вальдоксан или золофт что лучше
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
В настоящее время для лечения депрессии, особенно в амбулаторной практике, используются относительно новые антидепрессанты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающие значительно меньшим количеством побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты, за счет избирательного влияния на обмен серотонина (избирательное торможение захвата
СИОЗС представлены такими препаратами как: флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), сертралин (золофт, стимулотон, асентра), пароксетин (паксил, рексетин), ципрамил (циталопрам, ципралекс).
В отличие от ТЦА, особенностью действия серотонинергических антидепрессантов является их селективное влияние на серотонинергическую систему, первоначально выявленное в лабораторных исследованиях (Wong D.,с соавт., 1974; Fuller R., с соавт., 1977). Эффективность терапии депрессии СИОЗС, составляет не менее 65% (Mulrow D., с соавт., 2000)
Благодаря сродству этих препаратов и их активных метаболитов к серотониновым рецепторам происходит блокада обратного захвата серотонина на уровне пресинаптических окончаний, тем самым повышается концентрация медиатора в синаптической щели, что в свою очередь ведет к снижению синтеза и кругооборота серотонина (Stark Р., с соавт., 1985).
Избирательное, но неспецифическое для определенного подтипа рецепторов (Stahl S., 1993) действие СИОЗС не всегда повышает эффективность лечения, особенно если речь идет о терапии пациентов, страдающих тяжелой депрессией (Anderson I., Tomenson B., 1994; Burce M., Prescorn S., 1995).
Препараты группы СИОЗС имеют совершенно разную химическую структуру и отличаются друг от друга по фармакокинетическим параметрам, дозировкам и профилям побочных эффектов. Селективность подавления обратного захвата уменьшает количество побочных эффектов, улучшает переносимость и снижает частоту отказов от приема препаратов в сравнении с ТЦА (Anderson I., Tomenson T., 1994).
Таблица Сравнительная характеристика СИОЗС по интенсивность эффекта антидепрессанта
Препарат
Интенсивность эффекта
Пароксетин (рексетин, паксил)
Сертралин (стимулотон, золофт)
Ципрамил (ципралекс, циталопрам, целекса)
Флуоксетин (прозак, флуксал)
Необходимо подчеркнуть относительную безопасность СИОЗС (меньшее число и выраженность побочных явлений) и большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях).
СИОЗС отличаются также низкой токсичностью (риск смертельного исхода при отравлении или передозировке практически равен нулю), а также возможностью использования препаратов этой группы у пациентов с противопоказаниям к применению ТЦА (нарушение сердечного ритма, затруднение мочеиспускания в связи с гипертрофией предстательной железы, закрытоугольная глаукома) (Машковский М.Д., 1997).
Следует отметить, что в литературе отмечены случаи центральных и переферических побочных эффектов в процессе лечения СИОЗС (Baldessarini R., 1989).
Эти препараты являются более дорогостоящими антидепрессантами, по сравнению с другими препаратами, использующимися для лечения депрессии.
Большинство из селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются пролонгами и используются в фиксированных дозах. Фармакокинетика различных представителей группы СИОЗС имеет свои особенности в зависимости от возраста пациентов и соматической отягощенности. Так период полураспада флувоксамина несколько увеличивается у пожилых пациентов и больных с патологией печени (Raghoebar M., Roseboom H., 1988). На продолжительность периода полураспада сертралина также оказывает влияние возраст (Warrington S.1988), а на эффекте флуоксетина достаточно существенно отражаются функциональные возможности печени (Bergstrom M., Lemberg L, с соавт., 1988).
Клинические испытания СИОЗС продемонстрировали, что они, как и ТЦА, являются эффективным средством при большинстве депрессивных состояний, включающих в себя тревогу, нарушения сна, психомоторную ажитацию и заторможенность. ( Levine S. с соавт., 1987, Dunlop S. с соавт., 1990, Claghorn J., 1992, Kiev A., 1992).
