в желудке как будто сердце бьется что это
Пульсация в животе: срочно на обследование!
Пульсация в животе — достаточно неприятное явление, с которым сталкиваются люди всех возрастов. Чаще всего это не является симптомом серьезного заболевания Одна если организм подает часто такие внезапные сигналы, наряду с другими симптомами (изжога, тошнота, боли) — это свидетельствует о развитии патологических процессов. Аневризма аорты довольно распространенное заболевание, которое встречается примерно у 1 из 20 людей старше 65 лет. Однако это заболевание может появиться в любом возрасте. Пожилые мужчины более предрасположены к развитию аневризмы, чем женщины. Разрыв аневризмы часто заканчивается смертельным исходом.
Диагноз «аневризма аорты»
Аорта является самой большой артерией в организме человека. Кровь в аорту поступает из сердца, затем, через многочисленные артериальные ветви, ко всем органам человека. Аорта отходит от сердца вверх, образует дугу, затем опускается вниз, проходя в грудной полости (грудная аорта) и в животе (брюшная аорта).
Когда происходит расширение участка аорты или выпячивание ее стенки, такая патология носит название — аневризма аорты. В медицинской практике аневризма грудной аорты встречается реже, чем аневризма брюшной аорты. Это достаточно серьезное заболевание стенок сосудов, и все они ведут к главному органу в организме — к сердцу.
Когда возникает аневризма, стенка аорты становится гораздо слабее, чем когда она наблюдается у здорового сосуда, поэтому она может не выдерживать давления крови изнутри. Это может привести к разрыву аневризмы. Риск этого осложнения зависит от размера аневризмы.
Диаметр нормальной аорты в брюшном отделе приблизительно равен 2 см. При небольшом размере аневризмы (до 5 см) операция может не потребоваться, однако необходимо контролировать ее размер и каждые 6 месяцев проходить обследование. Если диаметр аневризмы больше 5 см, то у 25 пациентов из 100 наступает разрыв в течение 8-9 лет. Аневризма диаметром 7 см представляет серьезный риск.
Определить наличие аневризмы можно на УЗИ, обратившись к врачу с жалобами на пульсирование. Заболевание не проходит самостоятельно, оно требует обязательного медицинского вмешательства. При разрыве аорты показано срочное хирургическое вмешательство.
Симптомы аневризмы брюшной полости
Большая часть аневризм, около 70%, проходит асимптомно. У большинства пациентов аневризма аорты может развиваться несколько лет, прежде чем появятся какие-либо симптомы заболевания. Их проявления аневризмы зависят от того, какой отдел аорты поражен: грудной или брюшной.
Больной чувствует пульсацию слева от пупка в такт с биением своего сердца и пульсом. Пульсирующие боли в животе усиливаются и учащаются при подъеме артериального давления. В этот момент происходит напряжение на стенки аорты, сама аневризма увеличивается в размерах и начинает сильнее давить и вызывать болевые ощущения.
При аневризме брюшной аорты наблюдается постоянно ноющая или тупая боль около пупка и с левой стороны срединной линии живота, иногда боль отдает в паховую область, присутствует боль в пояснице, может появиться отрыжка, вздутие желудка, распирание кишечника, тяжесть в животе, неустойчивый стул или запоры, нарушение мочеиспускания, потеря веса. Боли, как правило, появляются после приема пищи. При пальпации живот твердый, жесткий, напряженный.
Аневризма может сопровождаться бледностью кожных покровов ног, нарушением чувствительности, ощущениями покалывания, реже — расстройствами движений в нижних конечностях. Синдром хронической ишемии нижних конечностей проявляется в появлении боли в мышцах нижних конечностей при ходьбе, иногда в покое, похолодания кожи нижних конечностей.
