в чем специфика ротационных движений шейных позвонков
Особенности биомеханики в шейном отделе позвоночника и их роль в развитии болевых синдромов
Особенности биомеханики в шейном отделе позвоночника и их роль в развитии болевых синдромов
Особенности биомеханики в шейном отделе позвоночника и их роль в развитии болевых синдромов
По статистике болевые синдромы чаще всего возникают именно в шейном отделе позвоночника. Благодаря своему особому строению и особенностям биомеханика, именно этот отдел позвоночника обладает максимальной свободой движений.
Почему же именно там чаще всего возникает боль? Только ли особенности строения способствуют появлению этого феномена?
Противоречие на уровне шейного отдела позвоночника состоит в следующем: движения в шейном отделе позвоночника совершаются по спирали (спиралевидная форма движения), т.е. на одно угловое движение приходится одно линейное. Таким образом движение фактически представляет комбинацию двух видов движения. Например, флексия и экстензия (сгибание-разгибание) на уровне шейного отдела позвоночника, комбинируются с латеральным смещением. Латерофлексия туловища (наклоны в сторону) сочетается с движением суставов вперед. Ротация совершается с краниальным смещением. Эти феномены надо учитывать при оценке функциональных снимков шейного отдела позвоночника. Так, если на снимках имеет место латеральное смещение тел позвонков, у пациента может быть либо повышенная экстензия, либо плоская шея. Для позвонка величина лордоза или кифоза будет такой, чтобы в другой плоскости не было латерального смещения, т.к. избыточная или недостаточная флексия воспринимается организмом как совершенное движение.
Закон спиралевидного движения заложен в анатомии тел позвонков. Ротация в шейном отделе позвоночника физиологически происходит на первом сегменте С1-С2 и для того, чтобы в движении преобладала ротационная форма, «зуб» второго шейного позвонка располагается строго вертикально, обеспечивая спиралевидную форму движения. Вторая особенность биомеханики состоит в том, что суставная поверхность имеет наклонную плоскость. Это необходимо для того, чтобы сустав совершал три типа движения. В шейном отделе позвоночника латерофлексия и ротация всегда происходят вместе. Ротация максимально представлена на уровне С2. Признаком правильной биомеханики шеи является состояние, когда объем ротации вправо и влево симметричен. В случае смещения одного позвонка относительно другого, шея теряет физиологический лордоз и появляется флексия.
Законы биомеханики необходимо учитывать при проведении кинезитерапевтических сеансов. Особое внимание удивляется состоянию глубоких мышц шеи, в особенности коротких флексорам и экстензорам. Правильное включение данных мышц в биомеханику движения обеспечивает устранение травмирующего воздействия в средней трети шейного отдела позвоночника, восстановление состояния мышц диафрагмы, иннервируемой диафрагмальным нервом, который часто вовлекается в патологический процесс у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Занятия на специальных декомпрессионных тренажерах, по специальным программам, разработанных индивидуально для каждого пациента, позволяют активировать кровоток глубоких мышц шеи, восстановление максимального объема движений в шейном отделе позвоночник. Необходимость коррекции нарушений в данной области, обусловлена фактом наличия большого количества рецепторов натяжения, их связи с глазодвигательными нервами, прямое воздействие на состояние всех нижележащих отделов позвоночника.
Благоприятный эффект кинезитерапии выражается не только в устранении болевых синдромов, но и в улучшении функций зрения, памяти, психо-эмоционального состояния пациентов.
Помните, что в конечном итоге только Вы можете активировать собственный потенциал резервов восстановления нарушенных функций.
Ротация позвонков грудного, шейного отдела позвоночника
Что такое ротация позвонков?
Ротация тел позвонков – что это? Это вертикальное смещение или вращение позвонка вокруг своей оси. Сама структура позвонка при этом не изменяется. Опасна ротация тем, что она приводит к деформации осанки, отрицательно влияет на хрящевые ткани. Сопровождается сколиозом, остеохондрозом. Запущенное заболевание может вызвать осложнение в виде протрузии и грыжи, может формироваться подвывих. Также можно рассмотреть термин «торсия», который близок к ротации. Такая патология представляет собой «закручивание» позвонков. Ротацию позвонков разделяют на два типа: абсолютная и относительная. Абсолютный тип возникает как последствие позвоночных заболеваний. И смещение одних позвонков подвергает также сдвигу соседние позвонки. Относительный тип ротации не связан напрямую с проблемами позвоночника и возникает на фоне сторонних болезней.
Причины заболевания
Причинами возникновения ротации позвонков могут послужить следующие аспекты:
Симптомы
Болезненные ощущения при смещении позвонков в значительной мере зависят от того, в каком месте локализуется проблемное место. Стоит отметить, что шейная область чаще всего страдает от смещения тел позвонков.
