в чем заключается реабилитация пациентов с бронхиальной астмой
В чем заключается реабилитация пациентов с бронхиальной астмой
В настоящее время профессиональная бронхиальная астма (ПБА) занимает лидирующие позиции среди респираторных заболеваний от воздействия вредных производственных факторов. Не менее 15% случаев впервые установленной бронхиальной астмы приходятся на профессиональную [1].
В терапии профессиональной бронхиальной астмы необходимо исключить контакт с аллергеном, токсическими веществами и веществами раздражающего действия, выбрать медикаментозное лечение для достижения контроля, а также санаторно-курортное лечение и методы физической реабилитации. В последние годы как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях наблюдается тенденция к снижению объемов восстановительного лечения. Приоритетной является медикаментозная терапия, при этом развитию и внедрению медицинской реабилитации с использованием немедикаментозных методов, эффективность и безопасность которых очевидна, уделяется недостаточно внимания [2; 3].
Одним из эффективных методов лечения пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей является легочная реабилитация 6. Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанная на пациентоориентированной терапии, включающая в себя, помимо физических тренировок, образовательные программы, созданные для улучшения физического, эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья. Большинство работ посвящено легочной реабилитации при хронической обструктивной болезни легких, в частности профессионального генеза. В России, странах Европы и Северной Америки опубликованы работы об изучении эффективности легочной реабилитации у больных бронхиальной астмой 7. Разработка и внедрение в практику программы легочной реабилитации для больных профессиональной бронхиальной астмой в настоящее время является актуальной в связи с увеличением заболеваемости ПБА в индустриально развитых странах, возрастающим воздействием на работающих промышленных аллергенов и раздражающих веществ. Это приводит к необходимости совершенствования исследований по легочной реабилитации пациентов с ПБА и использования данных программ в практической деятельности.
Целями программы легочной реабилитации являются: достижение стойкой ремиссии с повышением функциональных показателей, достижение контроля над заболеванием, повышения показателей общей и профессиональной трудоспособности и восстановления социального статуса пациента, улучшение качества жизни пациента. При профессиональной бронхиальной астме реабилитационная программа обязательно должна включать в себя физиотерапевтические методы.
Использование физических факторов в комплексной терапии больных профессиональной бронхиальной астмой более предпочтительно по сравнению с медикаментозной монотерапией. Физиотерапия потенцирует действие лекарственных препаратов, в связи с чем возможно уменьшить их дозу, быстрее достигается ремиссия заболевания, которую можно продлить благодаря тому, что физические факторы обладают выраженным эффектом последействия. Физиотерапевтические методы лечения профессиональной бронхиальной астмы, обладая комплексным действием, оказывают влияние на многие звенья патогенеза заболевания [11; 12].
Сочетание высокой аэроионизации воздуха с аэрозолями высокой дисперсности широко применяют при лечении больных ПБА на бальнеолечебных курортах с радоновыми водами. Лечебный эффект процедуры состоит в рефлекторном воздействии радона, поступившего ингаляционно и вследствие накопления в коже продуктов радона. Применение суховоздушных радоновых ванн достоверно уменьшает степень воспаления в бронхах у больных профессиональной бронхиальной астмой, улучшает контроль заболевания и показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1), что подтверждено исследованием бронхиальной гиперреактивности в метахолиновом тесте и измерением уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе. Наиболее эффективно радонолечение у больных с контролируемой бронхиальной астмой, что может быть использовано в формировании индивидуальных реабилитационных программ с целью достижения оптимального контроля заболевания. Суховоздушные радоновые ванны рекомендованы длительностью 10-15 мин, концентрация радона 20 нКи/л, температура 40 °С, курс лечения 10-12 процедур с интервалом 2-3 дня без комбинации с радоновыми ингаляциями.
Использование спелеотерапии у больных ПБА основано на сочетании высокой аэроионизации с относительно постоянными влажностью и температурой воздуха. Установлено, что особенности микроклимата соляных шахт положительно влияют на реактивность бронхов вследствие уменьшения действия раздражающих факторов. Для проведения терапии используют галитовые, каменносоляные, и сильвинитовые выработки, где больные ПБА легкой и средней тяжести могут находиться ежедневно по 7-8 часов в течение 5-6 недель. Данные литературы свидетельствуют о наличии гипосенсибилизирующего, муколитического, иммуномодулирующего, дренирующего и противовоспалительного действия, формируемого в спелеоклиматической камере воздушной среды, на организм 13.
