варикоцеле повторное возникновение что делать
Рецидив варикоцеле
Рецидив — одна из основных проблем хирургической коррекции варикоцеле. В 0,6% — 45% случаев лечение заканчивается рецидивом, чаще всего это происходит при лечении пациентов-детей. Для оценки результативности хирургического вмешательства, в том числе и с целью своевременного выявления рецидива, используется УЗИ с допплерографией.
Согласно данным практикующих хирургов, рецидивы больше характерны для эндоваскулярных методов лечения и меньше для лапароскопических и микрохирургических операций.
Почему возникает рецидив варикоцеле
Обычно рецидив связывают с тем, что в процессе хирургических манипуляций не был полностью устранен патологический венозный кровоток по семенной вене:
— перевязана одна ветвь яичковой вены при том, что ее сателлиты и коллатеральные вены сохраняются интактными;
— вместо семенной вены перевязаны эпагастральные или вены жировой клетчатки.
Чтобы диагностировать рецидив, применяют ортоградную флеботестикулографию через мошоночный доступ. Ее информативность составляет 94%.Она позволяет выявить пути патологического обратного кровотока при повторном варикоцеле и количество венозных стволов, что упрощает их поиск при выполнении операции. Подтверждением этому служит исследование историй болезни 16 пациентов, из которых одному провели операции Паломо, а остальным — Иваниссевича. Повторная коррекция выполнялась на основании результатов флебографического исследования, которое показало, что в 81% случаев (т.е. у 13 больных) интактные стволы ЛВСВ стали причиной рецидива. Результатом лечения стало успешное устранение варикоцеле у всех пациентов.
Частота рецидивов при выполнении разных видов хирургической коррекции варикоцеле
Статистические данные свидетельствуют, что у детей частота рецидивов составляет 10% — 87,2%, а у взрослых существенно меньше — до 9%. Наименьший уровень рецидива характерен для вмешательств через паховый канал — порядка 9%. При этом микрохирургическая методика снижает вероятность до 2%, а при проведении улучшенной операции Мармара в нашей клинике она приближается к нулевым значениям. Она рекомендована также в случаях, когда осложнения возникли после ретроперитонеальной операции, вероятность чего составляет 11%.
Минимальный процент рецидивов после микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии объясняется тем, что в работе хирурги используют специальную увеличительную медтехнику, что позволяет им получить хорошую визуализацию операционного пространства и точное дифференцирование измененных вен от всех других типов сосудов. Соответственно, рецидивы после такого лечения возникают чаще всего вследствие технических погрешностей. Если операция выполняется квалифицированными хирургами с использованием современного новейшего оборудования, то такие погрешности исключены. Этим и объясняется высокая успешность лечения.
Порядка 4% рецидивов дает лапароскопическая варикоцелэктомия. Методика многими врачами признана альтернативой традиционным вмешательствам и является одним из самых действенных способов устранения двусторонней патологи и выполнения повторной операции.
Чтобы сократить количество рецидивов, необходима тщательная ревизия забрюшинного пространства. При проведении большинства видов операций существует нежелательная закономерность: чем реже возникает рецидив, тем чаще выявляются другие осложнения — гидроцеле, уплотнение яичка, повреждение паравенозных структур.
Для решения проблемы рекомендуется проводить ортоградную флеботестикулогафию с целью определения локализации измененного кровотока и хирургической коррекции в случае повторной операции. Также показана дистальная флеботонометрия, выполненная в двух разных условиях — при нагрузочной дыхательной пробе Вальсальвы и в состоянии покоя. Другое решение — выполнение операции Мармара для удаления варикоцеле. Эта малоинвазивная методика позволяет минимизировать риск и считается одной из наиболее успешных.
Варикоцеле у мужчин
Причин расстройства мужского здоровья довольно много, как и заболеваний. При этом не каждая болезнь имеет широкое распространение, и если человек заболел, он попросту может не знать о развивающемся недуге. Одним из таких заболеваний у мужчин является патология семенного канатика яичка – варикоцеле.
Варикоцеле яичек у мужчин: что означает диагноз?
Если мужчине поставлен диагноз варикоцеле, то изначально можно подумать, что болезнь как-то связана с варикозом, поскольку оба названия имеют один корень. Действительно, названия похожи, как похожи и механизмы развития патологии.
Варикоцеле яичек представляет собой варикозное расширение вен семенного канатика. Болезнь эта отмечается в основном у подростков в возрасте 14–15 лет и у молодых мужчин репродуктивного возраста. Статистика говорит о том, что в целом патология встречается у 15% мужчин.
Симптомы патологии яичка у мужчин
Заболевание варикоцеле у мужчин относится к той категории патологий, что протекают без ярких симптомов. Чаще всего, зарождаясь в период полового созревания молодого человека, оно быстро развивается до какой-либо степени и потом останавливается. Возможны и случаи, когда заболевание самостоятельно регрессирует и затем вовсе исчезает.
Тем не менее о развивающемся варикоцеле могут свидетельствовать такие тревожные признаки этого заболевания:
При обнаружении признаков варикоцеле лучше сразу направиться к специалисту, а не ждать регресса патологии.
Причины варикоцеле у мужчин
Причиной, от чего появляется варикоцеле, становится возникновение нарушения работы клапанов в венах яичек. Эти клапаны в норме должны препятствовать обратному оттоку крови при любом уровне давления в венах. В случаях когда при повышении давления (к примеру, при физических нагрузках) клапан не справляется со своей работой, кровь идет в обратном направлении, расширяя вену возле семенного канатика.