Ротация шейных позвонков
Симптомы ротации позвонков шейного отдела:
Грудной отдел
Симптомы ротации позвонков грудного отдела позвоночника:
Поясничный отдел
Симптомы ротации позвонков поясничного отдела:
Степени ротации позвонков
Диагностика
Методы диагностики заболевания определяются профилированным специалистом: неврологом, хирургом, ортопедом-травматологом. При первом посещении врач проводит внешний осмотр, а затем могут быть назначены дополнительные диагностические процедуры:
Лечение ротационных повреждений позвоночника
Все методы лечения отличаются. в зависимости от стадии заболевания, локализации смещения, возраста пациента и его особенностей состояния здоровья. Тяжелые запущенные заболевания требуют хирургического вмешательства, посредством которого фиксируется позвонок при помощи винта или пластины. Такие операции назначаются при последней степени ротации тел позвонков. В большинстве же случаев можно обойтись нехирургическими методами лечения:
Возможные осложнения
Вовремя не вылеченное заболевание может повлечь за собой необратимые разрушительные последствия для организма человека. Патология позвоночника опасна тем, что она влияет и на двигательный аппарат и на центральную нервную систему. Возможные осложнения:
В чем специфика ротационных движений шейных позвонков
Изучение анатомии шейного отдела позвоночного столба неразрывно связано с решением задач практического здравоохранения [1]. Повреждения шейного отдела позвоночника составляют 40–80% всех позвоночных травм [2]. По данным В.В. Осинцева (2011), около 60% повреждений шейного отдела позвоночного столба сопряжены с высоким риском развития неврологических осложнений и сосудистых расстройств [3]. Множественные повреждения позвонков диагностируются у 14–60% пострадавших, причем преимущественно у лиц трудоспособного возраста [4]. Множественные грыжи межпозвоночных дисков шейного отдела позвоночного столба клинически и рентгенологически диагностируются в 50–63% случаев повреждений [5].
Особенности строения шейного отдела позвоночного столба: высокая подвижность позвонков, небольшие резервные пространства в позвоночном канале, возможность компрессии позвоночных артерий – обусловливают высокую частоту его повреждений [6]. Межпозвоночные диски и связки позвоночного канала могут являться факторами компрессии позвоночных артерий [7]. По данным Л.Л. Самойло (2018), наиболее часто травмируются межпозвоночные диски между C5-C6 и С6-С7 позвонками с компрессией соответствующих нервов, что вызывает боли в области шеи, плечевого пояса и верхней конечности [8].
Внедрение новых методов прижизненной визуализации структур шеи, позволяющих практикующему врачу объективно оценивать анатомические структуры, обусловливает необходимость изучения возрастной, половой и типовой анатомической изменчивости шейного отдела позвоночного столба [9, 10]. Таким образом, изучение возрастной, половой и типовой анатомической изменчивости шейного отдела позвоночного столба с использованием современных методов прижизненной визуализации является актуальным.
Цель исследования: провести анализ анатомической изменчивости шейного отдела позвоночного столба в возрастном, половом и типовом аспектах по данным литературы.
Анатомическое своеобразие шейного отдела позвоночного столба определяется наличием атипичных первого и второго шейных позвонков: первый шейный позвонок (атлант), соединяющий позвоночник с черепом, состоит из передней и задней дуг, соединенных боковыми массами, верхние суставные поверхности которых сочленяются с мыщелками затылочной кости, нижние суставные поверхности – с суставной поверхностью второго шейного позвонка; он не имеет тела, остистого и суставных отростков. Второй шейный позвонок (аксис), обеспечивающий повороты головы в обе стороны, отличается наличием зуба. Шейные позвонки соединяются между собой межпозвоночными дисками, связками и дугоотросчатыми суставами [11]. В.В. Смирнов, Г.М. Раковская (2015) рассматривают шейный отдел позвоночного столба как единую функционально-анатомическую систему, включающую тела позвонков, межпозвоночные диски, дугоотростчатые суставы, связочный аппарат и мышцы шеи. Перечисленные анатомические особенности определяют биомеханику шейного отдела позвоночного столба [12].
Шейный отдел позвоночного столба в различные периоды онтогенеза растет неравномерно. У новорожденного позвоночник состоит преимущественно из хрящевой ткани: в шейном отделе количество хрящевой части в два раза превышает количество окостеневшей части [13]. Позвоночник новорожденного открыт по средней линии дуг позвонков. Сращение дуг начинается в шейном отделе позвоночника. Сращение двух половин задней дуги атланта происходит в 5-летнем возрасте. Передняя дуга атланта может оставаться открытой до 9-летнего возраста. Задняя дуга аксиса закрывается в 8 месяцев, срастается с телом позвонка в 4–5 лет. Ядро окостенения верхушки зуба соединяется с основной частью зуба у человека в 8–12 лет. Об этом важно помнить при диагностике перелома зуба 2-го шейного позвонка и наличии так называемой зубовидной кости. К 7-летнему возрасту все дуги позвонков должны быть закрыты [14].
