валерианахель или нервохель что лучше
Способы коррекции невротических проявлений у детей
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Статья посвящена одной из актуальных проблем детской психоневрологии – лечению невротических нарушений.
Целью работы было изучение эффективности разных препаратов, применяемых для коррекции невротических и эмоциональных расстройств.
Материал и методы: на репрезентативной группе пациентов (131 ребенок в возрасте от 3-х до 12 лет с невротическими проявлениями) показана сравнительная оценка эффективности использования препаратов Нервохель, Валерианахель и фенибут.
Результаты: каждый из препаратов имеет «свою точку приложения», что, вероятнее всего, связано с их составом и механизмом действия. Так, наиболее продуктивным в улучшении эмоциональной сферы у детей объективно был Нервохель, эффективность которого также отмечалась в повышении мотивации (как и у фенибута) и коммуникативности. В коррекции сна все препараты показали практически идентичную эффективность, что позволило нормализовать процесс засыпания и сна практически у 44,2–52,3% детей. Помимо высокой эффективности отмечалась и хорошая переносимость комплексных гомеопатических препаратов, лишь у 2-х пациентов наблюдались аллергические проявления на фоне приема нервохеля и валерианахеля, которые были расценены как гомеопатическое «обострение» и нивелировались самостоятельно, по сравнению с 11 пациентами с абдоминалгией и аллергической кожной реакцией на фенибут. Помимо улучшения неврологического статуса у 18,6% детей, принимавших Нервохель, и 20,5% принимавших Валерианахель, отмечалось улучшение соматического статуса, а именно редуцирование дисфункций со стороны ЖКТ и мочевыделительной системы.
Выводы: Нервохель и Валерианахель являются эффективными и безопасными препаратами для коррекции невротических нарушений и изменений эмоциональной сферы у детей, что позволяет их рекомендовать к широкому применению в практическом здравоохранении.
Ключевые слова: функциональные нарушения нервной системы, невротические нарушения, Нервохель, Валерианахель, фенибут.
Для цитирования: Хачатрян Л.Г., Быкова О.В., Никитина Е.Д., Касанабе Е.В. Способы коррекции невротических проявлений у детей. РМЖ. 2016;24:1634-1638.
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
2 University Children Hospital of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper discusses an important issue of pediatric psychoneurology, the treatment of neurotic disorders. The occurrence of these conditions among functional outcomes of perinatal hypoxia is 35-40%. Statistical data demonstrate low efficacy of pharmacotherapy for these conditions. This results in the reduced quality of life of a child and a family.
Aim. To assess the efficacy of various medical agents in the treatment of neurotic and emotional disorders.
Patients and methods. The efficacy of Nervoheel®, Valerianaheel®, and Phenibut was compared in 131 children aged 3-12 years with neurotic disorders.
Results. It was demonstrated that each agent has its own “application point” depending on the composition and mechanism of action. Thus, the most effective drug in terms of emotional improvement was Nervoheel® which also increased motivation (like Phenibut) and communication. The medications were similarly effective for sleep disorders in 44.2-52.3% of children. In addition to high efficacy, complex homeopathies have good tolerability: self-limiting allergic reactions to Nervoheel® and Valerianaheel® observed in 2 patients only were regarded as homeopathic “exacerbation”. On the other hand, abdominal pains and allergic skin reactions were detected in 11 patients who received Phenibut. Moreover, 18.6% of children prescribed with Nervoheel® and 20.5% of children prescribed with Valerianaheel® demonstrates somatic (i.e., gastrointestinal and excretory) improvements.
Conclusions. Nervoheel® and Valerianaheel® are safe and effective for neurological and emotional disorders in children. They can be recommended for widespread use in pediatric daily practice.
Key words: functional disorders of nervous system, neurotic disorders, Nervoheel®, Valerianaheel®, Phenibut.
For citation: Khachatryan L.G., Bykova O.V., Nikitina E.D., Kasanabe E.V. Treatment of neurotic disorders in children // RMJ. 2016. № 24. P. 1634–1638.