Причина возникновения варикоцеле может быть связана и с опухолью почек. Если в почке локализована опухоль, она сдавливает почечную вену и нарушает кровоток в яичниковой вене, которая как раз и отходит от вены почечной. В результате застоя крови развивается варикоз.
Степени (стадии) развития и разновидности заболевания
Чем больше расширены вены яичка, тем глубже степень (стадия) развития варикоцеле:
Левостороннее варикоцеле – наиболее распространенный вариант патологии. Причина варикоцеле – особое расположение вены, опоясывающей левое яичко. Она соединена с почечной веной, которая, в свою очередь, из-за полнокровности часто страдает от влияния различных внутренних и внешних факторов. В 98% случаев от общего количества выявленных патологий диагностируется именно варикоцеле левого яичка (варикоцеле слева).
Двустороннее варикоцеле или варикоцеле яичка справа может развиться из-за аномалии сосудов, которое, в свою очередь, бывает врожденным или следствием сосудистых заболеваний.
Опасно ли варикоцеле и чем: какие могут возникнуть осложнения и последствия заболевания у мужчин
Несмотря на то что варикоцеле часто имеет неяркую симптоматику и может не влиять на нормальную жизнь мужчины, эта болезнь имеет осложнения. Первое и самое важное, чем грозит варикоцеле, – это бесплодие у мужчин.
Цепочка формирования неприятного осложнения такова: в мошонке нарушается кровоток, яички не получают должного снабжения кровью, в них начинают скапливаться вредные соединения и свободные радикалы. Следствие перечисленных факторов – нарушенный сперматогенез. В сперме мужчины становится меньше сперматозоидов или резко снижаются их морфологические качества. Другими словами, сперматозоиды мужчины с варикоцеле не могут полноценно участвовать в процессе оплодотворения. При этом не стоит думать буквально, что варикоцеле всегда ведет к бесплодию. Речь идет только об отдельных наблюдаемых случаях.
Другое последствие, к чему приводит наличие варикоцеле, – это фимоз. Проблема чаще встречается у мальчиков и выражается в отсутствии открытия полового члена по причине суженной крайней плоти.
Чем опасно варикоцеле в каждом конкретном случае, мужчине сможет объяснить врач после диагностики.
УЗИ диагностика при диагнозе варикоцеле
Когда визуально или при пальпации врач (а может и сам больной) обнаруживает наличие укрупненных, утолщенных вен, уменьшение размера яичка со стороны поражения, для уточнения диагноза назначается УЗИ с доплером.
Ультразвуковой датчик прикладывается к мошонке, и врач начинает изучать определенные параметры. Технология УЗИ позволяет сравнить размеры яичек, определить их консистенцию, а также оценить размеры вены, окружающей яичко. Также нужно оценить скорость кровотока в этой вене, от которого зависит, насколько правильно и полно будет функционировать яичко.
Если на мониторе УЗИ визуализируются вены, на которых заметны утолщения (их может быть несколько, выглядят они как темные кружочки), подтверждается варикоцеле.
Какое лечение назначается мужчинам при обнаружении у них варикоцеле яичка?
Прежде чем говорить о лечении, нужно определиться с тем, к какому врачу идти при подозрении на варикоцеле. Этой проблемой занимаются врачи-урологи. Очень часто первая встреча с урологом у юношей происходит еще в школе, когда в старших классах начинаются различные медицинские проверки в военкомате. После таких проверок молодые люди впервые узнают о своей проблеме, после чего им остается записаться на прием к урологу для более подробной диагностики.
Лечение варикоза семенного канатика яичка предполагает оперативное вмешательство. Но важно точно знать, обязательно ли нужна операция при варикоцеле или она показана далеко не всем?
Если у мальчика присутствует болевой синдром, отмечается уменьшение яичка со стороны поражения и есть признаки недоразвития этого яичка – операция нужна. Также ее назначают мужчинам с варикоцеле, которые не могут иметь детей. Предварительно проводится исследование спермы (спермограмма), которая показывает наличие либо отсутствие нарушения сперматогенеза. При этом врач не дает стопроцентной гарантии, что после устранения варикоцеле у пациента появится возможность иметь детей.
Если особых показаний к операции нет, варикоцеле просто наблюдают в динамике.
Виды операций
На сегодня врачи используют несколько методик и видов проведения хирургических операций при лечении варикоцеле:
Из последней группы операций стоит рассмотреть технику операции Мармара при варикоцеле. Врач делает надрез в лобковой области близко к подвздошной кости, затем иссекает покровы и подкожную клетчатку, выделяет семенной канал и выполняет перевязку вены.
Для определения состояния здоровья пациента перед операцией при варикоцеле (лапароскопией, по Мармару или др.) назначаются анализы: кровь на сахар, на свертываемость, на резус-фактор, на ВИЧ, гепатит, анализ мочи, флюорография, ЭКГ.
Возможно ли лечение варикоцеле без операции? Безоперационная консервативная методика лечения при варикоцеле, как правило, безуспешна и имеет смысл только в качестве подготовки к хирургической операции.
Реабилитация и восстановление после операции при варикоцеле
Послеоперационный период восстановления в случае операции по устранению варикоцеле может иметь разные сроки:
Для нормального восстановления после проведения операции по удалению варикоцеле мужчине/мальчику нужно:
Какие могут быть последствия и осложнения после операции по устранению варикоцеле у мужчин?
Любая операция всегда связана с риском, поэтому при варикоцеле нужно четко определить, показана она или нет. К основным осложнениям после операции на варикоцеле относят:
Рецидив варикоцеле: возможно ли повторное возвращение заболевания после операции
Перед операцией многие пациенты интересуются, может ли варикоцеле повториться после хирургического вмешательства? Нужно сказать, что вероятность рецидива варикоцеле небольшая, но есть.
