вазопрессоры это что такое

Применение вазопрессоров повышает риск внутригоспитальной смертности при травматическом геморрагическом шоке (Critical Care Medicine, сентябрь 2018)

Обзор

В журнале Critical Care Medicine 07 сентября 2018 г. опубликована статья: «Применение вазопрессоров повышает риск внутригоспитальной смертности при травматическом геморрагическом шоке».

Вазопрессоры могут применяться у пациентов с травматическим геморрагическим шоком для повышения АД и для снижения объема жидкостной инфузии. Европейские руководства, на основании ограниченных доказательств, рекомендуют применение вазопрессоров у пациентов с травматическим геморрагическим шоком только при наличии жизнеугрожающей гипотензии. Однако, в других клинических руководствах нет рекомендаций по раннему применению вазопрессоров у пациентов с травматическим геморрагическим шоком.

Польза от применения вазопрессоров у пациентов с травматическим геморрагическим шоком была показана в ограниченных экспериментальных данных, и только одно клиническое исследование показало, что применение вазопрессоров у пациентов с травмами было связано с повышенным риском смертности.

В представленном ретроспективном когортном исследовании, которое прошло в Японии, участвовали 3551 пациент старше 16 лет (средний возраст 59 лет, мужчины 64%) с травмами из 260 больниц страны, у которых при поступлении в стационар была систолическая гипотензия ( 3 баллов по шкале Abbreviated Injury Scale для головы),
— пациенты с повреждениями спинного мозга (5 баллов по шкале Abbreviated Injury Scale для позвоночника),
— остановка сердечной или легочной деятельности на догоспитальном этапе,
— пациенты с сердечно-легочной реанимацией.

Из 3551 пациентов после поступления в стационар:

— 459 пациентов получили лечение вазопрессорами.

— 3092 пациента не получили вазопрессоры при лечении.

Первичным исходом исследования являлась внутригоспитальная смертность. Вторичным исходом являлась смертность в отделении неотложной помощи (Emergency Department mortality).

По результатам исследования:

— внутригоспитальная смертность составила 43% в группе с вазопрессорами и 16% в группе без них.

— смертность в отделении неотложной помощи составила 6,8% в группе с вазопрессорами и 2,5% в группе без них.

После проведения тщательного анализа с исключением других факторов (причина травмы и механизм травмы, данные жизненных показателей в отделении неотложной помощи, тяжесть травмы по шкале Injury Severity Score, догоспитальное применение внутривенных жидкостей, и объем трансфузий крови в первые 24 часа), авторы заключают, что применение вазопрессоров было связано более высокой смертностью.

Авторы отмечают, что результаты данного исследования показывают, что пациентам, которым применялись вазопрессоры в больнице, потребовались более большие объемы жидкостных инфузий, что потенциально привело данных пациентов к смерти в стационаре.

Авторы отмечают, что таким образом врачам советуется быстрее обеспечить остановку кровотечения без применения вазопрессоров.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Источник

Вазопрессоры это что такое

Помимо инфузионной терапии важное значение в стабилизации гемодинамических показателей принадлежит инотропной поддержке, обеспечивающей наряду с купированием гемодинамических нарушений адекватный уровень тканевой перфузии. К препаратам, обеспечивающим инотропную поддержку, относятся допамин и добутамин.

Особенности фармакологических эффектов допамина при септическом шоке.
1. Альфа-адреномиметические эффекты неблагоприятны.
2. DO2 и VO2 увеличиваются меньше чем при использовании добутамина.
3. Диуретический эффект более выражен, но кратковременен.
4. Уменьшает кровоток слизистой оболочки ЖКТ и снижает рН Желудочного сока.
5. Уменьшает DO 2 к внутренним органам.
6. Обладает супрессивным действием в отношении гормонов гипофиза, функции лейкоцитов и иммунного ответа.
7. В условиях септического шока не имеет преимуществ перед добутамином.

Добутамин. Синтетический адреномиметик добутамин, обладающий положительным инотропным действием (стимуляция бета-адренорецепторов) и не имеющий вазопрессорных эффектов, используется в дозе от 2,5 до 20 мкг/кг • мин. Препарат увеличивает ЧСС, но, в отличие от допамина, не влияет на ОПСС.

Небольшие дозы добутамина (5 мкг/кг • мин), наряду с увеличением доставки кислорода, повышают рН желудочного сока, что происходит вследствие дилятации сосудов спланхнической области (влияние на бета-2-адренорецепторы) и увеличения кровотока в слизистой оболочки желудка.