При гипербаротерапии давление воздуха в барокамере во время первых двух процедур повышается от 0,2 атмосферы, далее еще 2 процедуры до 0,3 атм., а затем до 0,4 атм. до конца курса, состоящего из 22-25 сеансов. При использовании данного метода у больных ПБА происходит активация дыхательного центра, стимуляция процессов окислительного фосфорилирования и обменных процессов в тканях [16]. Вследствие влияния на β-адренорецепторы гипербаротерапия сопровождается бронхолитическим эффектом и усилением мукоцилиарного клиренса.
Положительный клинический эффект получен и при использовании инфракрасного лазерного излучения на область проекции надпочечников у пациентов с ПБА. Наблюдается улучшение клинической картины заболевания, снижение частоты приступов удушья, улучшение показателей функции внешнего дыхания, нормализация уровня гидрокортизона. Установлено, что при использовании для лечения пациентов с бронхиальной астмой метода лазеропунктуры гелий-неоновым лазером достигнуто улучшение лабораторных данных, показателей функции внешнего дыхания (ФВД), снижение реактивности бронхов, восстановление чувствительности бронхов к симпатомиметикам и ксантиновым производным.
Более перспективным является внутривенное лазерное облучение крови, когда кожный барьер уже не является определяющим фактором. Сочетание внутрисосудистого лазерного облучения крови с длиной волны 0,635 мкм и плазмафереза приводит к достижению контролируемого течения бронхиальной астмы у 83% пациентов, а также снижения поддерживающей дозы ингаляционных кортикостероидов на 50%. При обострении заболевания использование внутривенного облучения гелий-неоновым лазером у больных ПБА приводит к быстрому улучшению состояния, отмечается нормализация или значительное улучшение показателей ФВД, уменьшение бронхиальной обструкции. Под действием гелий-неонового лазера происходит стабилизация клеточных мембран, что обеспечивает необходимые условия для нормального функционирования мембрано-рецепторных комплексов и клеток в целом, что способствует снижению гиперреактивности бронхов и ликвидации бронхообструктивного синдрома [17; 18].
Примером назначения процедуры служит внутривенная лазеротерапия с использованием аппарата «Матрикс-ВЛОК» с длиной волны 635 нм с помощью одноразовых стерильных световодов, вводимых в кубитальную вену. Мощность излучения на конце световода 1,5 мВт, длительность процедуры 30 минут, через день, 5 процедур на курс лечения.
Из методов электротерапии при ПБА в настоящее время применяют электрофорез лекарственных препаратов и грязи, амплипульстерапию, лекарственный фонофорез, электросон, чрескожную электростимуляцию диафрагмы.
Синусоидальные модулированные токи у больных профессиональной бронхиальной астмой способствуют активации микроциркуляции дыхательных путей и легких, уменьшению венозного застоя и отека легочной паренхимы, активации газообмена. При использовании амплипульстерапии изменяется гемодинамика и функция внешнего дыхания, кроме того, возможна нормализация уровня гидрокортизона при воздействии на область надпочечников, происходит активизация сосудодвигательных и дыхательных центров. Паравертебральное расположение электродов рекомендовано при наличии трудноотделяемой мокроты с целью стимуляции ее эвакуации. Примером назначения амплипульстерапии может служить воздействие на 2 поля: межлопаточную область и зону проекции надпочечников. Электроды площадью 150 см 2 вначале располагают паравертебрально в межлопаточной области, режим переменный, род работы III и IV, по 5 мин каждый, глубина модуляций 50–75–100%, частота импульсов 80–100 Гц, длительность полупериодов 2:3 с. Затем по такой же методике воздействуют на второе поле: паравертебрально на уровне нижних грудных и верхних поясничных позвонков. Процедуры назначаются ежедневно, на курс 10 процедур [21].
Больным с профессиональной бронхиальной астмой, преимущественно легкого течения, показано применение электросна. Процедуры проводят в затемненном шумоизолированном помещении в положении пациента лежа на кушетке. Расположение электродов по глазнично-затылочной методике. Рекомендованные параметры: сила тока до 5-8 мА, частота импульсов от 5-10 Гц в начале лечения с постепенным увеличением до 30-40 Гц в конце его, время воздействия 20-40 мин. Процедуры назначаются ежедневно или через день, на курс лечения 12-15 процедур.
