В основе синдрома лежит церебральная дисфункция, возникающая вследствие воздействия различных повреждающих мозг факторов. По характеру действия выделяют следующие виды этиофакторов:
Патогенез
Воздействие указанных этиологических факторов провоцирует разрыв связей между корой, ретикулярной формацией и подкорковыми центрами. Развивается кома. Выход из комы обусловлен возобновлением работы утраченных церебральных взаимосвязей, образованием новых межнейрональных контактов, усиленным функционированием сохранившихся синапсов, реактивацией нейротрансмиттеров. Результатом является «реакция пробуждения» — пациент открывает глаза. Далее происходит постепенное восстановление сознания. Вегетативное состояние возникает, если восстановительные процессы задерживаются на этапе «пробуждения». Предположительно, это обусловлено патологическим протеканием процессов реинтеграции.
Морфологически ВС характеризуется диффузными некротическими изменениями коры и таламуса, распространённым поражением подкоркового вещества. Реже наблюдается церебральная атрофия, демиелинизация подкорковых структур. Отдельные авторы высказывают предположение, что ведущую роль в патогенезе ВС играет активация апоптоза — удаления организмом дефектных клеток.
Симптомы вегетативного состояния
ВС характеризуется сохранением всех витальных функций: адекватной сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, пищеварения. Отсутствует контакт с окружающим и признаки осознания происходящего вокруг. Утрачены осознанные реакции на раздражители, целенаправленные двигательные акты. Пациент может совершать движения в рамках безусловных рефлексов: проявлять нецеленаправленную двигательную активность в ответ на болевой импульс, захватывать предмет, прикасающийся к кисти. Сохранены жевательный, глотательный рефлексы. Больной совершает жевательные движения, проглатывает помещённую в рот еду, зевает, производит скрежет зубами. Способен моргать, непроизвольно двигать глазами. Слёзопродукция сохраняется.
Вегетативное состояние отличается наличием периодов бодрствования, когда пациент открывает глаза. Открытие глаз отмечается при вспышках света, громких звуках. Речь отсутствует, наблюдается вокализация — способность производить отдельные звуки. Болевое воздействие иногда вызывает стон или вздохи. Медленные спонтанные движения глазных яблок следует отличать от осознанного слежения взглядом. Наряду с гортанными звуками и вздохами они вызывают у родственников вегетатика ложное впечатление восстановления осознанности.
Продолжительность ВС варьирует от нескольких месяцев до десятка лет. Выделяют 2 стадии. При сохранении симптоматики свыше 1 мес. говорят о персистирующем ВС. Длительность симптомов >3 мес. при нетравматическом генезе и >12 мес. при травматическом относится к перманентному ВС. Выход пациентов из состояния вегетатика происходит через состояние малого сознания. Первые признаки: фиксация взгляда, слежение взором, исполнение простых просьб (показать язык, сжать пальцы).
Осложнения
Вследствие практически полной обездвиженности больных в ВС развиваются контрактуры суставов, пролежни, застойная пневмония. Необходимость постоянной катетеризации мочевого пузыря обуславливает риск инфицирования мочевыводящих путей с развитием пиелонефрита, уросепсиса. Указанные осложнения могут стать причиной гибели пациента. Возможен внезапный летальный исход. Тщательный уход, профилактика пролежней, необходимая поддерживающая терапия способны предотвратить развитие осложнений и продлить жизнь пациента.
Диагностика
Вегетативное состояние диагностируется по следующим клиническим критериям: отсутствие признаков осознанности, наличие фаз сон-бодрствование, сохранность безусловных рефлексов и нервной регуляции жизненно важных функций. Диагностику проводит невролог в ходе исследования неврологического статуса. Для оценки церебральной гемодинамики, метаболизма, биоэлектрической активности применяются инструментальные методы обследования:
Следует дифференцировать вегетативное состояние от комы. В отличие от пациентов с комой у вегетатиков сохранены безусловные рефлексы, наблюдается открывание глаз на сильные звуковые раздражители и болевое воздействие, существует смена фаз сон-бодрствование.