При использовании добутамина в терапии септического шока у больных, несмотря на увеличение сердечного выброса и доставки кислорода, возможно углубление артериальной гипотензии, что диктует необходимость проведения нагрузки объемом или использования добутамина (5 мкг/кг • мин) в сочетании с допамином (10-15 мкг/кг • мин) и/или норадреналином (0,15 мкг/кг • мин).

Особенности действия добутамина при септическом шоке.
1. Более эффективен, чем допамин.
2. Агрессивное использование (неконтролируемое применения значительных доз) может иметь неблагоприятный результат.
3. Добутамин в условиях септического шока редко адекватен в качестве монотерапии.

Вазопрессоры при сепсисе

Норадреналин. Норадреналин, влияя на альфа-адренорецепторы, увеличивает тем самым инотропизм миокарда, вызывает вазоконстрикцию, увеличение артериального давления без ухудшения сердечного выброса, рост постнагрузки, снижение мезентериального кровотока. При медленном введении норадреналина почечный кровоток после короткого периода снижения улучшается, почечное сосудистое сопротивление уменьшается. На фоне инфузии норадреналина в дозе 0,15-0,25 мкг/кг • мин среднее артериальное давление и ОПСС увеличиваются соответственно на 40% и 50%.

В условиях септического шока при снижении СИ менее 4 л/мин • \г усиление инотропного эффекта норадреналина достигается его комбинацией с добумином в дозе 5,0-7,5 мкг/кг • мин, что позволяет улучшить показатели гемодинамики, увеличить транспорт кислорода, снизить уровень лактата крови при неизменных значениях ДЗЛК, причем спланхнический кровоток улучшается, а рН желудочного сока увеличивается.

В целом использование норадреналина в комплексе интенсивной терапии септического шока достоверно повышает выживаемость больных. Однако следует помнить, что избыточное введение норадреналина чревато прогрессированием нарушении микроциркуляции, возникновением нарушений ритма сердца, снижением диуреза.

Особенности применения норадреналина в условиях септического шока.
1. Улучшение инотропной функции миокарда.
2. Изменения доставки и потребления кислорода непостоянны.
3. Отсутствует специфический эффект в отношении почечного кровотока.
4. Изменение кровотока внутренних органов менее выражено, чем при использовании допамина.
5. Часто необходимо применение дополнительных вазопрессоров.

Источник

Вазопрессоры и кардиотоники в анестезиологии

Вазопрессоры и кардиотоники в анестезиологии используются при интенсивной терапии и профилактике периоперационных осложнений, связанных с сердечно-сосудистой недостаточностью. При работе с данной группой препаратов от анестезиолога требуются хорошие знания физиологии и фармакологии, достаточный клинический опыт и умение правильно оценить динамику в состоянии пациента. Что общего и какие отличия между вазопрессорной и инотропной поддержкой? Подробнее о других препаратах в анестезиологии и реаниматологии здесь…

Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в опросе посвященному проблеме вазопрессорной поддержки при септическом шоке (это займёт не более 1 мин).

Понятие, определение, классификация вазопрессоров и кардиотоников

Вазопрессоры (vasopressor, сосудосуживающий) — группа препаратов, основной задачей которых является повышение среднего артериального давления за счет сосудосуживающего эффекта. Примеры: адреналин, норадреналин, мезатон. К счастью, вазопрессоры используются не настолько часто в плановой анестезиологии, чтобы их можно было легко включить в стандартный набор препаратов, применяемых во время общей или регионарной анестезии. Однако следует знать и помнить показания к их назначению, особенно это касается экстренной анестезиологии. С другой стороны, вазопрессоры должны и обязаны быть в арсенале препаратов при проведении любой анестезии (анестезиологического пособия), так как никто не застрахован от возникновения, например, анафилактического шока.

Кардиотоники (инотропы) — группа препаратов, обладающие положительным инотропным эффектом, т.е. способные увеличивать силу сокращения миокарда и тем самым повышать среднее артериальное давление. Кардиотоники редко используются в плановой анестезиологии, исключение составляют больные с хронической сердечной недостаточностью (например, левосимендан применяется для предоперационной подготовки; допамин — при вводной анестезии и на этапах поддержания). Основные показания к назначению кардиотоников — экстренная анестезиология и ранний послеоперационный период. Из ниже перечисленных препаратов, входящих в данную группу, у анестезиолога всегда должен быть под рукой допамин.