В лечении больных ПБА активно используется СВЧ–терапия. Под влиянием микроволн возникает расширение кровеносных сосудов, усиливается кровоток, уменьшается спазм гладкой мускулатуры бронхов. Микроволны обладают гипосенсибилизирующим, противовоспалительным, спазмолитическим лечебными эффектами при профессиональной бронхиальной астме. При увеличении плотности потока энергии ДМВ-колебаний более 0,01 Вт см 2 энергия преобразуется в тепловую, что приводит к нагреванию тканей на 1,5 см, вследствие чего возникает расширение капилляров и усиление регионарного кровотока. Дециметровые волны восстанавливают нарушенную функцию внешнего дыхания, способствуют уменьшению отдышки, кашля и отделения мокроты.
Для лечения больных ПБА широкое применение получила КВЧ–терапия. КВЧ-излучение хорошо поглощается молекулами воды и гидратированных белков, обладает низкой проникающей способностью в биологические ткани (0,2-0,6 мм). Миллиметровые волны индуцируют конформационную перестройку структурных элементов кожи и модулируют спонтанную импульсную активность нервных проводников кожи, ее иммунные реакции, что приводит к активизации кожно-висцеральных рефлексов. На фоне КВЧ-терапии у больных ПБА на 25% улучшаются показатели функции внешнего дыхания [22; 23]. Возникающая при миллиметровом облучении нейрогуморальная активация антиоксидантной системы организма блокирует процессы перекисного окисления липидов, играющие существенную роль в патогенезе бронхиальной астмы. КВЧ-излучение способно активировать иммунную систему организма. Проведение методик КВЧ-терапии основано на методах рефлексотерапии. Воздействие осуществляется на рефлексогенные зоны и биологически активные точки.
Магнитотерапия в лечении больных ПБА является патогенетически обоснованным методом. Это связано с тем, что магнитное поле обладает бронхолитическим, противовоспалительным, десенсибилизирующим действием, за счет чего у больных активизируется мукоцилиарный клиренс, улучшается отхождение мокроты, снижается бронхиальная обструкция. Спектр используемых методик магнитотерапии у больных ПБА достаточно широк, в частности это могут быть бегущее импульсное магнитное поле, комбинированное воздействие импульсного и постоянного магнитного поля на область грудной клетки сзади с двух сторон, низкоинтенсивное магнитное поле сложной конфигурации, назначаемые как местно, так и виде общего воздействия на организм пациента. Широкое использование данного физического фактора обусловлено минимумом противопоказаний и побочных эффектов. Корригирующее действие магнитного поля на клиническое состояние больных ПБА в фазе ремиссии и их лабораторно-инструментальные показатели достигается сразу после окончания курса процедур и сохраняется в течение 6 месяцев.
Методика назначения бегущего импульсного магнитного поля с использованием аппарата «АЛИМП»: на область проекции корней легких и воротниковую зону располагают 3 пары индукторов-колец. Величина магнитной индукции 1,5 мТл, частота 100 Гц, время процедуры 15 минут, ежедневно. Курс лечения состоит из 10 процедур [24; 25].
Таким образом, проанализированная имеющаяся в литературе информация о легочной реабилитации больных профессиональной бронхиальной астмой и воздействии физиотерапевтических факторов расширяет представление о возможностях применения данного вида терапии. Включение физических методов в терапию больных ПБА клинически и экономически оправданно на всех этапах легочной реабилитации.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края Краевая детская клиническая больница
Программа ведения детей с бронхиальной астмой
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Программа ведения детей с БА предусматривает комплексный подход с назначением широкого круга мероприятий для достижения стойкой ремиссии и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависимости от тяжести заболевания;
Основные направления программы при бронхиальной астме у детей включают:
Однако в любом случае необходим индивидуальный подход в выборе средств и методов лечения:
ЭЛИМИНАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Согласно современным представлениям элиминационные мероприятия должны быть индивидуальными для каждого больного, гибкими и экономически приемлемыми.