По данным Ш.Ж. Тешаева с соавт. (2013), темп роста шейного отдела позвоночного столба до 2-летнего возраста медленный, что связано с вертикальным удержанием головы, опорой которой являются шейные позвонки. Авторы отмечают также значительное замедление темпов роста позвоночного столба в длину в 4–7-летнем возрасте, что обусловлено окончательным формированием шейного лордоза. С 12–14 лет шейный отдел позвоночного столба начинает активно расти в длину [15]. Т.А. Сагатов с соавт. (2014) указывают на интенсивный рост шейного отдела позвоночного столба у девочек в 13–16-летнем возрасте [16]. В 14–17 лет рост шейных позвонков завершается, что обусловлено синостозированием апофизов тел шейных позвонков, начинающимся с седьмого шейного позвонка и продолжающимся в краниальном направлении [17].
По данным Д.И. Анисимова (2013), шейные позвонки взрослого человека характеризуются анатомической изменчивостью, максимально проявляющейся на вершине шейного лордоза, а также в затылочно-позвоночной и шейно-грудной зонах [18]. Автором были изучены мацерированные препараты шейных позвонков, проведен анализ данных КТ и МРТ шейного отдела позвоночного столба, что позволило определить морфометрические параметры шейных позвонков у мужчин и женщин различных возрастных периодов. Возрастные различия проявляются в увеличении размеров позвонков от юношеского до первого периода зрелого возраста: наблюдается увеличение длины верхней суставной ямки, расстояния от верхней суставной ямки до сагиттальной оси, угла между осью в суставной ямке и сагиттальной осью, угла заднего полюса верхней суставной ямки, расстояния между передним и задним полюсами верхней суставной ямки атланта, размеров тела и высоты дуги позвонков. В пожилом возрасте поперечно-продольные индексы позвонков, размеры поперечных отверстий позвонков, глубина верхних суставных ямок атланта, сагиттальный диаметр атланта, длина и ширина верхней суставной ямки уменьшаются. Размеры и форма поперечных отверстий зависят от уровня расположения позвонков. Топография и количество питательных отверстий коррелируют с полом и уровнем расположения [18]. И.А.Меньшикова (2019) указывает на увеличение фронтального и сагиттального размеров тел позвонков у взрослых людей обоего пола от второго до седьмого шейного позвонков [19].
Половые различия шейных позвонков характеризуются преобладанием морфометрических параметров у мужчин в среднем на 12% (таких как большинство размеров атланта, диаметр, высота, ширина тел позвонков, диаметр отверстий поперечных отростков, высота дуги позвонка). У женщин отмечено преобладание значений поперечно-продольного индекса шейных позвонков в среднем на 6,5%, угла наклона остистого отростка в среднем на 1,3–11,5 мм. С возрастом угол наклона остистого отростка у мужчин уменьшается, у женщин увеличивается [20].
Сведения о площади поперечных отверстий шейных позвонков имеют важное клиническое значение для стабилизации кровообращения в системе вертебро-базилярного бассейна. Б.Т. Куртусунов (2011) указывает на уменьшение у людей в возрасте старше 60 лет диаметров отверстий поперечных отростков шейных позвонков, что может приводить к нарушениям гемодинамики и развитию вертебро-базилярной недостаточности. Сведения о билатеральной асимметрии отверстий поперечных отростков шейных позвонков в научной литературе противоречивы [21]. По данным М.В. Маркеловой с соавт. (2008), у женщин отмечено преобладание левых размеров отверстий поперечных отростков шейных позвонков, у мужчин – правых размеров отверстий поперечных отростков шейных позвонков [22], по данным Д.И. Анисимова с соавт. (2012), у 90% людей обоего пола преобладают размеры правых отверстий поперечных отростков шейных позвонков над левыми [23]. L.Westermann et al. (2018) обнаружены гендерные различия длины, ширины и диаметров ножек шейных позвонков: указанные размеры больше у мужчин, чем у женщин. По данным авторов, полученные результаты представляют практический интерес при обследовании перед установкой шейных транспедикулярных винтов [24].