Лечение вегетативного состояния
Исследования последних лет опровергли утверждение, что нервные клетки взрослого человека не восстанавливаются. Обнаружены церебральные клетки-предшественники и стволовые клетки, обладающие способностью трансформироваться в нейроны. Восстановление возможно за счёт разрастания отростков сохранившихся нервных клеток, использования резервных областей мозга. Терапия ВС сводится к стимуляции перечисленных восстановительных процессов. Проводится на фоне адекватного ухода за пациентом и профилактики осложнений. Лечебная тактика включает:
Лечение осуществляется с привлечением и обучением правилам ухода близких больного. Персистирующее вегетативное состояние является показанием к применению методов стимуляции работы ЦНС. При перманентном течении основной задачей терапевтических мероприятий становится предупреждение осложнений.
Прогноз и профилактика
Исход ВС зависит от причины возникновения, возраста больного, длительности предшествующей комы и периода вегетативного сознания. Восстановление происходит в течение первых 3-х мес. нетравматического ВС, на протяжении года с момента констатации посттравматического ВС. В литературе указаны случаи улучшения в более позднем периоде. Двигательная активность лучше восстанавливается у молодых больных. Возобновление функционирования коры до прежнего уровня не происходит, в большинстве случаев наблюдается тяжёлая инвалидизация. При длительности ВС > 6 мес. пятилетняя выживаемость отмечается у четверти вегетатиков. Как правило, это случаи хорошо поставленного ухода и наблюдения. Профилактика ВС включает предупреждение ЧМТ, сосудистых катастроф, экзогенных интоксикаций, нейроинфекций, своевременную коррекцию метаболических расстройств.
Руководство по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием (American Academy of Neurology, август 2018)
Обзор
В журнале Neurology 08 августа 2018 г. опубликованы рекомендации American Academy of Neurology по пациентам в вегетативном состоянии и с минимальным сознанием.
2a. Врачам необходимо применять стандартизованные методы нейроповеденческой оценки, которые продемонстрировали валидность и надежность (например методы, рекомендованные American Congress of Rehabilitation Medicine), для улучшения диагностической точности.
2b. Для снижения диагностических ошибок у пациентов с длительным расстройством сознания после травматического повреждения головного мозга, необходимо проведение серии стандартизованных нейроповеденческих оценок с интервалом повторной оценки согласно индивидуальным клиническим обстоятельствам.
2с. Врачам необходимо предпринять попытку пробуждения до проведения оценки, чтобы провести оценку уровня сознания, в любых ситуациях с угнетением пробуждения или подозрением на угнетение пробуждения.
2d. Врачу необходимо идентифицировать и проводить лечение состояний, которые могут запутывать точную диагностику расстройства сознания, до установления окончательного диагноза.
2е. В ситуациях, когда имеется продолжающаяся неопределенность по данным о сознании несмотря на серию нейроповеденческих оценок, либо когда выявляются запутывающие параметры точной клинической диагностической оценки, врач может использовать мультимодальные оценки, включающие специализированные функциональные методы визуализации или электро-физиологическое исследование, для определения данных осознания не выявленных при нейроповеденческой оценке, которое может привести к рассмотрению альтернативного диагноза.
2f. В ситуациях, когда нет поведенческих данных наличия сознания при клиническом осмотре, но если функциональная нейровизуализация или электро-физиологическое исследование предполагает возможно сохраненное осознание, можно проводить частую нейроповеденческую переоценку для выявления появляющихся признаков осознания и можно повременить с принятием решения по снижению интенсивности реабилитационного лечения у пациентов, получающих активное реабилитационное лечение. Длительность проведения активного реабилитационного лечения определяется совместно лечащим врачом и лечебным учреждением.
3. При обсуждении прогноза с родственниками пациента с расстройством сознания в течение первых 28ми дней после травмы, врач должен избегать выражений, подразумевающих что подобные пациенты все имеют плохой прогноз.