Пока нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать специфические экологические стратегии для предупреждения развития бронхиальной астмы (первичной профилактики), однако для пациентов с персистирующей бронхиальной астмой, у которых клинически предполагается роль аллергенов, в частности ингаляционных бытовых, необходимо:
В настоящее время получен более строгий уровень рекомендаций и доказательств того, что ограничение экспозиции к ингаляционным бытовым аллергенам может влиять на контроль бронхиальной астмы. Больше всего усилий следует тратить на создание гипоаллергенного быта в той комнате, где ребенок спит. Если ребенок делит комнату с родителями, требования по уходу за постельными принадлежностями распространяются и на постель родителей.
Мероприятия для уменьшения действия бытовых, клещевых аллергенов и аллергенов домашних животных:
МЕРОПРИЯТИЯ ПО СНИЖЕНИЮ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ
Пищевые продукты как триггеры бронхиальной астмы могут быть актуальными в группе детей раннего возраста или у больных с пыльцевой сенсибилизацией.
Подлежат полному исключению из применения лекарственные препараты, в особенности аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, в связи с их способностью запускать особые механизмы аллергии, которые могут привести к тяжелым и жизнеугрожающим обострениям бронхиальной астмы (см. главу 5). Важным является анамнестическое выявление аллергии на антибиотики с последующим исключением этой группы препаратов ввиду угрозы развития анафилактических реакций. Консерванты, красители, ароматизаторы, стабилизаторы и лекарства, которые присутствуют в пищевых продуктах, вызывают тяжелые обострения бронхиальной астмы; поэтому такие продукты должны быть исключены из рациона пациентов с повышенной чувствительностью к ним.
Рекомендуется полностью избегать тех пищевых продуктов, роль которых доказана клинически и результатами аллергологического обследования в развитии бронхиальной обструкции. Ограничиваются газированные напитки, консервы, жевательные резинки и прочие «лакомства», содержащие различные эссенции, красители, консерванты, эмульгаторы. У детей с пыльцевой аллергией часто встречается непереносимость мёда, ряда фруктов и овощей. В указанных ситуациях ребенок должен получать индивидуально составленную с помощью специалиста диету. Важная цель при разработке диеты — не только выявить и исключить продукты, провоцирующие обострения, но и обеспечить ребенку полноценное и разнообразное питание.
ПРИРОДНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ
Климатотерапия — использование особенностей климата местности для лечения больных БА. Применяется воздействие климата лесов, гор, тропиков и субтропиков, морского климата.
Климат гор характеризуется пониженным атмосферным давлением и температурой воздуха, возрастающей спектральной плотностью ультрафиолетового излучения; возникающая в горах частичная тканевая гипоксия стимулирует приспособление систем жизнеобеспечения организма к условиям кислородной недостаточности, повышая степень функциональных резервов при бронхиальной астме.
Климат морей, островов, морских берегов характеризуется малой амплитудой колебаний суточной температуры воздуха, умеренной или высокой влажностью и высоким атмосферным давлением, высоким содержанием в воздухе кислорода аэроионов минеральных солей. При бронхиальной астме особенно показан теплый морской климат южных широт: высокая интенсивность солнечного излучения вместе с прибоем вызывают распыление и испарение капелек морской воды в воздухе. Содержащий микрокристаллы солей морской воздух вызывает гиперемию кожи и слизистых оболочек, восстанавливает их трофику, секреторную и выделительную функции, стимулирует репаративные процессы.
Климат тропиков и субтропиков отличается высокой и устойчивой температурой воздуха, минимальной скоростью ветра и высокой влажностью воздуха. Буйная растительность субтропиков выделяет в воздух большое количество ароматических летучих веществ и фитонцидов, которые вместе с аэроионами обладают бактерицидным и седативным действием. В «естественном ингалятории» тропиков и субтропиков у пациентов с БА восстанавливаются дренажная и секреторная функции легких, снижается повышенное кровяное давление.
Спелеотерапия, галотерапия — широко применяемые в течение столетий методики лечения больных с БА.
Спелеотерапия и галотерапия — это лечение пребыванием в условиях микроклимата естественных и искусственных пещер (соляных копей, шахт и др.). Основным действующим фактором воздушной среды соляных копей и пещер является мелкодисперсный аэрозоль солей натрия, кальция, калия и магния, а также отрицательные аэроионы.
Бальнеотерапия — это лечебное (наружное либо внутреннее) применение минеральных вод. Минеральные ванны оказывают лечебный эффект не только за счет температурного и механического факторов, но и за счет растворенных в воде химических ингредиентов. Контрастные ванны усиливают обмен веществ, нормализуют мышечный тонус, гемодинамику, повышают психоэмоциональную устойчивость, имеют эффект закаливания. У детей применяют преимущественно индифферентные (35–37), либо теплые ванны с температурой воды 38–39 градусов.