Остеометрические методики изучения шейного отдела позвоночного столба широко используются в анатомических, сравнительно-анатомических, антропологических и клинических исследованиях. Значительный вклад в разработку остеометрических методик внес В.П. Алексеев. Автором разработаны методики измерения костей, в том числе и позвонков. Согласно методике В.П. Алексеева (1966), изучение шейных позвонков включает измерение продольного и поперечного диаметров тела позвонка, высоты тела позвонка, широтно-продольного, высотно-поперечного и высотно-продольного индексов тела позвонка; высоты и длины основания крючковидного отростка; продольного и поперечного диаметров, а также поперечно-продольного индекса позвоночного отверстия; высоты, ширины и длины дуги позвонка, высоты, длины и угла наклона ножки дуги позвонка; длины, высоты и ширины, а также угла отклонения остистого отростка; диаметра поперечных отверстий; определение количества и топографии питательных отверстий [25]. В настоящее время разработка остеметрических методик продолжается. В.Т. Пустовойтенко (2012) предложена методика определения сагиттального диаметра шейных позвонков с применением метода угла аксиса [26]. В.И. Лабзин разработал новый способ извлечения шейных позвонков из трупа человека, позволяющий сохранить целостность шеи посредством вскрытия полости черепа, и извлечения шейных позвонков через «окно» в затылочной кости [27].
Методы лучевой диагностики (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ) на сегодняшний день являются ведущими в оценке анатомических структур шейного отдела позвоночного столба [28]. Потребность в достоверной интерпретации данных прижизненной визуализации анатомических структур шейного отдела позвоночника очень велика. Сложность интерпретации данных комплексной оценки вышеперечисленных анатомических структур обусловлена отсутствием единой нормативной базы их значений [29].
УЗИ позвоночника широко применяется при внутриутробной диагностике для выявления пороков развития. Метод также позволяет выявить патологию в позвоночном канале у взрослого человека [30]. Т.А. Литовченко, М.А. Григорук (2010) высоко оценивают диагностические возможности ультразвуковой диагностики шейного отдела позвоночного столба у новорожденных, заключающиеся в возможности определения нарушений вертебро-базилярного кровообращения, а также предпосылок ротационных смещений атланта [31]. И.И. Каган с соавт. (2005) описан способ определения скелетотопических параметров при ультразвуковом исследовании органов шеи [32].
Рентгенография позвоночника (стандартная спондилография) является базовым методом обследования шейного отдела позвоночного столба. Рентгенография позволяет оценить состояние и размеры позвонков, межпозвоночных дисков, позвоночного канала, степень зрелости (созревания) скелета [33]. Широкое использование рентгенологического исследования шейного отдела позвоночного столба обусловлено совершенствованием метода. Применение цифровой обработки рентгенограмм с помощью программы «Позвонок-2», предназначенной для хранения и системного анализа цифровых рентгенограмм, позволяет оценить функциональное состояние позвоночного столба, включающего в себя тела позвонков, межпозвонковые диски и продольные связки [34]. Функциональная рентгенография позвоночника дает возможность определить функциональные возможности позвоночника, объем движений в суставах [35].
В работе Е.Ю. Хомутовой (2005) представлен анализ возможностей рентгеновского метода для оценки шейного отдела позвоночного столба у новорожденных. На прямых рентгенограммах затруднена визуализация боковых масс атланта в виде слабых треугольных теней, что связано с проекционным наслоением боковых масс на другие костные структуры. Автором предложены следующие варианты визуализации зуба второго шейного позвонка у новорожденных на прямых рентгенограммах: в виде пирамиды с выемкой у вершины, состоящей из двух половин с седловидной выемкой у вершины, в виде единого ядра с закруглением у вершины, в виде двух ядер с закруглениями у вершины [36].
По данным Е.А. Табе с соавт. (2013), возможности рентгенографии не позволяют получить полную информацию о состоянии связочного аппарата позвоночного столба [37].
Особую роль в диагностике повреждений и заболеваний верхне-шейного отдела позвоночника и особенно в диагностике состояния связочного аппарата отводят функциональной КТ. Компьютерная томография позволяет оценить состояние костной ткани, межпозвоночных дисков, позвоночного канала, связок и мышц позвоночного столба. Если исследование выполняется с введением контрастного препарата, имеется возможность оценить состояние сосудов. Данный метод позволил выявить три вида повреждений связок краниовертебрального двигательного сегмента, что, по мнению авторов, является ведущим звеном атлантоосевого смещения. КТ сегодня считают «золотым стандартом» лучевой диагностики повреждений шейного отдела позвоночного столба, поскольку именно с помощью этого метода можно получить максимально объективную информацию о состоянии поврежденных тканей без дополнительных перемещений пострадавшего [38].
О.М. Нажмудинова (2020) отмечает, что наибольшие возможности для визуализации анатомических структур у детей имеет КТ-исследование в формате 3D. Однако использование методов лучевой диагностики у детей сопряжено с трудностями интерпретации полученных анатомических данных, а также с отсутствием возрастных стандартов [39].