Разрыв аневризмы приводит к сильному внутреннему кровотечению и имеет ряд особенностей, общих для любого другого кровотечения: сопровождается появлением резкой слабости, возникает головокружение, зачастую пациенты падают в обморок, обычно разрыву предшествует резкая боль в поясничной области и брюшной полости, которая может отдавать в паховую область и промежность. Если вовремя не выполнить экстренную операцию, разрыв закончится летальным исходом: он может привести к таким осложнениям, как прорыв аорты в соседние органы, что приведет к шоку и сердечно-сосудистому коллапсу, или же к острой сердечной недостаточности.
Брюшная аорта доставляет кровь к нижней части тела. В мешке аневризмы часто формируются сгустки крови (тромбы) или происходит отрыв частей аневризмы. Затем с током крови они продвигаются по ветвям аорты к внутренним органам и конечностям. Если один из кровеносных сосудов становится блокированным, это может вызывать выраженную боль и приводить к гибели органа, а иногда и всей нижней конечности.
Причины развития брюшной аневризмы
Забота о сердечно-сосудистой системе — первый шаг профилактики развития аневризмы. Основной причиной образования аневризм является гипертоническая болезнь: высокое артериальное давление выше 140/80.
При атеросклеротическом процессе происходит отложение холестерина, кальция и фиброзной ткани в стенке артерии (атеросклеротическая бляшка), что приводит к ее ослаблению и выпячиванию.
Существует несколько факторов риска развития атеросклероза: наследственность, избыточный вес, курение, возраст после 55 лет, отсутствие физических нагрузок (ходьба для пожилых людей и плавание, аэробика, бег — для более молодой группы людей).
Возможными причинами аневризмы аорты также могут стать травмы ее стенки, например, полученные в автомобильных происшествиях, или серьезные инфекционные заболевания (туберкулез, сальмонеллёз), а также редкие врожденные заболевания (при синдроме Марфана часто встречаются аневризмы грудной аорты).
Отдельно стоит обратить внимание на васкулит — воспаление аорты. Это иммунопатологическое воспаление сосудов, приводящее к изменению их структуры. Причины возникновения заболевания остаются неизвестными, однако с точки зрения медицины к нему приводит комбинация генетической предрасположенности с факторами внешней среды, а также инфекции с участием золотистого стафилококка или вируса гепатита.
Аневризма, развившаяся вследствие постепенного ослабления всех слоев стенки аорты, называется «истинной». Аневризма, полученная в результате травмы, — «ложная».
Диагностика аневризмы аорты
Аневризма аорты относится к сосудистой хирургии. Первый этап диагностики включает в себя пальпацию (ощупывание поверхности изучаемого органа), перкуссию (простукивание определённых участков тела и анализ звуков, возникающих при этом), аускультацию (выслушивании звуков с помощью фонендоскопа) и опрос пациента, — уже на этом этапе можно выявить аневризму. У худых пациентов даже небольшую аневризму можно пропальпировать, у тучных пациентов это сделать сложнее, потому что большой слой жировой клетчатки передней брюшной стенки может скрыть небольшую трех сантиметровую аневризму.
Затем назначается инструментальный метод диагностики. Наиболее часто аневризмы брюшной аорты выявляют при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости.
Ультразвук позволяет определить первую и наиболее важную характеристику — это диаметр аневризмы. Также с помощью этого метода врач видит распространение аневризмы: ее верхний полюс, так как важно знать, насколько аневризма распространяется по аорте вверх, насколько она распространяется на подвздошной артерии вниз, и какие отделы сосудистой системы затронуты, потому что от этого будет зависеть дальнейшая операционная тактика.
Если врачу необходимо уточнить детали диагноза, тогда используются другие современные методы диагностики: КТ-ангиография (позволяет получить подробное изображение кровеносных сосудов и оценить характер кровотока), МР-ангиография (метод получения изображения кровеносных сосудов при помощи магнитно-резонансного томографа), рентгеноконтрастная аорто- и ангиография (метод контрастного исследования кровеносных сосудов), ультразвуковое дуплексное или триплексное ангиосканирование брюшной аорты. Эти методы дают точные анатомические позиции аневризмы, характеристики патологического процесса, на какие отделы аневризма распространяется, какие артерии в ней задействованы и какое расстояние расстояние между ними возможно. От этих тонкостей зависит четкость тактики лечения, какое необходимо будет техническое обеспечение, какой объем операций предстоит.