Лечебные души — это воздействие на организм струями воды различной формы, направления, температуры и давления. По виду воздействия души подразделяются на местные и общие, по возрастающей интенсивности механического воздействия общих душей (в форме струи) выделяют пылевой, дождевой, игольчатый, циркулярный, веерный, Шарко, шотландский, подводный душ-массаж (ПДМ). Лечебные души, ПДМ применяют в период ремиссии бронхиальной астмы, исключая тяжелое и крайне тяжелое течения заболевания.
Пелоидотерапия. Лечебные грязи — пелоиды (от греч. пелос — грязь) — природные органоминеральные коллоидальные образования, содержащие биологически активные вещества и живые микроорганизмы. Терапевтический эффект лечебных грязей обусловлен термическим, механическим, химическим и биологическим факторами. Нагретая лечебная грязь вызывает в месте аппликации повышение температуры кожи и подкожножирового слоя на 1,2–2,5 градуса Цельсия, в результате чего возникает местная гиперемия кожи, усиливается скорость кровотока и проницаемость сосудистой стенки, что способствует не только улучшению местного кровообращения и оксигенации тканей, но и ускорению транспортировки растворенных в грязи активных компонентов, которые, накапливаясь в коже, усиливают метаболизм (обмен веществ) подлежащих тканей, местный и общий иммунитет, трофику нервных окончаний.
ЛЕЧЕБНЫЕ ФАКТОРЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ
Лечебный массаж. Лечебные эффекты массажа при БА: тонизирующий, сосудорасширяющий, трофический, катаболический, лимфодренирующий, седативный, бронходренирующий.
Рефлексотерапия. Рефлексотерапия — это воздействия на биологически активные точки при помощи металлических игл, пальпации, магнитотерапии либо лазера. Лечебные эффекты при БА: спазмолитический, бронхолитический, сосудорасширяющий.
Аэрозольная терапия. Аэрозольные препараты при лечении БА не только заменяют перорально назначаемые лекарственные средства аналогичных групп, но и имеют много преимуществ: неинвазивность и возможность быстрого достижения лечебного эффекта по сравнению с пероральной терапией.
Аппаратная физиотерапия. Воздействие синусоидальными модулированными токами (амплипульстерапия) — переменными электрическими токами частотой 5000 Гц, модулированными по амплитуде. При БА вследствие воздействия синусоидальных модулированных токов на глубоколежащие ткани межэлектродного пространства, происходит воздействие не только на скелетные мышцы, но и на гладкие мышцы внутренних органов.
Воздействие диадинамическими токами (диадинамотерапия) — лечебное воздействие на организм диадинамическими импульсными токами.
Лечебные эффекты: мионейромиостимулирующий, анальгетический, сосудорасширяющий, бронхолитический, гипосенсибилизирующий. Воздействие высокочастотными электромагнитными полями (индуктотермия) – лечебное применение магнитной составляющей электромагнитного поля высокой и ультравысокой частоты. Лечебные эффекты при БА: противовоспалительный, сосудорасширяющий, секреторный, миорелаксирующий, иммунокорригирующий, катаболический.
Воздействие электромагнитным излучением дециметрового диапазона — дециметроволновая терапия (ДМВ) — лечебное применение электромагнитных волн дециметрового диапазона.
Воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (УВЧтерапия) — УВЧ взаимодействует с тканями на всем протяжении межэлектродного пространства и вызывает колебательные и вращательные смещения биомолекул и образование токов проводимости значительной плотности. В механизме действия УВЧ-терапии условно выделяют нетепловой (осцилляторный) и тепловой компоненты.
Электрофорез лекарственных средств — сочетанное воздействие на организм постоянного электрического тока и вводимого с его помощью лекарственного вещества. При этом к механизмам действия постоянного тока добавляются лечебные эффекты вводимого лекарственного вещества. Лекарственные вещества в растворе диссоциируют преимущественно на ионы и заряженные гидрофильные комплексы.