Статья посвящена лечению невротических нарушений у детей
Материал и методы
Мы наблюдали 131 пациента (72 (54,9%) мальчика и 59 девочек (45,1%)) с невротическими проявлениями в возрасте от 3-х до 12 лет. При проведении диагностики осуществлялись клиническая оценка неврологического и соматического статуса, нейровизуализация (МРТ головного мозга), выполнялись электроэнцефалография, транскраниальная допплерография сосудов головного мозга, оценка эмоционально-психологического состояния с помощью теста Люшера и шкалы тревожности CMAS (для детей с 8 лет – The Children’s Form of Manifest Anxiety Scale в модификации А.М. Прихожан 2002 г.) [9, 10, 25, 26]. Проводились биохимический и клинический анализ крови. Все дети были осмотрены логопедом-психологом, офтальмологом, педиатром.
Методом случайной выборки пациенты были разделены на 3 группы: 1-я (44 ребенка) получала коррекцию препаратом фенибут в дозе от 0,25 до 0,5 г/сут, 2-я (44 ребенка) – препаратом Нервохель («Хеель», Германия), 3-я (43 ребенка) – препаратом Валерианахель («Хеель»). Дифференцированно учитывались исходные данные в каждой группе.
Препарат фенибут («Олайнфарм», Латвия) состоит из двух активных веществ: аминофенилмасляной кислоты (производное фенилэтиламина, обладающее транквилизирующим действием) и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) (с ноотропным действием). Вспомогательные вещества включают: лактозу, картофельный крахмал, поливинилпирролидон низкомолекулярный, стеариновый кальций. Доза составляла от 0,25 до 0,5 г/сут.
Гомеопатический препарат Нервохель («Хеель», Германия) состоит из 6 компонентов (табл. 1), каждый из которых обладает определенным действием на организм. Препарат применяется с 3-летнего возраста для лечения невротических нарушений различного характера. Нашим пациентам мы назначали в зависимости от возраста от 1 до 3-х табл./сут в течение 14 дней вне еды.
Препарат Валерианахель («Биологише Хайльмиттель Хеель», Германия), так же, как и Нервохель, имеет смешанный состав (табл. 2), обусловливающий разностороннее действие не только на нервную систему, но и на организм в целом. Доза для детей от 2 до 6 лет — по 5 капель 2–3 р./сут, от 6 до 12 лет — по 10 капель 3 р./сут в течение 2-х нед.
Во всех группах дети получали препараты согласно возрастным рекомендациям. Оценка эффективности проводилась с помощью контрольного клинического осмотра, проведения экстра- и интракраниального допплерографического исследования сосудов головного мозга, ЭЭГ, тестирования по методикам Люшера и СМАS до и после терапии.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакета программ Statistica 22.0 (StatSoft Inc., США), различия считались статистически значимыми при р≤0,05.
Результаты и обсуждение
Нозологическая структура патологии у 131 пациента была представлена следующими функциональными нарушениями нервной системы (табл. 3): у 39 детей (29,8%) отмечались нарушения эмоциональной сферы, у 92 (70,2%) – разного рода нарушения невротического характера. Надо отметить, что в основном эти проявления дебютировали в возрасте 2,5–3,5 года, когда дети проходили первичную социальную адаптацию (детские сады, группы развития и т. д.).
Комплексная диагностика всех детей с НЭС и НП показала, что наибольшие нарушения отмечались при транскраниальной допплерографии, характеризующей кровоснабжение головного мозга. Разного рода изменения кровотока по магистральным сосудам и позвоночной артерии и по венозному оттоку продемонстрировали все пациенты. Отмечались достоверное снижение кровотока по передней и средней мозговой артерии на 32±3,7 и 28 ±2,4% (р≤0,05 по сравнению с нормой), нарушение венозного оттока на 38±4,6% (р≤0,03), усугублявшиеся при нагрузках в среднем в 1,4 раза по сравнению с исходными величинами. У всех пациентов наблюдалась недостаточность регуляторной функции вегетативной нервной системы смешанного (68,9%) типа или с доминированием симпатикотонии (31,1%) с признаками напряжения процессов адаптации.
У 31% детей были выявлены изменения по данным нейровизуализации в виде негрубой резидуальной вентрикуломегалии. По данным ЭЭГ у 73,5% пациентов были обнаружены дезорганизация биоэлектрической активности мозга в виде нерегулярности основного ритма, дисфункции срединных структур, у 16,1% из них – пароксизмальная активность.