Лечение брюшной аневризмы
Выбор лечения аневризмы зависит от наличия симптомов и размера аневризмы. Если же специалистами установлен диагноз — аневризма аорты, диаметр которой менее 5 см, основная методика лечения – консервативная терапия. Такому пациенту рекомендовано наблюдение у сосудистого хирурга, так как в данном случае риск операции превышает риск разрыва аневризма аорты. Таким пациентам должны проводится повторные ультразвуковые исследования и/или компьютерная томография не реже 1 раза в 6 месяцев.
При больших размерах аневризмы рекомендуется оперативное вмешательство, так как с увеличением размеров аневризмы повышается риск разрыва аневризмы. Особенно опасно, если размер аневризмы увеличивается более чем на 1 см в год.
Все мешковидные аневризмы, даже небольших размеров, подлежат хирургическому лечению. Операции также подлежат все больные с аневризмами, протекающими с болевым синдромом, или с симптомами компрессии соседних органов и нарушениями движения крови по сосудам. Особенному вниманию и обязательному оперативному лечению подлежат больные с аневризмами врожденной и инфекционной этиологии, а также с послеоперационными аневризмами.
Существует два основных метода хирургического лечения: классический, или открытый метод, и эндоваскулярный, который проводится на кровеносных сосудах без разрезов — через пункцию небольшие проколы на коже под контролем методов лучевой визуализации с использованием специальных инструментов. Выбор методики лечения аневризмы брюшного аорты основывается на индивидуальных особенностях пациента.
У 70% больных операции проводятся открытым методом. Этому методу уже более 50 лет. Операция заключается в замещении пораженного участка аорты искусственным сосудистым протезом. Раньше убирали всю аневризму: делали полное удаление всех стенок аневризмы и заменяли на искусственный протез. Сейчас доказано, что необходимости в этом нет, поэтому делается внутримешковое протезирование, когда вскрывается полость аневризмы и протез вшивается как бы внутри просвета этой аневризмы, в здоровый участок аорты выше аневризмы и в здоровый участок аорты, или в подвздошной артерии, ниже аневризмы, а сами стенки аневризматического мешка не иссякаются, потому что к ним близко расположены нижняя полая вена и другие органы.
Риск хирургического вмешательства связан с возможными осложнениями, которые включают инфаркт, инсульт, почечную недостаточность, инфекцию протеза, потерю конечности, острую ишемию кишечника, сексуальную дисфункцию у мужчин, а также вероятность высокой кровопотери. Такая операция выполняется под общим наркозом и длится около 3-5 часов. Средний показатель смертности при открытых вмешательствах составляет 3-10%. Однако, этот процент возрастает, если в аневризму вовлечены почечные и/или подвздошные артерии, или если у пациента имеются иные патологии. Наблюдение в послеоперационном периоде осуществляется один раз в год. Поэтому необходимо проанализировать до начала операции, в какой группе риска данный человек, какая в этой группе риска послеоперационная летальность.
У 50% больных оперативное вмешательство проводится эндоваскулярно. Эндопротезирование аорты является современным методом лечения. Такая операция заключается в том, что через небольшой прокол артерии в паховой области, в бедренную аорту под контролем рентгена вводится длинная узкая трубка называемая катетером. Через катетер к аневризматическому расширению вводится специальный сосудистый протез (стент), который изнутри фиксируется к нормальным отделам аорты выше и ниже месторасположения аневризмы. Эндопротез, или стент-графт брюшной аорты представляет собой сетчатый каркас, выполненный из специального сплава и обернутый синтетическим материалом.