Классификация кардиотонических средств:

Понимание физиологии является ключом к правильному выбору инотропной или вазопрессорной поддержки в клинической практике анестезиолога-реаниматолога. Принято считать, что катехоламины влияют на сердечно-сосудистую систему посредством вазопрессорной активности, которой обладают адренергические рецепторы α₁, β₁ и β₂, а также дофаминовые рецепторы.

Альфа-адренергические рецепторы. Активация α₁-адренергических рецепторов, расположенных в сосудистых стенках, вызывает существенную вазоконстрикцию (повышение системного сосудистого сопротивления).

Бета-адренергические рецепторы. Стимулирование β₁-адренергических рецепторов, расположенных в миокардиоцитах, приводит к усилению сократимости миокарда. Стимуляция β₂-адренергических рецепторов кровеносных сосудов приводит к увеличению поглощения Ca 2+ саркоплазматическим ретикулумом и вазодилатации.

Дофаминергические рецепторы. Стимуляция D₁ и D₂ дофаминергических рецепторов приводит к увеличению почечной перфузии и расширению мезентериальных, коронарных и мозговых сосудов.

Вазопрессиновые рецепторы V₁ и V₂
V₁-рецепторы — расположены в гладкой мускулатуре внутренних органов, в частности в сосудах; V₂-рецепторы — расположены в почечных канальцах.
Вазоконстрикция происходит за счет сокращения гладкомышечной стенки сосудов, а увеличение ОЦК за счет реабсорбции воды в почечных канальцах.

Таким образом, общая цель вазопрессоров и кардиотоников — интенсивное повышение артериального давления, а отличие между ними находится в решении поставленной задачи, т.е. на разных патофизиологических уровнях. Поэтому правильнее говорить о преимуществе того или иного эффекта (вазопрессорного или инотропного) у данного препарата в конкретной клинической ситуации. Не следует забывать, что при выборе вазопрессорной и/или инотропной поддержки, в первую очередь необходимо найти причину и следствие возникновения сердечно-сосудистой недостаточности.

Фармакологическая классификация

Клиническая классификация

Обратите внимание! Данная классификация является условной!

Применение вазопрессоров и кардиотоников в анестезиологии

Клиническое применение вазопрессоров и кардиотоников базируется на понимании фармакологии и патофизиологии.

Клинические ситуации

Ниже Вы найдете показания, противопоказания, дозы и способ введения, а так же калькулятор для расчета дозы вазопрессоров и кардиотоников в зависимости от массы тела пациента.

Источник

ПРИМЕНЕНИЕ ВАЗОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Ключевые слова сепсис, шок, вазопрессоры, кардиотоники

Application of vasoactive drugs in septic shock

Abstract Mortality from sepsis is more than 210,000 cases per year. Despite a sufficient level of infusion therapy, the uneven distribution of blood flow can lead to an imbalance between oxygen delivery and consumption, which leads to tissue hypoxia, shock, and if you do not take action in a timely manner, and death. Vasoactive therapies including catecholamine and noncatecholamine vasopressors, ionotropes, and vasodilating agents aimed at restoring perfusion and normalizing oxygen consumption have improved outcomes in patients with persistent shock despite crystalloid resuscitation.

Keywords sepsis, shock, vazopressors, cardio tonics

Септикалық шок кезінде тамырға әсері бар дәрмектерді қолдану

Түйін Жылда сепсистен 210 000 астам науқастар көзін жұмады. Инфузиялық емдеудің керекті деңгейде жүргеніне қарамастан қан ағымының біркелкі тарамағанынан оттегі тасымалдау мен тұтыну арасында тепетендік бұзылғаны тіндік гипоксия немесе мүлдем өлімге әкелу мүмкін. Катехоламин, вазопрессор, инотропты және тамырсозушы дәрмектерді кристаллоидты инфузиялық орталарды құйғанда да қолдану қан мен қамтамасыз ету және оттегі тұтынуды жақсартуға мүмкіндік тұғызады

Түйінді сөздер сепсис, шок, вазопрессорлар, кардиотониктер

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения в мире в среднем регистрируется более 750 000 случаев сепсиса в год, из которых практически одна треть заканчивается летальным исходом. Четкое определение сепсиса, этиологических факторов, ответным реакциям организма, изменения в органах-мишенях и многое другое позволяет сегодня лучше понимать патофизиологию компенсаторно-приспособительных механизмов и направленность таргетной терапии. Общеизвестно, что сепсис и септический шок развиваются в случае, когда инфекционный компонент или медиаторы воспаления приводят к нарушению кровообращения, в том числе периферической вазодилятации, снижению артериального давления, депрессии миокарда и уменьшению внутрисосудистого объема или циркулирующего объема ОЦК. Даже в случае адекватной инфузионной терапии неравномерное распределение кровотока может привести к выраженному дисбалансу между доставкой кислорода и его потреблением, что служить причиной развития тяжелой тканевой гипоксии, усугублению тяжести шока и смерти пациента. Медикаментозная поддержка катехоламинами, вазопрессорами и инотропными препаратами на фоне адекватной инфузионной терапии в целом повышает результативность лечения и увеличивает шансы на благоприятный прогноз у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Включение в комплексную интенсивную терапию нетрадиционных вазоактивных препаратов, таких как прямые или косвенные донаторы азота может улучшить гемодинамический профиль пациента с сепсисом.