По лабораторным данным в клиническом и биохимическом анализе крови достоверных различий от возрастной нормы не выявлялось.
По данным цветового теста Люшера отмечались нарушения эмоциональной, коммуникативной и волевой сфер. Путем последовательного преференциального выбора цвета были верифицированы следующие нарушения у наблюдаемых пациентов (рис. 1): у 32% – изменения эмоционального равновесия (хотя клинические изменения отмечались у 29,9%), у 27% – нарушение мотивации, у 43% – проблемы коммуникабельности, нарушения сна или засыпания (54%), у 81% – наличие фобий и тревожности. При анализе тревожности (по шкале СМАS с 8 лет) в процессе тестирования по 53 пунктам были выявлены 3 уровня тревожности: несколько повышенная (41%), явно повышенная (36%) и очень высокая (23%).
По данным допплерографии через 2 нед. после терапии у пациентов 1-й группы, получавших фенибут, отмечалась положительная динамика в виде улучшения венозного оттока у 34% и улучшения вегетативного обеспечения у 36,3% с тенденцией к нормализации. Достоверных изменений скорости кровотока в магистральных сосудах получено не было. Во 2-й группе (Нервохель) отмечался положительный эффект у 16 (37,2%) пациентов в виде уменьшения функционального спазма по позвоночной артерии и улучшения венозного оттока, что клинически нивелировало у детей цефалгию напряжения. Достоверного изменения вегетативной регуляции получено не было. В 3-й группе (Валерианахель) были зафиксированы улучшение скорости кровотока в магистральных сосудах у 19% и нормализация вегетативного обеспечения у 25,6% пациентов.
Пациенты всех групп не продемонстрировали достоверных изменений при ЭЭГ, однако в среднем у 1/3 пациентов (36,3% в 1-й, 41% во 2-й и 30,2% – в 3-й) отмечались положительные сдвиги в виде снижения ирритации корково-подкорковых структур.
Положительные сдвиги отмечались в редукции невротических состояний (рис. 2, табл. 4) и нарушений эмоциональной сферы в 1-й группе (фенибут) в виде нивелирования тревожности и фобий у 38,6% пациентов, улучшения сна – у 52,3%. Также у 20,5% детей этой группы улучшилась коммуникабельность, у 38,6% отмечалась тенденция к нормализации эмоциональной сферы.
Пациенты 2-й и 3-й групп продемонстрировали следующие результаты: у 41,9% детей, принимавших Нервохель, уменьшились тревога и фобические проявления, у 25,5% улучшилась коммуникабельность, у 46,5% – эмоциональный фон. Среди детей, получавших Валерианахель, нивелировались тревожно-фобические нарушения у 34%, нарушения сна – у 45,4%, коммуникабельность улучшилась у 18,2%, эмоциональный фон – у 23% пациентов.
Начало эффекта зафиксировано на 5–7-й день терапии в 1-й группе, с 4–5-го и с 3–4-го дня во 2-й и 3-й группах соответственно.
Через 2 нед. после терапии у пациентов отмечались практически те же результаты, достоверной разницы между показателями сразу после лечения и через 2 нед. после него получено не было.
Таким образом, эффективность гомеопатических препаратов, применявшихся для лечения невротических проявлений и эмоциональных расстройств, практически не отличается от эффективности аллопатического препарата фенибут (табл. 4). Каждый из препаратов имел «свою точку приложения», что, вероятнее всего, было связано с их составом и механизмом действия. В коррекции нарушений сна все препараты показали практически идентичную эффективность, что позволило нормализовать процесс засыпания и сна у 44,2–52,3% детей. Нервохель продемонстрировал наибольшую эффективность при влиянии на эмоциональную сферу, а также при повышении мотивации (как и фенибут) и коммуникативности. Отмечалась и хорошая переносимость комплексных гомеопатических препаратов – лишь у 2-х пациентов наблюдались аллергические проявления на фоне приема нервохеля и валерианахеля, которые были расценены как гомеопатическое «обострение», т. к. нивелировались самостоятельно. Помимо улучшения неврологического статуса у 18,6% пациентов, принимавших Нервохель, и у 20,5% – Валерианахель, отмечалось редуцирование дисфункций со стороны ЖКТ и мочевыделительной системы.