По данным W.J. Anderst et al. (2017), минеральная плотность кости, измеренная с помощью количественной КТ, коррелирует с механическими свойствами кости. Минеральная плотность костей в шейном отделе позвоночника у женщин выше, чем у мужчин, за счет более высокой плотности в задних отделах позвонков женщин, что представляет практическую ценность для хирургов, которые должны закрепить инструменты и медицинские винты на позвонках, а также при разработке медицинских устройств, предназначенных для замены межпозвоночных дисков [40].
Магнитно-резонансная томография по своему методическому подходу соответствует предложенному Н.И. Пироговым методу распилов замороженных трупов в различных плоскостях, однако, в отличие от метода Н.И. Пирогова, позволяет выполнять прижизненную визуализацию анатомических структур, выявить патологию на максимально ранних стадиях развития заболевания, дает возможность определить локализацию выпячивания межпозвонкового диска, его размер и дегенеративные изменения, что позволяет считать МРТ наиболее информативным методом оценки межпозвоночных дисков [41]. Возможности МРТ позволяют визуализировать шейные позвонки, высоту межпозвоночных дисков, границы фиброзного кольца и пульпозного ядра, состояние позвонков, межпозвоночных дисков, спинного мозга и его оболочек [42]. Н.Н. Плотникова и А.В. Стрыгин (2008) рекомендуют для оценки состояния краниовертебрального перехода использовать МРТ-метод, позволяющий визуализировать атлантозатылочный и атлантоаксиальные суставы, второй и третий шейные позвонки, межпозвоночные суставы, связки, проводить измерения линейно-угловых показателей и паравертебральных структур [43].
Шейный отдел является наиболее подвижным по сравнению с другими отделами позвоночного столба. В настоящее время исследования по биомеханике позвоночного столба, в том числе шейного отдела, представляются весьма перспективными. Особенности анатомического строения шейного отдела позвоночного столба обусловливают биомеханику движений головы, субаксиальной области и верхне-шейного отдела позвоночника в целом. Биомеханика позвоночника – это область медицинских знаний, которая позволит вывести на новый уровень диагностику скрытых повреждений и изменений опорно-двигательного аппарата [44].
Определение типовых особенностей шейного отдела позвоночного столба неразрывно связано с изучением типовой анатомии шеи [45]. Топография, размеры и форма анатомических структур, расположенных в области шеи, определяются ее формой [46]. По данным Ю.В. Малеева с соавт. (2015), разработка оперативных доступов к анатомическим структурам шеи, в том числе и к шейному отделу позвоночного столба, неразрывно связана с учетом типовых особенностей шеи. Ю.В. Малеев с соавт. (2015) выделяли длинную тонкую, короткую тонкую и среднюю тонкую; длинную толстую, короткую толстую и среднюю толстую; длинную промежуточную, короткую промежуточную и среднюю промежуточную шею [47]. В.Н. Шевкуненко (1935) установил, что для лиц брахиморфного телосложения характерна короткая и широкая шея, для лиц долихоморфного телосложения – длинная и узкая [48]. А.А. Воробьев с соавт. (2018) выделяют цилиндрическую, коническую, зауженную кверху и коническую, зауженную книзу формы шеи. Авторами описаны особенности строения шеи у улиц различных конституциональных типов: у астеников шея преимущественно длинная и узкая, у нормостеников – шея средней длины и ширины, у гиперстеников – короткая и широкая [49]. Вместе с тем, в литературе отсутствуют данные о типовых особенностях шейного отдела позвоночного столба.
Заключение
В статье представлен анализ данных научной литературы о строении шейного отдела позвоночного столба в возрастном, половом и типовом аспектах. Лучевые методы прижизненной визуализации, такие как рентгенологическое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультрасонография, наряду с препарированием и остеометрией открывают новые возможности изучения анатомической изменчивости шейного отдела позвоночного столба у человека.
Несмотря на значительное число работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных различным аспектам строения шейного отдела позвоночного столба, в настоящее время отсутствует нормативная база данных морфометрических параметров шейного отдела позвоночного столба с учетом возраста, пола, формы шеи и типа телосложения. Создание нормативной базы данных имеет базисное значение для интерпретации результатов современных методов прижизненной визуализации.
2.11. Мануальная диагностика шейного отдела
В шейном отделе рассматривается три уровня: верхний — краниовертебральная область и позвоночный сегмент С|_и (суставы головы), средний — сегменты Сц—щ, Сщ________iv. Civ—у, нижний — Cy_vi, Cvi_vii. Суп_Thi- Шейные позвонки имеют небольшое тело, раздваивающийся на конце остистый отросток, поперечные отростки, пронизанные отверстиями для позвоночной артерии и верхнелатеральные гребешки (крючкообразные отростки) для суставов Лушки. Последние увеличивают латеральную стабильность, позволяя свободу движений между позвонками. Остистые отростки нарастают в длине в каудальном направлении. Атлант (С|) и аксис (Си) имеют другое строение. Атлант состоит из передней и задней дуг, соединенных латеральными массами (рис. 175, а). Си (рис. 175, б) имеет спереди зубовидный отросток, который прилежит к внутренней поверхности передней дуги
Рис. 174. Исследование 1 ребра
атланта, и удерживаемый на месте поперечной связкой. Между С| и Си (как и между атлантом и затылочной костью) нет дисков. Они связаны по срединной линии непарным и парными латеральными синовиальными суставами.