Таблица Сравнительная оценка дополнительного терапевтического эффекта СИОЗС
Препарат
Терапевтический эффект
Флуоксетин (прозак, флуксал)
Сертралин (стимулотон, золофт)
Анксиолитический, антифобический, вегетативно-стабилизирующий
Ципрамил (ципралекс, циталопрам)
Пароксетин (паксил, рексетин)
Показаниями к применению СИОЗС являются выраженные и средне тяжелые депрессии (типа простой) с нерезко выраженной тревогой и беспокойством (Pujynski S., с соавт., 1994;. Pujynski S, 1996). Кроме того СИОЗС могут использоваться для терапии личностных расстройств, включающих в себя реакции гнева и проявления импульсивности.
В медицинской литературе подчеркивается чувствительность витальных нарушений к действию этих антидепрессантов (Laakmann G. с соавт. 1988).
В ряде исследований описано, что пациенты, у которых в структуре синдрома преобладала тоска, демонстрировали хороший терапевтический ответ при применении СИОЗС (Reimherr F. et al., 1990, Tignol G. et al., 1992; Мосолов С.Н., Калинин В.В., 1994).
Учитывая, хорошую переносимость данных лекарственных средств их рекомендуют применять в пожилом возрасте.
В течение последних лет были проведены исследования, в которых представлены сравнительные оценки СИОЗС с ТЦА. Большинство авторов отмечает, что активность новых соединений сравнима с традиционными препаратами (Guelri J.. с соавт., 1983; Shaw D., с соавт., 1986; Hale A. С соавт., 1991, Fontaine R. С соавт., 1991). При сравнении СИОЗС с ТЦА, традиционно применяющемся при лечении тревожно-депрессивных состояний, как правило, указывается, что различия в эффективности исследуемых препаратов по способности купировать чувство тревоги не являются статистически значимыми (Feighner J., 1985, Laws D. С соавт., 1990, Авруцкий Г.Я., Мосолов С.Н., 1991, Doogan D., Gailard V., 1992).
По мнению многих авторов СИОЗС в ряде случаев эффективны тогда, когда применение ТЦА оказалось нерезультативным (Weilburg J.B. с соавт., 1989, Beasley C.M. с соавт.. 1990; Иванов М.В. с совт., 1991; Бовин Р.Я. с соавт., 1992; Серебрякова Т.В., 1994; Бовин Р.Я., с соавт. 1995). По данным Beasley C., Sayler M. (1990), пациенты, резистентные к ТЦА, в случаев оказываются чувствительными к новым препаратам.
Необходимо подчеркнуть большую по сравнению с ТЦА безопасность СИОЗС (меньшее число и выраженность побочных явлений), большую комфортность лечения (возможность проведения терапии в амбулаторных условиях) (Boyer W. Feighner J., 1996).
При приеме ТЦА 30% пациентов вынуждены отказаться от лечения из-за выраженности побочных действий, тогда как в случае назначения новых препаратов только у 15% больных приходится прерывать прием лекарств (Cooper G., 1988).
S. Montgomery, S. Kasper (1995) показали, что частота прекращения приема препаратов из-за побочных эффектов была у 14 % пациентов, лечившихся СИОЗС и у 19 % — ТЦА. Преимущество антидепрессантов второго поколения особенно важно в ходе длительной терапии (Medavar Т. с соавт., 1987).
Р.Я. Бовин (1989) указывает на возрастающую опасность возникновения суицида на ранних этапах терапии ТЦА. В то время как, в большинстве исследований, посвященым СИОЗС, авторы обращают внимание на высокую направленность этих препаратов против суицида (Fava M. с соавт., 1991; Cohn D. с соавт., 1990; Sacchetti E. с соавт., 1991).
Помимо терапии депрессии, все чаще предпринимаются попытки длительного применения антидепрессантов (флуоксетин, сертралин) для профилактики ее рецидивов.
Cohn G.N. с соавт., (1990), учитывая хорошую переносимость СА, рекомендуют их использование в геронтопсихиатрии.
Не существует единого мнения относительно скорости наступления эффекта при применении СИОЗС. По мнению иностранных авторов, клинический эффект СИОЗС обнаруживается позднее, чем ТЦА (Roose S, с соавт. 1994). В то же время отечественные ученые указывают, что у CИОЗС регистрируется тенденция к более быстрому наступлению терапевтического эффекта, по сравнению с другими антидепрессантами (Авруцкий Г.Я, Мосолов С.Н, 1991).