Причинами возвращения заболевания могут стать некачественно проведенные врачом манипуляции, несоблюдение пациентом правил поведения в послеоперационном периоде, генетическая предрасположенность к заболеванию, аномальное строение сосудов. Также причиной рецидива варикоцеле может стать патология сердечно-сосудистой системы, на фоне которой развивается варикоз нижних конечностей.
Профилактика варикоцеле яичка у мужчин
Для профилактики заболевания варикоцеле и недопущения его перехода в более глубокую степень следует:
Как варикоцеле может влиять на зачатие и возможна ли беременность после операции по устранению мужской патологии?
Врачи-урологи часто слышат вопрос: может ли женщина забеременеть от мужчины с варикоцеле или можно ли ему зачать и иметь детей после операции?
Диагнозы варикоцеле и бесплодие могут пересекаться – то есть первое вызывает второе. Но так бывает далеко не всегда. Однозначно дать ответ, когда можно забеременеть после удаления варикоцеле, трудно. Точно не раньше чем через 1–2 месяца после операции, так как мужчине в этот период нужен половой покой.
Исследования не дают конкретных цифр о том, какова статистика возникновения бесплодия при варикоцеле или какова доля успешных беременностей после устранения патологии. Стоит сказать только, что если варикоцеле является единственной патологией в мужском организме и именно это заболевание влияет на качество спермы и отсутствие зачатия, то после того как операцию проведут, вероятность забеременеть будет высока.
В принципе детей можно иметь и при варикоцеле, если эта патология не стала причиной недоразвития яичка и нарушения сперматогенеза.
Сколько может стоить операция при варикоцеле
Цена операции по устранению варикоцеле в разных клиниках различается. Стоимость зависит от методики лечения, вида анестезии, сложности патологии, условий пребывания в палате стационара и некоторых других факторов.
Рецидивное варикоцеле
Полный текст:
Аннотация
Ключевые слова
Для цитирования:
Котов С.В., Корочкин Н.Д., Клименко А.А. Рецидивное варикоцеле. Вестник урологии. 2021;9(2):132-141. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-132-141
For citation:
Kotov S.V., Korochkin N.D., Klimenko A.A. Recurrent varicocele. Vestnik Urologii. 2021;9(2):132-141. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-132-141
Введение
Варикоцеле является одной из наиболее распространённых проблем современной репродуктологии. Встречаемость варикоцеле в структуре общей мужской популяции составляет 15%, из которых 40% испытывают проблемы с фертильностью [1]. Среди причин мужского бесплодия варикоцеле занимает второе место после идиопатического, таким образом являясь наиболее частой курабельной причиной мужского бесплодия. Наряду с исследованием патофизиологических механизмов бесплодия при варикоцеле остаётся открытым вопрос причин рецидива варикоцеле как после оперативных, так и эндоваскулярных методов лечения, а также тактики ведения таких пациентов. Частота рецидивов варьируется в широких пределах и может зависеть от изучаемой популяции, показаний к первичному вмешательству, степени исходного варикоцеле, способа лечения, опыта хирурга, критериев определения рецидива (клинический / субклинический), а также периода наблюдения [2].
Цель обзора – систематизация знаний о проблеме рецидивного варикоцеле, анализ частоты и этиологии рецидива после различных методов первичного лечения, а также выбор оптимального варианта диагностики и лечения рецидива варикоцеле.
Стратегия литературного поиска
Выполнены поиск и анализ зарубежной и отечественной литературы в базе данных PubMed по запросу «recurrent varicocele» касательно данных о частоте, анатомической причине и методах лечения рецидива варикоцеле. Проведён анализ ссылок во включённых источниках для выявления дополнительных потенциально релевантных исследований.
Частота рецидива при различных вариантах лечения
Ретроперитонеальная высокая перевязка по Паломо имеет частоту рецидива в среднем 15% (7 – 35%) [3][4][5][6][7], в то время как после лапароскопической операции данный показатель составляет 4,3% (2,2 – 7,1%) [4][8][9][10][11][12][13][14][15]. После макроскопических операции паховым или подпаховым доступами частота рецидива остаётся достаточно высокой 2,63% (0 – 37%) [6][12][13][14][16][17], а применение микрохирургической техники даёт статистически значимое снижение до 1,05% (0 – 3,57%) [3][4][5][7][12][13][14][17][18][19][20][21][22][23][24]. К сожалению, рентгенэндоваскулярные методы не снижают процент рецидива (от 2 до 25% после эмболизации яичковой вены) [6][25][26][27][28].
Учитывая эти данные, можно сделать вывод, что при микрохирургической паховой или подпаховой варикоцелэктомии выявляется более низкий процент рецидивов, который зависит от возможности визуализации и перевязки всех семенных вен при большом увеличении [3][14].
Анатомические предпосылки рецидива
Основываясь на результатах интраоперационной флебографии, в исследовании Wishany говорится, что венозный отток от яичек в основном опосредован яичковой веной, а также наружной половой, веной семявыносящего протока и кремастерными венами, перечисленными в порядке уменьшения значимости [29]. Также имеются трансскротальные коллатерали и вены gubernaculum, отводящие кровь в систему внутренней подвздошной вены через венозное сплетение мошонки. Эти сосуды являются компонентами направляющей связки яичка (связки Гюнтера, Gubernaculum testis), играющей важную роль при опущении яичка в мошонку и являющейся гомологом круглых связок яичника и матки у женщин.