Срединный сустав имеет две синовиальные полости: одна — между зубовидным отростком и передней дугой атланта и вторая — между зубом и поперечной связкой (рис. 176).
Наклон поверхности суставов средней и нижней части шейных позвонков составляет около 45° по отношению к горизонтальной плоскости, при этом нижние сегменты более вертикальны. Возможные движения в отдельном сегменте могут характеризоваться как комбиниро-
Рис. 175. Строение шейных позвонков: а — атлант, б — аксис, в — форма остальных шейных позвонков; 1 — передняя дуга, 2 — задняя дуга, 3 — боковые массы, 4 — суставная ямка, 5 — отверстие в поперечном отростке, 6 — поперечный отросток, 7 — зубовидный отросток, 8 — суставная поверхность, 9 — тело позвонка, 10 — дуга позвонка, 11 — остистый отросток, 12 — позвонковое отверстие
Рис. 176. Срединный сустав между аксисом и атлантом: 1 — зубовидный отросток, 2 — верхняя суставная поверхность на латеральной массе, 3 — поперечная связка, 4 — срединные суставные полости (передняя и задняя)
Рис. 177. Сопутствующие ротационные движения шейных позвонков при наклонах головы в сторону: а — наклон влево, б — срединное положение, в — наклон вправо
Рис. 178. Схема расположения позвоночных артерий
Рис. 179. Перемещение левой позвоночной артерии во время ротации в атлантоосевом суставе: а — поворот влево, б — исходное нейтральное положение, в — поворот вправо
При исследовании влияния движений в суставах краниоцервикального перехода на кровоток в позвоночных артериях установлено, что такие движения головы, как форсированные повороты, сопровождаются сдавливанием позвоночной артерии вплоть до полного ее пережатия с одной стороны при одновременном компенсаторном расширении другого одноименного сосуда. Сдавление происходит на противоположной стороне от направления поворота за счет натяжения артерии как тетивы лука между атлантом и затылочной костью с одной стороны и аксисом — с другой (рис. 179). Этому во многом способствуют изгибы позвоночной артерии. Отмечено также сдавление артерий между задней дужкой атланта и чешуей затылочной кости при запрокидывании головы.
Результаты клинических наблюдений показали возможность возникновения при резких поворотах и запрокидывании головы кратковременных, а иногда и стойких стволовых симптомов. Частое нарушение кровообращения в вертебробазилярной системе объясняется тем, что сосуды, образующие указанную систему, кровоснабжают жизненно важные и легко ранимые отделы головного мозга, а их функция тесно связана с биомеханикой шеи и краниоцервикальной области.
Существует методика оценки относительной подвижности в шейном отделе путем измерения портняжной лентой расстояния между общепринятыми выраженными топографически костными точками в исходном положении и после выполнения исследуемого максимального движения. В этом случае определить норму не удается, так как возможны довольно большие индивидуальные особенности. Необходимо четко фиксировать методику измерения, чтобы воспроизвести ее при следующем обследовании. Сравнение исходных и контрольных результатов позволяет оценить положительный результат МТ.
Исследование сгибания и разгибания в сагиттальной плоскости. В положении больного свободно сидя со взглядом, направленным прямо, определяют расстояние от затылочного бугра до остис-
Рис. 180. Исследование пассивной подвижности при сгибании
Рис. 181. Исследование пассивной подвижности при разгибании
того отростка Cvn. При максимальном сгибании шеи вперед это расстояние в среднем увеличивается на 5 см, а при движении в противоположную сторону — уменьшается на 6 см. Аналогично можно измерять расстояние методу подбородком и яремной ямкой.
Исследование боковых наклонов во фронтальной плоскости. Измеряют расстояние от сосцевидного отростка височной кости или от мочки ушной раковины до акромиального отростка лопатки в том же положении, а также после выполнения наклонов во фронтальной плоскости (без компонента вращения). Разница в сантиметрах является мерой подвижности данного отдела позвоночного столба.
Исследование вращательных движений в горизонтальной плоскости. Измеряют расстояние от акромиального отростка лопатки до самой низкой точки подбородка в исходной позиции, а затем после выполнения движения. В среднем это расстояние увеличивается на 6 см.