Заключение
Коррекция изменений эмоционального и невротического характера требует активного и, часто, длительного врачебного вмешательства. Спектр препаратов, используемых в лечении этих нарушений, достаточно широк, однако многие из них обладают серьезными побочными эффектами. Этот факт, безусловно, мотивирует детских врачей на поиск новых безопасных лекарственных средств. После официального признания гомеопатических методов лечения и разрешения их использования в традиционной медицинской практике (приказы МЗ РФ № 115 от 1.07.1991 г. «О развитии гомеопатических методов в медицинской практике» и № 335 от 29.11.1995 г. «Об использовании метода гомеопатии в практическом здравоохранении») возник огромный интерес к гомеопатии в разных сферах медицины, особенно в педиатрии.
Верифицированное клинико-параклиническое и нейропсихологическое исследование показало эффективность и безопасность использования гомеопатических препаратов в терапии эмоциональных и невротических нарушений у детей. Так, было выявлено, что нарушения эмоциональной сферы эффективнее корригируются нервохелем, а фенибут лучше нивелирует нарушение сна. При применении валерианахеля также отмечались хорошие результаты, он незначительно уступал вышеуказанным препаратам. Следует отметить, что Валерианахель способствовал улучшению кровотока по магистральным сосудам, что позволяет рекомендовать его детям с ликворо-сосудистой дистензией. Кроме положительного эффекта на нервную систему указанные гомеопатические препараты устраняют проявления вегетативной дисфункции ЖКТ и мочевыводящей системы.
Таким образом, Нервохель и Валерианахель являются эффективными и безопасными препаратами для коррекции невротических нарушений и изменений эмоциональной сферы у детей, что позволяет их рекомендовать к широкому применению в практическом здравоохранении.
Беспокойный ребенок
Всегда ли повышенная возбудимость у ребенка — признак заболевания? Каково место фитопрепаратов в коррекции повышенной эмоциональной возбудимости? Почему «болезнь роста» иногда требует медикаментозного лечения? Повышенная возбудимость, эмоциональна
Всегда ли повышенная возбудимость у ребенка — признак заболевания?
Каково место фитопрепаратов в коррекции повышенной эмоциональной возбудимости?
Почему «болезнь роста» иногда требует медикаментозного лечения?
Повышенная возбудимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, быстрая утомляемость — все перечисленные симптомы знакомы врачам не понаслышке. С подобными жалобами родители, уставшие от поведения собственных детей, нередко обращаются к педиатрам, неврологам и семейным врачам. Далеко не всегда оказывается, что у детей имеются выраженные расстройства нервной системы или психоэмоциональной сферы. Тем не менее в большинстве случаев пациентам педиатрического возраста нужна медицинская помощь.
Хотя практика показывает, что зачастую вполне можно обойтись без медикаментозной коррекции, большинство родителей больше доверяют лекарствам. При этом они явно отдают предпочтение так называемым «натуральным» средствам (преимущественно растительного происхождения). Иногда родители отождествляют это понятие с гомеопатическими препаратами, которые далеко не всегда состоят исключительно из растительных компонентов. Лечебный арсенал аллопатических и гомеопатических лекарственных препаратов, представленных в России, позволяет подобрать нужное средство для детей любого возраста.
Несколько более сложным представляется оказание помощи детям с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью (СДВГ), поскольку эти пациенты требуют совместных усилий со стороны неврологов, психологов и психиатров. К сожалению, на сегодняшний день стимулирующих препаратов (риталина, метилфенидата), используемых в других странах мира при лечении СДВГ, в нашей стране нет [1, 2]. Вместо них применяются препараты ноотропного ряда (ноотропил, семакс, пантогам и т. д.) в комбинации с различными поливитаминными препаратами [3]. Средства, подобные упомянутым, должны назначаться исключительно врачами-неврологами (с контролем эффекта лечения, индивидуальным подбором дозировки и периодическим наблюдением).