Эта методика позволяет значительно снизить послеоперационные осложнения и риски. Болевой синдром, по сравнению с традиционной хирургией, существенно снижен. Операция выполняется под спинальной или местной анестезией. Данный метод лечения гораздо легче переносится пациентом, и сам период восстановления после операции всего 2-3 дня. Средний показатель смертности при данной методике 1-2%. Наблюдение в послеоперационном периоде осуществляется каждые 4-6 месяцев. Эндоваскулярный метод лечения менее травматичный, однако эндопротезирование можно применить не во всех случаях.
При случившемся разрыве единственным шансом на спасение человека будет только экстренная операция. Такие операции сопровождаются гораздо большим риском для пациента, чем при плановых операциях, когда есть возможность полностью обследовать пациента и тщательно подготовить к хирургическому вмешательству. Так как есть риск поражения и других артерий (артерии сердца или сонной артерии), должно производиться тщательное обследование всех сосудистых систем, чтобы свести риск операции к минимуму.
Важно помнить: чтобы исключить диагноз «аневризма аорты» или другие заболевания органов ЖКТ, необходимо обратиться к опытному специалисту и пройти тщательную диагностику. Только доктор подскажет, по какой причине может пульсировать в области живота, и, при необходимости, назначит лечебную терапию. Заниматься самолечением в данном случае опасно.
Симптомы панической атаки
Основные симптомы панической атаки и их психологическая нейтрализация. Противодействие симптомам панической атаки. Как бороться с симптомами панической атаки. Современные методики.
Звоните, записывайтесь на прием! Мы помогаем в самых сложных ситуациях!
Панические атаки и симптомы
Довольно часто паническое расстройство маскируется под другие заболевания, что затрудняет быструю диагностику недуга. Больные испытывают те же ощущения, которые появляются при реальных неврологических, сердечно-сосудистых и прочих серьезных патологиях.
Человек, который совсем недавно подвергся паническому расстройству, как правило, не знает о нем, поэтому часто обращается за помощью к докторам различных специализаций. Больному назначают разные обследования организма, и в итоге выясняется, что патологии внутренних органов у него отсутствуют, но, несмотря на это, симптоматика несуществующего заболевания продолжается, со временем даже усиливаясь. В этом случае можно говорить о наличии панической атаки или панического расстройства.
Признаки панической атаки
Признаки этого недуга в большинстве случаев носят ярко выраженную физическую характеристику, симптомы схожи с сердечным приступом, поэтому многие больные предполагают патологию сердца. Однако даже сильные вегетативные проявления в этом случае являются следствием нарушений функций нервной системы и головного мозга.
Основные симптомы панической атаки являются приступы тревожности, которые сопровождаются вегетативными нарушениями (учащенное сердцебиение, озноб, потливость). С повышением уровня тревоги часто нарушаются и физиологические параметры организма, которые носят ситуационных характер.
Выраженность тревоги варьируется от состояния внутреннего напряжения до ярко выраженной паники и страха смерти. Средняя продолжительность приступа — 15-30 минут. Тревожность достигает максимума в первые 5-10 минут и проходит так же внезапно, как и началась.
Иногда паническая атака развивается на фоне ситуаций, дискомфортных для человека: пребывание в толпе или в замкнутом пространстве.
У одних людей приступы возникают несколько раз в сутки, у других — 1-2 раза в месяц. Паническая атака чаще возникает в дневное время. Ночами приступы тревожности чаще беспокоят волевых людей, которые контролируют свои чувства во время бодрствования.
Симптомы панической атаки
Что испытывает человек при панической атаке?
Физические симптомы панической атаки
Основная причина их появления — высвобождение в кровь биологически активных веществ (норадреналин и адреналин) в большом количестве. Медиаторы действуют возбуждающе на нервную, дыхательную системы, сердце и сосуды.
Наиболее ярко физические симптомы выражены при тревоге, которая развивается по причине патологии органов и систем.
Интенсивность симптомов панической атаки
Интенсивность симптомов варьируется в широком диапазоне: от ощущения незначительного внутреннего напряжения до ярко выраженной панической тревоги.