В группе СИОЗС различные препараты отличаются по силе действия на рецепторы и уровню селективности. Причем селективность и сила действия не совпадают. Было установлено, что пароксетин является более мощным ингибитором серотонинового возврата, в то время как циталопрам — более селективным. Различия в селективности и мощности действия на рецепторы определяют не только особенности терапевтического эффекта того или иного препарата, но и наличие побочных эффектов (Thopas D., с соавт., 1987; Hyttel G., 1993).
При прочих равных условиях рецидивы депрессии чаще отмечаются после терапии флуоксетином, чем пароксетином и после лечения циталопрамом, чем сертралином; при почти равном количестве рецидивов на фоне лечения сертралином и пароксетином.
Поскольку флувоксамин и пароксетин обладают выраженным седативным и противотревожным эффектом, то они по спектру своей активности приближаются к таким препаратам, как амитриптилин или доксепин. Большинство других препаратов, особенно флуоксетин, больше напоминают профиль имипрамина, так как обладают растормаживающим эффектом и могут усилить проявления тревоги и беспокойства (Caley Ch.,1993; Pujynski S., с соавт., 1994; Montgomery S., Johnson F., 1995). В отечественной литературе также имеются указания на низкую эффективность, а иногда даже усиление тревоги при применении СИОЗС у больных с тревожной депрессией (Калинин В.В., Костюкова Е.Г., 1994, Лопухов И.Г. с соавт., 1994, Мосолов С.Н., с соавт., 1994).
Вследствие растормаживающего эффекта подобные препараты не следует применять при тревоге, беспокойстве, двигательной расторможенности, бессоннице, суицидальных мыслях и тенденциях. По мнению, S. Pujynski (1996) относительным противопоказанием к применению СИОЗС являются психотические формы депрессии. Однако, Feighner J., Bouer W (1988), напротив, отмечают позитивный эффект данных препаратов даже при психотическом варианте депрессии.
Наиболее частыми побочными эффектами при приеме ингибиторов серотонина считаются гастроинтестинальные расстройства: тошнота и рвота, запоры и жидкий стул. У ряда больных отмечается снижение веса.
Таблица Сравнительная характеристика СИОЗС по выраженности побочных эффектов
Антидепрессанты без рецепта: мифы и правда
Можно ли купить антидепрессанты без рецептов? Какие средства для улучшения настроения наиболее эффективны, когда помогут более легкие препараты, а когда нужны мощные средства, как они действуют на организм, и можно ли принимать самостоятельно? Главное, при выборе лекарства — не навредить здоровью.
У меня депрессия!
В наше время люди постоянно сталкиваются со стрессом: перегрузки на работе, бешеный ритм жизни, завышенные требования к себе, огромное количество информации, которое льется изо всех источников. Неудивительно, что многие не справляются с таким количеством стрессовых факторов, и это может проявляться различными симптомами:
Если эти симптомы кратковременны и проходят самостоятельно, не стоит сильно расстраиваться. В большинстве случаев их поможет победить всего-навсего хороший отдых. Но иногда отпуска недостаточно, и организму нужно чуть-чуть помочь. Очень важно выбрать для этого правильные лекарства.
Что такое депрессия на самом деле
Это длительное (2 недели и более) выраженное снижение настроения, которое сопровождается еще несколькими дополнительными симптомами: снижение активности, замедление мыслительной деятельности, отсутствие радости от жизни. То есть, если вас перестали трогать привычные радости — хобби, семья, посиделки с друзьями, то это повод задуматься, понаблюдать за своим состоянием и, возможно, обратиться к врачу.
Если вас перестали трогать привычные радости, т о это повод задуматься и, возможно, обратиться к врачу.
Настоящая депрессия является серьезным и часто тяжелым заболеванием, которое требует обязательного лечения у врача-психиатра с назначением специальных лекарств.
Какие препараты применяют при лечении депрессии?
Они носят общее название — антидепрессанты. Стоит отметить, что в последние годы показания для назначения антидепрессантов значительно расширились. Были проведены многочисленные исследования, которые показали эффективность антидепрессантов не только при депрессии, но и при тревоге, нарушениях сна (бессоннице), неврозах и даже невропатических болях. Сегодня препараты из разных групп антидепрессантов широко назначают психиатры, неврологи и даже терапевты.