Катехоламиновые вазопрессоры и инотропные препараты

Основная цель интенсивной терапии у пациентов с сепсисом – это восстановление тканевой перфузии, улучшение кислородного режима организма и нормализация клеточного метаболизма. Практика показывает, что не всегда удается с помощью только инфузионной терапии восстановить адекватный тканевой кровоток и артериальное давление. Как правило необходимо увеличивать среднее артериальное давление, сердечный выброс (ударный и минутный объемы сердца) и доставку кислорода. Хотя большинство из препаратов этой группы обладают способностью снижать органный кровоток за счет своего сосудосуживающего действия, адекватность и целесообразность их применения зависит от соотношения между увеличением среднего системного кровотока и непосредственного влияния на капиллярное звено сосудистой системы.

Адреномиметики. Действие катехоламиновых вазопрессоров определяется их сродством к трем основным типам адренергических рецепторов: альфа-адренергическим (α-1,2), бета-адренергическим (β-1,2) и дофаминергическим рецепторам (DA1-5).

Альфа-1 адренергические рецепторы находятся в пре- и постсинаптической области нервных окончаний, находящихся на клетках гладкой мускулатуры сосудов и в меньшем количестве на клетках миокарда. Активация а-рецепторов, находящихся на сосудах в системном кровотоке приводит к сужению сосудов и повышению артериального давления. Однако этой действие при септическом шоке не всегда проявляется в нужной степени, более того может не иметь никакого результата. Govier в своих наблюдениях отметил, что стимуляция а-адренорецепторов сердца характеризуется медленным началом действия, длительным увеличением инотропного состояния и таким образом влиять на состояние гемодинамики.

β-рецепторы расположены преимущественно в миоцитах и глакомышечных клетках бронхов и бронхиол. Их стимуляция приводит к положительному инотропному и хронотропному эффекту миокарда с расслаблением гладкомышечной мускулатуры бронхов.

Дофаминовые рецепторы находятся в гладкой мускулатуре сосудов почек, чревного сплетения, коронарных и церебральных сосудов и при их стимуляции происходит торможение высвобождения норадреналина из синаптических нервных окончаний. Активация этих рецепторов также приводит к вазодилатации в конкретной сосудистой области.

Действие всех катехоламиновых вазопрессоров осуществляется посредством различных типов G-белков во внутриклеточном пространстве. Связывание агониста а-адренорецепторов приводит к активации фосфолипазы, выработке инозитол трифосфата и диацилглицерола, что в свою очередь вызывает внутриклеточное высвобождение кальция, что в результате приводит к мышечному сокращению. Передача сигнала от β- и дофаминовых рецепторов также приводит к увеличению активности аденилциклазы с последующим инфлюксом кальция в клетку и, соответственно, мышечному сокращению. Нормальное функционирование этих механизмов при сепсисе может быть нарушено, следствием чего является резистентная гипотония, нередкая у такой категории пациентов. Кроме того, Sibbald и его коллеги сообщили об уменьшении реактивной способности а-адренорецепторов на введение адренергических вазоконстрикторов из-за снижения плотности количества рецепторов в сосудистой стенке периферических артерий и капилляров при длительной гиперкатехоламинемии, как реактивной, так и вследствие их длительного применения [1].

Норадреналин. Является мощным адреномиметиком, причем активность в большей мере проявляется в стимуляции а-адренорецепторов и обладает способностью повышать артериальное давление без инфузионной поддержки. Сравнительные исследования показывают, что норадреналин имеет сопоставим с другими катехоламинами в плане увеличения среднего артериального давления, потребности в кислороде и доставке последнего тканям и клеткам, но в то же время по сравнению с дофамином более существенно улучшает гемодинамические показатели. Мартин и др. в сравнительном рандомизированном исследовании показали, что у пациентов с сепсисом в 93% случаев удалось достичь нормализации среднего артериального давления при дозировке 1,5±1,2 мкг/кг/мин, тогда как у пациентов, получавших дофамин аналогичный эффект наблюдался при применении дофамина в дозировке 10-25 мкг/кг/мин только в 31% случаев [2,3]. Кроме того норадреналин оказывался эффективным в тех случаях, когда другие прессорные амины были неэффективны. В последнем исследовании отмечено, что применение норадреналина у пациентов с септическим шоком привело к снижению показателя смертности [4]. Также отмечено увеличение диуреза и клиренса креатинина при применении норадреналина. Хотя механизм данного явления не до конца понятен, предполагается что данный эффект связан с вазоконстрикцией эфферентных артериол в клубочках почек, что приводит к увеличению фильтрации. Рекомендуемые дозировки норадреналина при шоке – 0,01 – 5 мкг/кг/мин с титровкой скорости введения в зависимости от реакции со стороны артериального давления и тканевой перфузии.

Допамин. Допамин – непосредственный предшественник норадреналина и адреналина, обладает менее выраженным адренергическим эффектом, но в то же время считается достаточно эффективным в плане повышения системного артериального давления. В малых дозах (0-5 мг/кг/мин) расширяет сосуды почек и брыжейки, за счет чего повышается почечный кровоток и клиренс растворенных веществ. Несмотря на это в работе Белломе и соавт. отмечено, что при применении допамина в малых дозах не способствует клинически значимой защиты почек у пациентов с сепсисом [5].

В средних дозах (5-10 мг/кг/мин) стимулируя β-адренорецепторы обусловливает положительный инотропный и хронотропный эффект, но несмотря на то, что среднее артериальное давление повышается до 15%, у пациентов развивается компенсаторная тахикардия, что приводит к вариациям с дозировкой или отмены препарата. При высоких дозировках (более 10 мг/кг/мин) происходит стимуляция а-адренорецепторов, что приводит к системной вазоконстрикции. Словом, дофамин может является препаратов выбора для поддержки гемодинамики у пациентов с сепсисом или септическим шоком, но отсутствие доказательных подтверждений его эффективности и побочные эффекты ограничивают его применение у данной категории пациентов.

Адреналин – неспецифический адреномиметик, стимулирующий альфа- и бета- адренорецепторы. Его действие проявляется в повышении артериального давления у пациентов с шоком. В дозировке 1-10 мкг/кг/мин артериальное давление повышается преимущественно за счет увеличения сердечного индекса и ударного объема [6,7]. DeBacker и его коллеги также отметили, что сердечный индекс более существенно увеличивался при применении адреналина (4.1 л/мин/м 2 ), чем допамина или норадреналина (3.1 и 2.9 л/мин/м 2 соответственно)[8]. Однако, в связи с компенсаторной тахикардией при применении адреналина возрастает потребление кислорода и снижение перфузии внутренних органов. Вследствие этого, несмотря на способность адреналина увеличивать среднее артериальное давление у больных с сепсисом, использование его в качестве препарата первой линии спорно.

Добутамин активизирует тонус бета-адренорецепторов, что проявляется положительным ионотропным и хронотропным эффектом на сердце. У септических больных с устойчиво низким насыщением кислородом крови добавление добутамина улучшило результаты лечения. Добавление добутамина приводит к увеличению сердечного индекса и системного артериального давления и уменьшает конечно-диастолический объем. Таким образом, в периоды, когда потребление кислорода зависит от общего содержания кислорода (например, периоды гипотонии, связанные с низким сердечным выбросом) подключение инотропов может повысить артериальное давление и тканевую перфузию. Добутамину характерно неравномерное влияние на уровень артериального давления, но у пациентов с сепсисом и низким сердечным выбросом существенно улучшить сердечный выброс возможно в дозах от 5 до 12 мкг / к / мин. Кроме того, Duranteau и его коллеги обнаружили, что добавление добутамина к норадреналину улучшило состояние перфузии слизистой оболочки желудка (локальная доставка кислорода)[9].

Заключение. Лечение вазопрессорами, включающая катехоламины, инотропные препараты и сосудосуживающими препаратами, направленная на восстановление кровоснабжения и нормализацию потребление кислорода может улучшить результаты лечения больных с сепсисом даже несмотря на качество проводимой инфузионной терапии. Неотложные мероприятия направленные на восстановление микроциркуляции либо через изменение системы гемостаза, за счет перераспределения кровотока или путем активации эфферентной вагусной системы – все это должно дополняться своевременным подключением вазоактивных препаратов в достаточной адекватной и, в то же время безопасной дозировке.

Литература

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, ОКБ г. Атырау

Источник