Достигнув максимума к 5-10 минуте, приступ тревожности проходит. После него человек ощущает разбитость и слабость.
Обычно панические атаки не ограничиваются единичным приступом. Испытанный первый случай мучительных ощущений откладывается в подсознании больного, что приводит к развитию страха «ожидания» повторения, что, в свою очередь, провоцирует появление новых приступов.
Повторение паники в аналогичных условиях провоцирует формирование хронической формы недуга, что становится причиной развития поведения избегания (сознательное ограничение нахождения в тех местах и ситуациях, в которых вероятно повторение мучительной симптоматики).
В итоге постоянная интенсивная тревога преобразуется в тревожно-фобическое расстройство, к которому довольно часто присоединяется реактивная депрессия.
Ишемическая болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике врача первичного звена
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости, инвалидизации и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости, инвалидизации и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В развитых странах Европы и Северной Америки на 1 млн населения приходится 30–40 тысяч больных ИБС. По данным обследования Российской национальной выборки, распространенность стенокардии составила 6,3% у мужчин и 7,0% — у женщин. По данным Фремингемского исследования, в 40,7% случаев стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5% наблюдений — у женщин.
ИБС — один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС), и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при ССЗ. Продолжительность жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у их сверстников, не имеющих болей в грудной клетке. В России среди мужчин 35–64 лет летальность от ИБС составляет 56,6% от общего числа смертей при ССЗ, у женщин того же возраста — 40,4%. Следует признать, что только 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующую терапию.
ИБС — несоответствие доставки кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом, чаще всего является следствием коронарной болезни сердца, которая имеет периоды стабильного течения и обострения. Клиническое проявление ИБС — боли в области сердца или неприятные ощущения за грудиной, эквивалентами которых могут быть изжоги.
По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии. Если же заболевания развиваются на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных независимо от возраста [7].
Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции). С возрастом рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС. Поэтому другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы — полиморбидность — независимое сочетание различных болезней у одного пациента, среди которых гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает значительное место.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — заболевание с развитием характерных симптомов поражения дистальной части пищевода как следствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого (кислоты, пепсина, желчной кислоты). ГЭРБ как самостоятельное заболевание получило признание в октябре 1997 года (Генваль, Бельгия) [1–6]. Многочисленные эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ растет: в странах Северной Америки и Западной Европы она составляет 10–20%, а в странах Азии достигает 7%, сопоставимые данные представлены в России — 13,3% (исследование МЭГРЭ). В Москве ГЭРБ регистрируется в 23,6% случаев.
Ингибирование активности секреции слизистой желудка является одной из ключевых задач терапии так называемых кислотозависимых состояний — ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Для реализации этой задачи в клинической практике врач первичного звена использует альгинаты (препараты альгиновой кислоты), антацидные препараты, нейтрализующие кислоту в полости желудка, и антисекреторные средства — блокирующие продукцию соляной кислоты (блокаторы протонной помпы).
Типичные симптомы ГЭРБ:
Изжога — следствие заброса содержимого желудка, как кислоты, так и дуоденального содержимого, в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) является одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Изжога встречается у 46–80% беременных. В 12–16% случаев среди пациентов с изжогой встречается рефлюкс-эзофагит (РЭ). Жалобы рефлюксного характера имеют 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3% и 15,1% часто и постоянно. У 10% пациентов с рефлюкс-эзофагитом развивается пищевод Баррета, при котором в 10% случаев развивается аденокарцинома.