Электросонтерапия — лечебное воздействие импульсных токов на гипногенные структуры головного мозга. Лечебные эффекты при БА: снотворный, седативный, спазмолитический, секреторегуляторный. Воздействие коротким ультрафиолетовым излучением. Лечебные эффекты при БА: бактерицидный и микоцидный (при облучении кожи и слизистых); иммуностимулирующий, катаболический.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
При бронхиальной астме (БА) одним из эффективных дополнений к медикаментозной терапии является лечебная физкультура. Нормализация дыхания с техникой контроля глубины и темпа дыхания, а также техникой релаксации и постурального дренажа (улучшения отхождения мокроты) может значительно улучшить самочувствие пациента с БА и снизить лекарственную нагрузку. Осторожная и корректная программа упражнений лечебной гимнастики с дыхательными упражнениями, проводимая на фоне правильной медикаментозной терапии, позволяет значительно улучшить как краткосрочные, так и отдаленные исходы заболевания. Наиболее легко выполнимым и доступным упражнением для пациента, страдающего БА, являются пешие прогулки на короткие дистанции по ровной местности. Прогулка на улице в очень холодный или ветреный день — должны быть ограничены. «Сырая» и влажная погода тяжело переносится астматиками, поэтому лучше выполнять рекомендуемые упражнения в сухом и хорошо кондиционируемом помещении. Одна из лучших форм физической активности для пациента с БА — это плавание.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Ключевые положения:
Диетотерапия. Положительное влияние на течение бронхиальной астмы оказывает индивидуально подобранная диета с исключением из рациона аллергенных продуктов, специфичных для данного больного.
Дыхательная гимнастика. Физическая реабилитация детей с бронхиальной астмой обязательно включает различные аспекты дыхательной гимнастики. Лечение «дыхания через дыхание» особенно важно в детском возрасте.
Цель тренировки дыхания с помощью различных методик преследует, в частности, повышение устойчивости к гипоксическим и гиперкапническим воздействиям.
Сознательный контроль дыхания — один из самых древних методов борьбы со стрессом и функциональными нарушениями дыхания. Обучение управлению дыханием включает гиповентиляционные упражнения (волевое управление дыханием — метод Бутейко, упражнения йогов), дыхание через сопротивление, медленный удлиненный вдох, пассивный выдох, звуковую гимнастику, абдоминальное дыхание. Многие современные методики имеют в своей основе приемы, уходящие в древнюю народную восточную медицину. Субъективно у больных может улучшаться состояние и самочувствие, но отсутствует улучшение со стороны функции внешнего дыхания.
Необходимо помнить, что правильное дыхание — когда в нем принимает участие вся дыхательная система (грудная клетка и диафрагма). Всякое грубое вмешательство в дыхание как саморегулирующую функцию, стремление внести оригинальность в методику — недопустимо. Основная задача дыхательной гимнастики, кроме чисто лечебных целей — обучение и тренировка правильного, гармонического нормального дыхания.
Эффективны и полезны у детей звуковая дыхательная гимнастика, пение, дыхательные тренажеры с использованием игровых эффектов.
Дыхательная гимнастика тесно связана с релаксационной и аутогенной тренировкой. Ребенок учится дышать максимально расслабленно в различных позах и при физических нагрузках, эти навыки переносятся в повседневную жизнь, что позволяет уменьшить реакцию дыхания на различные стрессовые воздействия.
В современной педиатрии широкое распространение получили методы интервальной гипоксической тренировки (ИГТ) у детей с бронхиальной астмой с использованием аппаратов гипоксикаторов, позволяющих создавать во вдыхаемой газовой смеси пониженную концентрацию кислорода (до 11–12%). Курсы дозированной гипоксии позволяют осуществлять комплексную тренировку различных функциональных систем организма ребенка за счет «перекрестной адаптации», которая происходит без стресса и, соответственно, без больших энергетических затрат. При гипоксической гипоксии мобилизуется специфическая функциональная система организма ребенка, ответственная за транспорт и утилизацию кислорода.
Лечебная физкультура. Согласно современным данным лечебная физкультура (ЛФК) может служить методом и патогенетической, и неспецифической терапии.
В современной литературе механизм действия ЛФК рассматривается как результат стимулирующего, трофического и компенсаторного эффекта физических упражнений с учетом адаптации к физической нагрузке.
Лечебная физкультура — это универсальный метод мобилизации саногенетических резервов организма, повышения адаптационных систем к стрессовым, экологическим и техногенным влияниям.