После исследования активных движений переходят к обследованию общей пассивной подвижности шейного отдела. Для этого больного усаживают на кушетку или стул. Врач располагается сбоку или сзади. Затем проводят диагностику во всех направлениях: сгибании и разгибании, в боковом наклоне и ротации.
Исследование пассивных движений в сгибании. Больной сидит расслабившись, врач сбоку. Одной рукой врач фиксирует грудину больного, а другой — затылок. Надавливая на затылок, осуществляют пассивное сгибание (подбородок упирается в рукоятку грудины; рис. 180).
Рис. 182. Исследование пассивной подвижности при латерофлексии (1-й вариант)
Рис. 183. Исследование пассивной подвижности при латерофлексии (2-й вариант)
Исследование пассивных движений при разгибании. Больной сидит, врач сбоку. Одной рукой врач фиксирует шейно-грудной переход, а другой — лоб. Надавливая на лоб, осуществляют пассивное разгибание (рис. 181).
Исследование пассивных движений в латерофлексии. Больной сидит, врач находится сзади него. Одной рукой, как «вилкой», врач фиксирует шейно-грудной переход (ладонь лежит на надплечье, большой палец упирается сбоку на остистый отросток Thi; рис. 182). Полученный объем подвижности и болезненность при этом сравнивают, обследуя обе стороны. Можно вместо описанной фиксации применить другой вариант: плечевой сустав фиксируется сверху рукой одноименной стороны, а другая рука захватывает голову сверху и сбоку (с противоположной боковой стороны головы) и тянет ее в свою сторону (рис. 183). Важно в обеих случаях исключить ротацию головы. Во время латерофлексии возникает ротация аксиса в сторону бокового сгибания. При этом остистый отросток аксиса будет отклоняться в сторону, противоположную наклону. Наиболее часто ограничиваются ротация и латерофлексия.
Исследование пассивной ротации вначале проводят в вертикальном (нейтральном) положении. Врач, стоя сзади больного, кистью одной руки фиксирует темя, локоть устанавливает на плечевой сустав, тогда как пальцы другой руки захватывают подбородок, осуществляется ротация в сторону фиксирующей руки, а затем в другую сторону (рис. 184). Сравнивают объем движе-
Рис. 184. Исследование пассивной ротации в нейтральном положении
Рис. 185. Исследование пассивной ротации при максимальном наклоне головы вперед
ний поворотов шейного отдела позвоночного столба в обе стороны. В норме угол ротации составляет 90′ в каждую сторону. При таком движении ротацию осуществляет преимущественно среднешейный отдел.
Затем исследуют пассивную ротацию головы при максимальном наклоне вперед (рис. 185). В таком положении тест будет характеризовать преимущественно функцию краниоцервикального перехода (сегмента Сщ). Нормой этого движения является угол 45′ в каждую сторону. Ограничение ротации ниже Си проявлегся мало, тогда как блокада краниоцервикального перехода (суставов головы) обнаруживается отчетливо, так как не может в полной мере быть компенсированным нижележащим отделом. Поэтому выраженное ограничение ротации свидетельствует о блокированном атлантоосевом суставе, а небольшое ограничение движения говорит об атлантозатылочном блоке.
Исследование пассивной ротации головы в положении разогнутой шеи. Пациент сидит выпрямившись, врач обхватывает
Рис. 186. Исследование пассивной ротации в положении разогнутой шеи
Рис. 187. Исследование латерального пружинения шейно-грудного перехода: а — вид сбоку, б — вид сзади
его голову обеими руками в теменной области и осуществляет разгибание. При этом суставы головы замыкаются и дальнейшее их движение исключается. Производят пассивную ротацию головы с сопутствующим наклоном в ту же сторону (рис. 186).
Ротация в положении разгибания шеи возможна только в сегментах нижнешейного отдела и шейногрудного перехода, в норме она составляет 60° в каждую сторону.
Таким образом, существует общее правило: чем каудальнее расположен сегмент, тем более выраженное разгибание необходимо придать шее для его мобилизации, а чем краниальнее сегмент, тем в более согнутое положение располагают шейный отдел.
Исследование латерального пружинения шейно-грудного перехода. Больной сидит, врач стоит сзади него. Большим пальцем одной руки врач оказывает давление сбоку на нижний остистый отросток, а запястьем другой руки фиксирует с противоположной стороны верхний позвонок сегмента. Голова больного при этом должна быть слегка повернутой в сторону и разогнутой. Надавливая на верхний позвонок кистью латерально и кпереди, проводят мобилизующее движение (рис. 187).