Наиболее часто используются препараты двух групп.
Трициклические антидепрессанты
Это старые препараты, которые считаются самыми сильными:
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Это более современная группа препаратов. Их преимущества — это хорошая переносимость и небольшое количество побочных действий, или вовсе их отсутствие.
Часто из этой группы назначаются:
Есть еще много современных антидепрессантов, у которых мало побочных эффектов и хорошая переносимость:
Почему нельзя принимать антидепрессанты без рецепта?
Что же делать?
Существует ряд препаратов, которые продаются без рецепта. При клинической депрессии они не эффективны, однако помогут справиться со стрессом, кратковременным расстройствами сна и раздражительностью. С их помощью можно попробовать немного облегчить свое психоэмоциональное состояние:
Когда нужно обратиться к врачу?
Обратиться к психиатру можно конфиденциально. Сведения о самом факте обращения, не говоря уже о диагнозе и лечении, являются врачебной тайной: не сообщаются на работу, не разглашаются. Лучше диагностировать депрессию вовремя и начать лечение, чем довести ее до запущенных стадий.
Сералин (сертралин) в терапии депрессивных состояний
Распространенность депрессивных расстройств, вариабельность их структуры, сочетание с другими невротическими или психотическими нарушениями, связь с личностными установками, соматическими и социальными факторами порождают большое количество клинических ф
Распространенность депрессивных расстройств, вариабельность их структуры, сочетание с другими невротическими или психотическими нарушениями, связь с личностными установками, соматическими и социальными факторами порождают большое количество клинических форм депрессий и, следовательно, требуют использования разнообразных терапевтических средств.
Аффективные расстройства возникают на протяжении жизни у каждого пятого человека. Риск заболеть депрессией достигает уровня 20%, первично диагностируется 1% случаев ежегодно, у 55% лиц депрессия рецидивирует, а у 12–15% становится хронической. Более 60% больных депрессией не попадают в поле зрения психиатров, так как в структуре заболеваемости преобладают атипичные клинические формы.
Получают лечение лишь 10–15% больных депрессией, и только 0,1% пациентов поступает в психиатрические стационары. По оценкам ВОЗ, большая депрессия в настоящее время занимает 4-е место среди основных причин снижения продолжительности жизни — с учетом снижения трудоспособности.
К адекватной тимоаналептической терапии остаются резистентными 30–40% больных депрессией. При этом резистентность к первому препарату достигает 40–60%.
Современные требования к антидепрессанту, наряду с достаточно эффективным тимоаналептическим действием, включают в себя хорошую переносимость и благоприятный профиль побочных эффектов, а также отсутствие «поведенческой токсичности».
В связи с этим постоянно ведутся поиски препаратов, в которых бы оптимально сочетались как высокая тимоаналептическая эффективность, так и достаточная степень безопасности.
Наиболее широко употребляются в мировой психиатрической и общемедицинской практике антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Их лечебное действие связано с ингибированием обратного захвата серотонина как в ЦНС, так и в периферической нервной системе. На следующем этапе нарушается блокирующая функция серотониновых IA-рецепторов, расположенных в соматодендритной части нейронов области шва среднего мозга. При этом смягчаются, возникающие на 1-м этапе побочные эффекты препарата, и появляются признаки терапевтического антидепрессивного воздействия. Серотониновые нейроны растормаживают (дезингибируются), и серотонин начинает быстро высвобождаться из аксонов, ведущих к разным структурам головного мозга. Препараты СИОЗС не обладают выраженной «поведенческой токсичностью», антихолинергическими побочными эффектами, неблагоприятным гепато-, кардиотропным действием и тератогенностью. Они удобны в применении, так как имеют пролонгированное до суток действие, могут применяться без титрования доз, не вызывают зависимости и синдрома отмены.
К данной группе препаратов относится сертралин (золофт, сералин). Однако он имеет свои специфические особенности, предопределяющие его востребованность в клинической практике.
Во-первых, это препарат сбалансированного типа, который не вызывает обострения тревожности и эмоциональной напряженности, что позволяет расширить сферу его применения.