Изжога — один из наиболее частых симптомов, встречаемых в популяции. Проведенные в последние десятилетия эпидемиологические исследования документируют — изжога с той или иной интенсивностью регистрируется в жалобах значительной доли опрошенных. Многоцентровое исследование АРИАДНА выявило изжогу в 59,7% случаев среди опрошенных респондентов, частую (2–3 раза в неделю) — у 22,7% ответивших на вопросы анкеты. В исследовании отмечено, что больные и практические врачи недооценивают факт и значение изжоги: больные нередко игнорируют этот симптом или, при его значительной выраженности, лечатся самостоятельно. В Московском эпидемиологическом исследовании показано, что только 23% из испытывающих частую изжогу обращались к врачу; подобная тенденция отмечена и в исследовании МЭГРЭ — 29,3%.
Врачи, в свою очередь, недостаточно осведомлены об изжоге и заболеваниях, симптомом которых она является, недооценивают ее последствия и нерационально проводят лечение. Изжога, наряду с ГЭРБ, может быть симптомом первичного (ахалазия кардии, «пищевод щелкунчика») или вторичного поражения пищевода (следствие системных заболеваний) — склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сахарный диабет, которые в свою очередь являются факторами риска развития ССЗ. Подозрение на такую патологию в полиморбидном статусе пациента диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики, лечения и определение профилактических мероприятий.
Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов, развитие осложнений и обострение сопутствующих заболеваний, в частности ИБС.
Патофизиология ГЭРБ полиэтиологична и в большинстве случаев является следствием повышенного давления в брюшной полости, превышающего давление в грудной клетке, и/или функциональной несостоятельности нижнего сфинктера пищевода, что способствует забросу кислого содержимого желудка в дистальные отделы пищевода, снижению в нем рН с формированием симптома «изжога».
Наиболее сложно определение термина «изжога», под которым понимают чувство жжения за грудиной. Однако такое определение не дает возможности дифференциальной диагностики, в частности, с болью при стенокардии, которая среди пациентов с ИБС часто ассоциируется с чувством жжения за грудиной. Еще в 1997 году в Генвальском соглашении прозвучали рекомендации не просто использовать термин «изжога», но и давать оценку характера распространения чувства жжения — «по ощущениям поднимающееся из желудка или нижней трети грудины вверх к шее». Такое определение изжоги при опросе пациента позволяет повысить диагностическую чувствительность симптома ГЭРБ до 92% и специфичность — до 19% по сравнению с фиброэзофагогастроскопическим зондированием (ФЭГИ) и рН-мониторингом.
Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) с учетом Генвальских и Монреальских рекомендаций, на основе традиций отечественной школы, на 7 съезде НОГР (2007) приняло следующее определение изжоги: «Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, лежа или при наклоне туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством перенаполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных и неалкогольных напитков или акта табакокурения» [2, 8].
Среди больных с ГЭРБ изжога, как ведущий симптом, имеет место в 83% наблюдений.
Наряду с изжогой, наиболее диагностически значимым и характерным симптомом для ГЭРБ, вне зависимости от длительности и частоты, является регургитация — «попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки» (Монреальское соглашение, 2006).
Как указывалось выше, эпидемиологические исследования, проведенные в России, констатируют высокую распространенность ГЭРБ, клиническими проявлениями которой помимо изжоги и регургитации являются загрудинные боли разной распространенности и интенсивности. Общность иннервации органов средостенья — пищевода и сердца объясняют сходство в характере загрудинных болей при ИБС и ГЭРБ. В то же время торакалгия — одна из самых распространенных жалоб пациентов в повседневной практике врача первичного звена. На долю кардиальных проявлений ГЭРБ приходится 20–60% случаев. В последние годы увеличилось количество больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ: до 40% больных ИБС имеют поражения гастроэзофагеальной зоны, а в 62,7% случаев у гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, где ИБС занимает ведущее место.
Трудности диагностики ИБС заключаются еще и в том, что до 30% пациентов с жалобами на боли в области сердца имеют неизмененные коронарные артерии. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для дифференциальной диагностики источника болей, в том числе выявление патологии пищевода.
Таким образом, все вышеизложенное: высокая распространенность как изолированно протекающих форм ИБС и ГЭРБ, так и их сочетания, трудности дифференциальной диагностики болевого синдрома за грудиной, явилось аргументом для проведения данного исследования.