Сохранение венозного оттока от яичек после перевязки яичковой вены в процессе варикоцелэктомии происходит благодаря коллатералям. Вариации в строении яичковой вены при патологоанатомических исследованиях выявляются достаточно часто. Классическая анатомическая конфигурации встречается справа у 78%, а слева – у 79% пациентов [30][31][32].
В связи с наличием большого количества анатомических вариантов строения системы яичковой вены, были опубликованы две похожие классификации типов варикоцеле W. Bähren et al. (табл. 1, рис. 1A) [33] и R.R. Murray et al. (табл. 2, рис. 1B) [34], основанные на данных флебографии.
Рисунок 1. Классификация типов варикоцеле [35]: A – схематичное изображение классификации W. Bähren et al.; B – схематичное изображение классификации R. Murray et al.
Figure 1. Classification of varicocele types [35]: A – Bähren et al. classification scheme; B – Murray et al. classification scheme
Таблица 1. Классификация типов варикоцеле W. Bähren et al., 1983 [33]
Table 1. W. Bähren et al. (1983) classification of varicocele types [33]
Таблица 2. Классификация типов варикоцеле R.R. Murray et al., 1986 [34]
Table 2. R.R. Murray et al. (1986) classification of varicocele types [34]
Причины рецидива
Причины рецидивов после варикоцелэктомии окончательно неясны. Имеется связь между повышенным риском рецидива с увеличением времени венозного рефлюкса в гроздьевидном сплетении (> 4,5 с) [36] и более низким индексом массы тела (ИМТ) ( 2 ) [37]. В когортном исследовании (n = 3042) авторами была обнаружена корреляция между развитием рецидива и наличием аорто-мезентериального пинцета. У 20 пациентов был выявлен рецидив после операции, причем 18 из них имели аорто-мезентериальный пинцет [38]. Однако ведущим фактором считается выбор хирургической техники.
Ранние исследования B.L. Coolsaet показали, что до трети всех пациентов с варикоцеле имели рефлюкс в экстрафуникулярные вены (кремастерная, наружная половая, вены семявыносящего протока) [39]. Вследствие этого было высказано предположение, что причина рецидива заключается в дилатации этих коллатералей из системы подвздошной вены и развитии варикоцеле по второму или третьему гемодинамическим типам.
В конце ХХ века опубликован ряд исследований на тему флебографии с последующей эмболизацией при рецидиве варикоцеле. Как диагностический метод она используется для визуализации венозного русла и достижения лучшего понимания причины рецидива. В этом случае чаще применяется антеградная флебография, которая не показывает рефлюкс, но с большей вероятностью позволяет визуализировать все венозные стволы и частично яичковую вену.
В 1999 году было опубликовано исследование, ставившее своей задачей доказать роль экстрафуникулярных вен в рецидиве варикоцеле. 19 из 73 прооперированных пациентов имели рецидив. С помощью ретроградной подвздошной флебографии после однократного введения контраста в левую бедренную вену авторам не удалось зарегистрировать рефлюкс в гроздьевидное сплетение из системы подвздошной вены даже у пациентов с рецидивом, что было подтверждено данными ультразвукового исследования (УЗИ) и расширенными кремастерными и наружными половыми венами при антеградной флебографии. Все случаи рецидива были связаны с пропущенными ветвями яичковой вены [40]. Вышесказанное позволяет сделать вывод, что рецидив варикоцеле – это патология, связанная с анатомическими особенностями яичковой вены и выбором операционной тактики. Венозный рефлюкс развивается в длинных прямых вертикальных венах, таких как внутренняя яичковая вена или большая подкожная вена. Вены таза часто расширяются вследствие перегрузки в связи с несостоятельностью внутренней яичковой вены. Они должны рассматриваться как шунтирующие вены. Перевязка или склерозирование эффективны при рефлюксе, но не в шунтирующих венах. Поэтому целесообразность перевязки кремастерной или наружной половой вен находится под вопросом как при первичном варикоцеле, так и при рецидиве, по крайней мере, до тех пор, пока не получены объективные данные [41].
В 2008 году было опубликовано ретроспективное исследование 17 пациентов, перенесших эндоваскулярную эмболизацию по поводу послеоперационного рецидива варикоцеле. Авторы пришли к выводу, что избыточное количество коллатералей яичковой вены вблизи пахового канала, по-видимому, является причиной большинства рецидивов [35]. Похожее исследование 2015 года было проведено на 33 мужчинах с рецидивом варикоцеле после хирургического вмешательства. Перед эмболизацией им была выполнена флебография, и было обнаружено, что у большинства пациентов (66%) была анатомия типа 3 по классификации W. Bähren et al. и, что после эмболизации рецидивов не наблюдалось в среднем через 14 месяцев наблюдения [42].
Рецидивное варикоцеле может быть ассоциировано с синдромом Мэя-Тернера. Одним из основных клинических проявлений данного синдрома следует считать раннее и стойкое проявление рецидивирующего варикоцеле c патозооспермией, а также усиление и сохранение болевого синдрома в области мошонки, таза, левой нижней конечности, а также с возможным формированием сексуальной дисфункции.
В исследовании О.Б. Жукова и соавт. участвовали 254 пациента. Из них рецидив был выявлен у 31 (12,8 %) пациента, с обеих сторон – у 16 (6,3 %). Синдром Мэя-Тернера подтверждён у 8 (3,15 %) больных. Оптимальной лечебной тактикой этих больных будет являться внутрисосудистое стентирование левой подвздошной вены при выявлении положительного градиента давления в ней более 10 мм рт. ст. по сравнению с нижней полой веной [43]. В исследование А.А. Капто были включены 110 пациентов с двусторонним варикоцеле, варикозной болезнью вен органов малого таза и синдромом Мея-Тернера. У 39 в анамнезе была варикоцелэктомия, 16 из них были оперированы неоднократно. По данным МРТ вен, аортомезентериальная компрессия в сочетании с синдромом Мея-Тернера была диагностирована у 32 (29,1%) пациентов. Авторы отмечают, что современный диагностический алгоритм у пациентов с варикоцеле не ориентирован на выявление синдрома Мея-Тернера [44].