Во-вторых, его можно отнести к СИОЗС II поколения, так как в его структуре изменена геометрии антидепрессанта на молекулярной уровне, в результате чего удалось добиться более «точного» взаимодействия с рецептором. Так, при сравнении S- и R-энантиомеров оказалось, что S-энантиомер активного вещества является в 30 раз более сильным ингибитором обратного захвата серотонина, чем его оптический антипод.
В-третьих, сертралин представляет собой один из немногих антидепрессантов, разрешенных к употреблению в детской практике, что, по-видимому, может свидетельствовать об уровне его безопасности.
В-четвертых, данный препарат хорошо зарекомендовал себя при терапии депрессий с коморбидными психическими нарушениями, что расширяет диапазон его использования как в психиатрии, так и в общемедицинской практике: хронический болевой синдром, булемия, ожирение, алкоголизм, обсессивно-компульсивные расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, панические расстройства и др.
Побочные действия препарата связаны с гиперстимуляцией серотониновой системы: желудочно-кишечные расстройства, снижение аппетита, головокружение, тошнота, диарея, гиперрефлексия.
Сертралин гидрохлорид — это препарат бициклической структуры, производное нафтиламина. Он является мощным селективным ингибитором реаптейка серотонина, не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМКергических рецепторов. Препарат практически не обладает холинолитическим, кардиотоксическим и седативным свойствами. Основу профиля его действия составляет отчетливый тимолептический эффект со слабым стимулирующим компонентом. Купируя депрессивную симптоматику, препарат также с успехом влияет на показатели иммунной, нейромедиаторной и гормональной систем.
Клинической оценке применения сертралина для купирования депрессий у больных посвящен ряд работ современных авторов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
Наше исследование преследовало следующие цели: подтвердить антидепрессивную активность препарата сералин * ; определить эффективность препарата в зависимости от сложности, глубины структуры депрессивных расстройств; уточнить спектр психотропной активности препарата, выявить имеющиеся побочные явления.
В исследовании приняли участие 40 пациентов (14 мужчин, 26 женщин), в клинической картине которых выявлены депрессивные состояния в рамках единичного или рекуррентного депрессивного эпизода (F-33,1; F-33,2), биполярного аффективного расстройства (F-31,3; F-31,4), циклотимии с коморбидными тревожно-фобическими нарушениями расстройства личности (F-60,1; F-60,3).
Критериями отбора являлись: ведущее психическое расстройство — депрессивный синдром; относительная мономорфность расстройства.
Критерии исключения: детский и старческий возраст; тяжелая соматоневрологическая патология; выраженность шизофренического дефекта; злоупотребление психоактивными веществами.
Возраст больных — от 20 до 61 года. Давность заболевания — от 1 нед до 18 лет. Психическое состояние пациентов на момент начала терапии определялось депрессивной симптоматикой различной глубины и структуры.
У больных диагностировались следующие синдромы: типичная классическая депрессия; тревожная депрессия; апатическая депрессия; обсессивно-фобический синдром; депрессивно-бредовый синдром.
Коморбидные тревожно-фобические расстройства были представлены паническими атаками у 21 больного, проявлениями по типу генерализованной тревоги — у 14, обсессивно-компульсивными нарушениями — у 5 пациентов. Длительность лечения составила 6 нед. Начальную суточную дозу определяли индивидуально (50 или 100 мг/сут). Максимальная доза — до 150 мг/сут. Препарат назначался перорально в первой половине дня, вместе с едой; по возможности избегали комбинаций с другими антидепрессантами. Однако особенности психического состояния больных диктовали необходимость назначения препаратов седативного или снотворного действия. Поэтому нами применялись клоназепам, феназепам и небольшие дозы нейролептиков: сонапакса, хлорпротексена. В процессе наблюдения 5 больных выбыли из исследования по разным причинам: 2 из них выписались из стационара по семейным обстоятельствам на фоне некоторого улучшения состояния; в 2 клинических случаях отмечался переход в другую фазу (инверсия аффекта).
Ощущение тошноты, легкую диарею, усиление изжоги, снижение аппетита отмечал 1 пациент.