4. Врач пациента с длительным расстройством сознания должен выполнять серию стандартизованных поведенческих оценок для выявления тенденций в траектории восстановления, которые важны для определения прогноза.
5. Посттравматическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен проводить оценку по шкале оценки инвалидности через 2-3 месяца после травмы и может провести оценку на наличие P300 через 2-3 месяца после травмы, либо оценить реактивность ЭЭГ через 2-3 месяца после травмы, для прогнозирования касательно 12ти месячного восстановления сознания у пациентов с посттравматическим вегетативным состоянием /синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить МРТ через 6-8 недель после травмы для определения поражения мозолистого тела, верхне-дорсолатерального повреждения ствола мозга, либо повреждения лучистого венца головного мозга, для прогнозирования касательно того, что пациент останется в персистирующем вегетативном состоянии через 12 месяцев, у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач должен выполнить однофотонную эмиссионную компьютерную томографию через 1-2 месяца после травмы для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания и степени инвалидизации/восстановления у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования.
Врач может повести оценку на наличие более высокого уровня активации участков коры, связанных со слухом, путем проведения зависимой от уровня кислорода в крови функциональной МРТ с определением реакции на знакомый голос, говорящий имя пациента, для прогнозирования 12ти месячного восстановления сознания (после МРТ) у пациентов с травматическим вегетативным состоянием/синдромом невосприимчивого бодрствования через 1-60 месяцев после травмы.
6. Нетравматическое постаноксическое вегетативное состояние/синдром невосприимчивого бодрствования: врач должен выполнить оценку по пересмотренной шкале восстановления после комы и может провести оценку соматосенсорных вызванных потенциалов для прогнозирования касательно 24х месячного восстановления сознания у пациентов с н етравматическим постаноксическим вегетативным состояние/синдромом невосприимчивого бодрствования.
8. Врач должен объяснять родственникам пациента, что состояние с минимальным сознанием диагностируется в течение 5ти месяцев после травмы, и что травматическая этиология связана с более благоприятными исходами и вегетативным состоянием / синдромом невосприимчивого бодрствования, и что нетравматическое расстройство сознания связано с более худшими исходами, но индивидуальные исходы варьируют и прогноз не является плохим для всех.
9. У пациентов с длительным расстройством сознания как только был определен прогноз, указывающий на вероятно тяжелую длительную инвалидность, врач должен объяснить родственникам, что им нужна помощь в определении целей лечения и чтобы заполнить специфичные для каждого региона формы касательно принятия медицинских решений, чтобы подать на пенсию по инвалидности, по имущественному планированию, по ухаживающим в длительном периоде.
10. Когда пациенты переходят в хроническую фазу вегетативного состояния/синдрома невосприимчивого бодрствования (то есть через 3 месяца после не-травматического повреждения головного мозга и через 12 месяцев после травматического повреждения головного мозга ) необходимо провести объяснение прогноза с ударением на вероятность перманентной тяжелой инвалидности и необходимости долгосрочного ухода за пациентом.
11. Врач должен определить предпочтения пациента и семьи изначально и в процессе лечения для направления процесса принятия решений по пациентам с длительным расстройством сознания.
16. Врач должен проводить лечение сопутствующих состояний, усилить пробуждение перед диагностической оценкой, применять валидированные и надежные стандартизованные поведенческие методы оценки (особенно у детей), и проводить серийные оценки для улучшения диагностической точности у детей с длительным расстройством сознания.
17. Врач должен объяснять семье, что естественное развитие и прогноз у детей с длительным расстройством сознания точно не определен и что в настоящее время не установлены методы оценки для улучшения прогностической точности у детей.
Вегетативное состояние — синдром безответного бодрствования
Общепринятым в настоящее время термином для описания состояния бодрствования без признаков сознания является «вегетативное состояние» [2, 4–7, 11]. Если раньше вегетативное состояние (ВС) относили к редким синдромам, то в последние годы в связи с развитием реаниматологии такие пациенты стали выживать значительно чаще. ВС как нозологическая единица не обозначено в Международной классификации болезней, поэтому нет обобщенной статистики, дающей сведения о числе пациентов в ВС.