Существует также мнение, что в основе патогенеза как «первичного», так и рецидивирующего варикоцеле лежит прежде всего врождённая несостоятельность стенок вен и их клапанного аппарата, которая носит генетически детерминированный характер и связана с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани [45].
Ю.А. Кравцовым и соавт. проведено обследование 32 пациентов с рецидивирующим варикоцеле. У всех пациентов были выявлены от 7 и более признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани. У пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани флебопатия переходит в стадию необратимых изменений венозной стенки со значительным и стойким расширением просвета вен лозовидного сплетения. У пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани и III стадией варикоцеле, а также при рецидивировании варикоза семенного канатика авторы рекомендовали проводить микрохирургическую резекцию вен расширенного лозовидного сплетения по типу операции Мармара-Гольдштейна [46].
Лечение рецидива варикоцеле
Необходимо учитывать, что возможна избыточная диагностика рецидива. Большинство пациентов (61%) имеют клиническую 1 степень варикоцеле и отсутствие изменений в спермограмме после хирургического лечения и едва ли их можно отнести к пациентам с рецидивом. Кроме того, при УЗИ часто обнаруживается варикоцеле в здоровой популяции (42%) [47], что свидетельствует о высокой частоте ложноположительных результатов и поднимает вопрос о клинической значимости рефлюкса, обнаруживаемого только по данным УЗИ.
В настоящее время нет исчерпывающих данных по оптимальному лечению рецидива варикоцеле. Большинство исследований на эту тему – ретроспективные, с небольшой гетерогенной популяцией.
В недавнем исследовании T.Z. Yan et al. показали, что при выполнении трансумбиликальной однопортовой лапароскопической варикоцелэктомии время операции и объём кровопотери, а также частота осложнений статистически значимо ниже в сравнении с другими методиками, что, однако, не находит отражения в результатах наступления беременности [48].
E.D. Grober et al. показали результаты подпаховой варикоцелэктомии у 54 пациентов с рецидивом. Авторы описали статистически значимое увеличение уровня тестостерона и объёма яичка после операции. Кроме того, после операции было выявлено улучшение показателей концентрации сперматозоидов и процента подвижных форм. Средняя частота наступления беременности 40% с периодом наблюдения 24 недели (естественное оплодотворение – 23%, внутриматочная инсеминация – 9%, ЭКО / ИКСИ – 9%) [49].
В последнем исследовании S. Madjar et al. описали результаты лечения 23 пациентов с клиническим рецидивом. Всем была выполнена варикоцелэктомия подпаховым доступом без использования микрохирургической техники. В течение года наблюдения после повторного оперативного вмешательства рецидива не наблюдалось, в то время как у 19 из 23 пациентов (82,6%) было отмечено улучшение параметров эякулята [50].
Несмотря на то, что эндоваскулярные методы более затратны, чем открытая варикоцелэктомия, несомненным плюсом является возможность визуализации сосудистого русла и селективная эмболизация сосудов.
G. Mazzoni et al. называют антеградную склеротерапию методом выбора в лечении рецидива. В 53 случаях из 55 было достигнуто улучшение фертильности с минимальным периодом наблюдения в шесть месяцев [51]. В другом исследовании J. Kim et al. описали результаты эмболизации 28 пациентов с рецидивом после лапароскопической, ретроперитонеальной или паховой операций. Эмболизация была технически осуществима у 26 пациентов, один из которых отказался от дальнейшего наблюдения. Из оставшихся 25 пациентов 80% имели полное разрешение при физикальном осмотре, 16% имели частичные улучшение, 4% не имели улучшения при медиане наблюдения 195 дней [52].
В систематический обзор 2019 года было включено 21 исследование для сравнения улучшения параметров спермограммы, частоты спонтанной беременности и осложнений после лечения рецидивного варикоцеле.
В среднем частота наступления беременности была выше у хирургических методов (44,3%) по сравнению с эндоваскулярными вмешательствами (17,9%). Также улучшения параметров спермограммы удалось достичь в 77,5% случаев при хирургическом лечении и в 62,5% при эндоваскулярном. Частота рецидива после открытых операций составила 3,8%, 17,6% после лапароскопической хирургии и 3,3% после эндоваскулярного лечения. Атрофия яичка выявлена в 2,9% случаев после лапароскопической хирургии, в то время как при открытых методах частота составила 0,3% [53].
Прогностические факторы успеха лечения
В исследовании O. Özkaptan et al. было продемонстрировано, что интраоперационное использование доплерометрии статистически значимо уменьшает время операции при увеличении количества перевязанных вен, предупреждает повреждение яичковой артерии как при первичном лечении, так и при рецидиве, а также коррелирует с улучшением спермограммы [54].
В качестве прогностических факторов успешного лечения S.S. Chen et al. называют более низкий уровень фолликулостимулирующего гормона и пиковой скорости рефлюкса, более длительное время до рецидива, большее количество лигированных вен во время повторной варикоцелэктомии и больший объем яичка [55].