Терапевтический эффект сералина определяли по степени редукции суммарного балла шкалы Гамильтона (HDRS) для оценки депрессивной симптоматики в разные сроки лечения. Суммарный балл фиксировали в ходе пяти визитов: Н0 — при включении в исследование; Н1 — через 1 нед после начала приема препарата; Н2 — через 2 недели; Н3 — через 4 недели; Н6 — по истечении 6 нед после начала приема сералина.
Критерием эффективности терапии являлась 50%-ная редукция симптоматики по HDRS. Дополнительную оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили на основе шкалы общего клинического впечатления CGI. Все больные ежедневно обследовались врачом. Динамика состояния отражалась в расширенных дневниках по оценочным шкалам и результатам параклинических исследований.
При анализе результатов исследования обращает на себя внимание динамичность и относительная гармоничность редукции депрессивной симптоматики, отсутствие периода гиперстимуляции, усиления тревоги, ажитации, активизации суицидальных тенденций. Это особенно важно для больных депрессией с обсессивно-фобическими расстройствами в виде панических атак, так как исходный уровень тревоги у них в начале терапии значительно превышал уровень тревоги у других пациентов. На 1-м этапе лечения снижается актуализация тревожных опасений, формируется более спокойное отношение к фобиям, блекнут ипохондрические проявления, к концу 2-й недели у больных уменьшается проявление тревоги и соматизации, гармонично снижается уровень тревоги и улучшается настроение.
Обсессивно-фобическая симптоматика перестает доминировать в сознании, смягчаются проявления избегающего поведения, обсессии и фобии перестают быть мучительно тягостными, снижается их значимость. На 4-й неделе терапии у больных появляются планы на будущее, просыпается интерес к познавательной и трудовой деятельности, они легче двигаются, общаются и постепенно возвращаются к привычному образу жизни. У больных формируется положительное отношение к препарату и понимание необходимости длительной поддерживающей терапии.
Динамика в виде диссоциированного варианта редукции симптоматики наблюдалась в тех клинических случаях, когда в структуре депрессивного синдрома преобладающим аффектом являлась тоска или апатия, а коморбидная симптоматика была представлена генерализованным тревожным состоянием или «депрессивным отчуждением» психических функций (апатией, ангедонией, абсессией в виде наплывов мучительных рассуждений, без выраженного соматовегетативного компонента, адинамией и т. д.). На 1-м этапе исследования уменьшились тревога и актуальность болезненных переживаний, а на 2-м — улучшилось настроение и появилась жизненная активность.
На момент завершения исследования результаты терапии показали, что у 22 пациентов имело место «выраженное улучшение» (по шкале CGI), у 11 — «умеренное улучшение», у 4 больных — «незначительное улучшение», у 2 — «неопределенный антидепрессивный эффект» (кратковременное улучшение, без стабилизации состояния) и у 1 — без перемен.
Выраженная тимолептическая активность препарата подтверждена динамикой показателей шкалы депрессий HDRS: выраженный терапевтический эффект (снижение показателей более чем на 50% ) зарегистрирован на переходе от 3-й к 4-й неделе исследования. К моменту завершения терапии отмечены снижение среднего балла по шкале HDRS на 34% от исходного.
У всех больных стимулирующее действие проявилось на 4-й неделе терапии.
В ходе проведенного исследования у 5 пациентов были выявлены побочные явления. У 1 больного на 3-и сутки возникли тревога, возбужденное состояние, что, по-видимому, связано с еще недостаточно сформировавшимся анксиолитическим действием препарата. В трех клинических случаях наблюдались преходящие явления тошноты. У 1 пациента отмечалась кратковременная задержка мочеиспускания, которая разрешилась без отмены препарата и уменьшения доз. Описанные в литературе побочные явления (L. Ziplinski и соавт., 1989; H. Gommans, 1990) в нашем исследовании не зарегистрированы.
Анализируя клинические наблюдения, можно сделать следующие выводы.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Б. А. Ташматов, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Булычева, доцент
1-й Ташкентский государственный медицинский институт, Ташкент
* Препарат зарегистрирован на Украине, в Казахстане, Узбекистане и ряде других стран СНГ; в России проходит стадию регистрации.