Термин «вегетативное состояние» предложен B. Jennett и F. Plum в 1972 г. в статье «Персистирующее вегетативное состояние после повреждения мозга. Синдром в поисках имени», опубликованной в журнале Lancet [12]. Ранее в 1940 г. немецким психиатром E. Kretschmer был предложен термин «апаллический синдром» [13]. В англоязычной литературе он получил незначительное распространение, но в немецкой и отечественной литературе употребляется и по сей день [11]. Недостатком этого термина является его связь с повреждением определенных анатомических структур головного мозга («pallium» — плащ»), поскольку главным патогенетическим звеном вегетативного состояния является подавление функций коры головного мозга. В действительности же корреляция между ВС и каким-либо определенным анатомическим вариантом повреждения мозга отсутствует.
Пожалуй, основным преимуществом термина «вегетативное состояние» является то, что он фиксирует внимание врача на контрасте между грубым нарушением психических и сохранностью автономных и вегетативных функций, подчеркивая таким образом именно функциональную основу этого состояния.
В настоящее время под термином «вегетативное состояние» подразумевается полное отсутствие осознания пациентом себя и окружающего мира, сопровождающееся сохранностью цикла сон — бодрствование, с полной или частичной сохранностью вегетативных функций гипоталамуса и ствола головного мозга [4–7, 11]. Термин «вегетативное состояние» приобрел четкие клинические критерии и стал официальным не только для врачей, но и для юристов и страховых компаний во многих странах. Казалось, можно считать, что синдром, наконец, нашел признаваемое большинством специалистов имя, однако европейское общество по изучению нарушений сознания выдвинуло предложение о замене термина «вегетативное состояние» на другой — «Unresponsive Wakefulness Syndrome» (UWS) — «синдром безответного бодрствования» [8]. «Безответное» подразумевает отсутствие выполнения команд на фоне неосознанной рефлекторной активности, «бодрствующее» подчеркивает возможность открывания глаз как спонтанно, так и на стимуляцию. Тщательный анализ опубликованных в литературе практических и теоретических исследований показал, что существует преходящее (или, как называют сейчас, «транзиторное») вегетативное состояние. Интересно, что короткие абсансы по электрофизиологическим параметрам имеют много общего с длительно существующим вегетативным состоянием. Определены временные рамки для диагноза «хроническое ВС» — 12 месяцев после травматического поражения мозга и 3 месяца после нетравматического поражения мозга. Хроническое ВС a priori подразумевает невозможность восстановления сознания.
Группа бельгийских исследователей при обследовании 356 больных в отделении интенсивной терапии, соответствующих критериям диагноза ВС, отметила восстановление сознания у 55% из них. Учитывая неоднородность группы больных в ВС и возможность выхода из него, авторы считают термин «Unresponsive Wakefulness Syndrome» более нейтральным и оптимистичным — получит ли популярность предлагаемый новый термин, покажет время.