S. Cayan и E. Akbay сравнивали группы наблюдения (n = 97) и повторно оперированных пациентов (n = 120). Было обнаружено значимое повышение количества подвижных сперматозоидов с 20,93 ± 2,75 до 45,54 ± 6,28 миллионов, уровня тестостерона в среднем на 1,36 нг/мл в группе повторно оперированных пациентов, 52.5% пар достигли беременности. В группе наблюдения количество подвижных сперматозоидов снизилось с 16,62 ± 2,75 до 15,6 ± 2,81, уровень тестостерона снизился в среднем на 0,23 нг/мл, а частота наступления беременности составила 39,2%. В группе лечения в 60,3% случаев были использованы вспомогательные репродуктивные технологии, в то время как в группе наблюдения это потребовалось для 84,2% пар [56]. Можно сделать вывод, что хирургическое лечение рецидива варикоцеле дает значимое преимущество в улучшении фертильности по сравнению с наблюдением данных пациентов.
Заключение
Основываясь на вышеизложенных данных, можно сделать вывод, что главная причина рецидива варикоцеле – наличие неперевязанных ветвей яичковой вены при первичном лечении. Рецидив возможен ввиду наличия кремастерных вен, вен семявыносящего протока, трансскротальных ветвей или вен направляющей связки яичка, однако последние исследования не поддерживают роли этих вен у большинства пациентов. Множество ветвей отходят на уровне пахового канала, что объясняет, почему при подпаховом доступе самая низкая частота рецидивов.
Рецидив после ретроперитонеальных и паховых операций часто объясняется неспособностью лигировать все ветви яичковой вены. В этих ситуациях операцией выбора должна являться микрохирургическая подпаховая варикоцелэктомия как метод, позволяющий наиболее точно идентифицировать все коллатерали и имеющий наименьший процент рецидивов.
При рецидиве после микрохирургической варикоцелэктомии из подпахового доступа причина кроется в технических погрешностях или в венах направляющей связки яичка и трансскротальных коллатералях, а повторное лечение будет сопряжено с необходимостью оперировать в измененных тканях. В этой ситуации можно прибегнуть к интраоперационной антеградной флебографии, доплерометрии или рекомендовать эндоваскулярное лечение.
Основная проблема в изучении причин рецидива варикоцеле – крайне небольшие выборки пациентов, не позволяющие делать объективные выводы.
На данный момент отсутствует четкий алгоритм наблюдения пациентов после первичного лечения. Вопрос этиологии и критериев рецидива также остаётся открытым. Необходимы крупные проспективные исследования для лучшего понимания причин рецидива, разработки диагностических стандартов, а также выбора оптимального метода лечения.
Список литературы
1. Andrology. In: Nieschlag E, Behre HM and Nieschlag S (eds). Male reproductive health and dysfunction. In: Male reproductive health and dysfunction. Springer Verlag: Berlin; 2010.
2. Rotker K, Sigman M. Recurrent varicocele. Asian J Androl. 2016;18(2):229-33. DOI: 10.4103/1008-682X.171578.
3. Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, Kadioglu A, Tellaloglu S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology. 2000;55(5):750-4. DOI: 10.1016/s0090-4295(99)00603-2
4. Watanabe M, Nagai A, Kusumi N, Tsuboi H, Nasu Y, Kumon H. Minimal invasiveness and effectivity of subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic approaches. Int J Urol. 2005;12(10):892-8. DOI: 10.1111/j.1442-2042.2005.01142.x
5. Ghanem H, Anis T, El-Nashar A, Shamloul R. Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome. Urology. 2004;64(5):1005-9. DOI: 10.1016/j.urology.2004.06.060
6. Yavetz H, Levy R, Papo J, Yogev L, Paz G, Jaffa AJ, Homonnai ZT. Efficacy of varicocele embolization versus ligation of the left internal spermatic vein for improvement of sperm quality. Int J Androl. 1992;15(4):338-44. DOI: 10.1111/j.1365-2605.1992.tb01133.x
7. Shiraishi K, Oka S, Ito H, Matsuyama H. Comparison of the results and complications of retroperitoneal, microsurgical subinguinal, and high inguinal approaches in the treatment of varicoceles. J Androl. 2012;33(6):1387-93. DOI: 10.2164/jandrol.112.016444
8. Mehan DJ, Andrus CH, Parra RO. Laparoscopic internal spermatic vein ligation: report of a new technique. Fertil Steril. 1992;58(6):1263-6. DOI: 10.1016/s0015-0282(16)55585-x
9. Enquist E, Stein BS, Sigman M. Laparoscopic versus subinguinal varicocelectomy: a comparative study. Fertil Steril. 1994;61(6):1092-6. DOI: 10.1016/s0015-0282(16)56762-4
10. Jarow JP, Assimos DG, Pittaway DE. Effectiveness of laparoscopic varicocelectomy. Urology. 1993;42(5):544-7. DOI: 10.1016/0090-4295(93)90269-g
11. Milad MF, Zein TA, Hussein EA, Ayyat FM, Schneider MP, Sant GR. Laparoscopic varicocelectomy for infertility. An initial report from Saudi Arabia. Eur Urol. 1996;29(4):462-5. DOI: 10.1159/000473797
12. Al-Kandari AM, Shabaan H, Ibrahim HM, Elshebiny YH, Shokeir AA. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial. Urology. 2007;69(3):417-20. DOI: 10.1016/j.urology.2007.01.057
13. Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A, Younis N, Shamsodini A, A-sadiq K, Shokeir AA. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J Urol. 2008;180(1):266-70. DOI: 10.1016/j.juro.2008.03.050