В педиатрической практике у больных с бронхиальной астмой дозированные физические нагрузки обязательно сочетаются с дыхательной гимнастикой. Хороший эффект у детей дают общеразвивающие упражнения, упражнения на расслабление и координацию. В результате специальных дыхательных упражнений дыхательная мускулатура, и прежде всего мышцы, участвующие в выдохе, обретает достаточную силу и выносливость, нормализуется кровообращение.
Лечебная физкультура для больных бронхиальной астмой должна стать частью повседневной жизни.
Массаж и вибромассаж. Массаж направлен на уменьшение выраженности бронхоспазма, гиперреактивности бронхов, увеличение количества отделяемой мокроты, повышение силы и выносливости дыхательной мускулатуры. Простота выполнения вибрационного массажа и хорошая переносимость его детьми, возможность использования в комплексе с другими методами терапии позволяют рекомендовать этот вид лечения для широкого практического использования на всех этапах медицинской реабилитации детей с бронхиальной астмой. Ручной массаж проводится детям в следующих модификациях: классический, дифференцированный, сегментарный, точечный.
Классический массаж показан всем больным, не имеющим общих противопоказаний для его проведения. Курс лечения с помощью общепринятой методики классического массажа составляет 10–12 процедур. Для использования массажа в качестве поддерживающей профилактической терапии в домашних условиях целесообразно обучать родителей приемам массажа грудной клетки.
Подводный душ-массаж при любой методике его применения оказывает общее действие на организм. Повышая силу основных корковых процессов в центральной нервной системе, процедура оказывает влияние на психосоматическое состояние ребенка. После подводного массажа улучшаеться самочувствие, появляется легкость, бодрость. Курсовое лечение (10–15 сеансов) вызывает тонизирующий эффект на длительный период времени, повышает работоспособность, нормализует сон.
Спелеотерапия и горноклиматическое лечение. Накоплен значительный положительный опыт использования спелеотерапии и галотерапии, на фоне которых у пациентов уменьшается частота и тяжесть приступов удушья, снижается количество употребляемых препаратов, улучшаются показатели ФВД, вегетативная регуляция.
Указанные положительные сдвиги сохраняются в течение 3–6 мес. В основе терапевтического воздействия горного климата при бронхиальной астме у детей лежат универсальные адаптационные реакции.
Конкретными звеньями механизма терапевтического воздействия горного климата являются особенности биомеханики дыхательного процесса в условиях разреженной атмосферы, экстренная адаптационная реакция организма на горную гипоксию, заключающаяся в активации функций систем дыхания, кровообращения, эритрона, переходящая в дальнейшем на более экономные адаптационные режимы; стрессреакция на горный климат с изменением функций вегетативной нервной системы, повышенным выделением в русло крови гидрокортизона и альдостерона; повышение чувствительности адренорецепторов и снижение чувствительности холинорецепторов, увеличение чувствительности больного ребенка к адреналину и гидрокортизону; иммунная перестройка организма.
Даже после однократного горноклиматического лечения, у больных легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой удлиняется продолжительность межприступного периода, снижается тяжесть приступов удушья, уменьшается частота острых респираторных заболеваний. У большинства детей благоприятное действие горного климата сохраняется в течение 2–3 лет. Сходные эффекты достигаются в амбулаторных условиях при использовании гипоксической баротерапии.
Физиотерапия. В последние годы физиотерапия бронхиальной астмы пополнилась новыми методами. Магнитотерапия (магнитофоры, магнитные поля) оказывает иммунокорригирующий эффект, улучшает функцию внешнего дыхания и бронхиальную проходимость, уменьшает проявления воспаления в слизистой оболочке респираторного тракта.
К весьма перспективным методам лечения бронхиальной астмы относят лазерную терапию. Показано, что низкоинтенсивное лазерное излучение ближнего инфракрасного диапазона обладает бронхорасширяющим и десенсибилизирующим действием, улучшает легочный кровоток, корригирует процессы перекисного окисления липидов и иммунологические показатели, нормализует ферментный статус лимфоциов. Лазеропунктура стимулирует функцию коры надпочечников в части продукции глюкокортикоидов по данным содержания в крови уровня кортизола.