Какие-либо объективные критерии, позволяющие определить прогноз у каждого конкретного больного, отсутствуют. Изучение патофизиологических процессов, лежащих в основе ВС, чрезвычайно важно для разработки методик прогнозирования исхода и лечения. На наш взгляд, у части больных в ВС на фоне закономерных саногенетических пластических процессов протекают и патологические процессы формирования в нервной системе новых, патологических информационных интеграций и патологических систем, удерживающих мозг в состоянии, клинически характеризующемся как вегетативное. Распад патологической системы, осуществление саногенетических процессов лежат в основе восстановления сознания и выхода больного из ВС. Выявление такой системы и понимание механизмов ее развития и функционирования позволит прогнозировать возможность восстановления сознания, поскольку функциональные нарушения не носят фатальной необратимости, свойственной морфологическим изменениям ЦНС. Подавление деятельности устойчивой патологической системы может послужить основой патогенетической терапии больных в ВС. Регистрация спонтанной ЭЭГ в условиях фармакологической нагрузки бензодиазепинами стала основным методом выявления деятельности устойчивой патологической системы у пациентов в ВС. Тест считается положительным, если на фоне внутривенного введения бензодиазепинов наблюдается перестройка паттерна ЭЭГ: низкоамплитудная ЭЭГ перестраивается с появлением активности альфа- и бета-диапазона; на фоне исходно регистрируемой медленноволновой активности тэта- и дельта-диапазона появляются устойчивые быстрые формы; на фоне исходного паттерна полиморфной биоэлектрической активности регистрируется преобладание альфа-активности, и (или) альфа-ритма. Для того чтобы подтвердить причинно-следственную связь между действием препаратов бензодиазепинового ряда и перестройкой паттерна ЭЭГ, вводился конкурентный антагонист бензодиазепинов — флумазенил (анексат) до возвращения первоначальной картины ЭЭГ. Если введение флумазенила восстанавливает исходный паттерн ЭЭГ, считается, что именно бензодиазепин вызывает перестройку биоэлектрической активности головного мозга с появлением новой формы активности. Исходный паттерн ЭЭГ, по-видимому, являлся отражением функциональной активности устойчивой патологической системы. Тест считается отрицательным, если при введении бензодиазепинов до максимальной дозы перестроек паттерна ЭЭГ не происходит.
В РНХИ им. А. Л. Поленова за период с 2002 по 2016 гг. проведено обследование 145 пациентов, соответствующих международным критериям диагноза ВС, которым был выполнен тест с бензодиазепинами. Исход ВС оценивался у каждого пациента после травматического поражения мозга через 12 месяцев, после нетравматического — через 6 месяцев. Тест был достоверно положительным (т. е. результаты теста были положительными, и в дальнейшем у пациента восстановилось сознание) у 41(28%) пациента, достоверно отрицательным (тест отрицательный, сознание не восстановилось) — у 70(48%). Ложноположительный результат (тест положительный, однако сознание так и не восстановилось) отмечен у 15(10%) пациентов, ложноотрицательный (тест отрицательный, но у пациентов наблюдалось восстановление сознания) — у 19(13%).
Надгробие ныряльщика (480–470 гг. до н. э.), найденное при раскопках древнего города Пестум в Италии. Человек, ныряющий с вышки, символизирует переход от жизни земной в царство мертвых. Этот образ ныряльщика можно считать аллегорическим изображением пациента, находящегося в вегетативном состоянии, «зависшего» в своем прыжке между бытием и небытием.
ВС, на наш взгляд, является новым вариантом организации функций мозга — аллостазом. С одной стороны, данному варианту организации мозговых функций присущи процессы, которые не характерны для гомеостаза: дизрегуляция вегетативной системы, гормональные нарушения, особенности взаимоотношений макроорганизма с патогенной и условно патогенной микрофлорой, перестройки паттерна ЭЭГ на вводимые лекарственные препараты и пр. Согласно концепции швейцарского физиолога В. Гесса об эрго- и трофотропных состояниях ВС является эрготропным состоянием. Общим для всех обследованных нами пациентов были акцентированные адренергические реакции: тахикардия, периодическое повышение АД, преобладание симпатикотонии по данным кардиоинтервалографии.
Вальтер Рудольф Гесс — швейцарский физиолог, лауреат Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1949 г. «за открытие функциональной организации промежуточного мозга как координатора активности внутренних органов».
По сути, предложенная нами методика диагностического и лечебного использования бензодиазепинов относится к «большим переключениям» функциональной активности ЦНС и способствует диагностике и выходу больного из транзиторного ВС.
У врача анестезиолога-реаниматолога, каждый день занимающегося вводом больного в бессознательное состояние и выводом из него, такие варианты неожиданного пробуждения пациента в ВС ассоциируются с феноменом доминанты в ЦНС, которая может довольно резко изменяться в зависимости от четко известных обстоятельств (в анестезиологии) и весьма трудно прогнозируемых в реаниматологии. В психиатрии родились и используются методики, которые мы назвали «большими переключениями» функциональной активности головного мозга — электросудорожная терапия, инсулиновый шок, барбитуратовая кома. Устойчивые патологические состояния, аллостаз — концепция патофизиологии ЦНС, наиболее нам импонирующая.