14. Ding H, Tian J, Du W, Zhang L, Wang H, Wang Z. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 2012;110(10):1536-42. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2012.11093.x
15. Chung SD, Wu CC, Lin VC, Ho CH, Yang SS, Tsai YC. Minilaparoscopic varicocelectomy with preservation of testicular artery and lymphatic vessels by using intracorporeal knot-tying technique: five-year experience. World J Surg. 2011;35(8):1785-90. DOI: 10.1007/s00268-011-1115-6
16. Ross LS, Ruppman N. Varicocele vein ligation in 565 patients under local anesthesia: a long-term review of technique, results and complications in light of proposed management by laparoscopy. J Urol. 1993;149(5 Pt 2):1361-3. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)36392-9
17. Abdel-Maguid AF, Othman I. Microsurgical and nonmagnified subinguinal varicocelectomy for infertile men: a comparative study. Fertil Steril. 2010;94(7):2600-3. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2010.03.063
18. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol. 1992;148(6):1808-11. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)37035-0
19. Ito H, Kotake T, Hamano M, Yanagi S. Results obtained from microsurgical therapy of varicocele. Urol Int. 1993;51(4):225-7. DOI: 10.1159/000282549
20. Jungwirth A, Gogus C, Hauser G, Gomahr A, Schmeller N, Aulitzky W, Frick J. Clinical outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy in infertile men. Andrologia. 2001;33(2):71-4. DOI: 10.1046/j.1439-0272.2001.00407.x
21. Kumar R, Gupta NP. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: evaluation of the results. Urol Int. 2003;71(4):368-72. DOI: 10.1159/000074087
22. Marmar JL, Kim Y. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: a technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J Urol. 1994;152(4):1127-32. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)32521-1
23. Orhan I, Onur R, Semercioz A, Firdolas F, Ardicoglu A, Koksal IT. Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of varicocele. Arch Androl. 2005;51(3):213-20. DOI: 10.1080/01485010590919648
24. Kim SO, Jung H, Park K. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy for painful varicoceles. J Androl. 2012;33(5):872-5. DOI: 10.2164/jandrol.111.014993
25. Nabi G, Asterlings S, Greene DR, Marsh RL. Percutaneous embolization of varicoceles: outcomes and correlation of semen improvement with pregnancy. Urology. 2004;63(2):359-63. DOI: 10.1016/j.urology.2003.09.026
26. Gandini R, Konda D, Reale CA, Pampana E, Maresca L, Spinelli A, Stefanini M, Simonetti G. Male varicocele: transcatheter foam sclerotherapy with sodium tetradecyl sulfate—outcome in 244 patients. Radiology. 2008;246(2):612-8. DOI: 10.1148/radiol.2462061295
27. Li L, Zeng XQ, Li YH. Safety and effectiveness of transcatheter foam sclerotherapy for testicular varicocele with a fluoroscopic tracing technique. J Vasc Interv Radiol. 2010;21(6):824-8. DOI: 10.1016/j.jvir.2010.02.026
28. Galfano A, Novara G, Iafrate M, Fracalanza S, Novella G, Cavalleri S, Artibani W, Ficarra V. Surgical outcomes after modified antegrade scrotal sclerotherapy: a prospective analysis of 700 consecutive patients with idiopathic varicocele. J Urol. 2008;179(5):1933-7. DOI: 10.1016/j.juro.2008.01.042
29. Wishahi MM. Anatomy of the spermatic venous plexus (pampiniform plexus) in men with and without varicocele: intraoperative venographic study. J Urol. 1992;147(5):1285-9. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)37544-4
30. Lechter A, Lopez G, Martinez C, Camacho J. Anatomy of the gonadal veins: a reappraisal. Surgery. 1991;109(6):735-9. PMID: 2042092
31. Favorito LA, Costa WS, Sampaio FJ. Applied anatomic study of testicular veins in adult cadavers and in human fetuses. Int Braz J Urol. 2007;33(2):176-80. DOI: 10.1590/s1677-55382007000200007
32. Valji K. Endocrine, exocrine and reproductive system. In: Valji K, ed. The practice of interventional radiology, with online cases and video. 1st ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;.2011.
33. Bahren W, Lenz M, Porst H, Wierschin W. Nebenwirkungen, Komplikationen und Kontraindikationen der perkutanen Sklerotherapie der V. spermatica interna zur Behandlung der idiopathischen Varikozele [Side effects, complications and contraindications for percutaneous sclerotherapy of the internal spermatic vein in the treatment of idiopathic varicocele]. Rofo. 1983;138(2):172-9. (In German). DOI: 10.1055/s-2008-1055705
34. Murray RR Jr, Mitchell SE, Kadir S, Kaufman SL, Chang R, Kinnison ML, Smyth JW, White RI Jr. Comparison of recurrent varicocele anatomy following surgery and percutaneous balloon occlusion. J Urol. 1986;135(2):286-9. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)45615-1
35. Sze DY, Kao JS, Frisoli JK, McCallum SW, Kennedy WA 2nd, Razavi MK. Persistent and recurrent postsurgical varicoceles: venographic anatomy and treatment with N-butyl cyanoacrylate embolization. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(4):539-45. DOI: 10.1016/j.jvir.2007.11.009
36. Goren MR, Erbay G, Ozer C, Kayra MV, Hasirci E. Can We Predict the Outcome of Varicocelectomy Based on the Duration of Venous Reflux? Urology. 2016;88:81-6. DOI: 10.1016/j.urology.2015.11.032