Особая категория пациентов — это дети в возрасте от года до 3 лет, психоэмоциональный статус которых в период раннего детства характеризуется нестабильностью, повышенной возбудимостью, различными поведенческими реакциями. Для обозначения этого состояния в англоязычной литературе существует термин temper tantrums; в России аналогичного понятия не существует, хотя иногда пользуются выражением «истерики второго года жизни» (что не совсем верно, поскольку, как уже указывалось, описанные выше проявления могут наблюдаться в той или иной степени выраженности у детей до 3-летнего возраста) [4]. До сравнительно недавнего времени среди психоневрологов был принят вполне приемлемый термин «невропатия», но в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) такого понятия больше не существует [5]. Описываемая «болезнь роста», являющаяся в равной степени педагогической и медицинской проблемой, чаще исчезает по достижении детьми указанного возраста, но иногда требует дополнительных назначений препаратов, поскольку может впоследствии трансформироваться в неврозы, неврозоподобные состояния и психопатии. Использование таких транквилизаторов (антианксиолитических средств), как атаракс, элениум, лоразепам, — это довольно серьезный метод медикаментозной коррекции, к которому большинство родителей относятся без энтузиазма.
В то же время существует ряд мягких седативных средств, которые при необходимости можно применять при описанных выше нарушениях у пациентов педиатрического возраста. В частности, детям раннего и дошкольного (а иногда и грудничкового) возраста российские медики чаще всего назначают препараты валерианы, пустырника и так называемую микстуру с цитралем. При этом цитраль, входящий в состав названной микстуры, играет второстепенную роль (он используется в качестве антисептического средства и консерванта). Рецепт этой микстуры может варьировать: валериана (экстракт корня или вытяжка) и/или пустырник, дистиллированная вода или 10%-ный раствор глюкозы, бромид натрия (с давних пор известно, что препараты брома обладают способностью концентрировать и усиливать в коре головного мозга процессы торможения), сульфат магнезии. Добавлять в микстуру антигистаминные средства не рекомендуется.
Валериана (лекарственная). Препараты на ее основе (изолированные настои, настойки, а также растворы в комбинации с другими комплексными средствами) уменьшают возбудимость ЦНС, вследствие чего их принято использовать в качестве седативных средств при нервном возбуждении, нарушениях сна и подобных состояниях. Уже давно доказано, что препараты валерианы снижают рефлекторную возбудимость в центральных отделах нервной системы и усиливают тормозные процессы в нейронах корковых и подкорковых структур головного мозга. При лечении детей раннего возраста чаще используют настои корня валерианы.
Пустырник (пятилопастный). В педиатрической практике используются настои, настойки и (реже) экстракты пустырника. Состав растения настолько сложен, что его до сих пор продолжают изучать. Считается, что седативный эффект настойки пустырника в 2-3 раза сильнее, чем настойки валерианы [6]. Поэтому препараты пустырника используют при повышенной возбудимости, неврастении и неврозах не только у детей и подростков, но и у взрослых. В отечественной медицине кроме валерианы и пустырника широко используется ромашка.
Ромашка аптечная. Это лечебное растение применяется в виде отвара, настойки или чаев, поскольку является мягким седативным средством, эффективным при лечении нарушений сна, дисфункций желудочно-кишечного тракта и пр. Примером могут служить успокаивающий чай и чай из ромашки фирмы Хипп, которые можно рекомендовать в комплексном лечении проявлений перинатального поражения нервной системы с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, а также здоровым детям — для улучшения сна. В числе действующих компонентов ромашки можно назвать эфирное масло, азулен, флавоноиды, полисахариды, витамины и некоторые другие биологически активные вещества. Помимо приема внутрь, отвары ромашки удобно использовать в качестве наружного средства (ванны).
Среди наиболее распространенных на сегодняшний день седативных средств на натуральной основе, выпускаемых фармакологической промышленностью, следует упомянуть такие широко используемые комплексные препараты, как ново-пассит (производство «Галена А. С./Нортон Хелскэр Лтд», Чехия/Великобритания) и персен (фирмы «ЛЕК», Словения). Ново-пассит выпускается в виде раствора для приема внутрь и таблеток, а персен в таблетках. В основе обоих препаратов лежит комбинация лечебных трав. Например, в состав ново-пассита входят экстракты боярышника, хмеля, валерианы, зверобоя, мелиссы, страстоцвета, черной бузины и гвайфенезин (последний является также отхаркивающим средством) [7]. Персен состоит из экстрактов валерианы, а также перечной и лимонной мяты [8]. Ниже рассмотрим наиболее важные растительные компоненты этих двух препаратов.