Наш опыт работы не подтвердил общепринятой концепции о наличии стадийности восстановления сознания. У некоторых больных мы наблюдали зависимость уровня сознания от закономерно изменяющихся обстоятельств, например, от особенностей ликвороциркуляции (санация ликвора после субарахноидального кровоизлияния) или от выраженности системного воспалительного ответа. Усложнение связей компонентов интеллекта с эмоционально-волевыми качествами личности отдаленно напоминают возрастные этапы развития человека, но стадийности как самостоятельного биологического процесса восстановления функций мозга мы не наблюдали ни в одном случае. Также у нас не появилось оснований для систематизации каких-либо устойчивых паттернов доминирования той или иной медиаторной системы головного мозга. Вегетативные проявления у пациентов в ВС мозаичны, при выраженной и длительной симпатотонии (по данным интервалокардиографии и индексу Кердо) может быть обильная и стойкая бронхорея. При этом симптоматика непредсказуемо изменяется в течение суток, недель и месяцев.
Пациенты в ВС в крайней степени беспомощны. Даже когда основные нарушения, являющиеся обычным предметом интенсивной терапии (сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность, гнойно-воспалительные процессы, и пр.), нормализованы и стабилизированы, больной длительное время продолжает нуждаться в интенсивном уходе и наблюдении. В отделении анестезиологии и реанимации РНХИ им. проф. А. Л. Поленова больные в ВС стали обследоваться и получать лечение около 30 лет назад. Вначале это были нейрохирургические пациенты с тяжелой ЧМТ, сосудистой патологией, опухолями головного мозга. К настоящему времени среди более 300 пролеченных нами больных встречаются практически все варианты повреждения мозга, потенциально способные быть причиной формирования вегетативного состояния (остановки сердца в общей хирургии, травматологии и ортопедии, стоматологии и косметологии, утопление, удушение, токсические и острые воспалительные процессы различного генеза и пр.). Многие годы работы с такими больными явились для нашего коллектива довольно суровой школой. Ежедневно приходится решать множество проблем — от деталей ухода за пациентом до порой очень непростых ситуаций с родственниками больных и разными государственными структурами. Многодневная тяжелая работа с такими пациентами неизбежно омрачается мыслями о бесполезности затраченных усилий и материальных средств. Постоянно находятся скептики, считающие, что вопреки здравому смыслу и милосердию врачи не должны оттягивать предрешенное и что не стоит лелеять огонек биологического существования, когда личность уже мертва. Однако вопрос этот весьма и весьма спорен, и глубина его поистине бездонна. Подчеркнем при этом, что диапазон мнений и суждений о том, что следует считать вегетативным состоянием, среди дилетантов (впрочем, и среди клиницистов) достаточно широк.
Многолетняя работа с пациентами в вегетативном статусе, наблюдение за ними и контакт с родственниками уже после выписки из стационара открыли для нас удивительный факт — больные в состоянии абсолютной беспомощности и с отсутствующим сознанием нужны своим близким.
В подавляющем большинстве случаев семьи с очень скромным материальным достатком в инфраструктуре жизни, весьма далекой от необходимой и приемлемой для инвалидов, довольно успешно ухаживают за «вегетатиками». Проведенное нами анкетирование показало, что у большинства (до 90% опрошенных) нет желания отдать пациента в хоспис, предпочтение отдается варианту, когда больного хотя бы раз в год можно госпитализировать, полечить зубы, спастичность, получить дальнейшие рекомендации по реабилитации и лечении. В результате многолетней работы у нашего коллектива сложилось отчетливое убеждение о необходимости создания специализированных центров для пациентов, находящихся в длительном бессознательном состоянии.