Бальнеотерапия. Водолечение является одним из важнейших звеньев физиотерапии, нашедшим широкое применение в лечебной практике, а также в профилактической медицине для закаливания и укрепления организма. Кожа является огромным рецепторным полем, в ней располагаются биологически активные точки, участки, поля и зоны, на которые можно воздействовать с помощью водных процедур. С помощью термических, механических и физико-химических свойств воды можно вызвать стимуляционный, тонизирующий либо седативный эффект. Механизм действия воды обусловлен сложными местными и общими нейрорефлекторными реакциями организма и основан на сочетании термического, механического, физико-химического, психотерапевтического факторов.
Одной из самых распространенных водолечебных и профилактических процедур являются ванны. Ванны могут быть общими, местными, для подводного душа-массажа. Душ-массаж проводят в специализированной углубленной и наполненной водой ванне, под давлением водяной струи от 1 до 2–3 атм. Подводный массаж отпускают и в приспособленном бассейне. Методику избирают согласно характеру заболевания, возрасту и индивидуальным особенностям ребенка, но при этом всегда соблюдают общие правила массажа.
В основе механизма действия лежит температурное и механическое раздражение, где прекрасно сочетаются воздействие теплой ванны и массажа. Данное воздействие вызывает расслабление мышц, гиперемию кожи за счет перераспределения кровотока. Улучшается лимфообращение и питание тканей.
Одним из сочетанных воздействий воды и движений, а также воздуха, солнца, аэрозолей, эмоционального восприятия являются купания.
Купания — весьма распространенная лечебно-профилактическая процедура. Различают купания в естественных водоемах: моря, реки, озера и в искусственных закрытых и открытых бассейнах. Отличительной особенностью механизма действия купания по сравнению с другими водолечебными процедурами является то, что купание всегда сопровождается мышечной работой и при этом изменяет реакцию механизмов терморегуляции и нервно-сосудистой системы. Улучшается отток крови и лимфы с периферии, способствуя их лучшей циркуляции, создаются благоприятные условия для работы сердца.
Фитотерапия. При бронхиальной астме применяются растения, которые относят к группе препаратов, обладающих противовоспалительными свойствами: алтей лекарственный, девясил высокий, зверобой продырявленный, календула лекарственная, подорожник большой и др.
Солодку голую (корневище и корни) издавна применяли в народной медицине почти во всех лечебных сборах. За последнее время интерес к солодке значительно повысился в связи с изучением обнаруженных в ней тритерпиновых соединений, близких по строению к глюкокортикостероидам. Корень и корневище солодки обладают выраженным отхаркивающим, разжижающим мокроту, спазмолитическим, противовоспалительным действием.
Противопоказанием к фитотерапии служит пыльцевая сенсибилизация. Необходимо учитывать места сбора лекарственных растений для предупреждения экологических загрязнений.
Психотерапия. Выявление психологических особенностей больных, своевременная диагностика и психотерапевтическая коррекция нервно-психического статуса больного являются необходимыми компонентами терапии бронхиальной астмы у детей. Работа психолога, начатая на ранних этапах заболевания, способствует преодолению раздражения и депрессии, связанных с хроническим течением болезни, и страха перед физической нагрузкой. Различные методы, основанные на биологической обратной связи, релаксационной терапии, индивидуальной, семейной и групповой психологии, целесообразно использовать в лечении бронхиальной астмы у детей.
Бронхиальная астма требует от родителей и больного длительного, иногда непрерывного и тщательного соблюдения медикаментозных программ, особого режима жизни, целого ряда ограничений. От соблюдения этих условий зависит успешность предлагаемых специалистом программ ведения больных. Только мотивированный в процессе обучения пациент, осознающий необходимость элиминационных мероприятий, овладевший самоконтролем и ориентирующийся в лекарственной терапии будет следовать данным рекомендациям.
Никакие самые современные методы лечения не окажут должного эффекта, если пациент не будет четко следовать врачебным рекомендациям. Недостаточная осведомленность родителей об основных этиологических факторах, лежащих в основе развития и обострений бронхиальной астмы, а также о существующих современных методах лечения приводит к тому, что многие из пациентов игнорируют назначения врачей, самостоятельно прекращают лечение или прибегают к услугам парамедиков.
Приверженность лечению (комплаенс) характеризуется отношением количества реально принятого препарата к теоретически назначенному. Возможные нарушения вследствие недостаточного комплаенса: передозировка, уменьшение дозы и беспорядочный прием лекарств. Обучение пациентов должно начинаться с момента постановки диагноза и продолжаться на протяжении всего периода наблюдения.