37. Gorur S, Candan Y, Helli A, Akcin S, Cekirge SD, Kaya YS, Cekic C, Kiper AN. Low body mass index might be a predisposing factor for varicocele recurrence: a prospective study. Andrologia. 2015;47(4):448-54. DOI: 10.1111/and.12287
38. Li S, Liu Q, Wang J, Pang X, Zhang Y, Cheng Y, Fu Y, Guo J, Tang Y, Zeng H, Yang Y, Zhu Z. Association Between Left Renal Vein Entrapment and Varicocele Recurrence: A Cohort Study in 3042 Patients. Sci Rep. 2018;8:10534. DOI: 10.1038/s41598-018-28887-9
39. Coolsaet BL. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management. J Urol. 1980;124(6):833-9. DOI: 10.1016/s0022-5347(17)55688-8
40. Franco G, Iori F, de Dominicis C, Dal Forno S, Mander A, Laurenti C. Challenging the role of cremasteric reflux in the pathogenesis of varicocele using a new venographic approach. J Urol. 1999;161(1):117-21. PMID: 10037382
41. Franco G, Leonardo C. Is selective internal spermatic venography necessary in detecting recurrent varicocele after surgical repair? Eur Urol. 2002;42(2):192-3. DOI: 10.1016/s0302-2838(02)00262-2
42. Jargiello T, Drelich-Zbroja A, Falkowski A, Sojka M, Pyra K, Szczerbo-Trojanowska M. Endovascular transcatheter embolization of recurrent postsurgical varicocele: anatomic reasons for surgical failure. Acta Radiol. 2015;56(1):63-9. DOI: 10.1177/0284185113519624
43. Жуков О.Б., Уколов В.А., Бабушкина Е.В., Евдокимов В.В. Рецидивирующее варикоцеле и синдром May-Thurner. Вестник урологии. 2018;6(3):17-25. DOI: 10.21886/23086424-2018-6-3-17-25
44. Капто А.А. Синдром Мея-Тернера и варикозная болезнь вен органов малого таза у мужчин. Андрология и генитальная хирургия. 2018;19(4):28-38. DOI: 10.17650/2070-9781-2018-19-4-28-38
45. Студенникова В.В., Севергина Л.О., Цариченко Д.Г., Исмаилов М.Т., Коровин И.А., Рапопорт Л.М., Захаров А.И., Петрухина Ю.В. Современный взгляд на патогенез варикоцеле и проблему развития его рецидивов. Урология. 2018;1:150-154. DOI: 10.18565/urology.2018.1.150-154
46. Кравцов Ю.А., Макаров В.И., Сичинава З.А., Полушин О.Г., Яворская М.В. Роль синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани в рецидивировании варикоцеле. Сибирский медицинский журнал. 2011;26(3):92-96. eLIBRARY ID: 16903684
47. Cvitanic OA, Cronan JJ, Sigman M, Landau ST. Varicoceles: postoperative prevalence—a prospective study with color Doppler US. Radiology. 1993;187(3):711-4. DOI: 10.1148/radiology.187.3.8497618
48. Yan TZ, Wu XQ, Wang ZW. Treatment effect of TUSPLV on recurrent varicocele. Exp Ther Med. 2017;13(1):45-48. DOI: 10.3892/etm.2016.3931
49. Grober ED, Chan PT, Zini A, Goldstein M. Microsurgical treatment of persistent or recurrent varicocele. Fertil Steril. 2004;82(3):718-22. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2004.03.028
50. Madjar S, Moskovitz B, Issaq E, Weinberger M, Nativ O. Low inguinal approach for correction of recurrent varicocele. Int Urol Nephrol. 1998;30(1):69-73. DOI: 10.1007/BF02550281
51. Mazzoni G, Minucci S, Gentile V. Recurrent varicocele: role of antegrade sclerotherapy as first choice treatment. Eur Urol. 2002;41(6):614-8; discussion 618. DOI: 10.1016/s0302-2838(02)00128-8
52. Kim J, Shin JH, Yoon HK, Ko GY, Gwon DI, Kim EY, Sung KB. Persistent or recurrent varicocoele after failed varicocoelectomy: outcome in patients treated using percutaneous transcatheter embolization. Clin Radiol. 2012;67(4):359-65. DOI: 10.1016/j.crad.2011.10.007
53. fayan S, Orhan i, Akbay E, Kadioglu A. Systematic review of treatment methods for recurrent varicoceles to compare post-treatment sperm parameters, pregnancy and complication rates. Andrologia. 2019;51(11):e13419. DOI: 10.1111/and.13419
54. Ozkaptan O, Balaban M, Sevinc C, fubuk A, Sahan A, Akca O. Impact of intra-operative doppler ultrasound assistance during microsurgical varicocelectomy on operative outcome and sperm parameters. Andrologia. 2020;52(7):e13641. DOI: 10.1111/and.13641
55. Chen SS. Predictive factors of successful redo varicocelectomy in infertile patients with recurrent varicocele. Andrologia. 2014;46(7):738-43. DOI: 10.1111/and.12142
56. fayan S, Akbay E. Fate of Recurrent or Persistent Varicocele in the Era of Assisted Reproduction Technology: Microsurgical Subinguinal Redo Varicocelectomy Versus Observation. Urology. 2018;117:64-69. DOI: 10.1016/j.urology.2018.03.046
Об авторах
Котов Сергей Владиславович — доктор медицинских наук, профессор; заведующий кафедрой урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Тел.: + 7 (965) 439-48-39
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Корочкин Никита Дмитриевич — ординатор кафедры урологии и андрологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Клименко Алексей Алексеевич — ординатор РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования:
Котов С.В., Корочкин Н.Д., Клименко А.А. Рецидивное варикоцеле. Вестник урологии. 2021;9(2):132-141. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-132-141
For citation:
Kotov S.V., Korochkin N.D., Klimenko A.A. Recurrent varicocele. Vestnik Urologii. 2021;9(2):132-141. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2308-6424-2021-9-2-132-141