Бесценен коллективный опыт ведения таких пациентов, накопленный в нашем отделении анестезиологии и реанимации. Все — от выбора оптимального памперса и гигиенической присыпки до методики пластики пролежней и способов закрытия дефектов черепа — рождалось медленно и трудно коллективом медицинских сестер, неврологов, анестезиологов, реаниматологов, электрофизиологов, нейрохирургов, лучевых диагностов, комбустиологов, общих хирургов и других медицинских специалистов. Накопленный опыт дал возможность иначе взглянуть на диагностические и лечебные подходы в нейрореаниматологии и многое изменить с явным положительным результатом как для больных в ВС, так и для пациентов других групп.
Нередко родственники пациента при обсуждении проблемы существования пациента в длительном бессознательном состоянии задают нам вопрос: «А где пребывает душа человека пока вы лечите тело?»
По-видимому, в сердцах и руках тех медицинских сестер и врачей, которые всеми силами стараются «воссоединить тело с душой». Труд, затрачиваемый на сохранение соматического здоровья «вегетатиков» и содержание тела в чистоте тяжел и неблагодарен. Низкий поклон милосердию и терпению медиков, которые этим занимаются.
Литература
1. Кондратьев А. Н., Фадеева Т. Н., Кондратьева Е. А., Асланов М. Л., Малова А. М. Способ прогнозирования исходов лечения больных с персистирующим вегетативным состоянием / Патент на изобретение № 2214164, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ 20.10.03 г.
2. Плам Ф., Познер Дж. Б. Диагностика ступора и комы. М.: Медицина, 1986. 544 с.
3. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В. Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 608 с.
4. American Academy of Neurology. Position of the American Academy of Neurology on certain aspects of the care and management of the persistent vegetative state patient // Neurology. 1989. Vol. 39. Р. 125–126.
5. Аmerican Congress of Rehabilitation Medicine. Recommendations for use of uniform nomenclature pertinent to patients with severe alterations of consciousness // Arch phys med rehab. 1995. Vol. 76. Р. 205–209.
6. American Medical Association Council on Scientific Affairs and Council on Ethical and Judicial Affairs. Persistent vegetative state and the decision to withdraw or withhold life support // JAMA. 1990. Vol. 263. Р. 426–340.
7. American Neurological Association Committee on Ethical Affairs. Persistent vegetative state // Ann neurol. 1993. Vol. 33. Р. 386–390.
8. Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine 2012 / Ed. by J. L. Vinsent. 2012. P. 759.
9. Tresch D. D., Sims F. H., Duthie E. H. et al. Clinical characteristics of patients in the persistent vegetative state // Arch intern med. 1991. Vol. 151.
Р. 930–932.
10. Andrews K., Beaumont J. G., Danze F. et al. International Working Party report on the vegetative state. London: Royal Hospital for Neurodisability, 1996.
11. Jennet B. The Vegtative State. Cambridge: Cambridge University Press, 2002.
12. Jennett B., Plum F. Persistent vegetative state after brain damage. A syndrome in search of a name // Lancet. 1972. Vol. 1. Р. 734–737.
13. Kretschmer E. Das apallische syndrome // Z gesante neurol psychiat. 1940. Vol. 169. Р. 576-579.
14. Multi-Society Task Force on PVS. Medical aspects of the persistent vegetative state // New engl j med. 1994. Vol. 330. P. 1499–508.
15. Tasseau F. Clinical approach to the patient in vegetative state // Acta neurol belg. 1994. Vol. 94. Р. 190–193.
16. Тhe Multi-Society Task Force on the Persistent Vegetative State. Statement on medical aspects of the persistent vegetative state // New engl j med. 1994. Vol. 330. Р. 1499–1508.
17. The Multi-Society Task Force on PVS: Medical aspects of the persistent vegetative state (part 2) // New engl j med. 1994. Vol. 330. Р. 1572–1579.
18. Walshe T. M., Leonard C. Persistent vegetative state. Extension of the syndrome to unclude chronic disorder // Arch neurol. 1985. Vol. 42. Р. 1045–1047.