Мята перечная. Вытяжки из травы мяты перечной наряду с желчегонным, антисептическим и болеутоляющим эффектом обладают успокаивающими и спазмолитическими свойствами, а также оказывают рефлекторное коронарорасширяющее действие. Сходным эффектом обладает также мята лимонная (мелисса), которая, как и мята перечная, относится к эфиромасличным растениям. Мята и мелисса входят в состав детского чая Хипп, который можно рекомендовать как общеукрепляющее средство.
Боярышник (кроваво-красный, колючий и пятипестичный). Общеизвестны кардиотонические и спазмолитические свойства препаратов боярышника (за счет содержания тритерпеновых соединений и флавоноидов), используемые в терапии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но впоследствии было обнаружено, что настои и экстракты этого растения позволяют улучшить снабжение кислородом не только миокарда, но также и нейронов головного мозга. Седативная активность препаратов боярышника объективно доказана. Вследствие этого, а также по причине малой токсичности препаратов растения боярышник получил довольно широкое распространение в качестве успокоительного средства (настой цветков или плодов растения, настойка боярышника и т. д.).
Хмель обыкновенный. Ценность этого травянистого многолетнего растения не ограничивается его использованием в качестве сырья для пивоваренной промышленности. Нейротропное действие галеновых препаратов из шишек хмеля связывают с наличием в них лупулина, оказывающего успокаивающее действие на ЦНС [6]. Масло хмеля (наряду с другими компонентами) входит в состав препарата валокордин («Кревел Мойзелбах», Германия). В педиатрии он может применяться по 3-15 капель 3 раза в день (до еды с небольшим количеством жидкости) в зависимости от возраста и симптомов [7].
Зверобой (продырявленный). Трава зверобоя обладает многосторонними фармакологическими свойствами, среди которых особого внимания заслуживает спазмолитический эффект, а также капилляроукрепляющее действие, типичное для соединений, содержащих витамин Р. Поэтому зверобой является ценным компонентом седативных лекарственных сборов и довольно широко используется в этом качестве.
Среди гомеопатических средств в свете рассматриваемой проблемы интерес для врачей представляет нервохель (фирмы «Биологише Хайлмиттель Хель ГмбХ», Германия). Препарат выпускается в сублингвальных таблетках, которые рекомендуется принимать по одной 3 раза в день. Противопоказаний к применению препарата нет, а побочные эффекты на фоне приема не выявлены [8]. Другим препаратом со сходным эффектом является валерианахель. Помимо настойки валерианы в состав этого гомеопатического средства входят боярышник, мелисса, ромашка, овес посевной (содержащийся в овсе комплекс витаминов группы В играет важную роль в осуществлении трофической функции нервной системы) и другие компоненты. Валерианахель назначают детям с 2-летнего возраста (детям 2-6 лет — по 5 капель 3 раза в день, пациентам 6-12 летнего возраста — по 10 капель 3 раза в день) [8].
В ряде случаев проблему беспокойного ребенка можно решить, не прибегая к назначению каких-либо медикаментозных средств. Этому способствуют некоторые режимные мероприятия (контроль за продолжительностью дневного и ночного сна, прогулки на свежем воздухе, рациональное питание), закаливание, лечебные ванны (со сборами трав или солей), правильное воспитание, адекватный психоэмоциональный климат в семье и т. д.
Иногда беспокойный ребенок является продуктом социальной депривации или гиперопеки в семье. Именно по этой причине детям дошкольного возраста рекомендуется посещать детские сады. Даже практика привлечения к воспитанию малыша нянь и гувернеров (популярная среди материально обеспеченных россиян) не в состоянии заменить общение ребенка с другими детьми, способствующее элементарному постижению норм социальной жизни.
Тем не менее врачам необходимо ориентироваться среди многочисленных медикаментозных препаратов, предлагаемых в качестве седативных средств. Лишь в этом случае можно обеспечить своевременную коррекцию возникших нарушений психоэмоциональной сферы. Концепция доказательной медицины подразумевает, что при принятии клинических решений следует руководствоваться наиболее достоверными и проверенными сведениями об эффективности назначаемого лечения [9].