Нами было обследовано 45 больных в возрасте от 45 до 70 лет, которые были распределены на три группы: 14 пациентов с изолированной ИБС (средний возраст — 64,6 ± 2,1 года), 15 больных с сочетанной патологией ИБС и ГЭРБ (средний возраст — 62,8 ± 2,8 года) и 16 больных — изолированная ГЭРБ (средний возраст — 51,3 ± 1,4 года).
I группа — больные с ангинозными приступами, с тенденцией к их прогрессированию в течение 24 часов, типичными изменениями на ЭКГ и предшествующим анамнезом стенокардии.
II группа — больные, болевой синдром которых был обусловлен сочетанием ИБС и ГЭРБ, сочетающийся с изжогой и жалобами, характерными для РЭ.
III группа — больные с дискомфортом за грудиной и болями в области сердца, обусловленными ГЭРБ.
Всем больным для констатации диагноза проводилась тщательная оценка жалоб, анамнеза заболевания, суточное мониторирование и регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Для дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения у 32 больных проводилась внутрипищеводная 24-часовая рН-метрия с помощью аппарата «Гастроскан-24» («Исток-Система», Россия): у 6 больных с ИБС, у 12 пациентов с сочетанной патологией (ИБС + ГЭРБ) и у 14 больных с изолированной ГЭРБ. Одновременно этим же больным для дифференцирования патологии и подтверждения диагноза проводилась фиброэзофагогастродоуденоскопия (ФЭГДС) с помощью фиброэндоскопов («Олимп», Япония GIF-XQ-40). Степень поражения слизистой пищевода по данным ФЭГДС оценивали с помощью классификации рефлюкс-эзофагита (Savary–Miller в модификации Carisson) (табл. 1).
Всем больным на фоне специфического лечения основного заболевания симптоматическая терапия РЭ осуществлялась Гевискон форте — 10 мл после еды (3 раза) + на ночь (12 дней).
Динамику жалоб обследуемых больных и качество жизни до и после лечения оценивали в баллах по опроснику GSRS.
При анализе ЭКГ нарушения ритма сердечной деятельности были выявлены соответственно: в I группе в 57,1% наблюдений, во II группе в — 78% случаев, в III группе — у 31,3% пациентов.
Результаты рН-метрии в пищеводе представлены в табл. 2, где документированы более выраженные нарушения кислотного баланса в дистальных отделах пищевода в группе пациентов с сочетанной патологией — ИБС + ГЭРБ. Увеличение длительности кислотного рефлюкса способствовало более выраженному изменению (по данным ФЭГДС) со стороны слизистой дистального отдела пищевода в группе пациентов с ассоциированной патологией: в I группе только у двух пациентов (14,3%) была выявлена 1-я степень повреждения слизистой оболочки пищевода; во II группе — 1-я степень в 20%, 2-я степень — в 53,3%, 3-я степень — в 6,7%; в III группе пациентов соответственно — в 31,3%, 43,8, 6,3% случаев.
После проведенного специфического и симптоматического (Гевискон форте) лечения при оценке качества жизни по балльной системе (опросник GSRS) отмечена выраженная положительная динамика: суммарно в целом по группе количество жалоб среди обследуемых больных уменьшилось более чем на 50%.
Субъективная положительная динамика подтверждена и объективными данными: согласно ФЭГДС в 35,3% произошла нормализация состояния слизистой оболочки пищевода, в 41,2% — деструктивно-воспалительные (эрозии) изменения среди больных II и III групп трансформировались в картину катарального эзофагита (1-я степень).
В табл. 3 представлена динамика показателей 24-часовой рН-метрии в пищеводе, которая документирует, что Гевискон форте обладает выраженным антирефлюксным эффектом при ГЭРБ: общее время снижения рН
А. М. Шилов, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Мельник, доктор медицинских наук, профессор
А. О. Осия
МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва