ведомственная клиника что это

Ведомственная медицина – это не «заповедник» для чиновников

В демократическом государстве должны существовать клиники разных форм собственности

Фото pixabay.com

В последние годы все чаще вспоминают советские времена, когда медицинская помощь была доступной. Но по-настоящему хорошей и современной она была в ведомственных лечебных учреждениях. О том, правомочно ли ведомственное здравоохранение, с обозревателем «НГ» Адой ГОРБАЧЕВОЙ беседует председатель правления Московского городского научного общества терапевтов, профессор Павел ВОРОБЬЕВ.

– Павел Андреевич, нужна ли в нынешнюю эпоху ведомственная медицина?

– Ведомственная медицина в России имеет длинную историю. Она складывалась с середины XIX века: железнодорожная, заводская (в последней были элементы социального страхования, особенно после принятия столыпинских законов), медицина погранвойск и многое другое. Для лечения высокопоставленных особ были лейб-медики. Как правило, это выдающиеся врачи.

После революции генералы–лейб-медики в Медицинской академии долго решали, принять ли им перемены в обществе или нет. Естественно, встал вопрос о том, кто будет оказывать помощь формирующемуся классу чиновников.

Дело в том, что не существовало реально первичного звена в городах, ведь земские врачи – это врачи сельской местности. В здравоохранении царила анархия, против которой выступали многие известные врачи – Сергей Петрович Боткин, Георгий Ермолаевич Рейн. Последний, кстати, был фактически автором системы, которую мы знаем под именем Н.А. Семашко. Земские врачи в лице Пироговского общества сопротивлялись созданию системы здравоохранения как до революции, так и после.

При советской власти одновременно с национализацией предприятий стали передаваться в общественную собственность и заводские медицинские организации. Появилось государственное здравоохранение: иных владельцев медицинских организаций просто не было. Тем самым выбор был уже предопределен – создание государственной системы. В ней вполне естественно выглядела отдельная структура для лечения чиновников.

С советских времен до наших дней остались и иные ведомственные системы: железнодорожная, военная, органов МВД и КГБ (ФСБ), позже – атомной промышленности (3-е управление Минздрава, позже – ФМБА) и многие другие. Единства национальной системе здравоохранения они не добавляют.

Я застал эпоху 4-го Главного управления Минздрава, когда его главой был академик Евгений Чазов. Там проводились регулярные профосмотры, онкологические программы раннего выявления заболевания, лечение легочных тромбоэмболий. Развивалась сосудистая хирургия, лечение ДВС-синдрома (тромбогеморрагического синдрома). В результате в этом ведомстве полностью исчезли проблемы с тяжелыми кровотечениями. Не буду называть фамилии высокопоставленных чиновников, кто был спасен сам или его близкие благодаря предложенной моим учителем Зиновием Баркаганом методике лечения свежезамороженной плазмой.

А в лечении Юрия Андропова (эта история уже опубликована) отрабатывали плазмаферез при почечной недостаточности. Мой отец, Андрей Воробьев, консультировал, а я в городской больнице отрабатывал, как, какие показания и какие результаты можно ожидать. Наряду, конечно, с искусственной почкой.

Это был настоящий переворот, и потом Евгений Чазов провел даже несколько научных конференций по применению плазмафереза при сепсисе и почечной недостаточности. Эта предложенная мною технология вошла потом в мою докторскую диссертацию. Без упоминания пациента, конечно.

В целом тогда в 4-м Управлении было созвездие ярчайших врачей страны: чаще не штатных сотрудников, а приглашенных на постоянной или временной основе. И очень многое было экспериментальным лечением. А потом это лечение уже распространялось по стране. Та же диспансеризация пошла оттуда.

– Оправданно ли существование таких бесплатных лечебных «заповедников»?

– Это не заповедники. У нас по Конституции вся помощь больным может быть бесплатной. А значит, «заповедник» – это различие в организации помощи в ведомственных системах здравоохранения и в государственных для всех остальных граждан. Ведомства для оказания помощи чиновникам реально имеются лишь в крупных центрах. В большинстве регионов медицинских подразделений для высших чиновников нет. Они лечатся либо в местных клиниках, либо ищут «блата» в Москве или Питере. Как и обычные граждане, только возможности позвонить у чиновников больше. Да, и с лекарствами у них проблемы такие же, как и у прочих пациентов. Я это не понаслышке, а по личному опыту могу так сказать.

– Сейчас, мне кажется, все можно получить за деньги, и за деньги вроде справедливей…

– Не надо забывать, что у большинства чиновников зарплата весьма невысока. Конечно, у многих есть способы «подзаработать», но это нелегально, и распылять эти средства на лечение они явно не готовы. Да и получить хорошую помощь за деньги не так просто: деньги помощь не улучшают.

– А в других странах есть ведомственная медицина?

– Есть. Военные медики и соответствующие госпитали имеются во многих странах мира. Некоторые медицинские организации являются частными и осуществляют медицинскую помощь как работникам предприятий, так и «прикрепленному» населению. И в элитных военных госпиталях может оказываться помощь, например, президенту страны. Уверен, что и еще ряд высокопоставленных чиновников за рубежом получают помощь не в «районных поликлиниках» (там вообще врачи общей практики).

Но главное отличие в другом: в мире практически нет государственных больниц и поликлиник. Провайдерами медицинской помощи являются отдельные врачи со своими лицензиями, медицинские организации – в основном частных форм собственности. Наверняка есть программы финансирования медицинской помощи чиновникам, государственным служащим, военным. В США есть даже программы для ветеранов госслужбы и их семей («Трикэйр») и программа помощи ветеранам войн и их семей. Думаю, ни у кого не вызывает вопросов наличие подобных программ в демократическом государстве.

– Как считаете вы лично: ведомственная медицина – это правомерно?

– Я лично считаю, что провайдерами медицинской помощи должны быть разные клиники, разных форм собственности и ведомственной принадлежности. Страна у нас большая, и нет ничего плохого в том, чтобы создавались разнообразные организации. Но только содержаться они должны из одного источника – государственного. Никаких медицинских страхований.

Программы могут быть разными, в том числе оказание помощи определенным группам лиц: чиновникам, ученым, железнодорожникам. В такой системе национального здравоохранения организации могут развиваться и существовать. Кстати, сегодня никто не обсуждает, сколько денег государство тратит на строительство, ремонт и закупку оборудования – эти траты вне ОМС и вне официальных отчетов бюджетов. Частично это пытаются ликвидировать с помощью нацпроектов, но эти проекты больше похожи на систему «освоения» денег, а не на решение задач помощи больным людям.

Оставлять комментарии могут только авторизованные пользователи.

Источник

КС разъяснил, кому можно обращаться в ведомственные поликлиники

Конституционный суд РФ опубликовал отказное определение на жалобу россиянина, посчитавшего нарушением прав на бесплатную медпомощь отказ поликлиники, подведомственной Управлению делами президента, прикрепить его на медицинское обслуживание по полису обязательного медстрахования.

Московская ФГБУ «Больница с поликлиникой», подведомственная Управлению делами президента, отказалась прикреплять Бориса Жильцова к поликлинике и оказывать услуги по программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Он с этим не согласился и обратился в Тверской районный суд Москвы, который признал решение поликлиники законным, так как Жильцов не относится к категории лиц, которым оказывается медицинская помощь ведомственными организациями (дело № 2-3503/2015).

Жильцов обратился в Конституционный суд с жалобой, он считает, что ряд статей ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», по которым он в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи имеет право на выбор больницы или поликлиники. По закону, выбирать организацию для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин может не чаще чем один раз в год. Жильцов также не согласен с конституционностью п. 4 ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», по которому застрахованные лица имеют право на выбор поликлиники из числа тех, кто участвует в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По мнению заявителя, оспариваемые нормы противоречат Конституции, поскольку позволяют ведомственным больницам и поликлиникам, осуществляющим свою деятельность за счет средств обязательного медицинского страхования, отказывать гражданам в предоставлении медицинских услуг по программе государственных гарантий.

КС, в свою очередь, не нашел оснований для принятия жалобы к рассмотрению. Суд указал, что в законе предусмотрено право граждан на выбор врача и медицинской организации, однако возможность такого выбора может быть объективно ограничена в том числе в силу территориального местоположения, загруженности, назначения, отсутствия необходимых ресурсов и объемов целевого бюджетного финансирования соответствующего медицинского учреждения. Все обстоятельства, отметил КС, обязательно учитываются при разрешении вопроса выбора поликлиники или больницы. В ином случае учреждение может начать оказывать медицинские услуги ненадлежащего качества, подчеркнул КС.

Исходя из этого суд определил, что оспариваемые нормы не нарушают права Жильцова на бесплатное оказание медицинской помощи (определение КС № 2298-О).

Источник

Сколько зарабатывают и сколько теряют ведомственные клиники

Советский феномен ведомственной медицины в современной России, строго говоря, не прижился. Собственные медицинские сети в близком к первозданному масштабе сохранили разве что силовые структуры, железнодорожники и Кремль в лице Управления делами Президента РФ. Для прочих министерств и ведомств собственная медслужба – это скорее реликт, отчаянно пытающийся заработать на платных услугах, а в большинстве случаев – затратный, операционно убыточный актив.

Чтобы понять, что представляет собой сегодня ведомственная медицина, Аналитический центр Vademecum перепроверил в открытых источниках информацию обо всех действующих федеральных органах исполнительной власти. Не рассматривались лишь жестко профильные Минздрав, ФМБА и Росздравнадзор, а также Федеральное агентство научных организаций (ФАНО). По словам опрошенных Vademecum представителей РАН, перейдя в ФАНО, вся медицинская инфраструктура академии перестала быть ведомственной и вышла на открытый рынок – ее клиники перестали ориентироваться на членов и сотрудников РАН. С таким исключением из аналитического поля согласились и в ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения при Минздраве, с которым мы консультировались по методологии.

Таким образом, объектом исследования стали 68 министерств, федеральных служб и агентств. Сначала были изучены все подведомственные им организации, указанные на их сайтах, затем проанализирована в базе «СПАРК-Интерфакс» информация обо всех учрежденных ими юрлицах. Из этого массива были отобраны все медучреждения, за исключением санаториев. В результате выяснилось: собственными лечебными учреждениями сегодня располагают 16 федеральных структур. Из них девять подчиняются президенту, семь – правительству. Все они получают средства из федерального бюджета и заодно являются реципиентами госпрограммы «Развитие здравоохранения».

На 16 запросов, разосланных Vademecum для уточнения информации об учрежденных этими госструктурами медицинских организациях, своевременно ответили лишь шесть ведомств, по существу – только два.

Сохраняемые объекты

Анализ медицинской инфраструктуры министерств, агентств и служб показал: несмотря на все затронувшие ведомственное здравоохранение реформы, здесь все еще работает сетевой принцип. Девять из 16 ведомств, имеющих свои клиники, развивают больше одного медучреждения. У трех из них – ФСИН, МВД и Минобороны – больше 40 учреждений, у шести – от двух до 20 клиник. При этом сети заметно рассредоточены по регионам. Даже ФТС, Минтруд и МЧС, в структуре которых действует не более пяти клиник, развивают их на разных территориях. Исключением из этого правила служит лишь ФСБ: все ее 10 медицинских объектов, информация о которых есть в открытых источниках, находятся в пределах Москвы.

Поскольку профиль ведомственных клиник и структура аудитории их пациентов еще никогда системно не изучались, Vademecum попытался разобраться в том, какие типы клиник оформились в ведомственной медицине и на кого они ориентированы. Для этого были дополнительно проанализированы доступные открытые отчеты вышеназванных 16 ведомств. Наибольшим количеством собственных медицинских учреждений, вернее юрлиц, созданных для оказания медицинских услуг, по данным Vademecum, располагает ФСИН. Это объясняется спецификой деятельности ведомства, которое должно предоставлять медицинскую помощь как лицам, находящимся под стражей, так и своим сотрудникам.

Сегодня ФСИН управляет, по сути, двумя сетями. Первая – это лечебно-исправительные учреждения, предназначенные, как следует из их названия, не только для содержания заключенных под стражей, но и для оказания им медицинской, прежде всего противотуберкулезной, помощи. Вторая сеть – медико-санитарные части (МСЧ). Их задача – оказывать первичную и специализированную медицинскую помощь не только подозреваемым, обвиняемым и осужденным, но и сотрудникам ФСИН и их семьям. Каждая такая медсанчасть имеет несколько филиалов, не являющихся самостоятельными юрлицами. Например, у расположенной в Тюмени МСЧ №72 таких филиалов 20 – в самой Тюменской области и Ханты-Мансийском автономном округе. Это и МСЧ, и больницы, и центр медицинской и социальной реабилитации для сотрудников, и военно-врачебная комиссия, и центр санэпидемнадзора.

Медико-санитарные части – новая организационная модель, повсеместно внедренная в 2014 году, говорится в последнем доступном на сайте ФСИН отчете о работе ведомства. Руководители МСЧ не подчиняются начальникам местных исправительных учреждений. В 2014-м, указано в отчете, показатель первичной заболеваемости равнялся почти 149 тысячам случаев на 100 тысяч человек, что чуть ниже, чем годом ранее. Всего на конец 2014 года в заключении находилось более 671,6 тысячи человек. Медицинское обслуживание самим служащим и их семьям в 2014 году предоставляли 56 учреждений здравоохранения, из них 34 центра медицинской и социальной реабилитации, 14 больниц, пять военно-врачебных комиссий и три санатория.

В апреле 2017 года Vademecum нашел в открытых источниках информацию о 61 медико-санитарной части, 58 лечебно-исправительных учреждениях, 25 больницах, одном центре медицинской и социальной реабилитации и одном центре военно-врачебной экспертизы.

Самой же разветвленной региональной медицинской сетью, по информации Vademecum, сегодня обладает МВД. Его МСЧ есть в каждом российском регионе, и лишь для Петербурга и Ленинградской области создана объединенная МСЧ. Как и во ФСИН, каждая медсанчасть МВД может иметь несколько филиалов. Например, МСЧ в Москве управляет четырьмя поликлиниками (в том числе одной стоматологической), клиническим госпиталем, двумя центрами реабилитации (бывшими домами отдыха), центром психофизиологической диагностики, центром санэпидемнадзора и аптекой. Кроме того, в столице как самостоятельные юрлица функционируют Центральная медико-санитарная часть, четыре центральных поликлиники, Центральная клиническая больница и Главный клинический госпиталь.

Образованной в апреле прошлого года Росгвардии были переданы восемь клинических госпиталей и один клинико-диагностический центр. Руководитель управления медицинского обеспечения МВД России Виталий Сидоренко заявлял в декабре 2016 года корпоративному изданию «Полиция России», что ежегодно медицинская сеть министерства обслуживает 3,5 млн человек, из которых сотрудники собственно МВД и Росгвардии составляют лишь треть. Услугами медучреждений МВД, по словам Сидоренко, пользуются также работники ФСИН, Государственной противопожарной службы МЧС, налоговой полиции.

В медслужбе Минобороны, по данным Vademecum, основными структурными единицами являются не МСЧ, а госпитали. В открытых источниках есть информация о 38 госпиталях, расположенных не только на территории России, но и в Молдавии, Казахстане и Таджикистане. У госпиталей есть филиалы. Например, у базирующегося в Воронеже 416-го военного госпиталя это, в частности, семь поликлиник (одна со стационаром) в Воронежской, Липецкой, Курской и Белгородской областях. Медицинская сеть Минобороны предоставляет помощь примерно 7 млн человек – военнослужащим, пенсионерам, членам их семей, а также гражданскому персоналу, сообщает министерство по итогам прошлого года. Точное число обслуженных в 2016 году пациентов Минобороны не называет, но отмечает, что около 70% аудитории ведомственной сети – это военнослужащие самого министерства, 1,5% – военнослужащие других силовых структур, почти 15% – офицеры и прапорщики (мичманы) в отставке и запасе, более 6% – члены семей военнослужащих, 1,5% – гражданский персонал Минобороны и, наконец, оставшиеся почти 7% – «другой контингент».

Управлению делами президента (УДП) собственная медицинская сеть досталась в наследство от легендарной «Кремлевки». Сегодня в активе УДП пять больниц, пять поликлиник, центр реабилитации, детский медицинский центр и консультативно-диагностический центр. Медслужба УДП, в частности, оказывает помощь Президенту РФ и сотрудникам его администрации, членам правительства и его аппарату, депутатам Госдумы и сенаторам Совета Федерации, судьям Конституционного и Верховного судов. Средняя продолжительность жизни контингента медицинских заведений УДП составляет 83 года, сообщила Vademecum представитель управления Елена Крылова.

Подобие собственной медицинской сети нашлось также у Федеральной таможенной службы – три поликлиники и один госпиталь в Москве, Нижегородской, Ростовской и Свердловской областях. Четыре центра, оказывающих медицинские услуги, есть у Минтруда, два – у МЧС. Остальные министерства и ведомства располагают, по данным Vademecum, одним медицинским учреждением, в основном это многопрофильные центры со стационаром. Специализированное учреждение (стоматологическая поликлиника) имеется только у одного из таких ведомств – Службы внешней разведки.

*без учета санаториев

**включая объекты в других странах СНГ

Источник

Есть ли будущее у ведомственной медицины

«Каждый министр здравоохранения России считал ведомственную медицину лакомым куском и стремился что-то от нее «отрезать», правительство пыталось ее и вовсе упразднить, но таким попыткам всегда противостояла какая-то влиятельная фигура», – так описывает постсоветскую историю ведомственного здравоохранения бывший начальник медслужбы одной из отечественных силовых структур. Кремлевские больницы, военные госпитали, клиники крупных заводов и фабрик были одновременно визитной карточкой всего советского здравоохранения и предметом чьей-то личной чиновничьей гордости. Средств на удовлетворение этих амбиций распорядители бюджетов не жалели – к закату СССР обособленные медицинские службы обладали разветвленной инфраструктурой, дорогостоящим имуществом и уникальными компетенциями. Перестройка положила начало битве за богатое наследство, интересное как имевшим административный вес госструктурам, так и нарождающемуся предпринимательскому классу. В ходе затяжных боев какие-то ведомственные клиники сменили владельцев или профиль, какие-то были ликвидированы. И все же несколько государственных и отраслевых конгломераций сумели сохранить собственные системы здравоохранения. Vademecum попытался разобраться в феномене ведомственной медицины, оценить ее актуальное состояние и разглядеть перспективу.

Кремлевская особая

Эталоном ведомственной медицины в Советском Союзе считалась «Кремлевка», или Четвертое главное управление при Минздраве СССР – комплекс поликлиник, больниц, санаториев, домов отдыха, где лечились члены ЦК КПСС, видные деятели правительства, науки и культуры. Расцвет спецмедицины пришелся на годы правления Леонида Брежнева, который в конце 60-х назначил главой «Кремлевки» молодого перспективного кардиолога Евгения Чазова. «Надо создать показательную систему, привлечь лучшие силы, взять на вооружение все лучшее, что есть в мировой медицине», – так Чазов пересказывал в своей книге «Здоровье и власть» данное ему генсеком напутствие. Для создания концепции кремлевской медицины Чазов использовал американский опыт медицинского обслуживания финансовой и политической элиты страны. Предложенная им система держалась на трех «китах» – взаимодействии семейных врачей и высококвалифицированных узких специалистов, регулярной подробной диспансеризации, институте восстановительной терапии и реабилитации.

Кремлевское здравоохранение функционировало эффективно и с низкой летальностью, что, с учетом возраста и физического состояния большинства представителей советской элиты, было уникальным достижением. «Нам удавалось восстанавливать работоспособность даже после тяжелых заболеваний. А.Н. Косыгин много и активно работал после перенесенного кровоизлияния в мозг. Ф.Д. Кулаков и Д.Ф. Устинов перенесли операции по поводу рака, однако после них длительное время активно работали и умерли от других болезней. Известный конструктор ракетной техники М.К. Янгель создавал новые образцы техники, перенеся пять инфарктов миокарда», – писал в своих мемуарах Чазов. В «Кремлевке» лечились не только советские политические деятели, но и руководители других иностранных государств, правительств, в первую очередь лидеры коммунистических партий. Пациентами «Кремлевки» были, например, президент Египта Абдель Насер, руководитель ГДР Вальтер Ульбрихт и другие. «Приезжало много гостей из развивающихся стран, – вспоминал Чазов. – В иные годы их число достигало нескольких тысяч. Это было большим испытанием для 4-го управления, учитывая, что приезжали многие руководители, обращавшиеся до этого в лучшие медицинские учреждения Запада».

Гости оставались довольны «Кремлевкой» – уровень медобслуживания там был вполне сопоставим с европейским. На оснащение клиник и закупки новейшего импортного оборудования выделялись значительные средства. Работавший в «Кремлевке» известный пульмонолог Михаил Перельман писал в своих мемуарах, что именно в ЦКБ Четвертого управления в 1978 году начал функционировать первый в стране компьютерный томограф. В 80-е «Кремлевка» активно сотрудничала с немецкой компанией Fresenius – в Кунцевской больнице для лечения председателя КГБ СССР, а потом и генсека Юрия Андропова был специально оборудован отсек, в котором размещалась установка для гемодиализа.

Уже в 70–80-е годы в Четвертом главном управлении вовсю использовался принцип второго мнения, проводились консилиумы с европейскими врачами. Михаил Перельман вспоминал, как для лечения писателя Константина Симонова в конце 70-х в «Кремлевку» пригласили немецких консультантов. Те привезли с собой аппарат для искусственной вентиляции легких и коробку с лекарствами и были удивлены, что приборы им не понадобились, а больница оснащена не хуже тех, где практикуют они. «После осмотра пациента германский профессор высказал общее мнение консультантов о полном согласии с диагнозом и проводимым лечением», – пишет Перельман.

Преференции, получаемые «Кремлевкой», работали еще и потому, что глава Четвертого управления никак не зависел от министра здравоохранения, подчинялся напрямую генеральному секретарю ЦК КПСС и отчитывался, в том числе по финансовой части, только перед ним. «Я понимал, что положение министра не выше (если не ниже) положения руководителя медицинской службы [Четвертого управления. – Vademecum]», – объяснял в мемуарах Чазов свою реакцию на сделанное ему в конце 80-х предложение занять пост министра здравоохранения СССР.

Медицинские службы других ведомств и предприятий в СССР, конечно, не могли конкурировать по объемам финансирования и уровню оснащения с «Кремлевкой», но во многом пытались следовать ее примеру: как минимум два из трех чазовских «китов» – диспансеризация и реабилитация – взращивались в отраслевой медицине почти повсеместно. Из доступных архивных материалов следует: в 80-е годы общая мощность крупных отраслевых медслужб могла достигать нескольких тысяч учреждений.

Свои ведомственные клиники были у всех силовых структур, крупных промышленных предприятий, Академии наук СССР, многих министерств и всесоюзных общественных организаций. В некоторых случаях спецклиники подчинялись Минздраву, но в основном существовали на балансе головных структур и вели обособленную от прочего здравоохранения административную деятельность. Помимо «Кремлевки» эталонной признавалась транспортная медицина, имевшая свою разветвленную сеть медучреждений разного профиля. «На железной дороге была создана вертикально интегрированная система здравоохранения, которая начиналась с фельдшерского пункта в депо, а дальше, в зависимости от населенного пункта, следовала, по иерархии, станционная, узловая, отделенческая или дорожная больница и, наконец, центральная клиническая больница в Москве, где лечили самые сложные случаи», – рассказывает директор Административного департамента Министерства транспорта России Константин Пашков.

Вплавь состав

В похожей матрице существовала и морская медицина. По словам доцента кафедры физической культуры Государственного университета морского и речного флота им. С.О. Макарова Сергея Желиховского, в структуре Минздрава СССР работала система водздравотделов, представленная в каждом регионе страны сетью линейных лечебно-профилактических и медико-санитарных частей. В каждом округе работали свои центральные бассейновые больницы, а при них – судовые отделы, в чьи функции входило медицинское обслуживание плавсостава.

Нажмите, чтобы увеличить

Правительство «младореформаторов» принять решение о судьбе ведомственной медицины не удосужилось, и, как свидетельствуют опрошенные Vademecum очевидцы событий, на фоне дефицита бюджетных средств и общей экономической нестабильности многие ведомственные клиники медленно погибали. Самые бойкие пытались, отказавшись от прежнего формата «для своих», найти источники заработка на диком свободном рынке. «Многие военные госпитали и поликлиники оказывали тогда платные услуги, доля которых в их совокупном доходе доходила до 80%. Даже сами военные и их семьи не могли попасть в эти клиники – такие тогда там были очереди», – вспоминает собеседник Vademecum в медицинской службе одного из силовых ведомств. Разрушалась и вертикаль управления ведомственным здравоохранением. «В начале 90-х были ликвидированы водздравотделы в головном Минздраве и регионах, а вместе с ними – система контроля и управления морской медициной. Позже центральные бассейновые больницы были реорганизованы в окружные медицинские центры, то есть учреждения общего профиля, которые обслуживали все население и уже не специализировались на наблюдении моряков», – рассказывает Сергей Желиховский.

Идея тотальной реформы ведомственной медицины созрела как государственное решение в конце 90-х. Премьер-министр Виктор Черномырдин 5 ноября 1997 года подписал постановление Правительства России №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации». В этом документе ведомственная медицина упоминалась как отдельный сегмент здравоохранения, в отношении которого следует принять радикальные меры. В постановлении, например, говорилось, что ведомственные клиники необходимо включить в систему ОМС, а часть из них просто передать в собственность субъектов РФ или муниципальных образований. Предполагалось, что ведомственные клиники должны быть «интегрированы в общую систему здравоохранения на единой нормативно-правовой базе с учетом их отраслевых особенностей и местоположения».

Мотив реформы звучал убедительно – исключить дублирование работы лечебных учреждений государственного сектора. «Тогда уже повсеместно действовала система ОМС, и получалось, что, например, супруга военного могла лечиться в муниципальной поликлинике по полису ОМС и одновременно получать медуслуги в гарнизонной поликлинике. То есть государственные расходы на нее как на пациента дублировались. Проблему нужно было как-то решать», – рассказывает знакомый с деталями подготовки правительственного постановления собеседник Vademecum в Минфине. Все мероприятия по реорганизации клиник планировалось завершить к 1999 году. С этого момента, по словам участников событий, и началась битва за обособленные медицинские активы: по одну сторону баррикад стояли Минфин, Минздрав и заинтересованные правительственные структуры, по другую – руководители ведомств и организаций, обслуживаемых собственными медучреждениями.

Силовые постановки

«В течение нескольких лет, в начале 2000-х, мы принимали пациентов по ОМС, но очень скоро отказались от этой практики, так как поняли, что это противоречит специфике на-шей деятельности, одним из главных условий которой является секретность. И нам удалось убедить в этом всех, включая Минздрав», – говорит представитель медслужбы другого ведомства.

По словам собеседников Vademecum, медицина силовиков по сей день сохранилась как обособленная «экосистема», независимая от Минздрава и других профильных организаций. «Силовые ведомства хорошо взаимодействовали между собой. Например, бойца спецслужб при необходимости могли направить в госпиталь МВД и наоборот, а руководство потом разбиралось со взаимозачетами. Одно время даже действовал Межведомственный координационный совет по вопросам оказания медицинской помощи служащим. В целом интегративные механизмы показали тогда свою высокую эффективность», – рассказывает один из собеседников Vademecum.

Тем не менее в середине 2000-х годов медицинскую инфраструктуру силовых ведомств тоже накрыло волной оптимизации, правда, этот передел был спровоцирован исключительно внутриведомственными обстоятельствами. Масштабную реформу медицинской службы Минобороны инициировал в 2010-2011 годах министр Анатолий Сердюков. Как показывает анализ информации о дочерних структурах министерства в базе «СПАРК-Интерфакс», в этот период было реорганизовано более 200 при- надлежащих Минобороны юридических лиц, управляющих клиниками, госпиталями и больницами. Из них 12 были ликвидированы, остальные – присоединены к 14 флагманским профильным учреждениям, в том числе к 3-му ЦВКГ им. А.А. Вишневского, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и крупным региональным госпиталям (подробнее – в инфографике «Дан приказ ему»). «Первоначальные планы были еще масштабнее. К примеру, планировалось перенести под Сестрорецк комплекс учреждений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, но руководство ВМА и многие общественные организации резко этому воспротивились», – рассказывает собеседник Vademecum в Минобороны. Когда в 2012 году начальники ряда ключевых подразделений министерства вместе с главой ведомства лишились своих должностей, а некоторые пошли под суд и министром обороны стал Сергей Шойгу, члены Комиссии по национальной безопасности Общественной палаты России обратились к нему с просьбой срочно остановить оптимизацию. «После так называемого реформирования военной медицины «по Сeрдюкoву» военные госпитали, поликлиники отсутствуют в 47 субъектах Российской Федерации, где проходят службу 43 тысячи военных и проживает бoлee 350 тысяч военных пенсионеров. По сути, бойцы-срочники и oфицeры вместе с ветеранами, вопреки нашему законодательству, лишены права нa бeсплaтнoe медобеспечение», – говорил тогда председатель комиссии ОП Александр Каньшин. Новый министр на обращение отреагировал. По данным СПАРК-Интерфакс, уже в 2014 году из состава «укрупненных» госпиталей было выделено как минимум четыре самостоятельные профильные организации – 145-й военный госпиталь в Хабаровском крае, 1477-й военно-морской клинический госпиталь в Приморском крае, 412-й военный госпиталь в Северной Осетии и 143-й военный госпиталь в Челябинской области. Переезд ВМА им. С.М. Кирова Шойгу тоже отменил.

Оптимизация коснулась и медицинской службы МВД, но, как говорится в материалах ведомства, реорганизация проходила в 2004 году одновременно с масштабной структурной реформой всего ведомства и была направлена исключительно на повышение эффективности работы всех подразделений министерства. Тогда медслужба вошла в Департамент тыла МВД, где было создано Управление медико-социальной защиты, которое в свою очередь консолидировало юридически разрозненные медицинские учреждения в 84 медико-санитарные части. А после упразднения в 2016 году ФСКН Управлению медико-социальной защиты МВД была пере-дана часть учреждений службы, в том числе Центральная поликлиника ФСКН, которая была переименована в Центральную поликлинику №3 МВД России.

От мала до ликвида

Если силовики так или иначе сумели отстоять свою медицинскую инфраструктуру, то большинство организаций, некогда имевших собственную службу здравоохранения, этих активов лишились. Воля правительства Черномырдина, пусть с пятнадцатилетним опозданием, но все же была исполнена.

Конечно, не обошлось без скандалов – большой шум, например, вызвала оптимизация медицинских учреждений Российской академии наук. По словам председателя профсоюза работников РАН Виктора Калинушкина, до 2013 года в ведении РАН находилось 15 профильных объектов, включая поликлиники и больницы в Москве, Московской области, Санкт-Петербурге, Новосибирске, Казани и других городах. В клиниках бесплатно лечились все сотрудники РАН, от младших научных сотрудников до академиков.

«В 2013-2014 годах совпали два процесса: вся медицина переходила на одноканальное финансирование, а имущество РАН было передано в Федеральное агентство научных организаций [ФАНО. – Vademecum]. В результате этих реформ клиники академии начали работать в системе ОМС, а большинство сотрудников оказались лишены привилегий. Только академикам и членам-корреспондентам было предоставлено право получать медицинскую помощь в клиниках Управделами президента», – рассказывает Калинушкин. В 2015 году профсоюз РАН обращался к руководителю ФАНО Михаилу Котюкову (соответствующее письмо есть в распоряжении Vademecum) с просьбой поспособствовать сохранению ведомственной медицины РАН и найти средства на оказание ее сотрудникам медуслуг уже в поли- клиниках ФАНО, но действенного отклика петиция тогда не получила.

Административная реформа отправила в небытие транспортную медицину. Сначала собственной службы лишилось Министерство путей сообщения – в начале 2000-х на руинах МПС возникло ОАО «РЖД», которое распорядилось медицинскими активами предшественника по своему усмотрению. Клиники РЖД почти сразу после реорганизации начали выходить на открытый рынок – работать в системе ОМС и оказывать платные услуги (подробнее – в материале «К 2020 году мы должны полностью отказаться от сметного финансирования» на стр. 39). Следующим оптимизационным шагом стала ликвидация подведомственных Минздраву водзравотделов. По словам Сергея Желиховского, в 2009 году Минздравсоцразвития переименовало центральные бассейновые больницы в окружные медицинские центры, а в 2010 году передало их в ведение ФМБА (подробнее – в инфографике «Развели пожиже»). «В то время перед Минздравом стояло множество других задач и вопросам морской медицины практически не уделялось внимания», – сетует Желиховский. Сокращения прошли и в авиационной медицине, от которой осталось единственное профильное учреждение – Центральная клиническая больница гражданской авиации.

Та же участь могла постигнуть и медучреждения Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН). Как следует из материалов «Тюремного портала России», в 2010 году Минздрав разрабатывал идею переподчинить себе всю медицинскую инфраструктуру ФСИН. Для изучения возможностей и последствий такой оптимизации была созвана специальная рабочая группа, в которую вошли представители Минюста, Минздрава, ФСИН, офиса Уполномоченного по правам человека, но идея так и не была реализована. «Да, многие правозащитники обращались ко мне с предложением о том, чтобы тюремную медицину передать в ведение Минздрава. Но это не сделаешь одним росчерком пера: подписал документы – и тюремная медицина перешла в Минздрав.

Возникнет много проблем, которые последуют за подобным решением. Например, одно дело – медицина в Москве и совсем другое дело – в Красноярске, где наши учреждения находятся на расстоянии 700 километров от областного центра. Там в тайге располагаются две наши колонии и поселок. И в этом поселке нет ничего, кроме руководителя администрации с печатью», – говорил в 2010 году в интервью «Российской газете» тогдашний глава ФСИН Александр Реймер.

Часть ведомственных медицинских активов перешла под начало региональных администраций. «У нас не осталось практически ни одной ведомственной клиники, – рассказывает Айрат Фаррахов, возглавлявший в 2007–2013 годах Минздрав Республики Татарстан, – мы перевели действующие на нашей территории медучреждения в собственность республики и попытались добиться их максимальной эффективности. Так что и сами ведомства понимали: ту же услугу легче купить за те же деньги в действующих учреждениях, чем содержать свои».

Естественно, смена учредителей не всегда проходила гладко. Передача Научно-клинического центра охраны здоровья шахте-ров из ведения Минэнерго Департаменту здравоохранения Кемеровской области в 2015 году вызвала вопросы у активистов Общероссийского народного фронта. Но скандала и остановки передачи не вышло, и сейчас клиника подчиняется кемеровской администрации.

В последние два года в борьбе с ведомственной медициной особенно активизировался Минфин. «Мы против любых форм ведомственной медицины», – заявил в 2015 году в интервью ТАСС Айрат Фаррахов, ставший к тому времени замминистра финансов страны. В 2016 году в полемику вступил глава ведомства Антон Силуанов, озвучивший идею включить в систему ОМС даже неприкосновенных силовиков. Так стоит ли ведомственной медицине опасаться новой волны оптимизации?

1602 военный
клинический госпиталь
Ростовская область

Бес опасности и компромисса

Годы борьбы за активы альтернативной системы здравоохранения разделили интересантов на два лагеря. Сторонники сохранения ведомственной медицины убеждены, что она, в отличие от традиционной, глубоко погружена во все нюансы отрасли, с которой работает, а значит, способствует обеспечению безопасности – на транспорте, производстве, в армии и других стратегически важных секторах народного хозяйства. «Я считаю, это стратегическая ошибка, что мы теряем ведомственную медицину. Да, сейчас она выглядит как лакомый кусок. Но представьте, что машинист пойдет на осмотр не в ведомственную, а в обычную поликлинику, пройдет осмотр формально, и что мы получим? Крушение поезда! Машиниста посадят в тюрьму, а ведь проблема не в нем, а в том, что его осмотрели не так, как нужно», – не скрывает эмоций Константин Пашков из Минтранса. На это противники развития ведомственной медицины приводят свой не менее весомый аргумент: в условиях дефицита бюджета и повсеместной оптимизации государство такую нагрузку, как ведомственная медицина, явно не потянет.

«Сохранять ведомственную медицину в этих условиях – контрпродуктивно! У нас есть закон об ОМС, но при этом большое число людей, по закону относящихся к категории застрахованных, имеет право посещать ведомственные клиники. Это нонсенс и неэффективное использование бюджетных ресурсов», – говорит Айрат Фаррахов, сейчас уже член Комитета Госдумы по бюджету и налогам.

Впрочем, некогда непримиримые оппоненты готовы к компромиссам в форме совершенствования тематической нормативной базы и разработки «интегративных механизмов». На прошедших в апреле парламентских слушаниях, посвященных проблемам транспортной медицины, представители заинтересованных структур не стали обсуждать возрождение прежней инфраструктуры, а попытались сформулировать жизненно важные для отрасли законодательные положения. Представители ФМБА, например, настаивали на внесении в Кодекс торгового мореплавания изменений, закрепляющих требования к состоянию здоровья лиц, допускаемых к работе на судне, и медицинскому обслуживанию экипажа на борту. Главврач ЦКБ гражданской авиации Наталья Забродина предложила наделить ее клинику полномочиями центральной отраслевой специализированной медицинской организации. Представители ПАО «Аэрофлот» рекомендовали коллегам разработать положения о врачебно-летной экспертизе и внести изменения в Федеральные авиационные правила. «Возродить прежнюю ведомственную инфраструктуру не получится, но облегчить существующим учреждениям жизнь с точки зрения нормативной базы и доступа к федеральным деньгам вполне возможно», – считает Константин Пашков.

Путь компромисса – не возрождение прежней матрицы ведомственной медицины, но ее актуализация. «В отдельных случаях инфраструктуру ведомственной медицины можно адаптировать под нужды региона, – утверждает Айрат Фаррахов. – Есть в Татарстане город нефтяников Альметьевск, там работала великолепная медико-санитарная часть. Мы ее сделали центром ВМП, но не за счет государства, а за счет самих нефтяников. Мы отдали им весь госзаказ на ВМП, при этом сами не потратили ни копейки на ее развитие. Сейчас в этой медсанчасти сконцентрированы высококлассные специалисты, мощная санаторная база, и она в своем регионе – одна из ведущих. То есть мы сохранили клинику, но она стала открытой и закрывает нужды всего региона».

Парламентская полемика помогает ответить на вопрос, как следует модернизировать сохранившиеся мощности ведомственной медицины, но не отменяет необходимости тщательной экономической оценки этих активов. До сих пор подобную задачу ни одно заинтересованное ведомство или экспертное сообщество не решало. Минздрав, например, тематический запрос Vademecum оставил без ответа. В следующих публикациях нынешнего «Дела номера» мы попытались хотя бы в первом приближении проанализировать экономику клиник и больниц ведущих федеральных ведомств.

Источник