Рис. 188. Проба на выявления укорочения глубоких разгибателей головы: а — исходное нейтральное положение (положение покоя), б— проведение пробы (сгибание головы в атлантозатылочном суставе растягивает мышцы-разгибатели), в — схема коротких мышц затылка: наиболее сильно подвергается растяжению малая задняя прямая мышца головы (интенсивно окрашена), частично — большая задняя прямая и верхняя косая мышцы головы (менее интенсивно окрашены)
При исследовании подвижности в суставах головы необходимо учитывать участие в затормаживании движений за счет укороченных, напряженных глубоких заднешейных мышц в области задней дуги атланта. Выявление ограничения подвижности черепа относительно верхних шейных позвонков проводится в положении сидя.
При стабилизации шейного отдела ограниченность подвижности определяется по раннему движению между шейными позвонками ниже атлантоосевого сустава (Дж. Г. Тревелл, Д. Г. Симонс, 1989). При проведении пробы на пассивное сгибание врач одной рукой фиксирует средний отдел шеи, чтобы определить, на каком уровне
Рис. 189. Проба на выявление укорочения мышц, участвующих в наклоне головы в атлантозатылочном суставе: а — выполнение пробы, б — схема коротких мышц затылка: наиболее растягивается верхняя косая мышца головы (интенсивно окрашена) и менее большая задняя прямая мышца головы
позвоночного столба происходит сгибание в момент, когда другая рука, расположенная на темени, осуществляет сгибание позвоночного столба (рис. 188). Такое движение приводит к растяжению мышц-разгибателей. Проба на пассивный наклон в сторону осуществляется с помощью обхватывания головы с боков так, чтобы большие пальцы находились на темени, остальные — на шее ниже сосцевидного отростка. Во время движения в сторону происходит растяжение мышц, участвующих в наклоне головы в атлантозатылочном суставе в противоположную сторону, пальцы врача отмечают включение сегментов в латерофлексию (рис. 189). Затем проводят пробу, во время которой осуществляется пассивное вращение головы с наклоном вперед, и растягиванием мышц, участвующих в запрокидывании и повороте головы (рис. 190).
Исследование функционального состояния поперечного отростка атланта (сегмент Co-i). В положении больного сидя проводят обследование окончания ротации атланта при вращении головы. Одной рукой, взявшись за подбородок больного, врач производит вращение головы, а указательным пальцем другой руки (за мочкой уха) проверяет амплитуду движения и упругость поперечного отростка по отношению к сосцевидному отростку, сравнивая данные с обеих сторон (рис. 191).
Рис. 190. Проба на выявление укорочения мышц, участвующих в запрокидывании и повороте головы: а — выполнение пробы (пробное диагональное растяжение мышц), б — схема коротких мышц затылка: наиболее растягиваются большая задняя прямая и нижняя косая мышцы головы
Рис. 191. Исследование функцио нального состояния поперечного отростка атланта
Рис. 192. Исследование трансляторных движений в атлантозатылочном суставе
Исследование трансляторных движений в сегменте Co-i при пассивных наклонах головы (в виде кивательных движений). Больной лежит на спине. Обязательным условием является выпрямленное положение шеи, благодаря чему движение осуществляется только на уровне верхнешейных суставов. Врач, стоя у головного конца кушетки, обеими руками фиксирует голову больного с двух сторон в теменно-височных областях, а подушечки указательных или средних пальцев его находятся за мочками ушей между поперечными отростками атланта и сосцевидными отростками, осуществляя смещение головы поочередно латерально, во время чего происходит увеличение расстояния между поперечным и сосцевидным отростками на стороне смещения и сужения промежутка с легким латеральным смещением поперечного отростка на противоположной стороне (рис. 192). Объем смещений (пружинения) с изменением промежутков между поперечным и сосцевидным отростками, а также болезненность будут характеризовать функцию. При перемещении подушечек пальцев между поперечными отростками атланта и аксиса врач исследует трансляторные движения в сегменте С|_ц.
Исследование пассивного наклона в сторону в сегменте Со_/ при максимальной ротации («кив»). Больной лежит на спине со свешенной за край кушетки головой. Это положение обеспечивает достаточное расслабление мышц шеи. Врач стоит возле головного конца кушетки. Голова пациента максимально ротирована в сторону и лежит на руке врача. Другой рукой, расположенной как «вилка» над мочкой уха в области проекции первого головного двигательного сегмента (большой палец находится на отрезке нижней челюсти, остальные пальцы располагаются на чешуе затылочной кости), врач проводит движение вокруг мнимой оси, проведенной через кончик носа и большой бугор затылочной кости. В это время верхняя рука пациента направляет свое усилие как бы на основание черепа, а нижняя подтягивает фиксированную часть черепа снизу-вверх. Объем движений во время выполнения пробы в норме незначительный и характеризуется как пружинение (рис. 193).
Исследование пассивного наклона вперед в сегменте Co-i («предкив»). Больной лежит на спине на кушетке, голова наклонена чуть-чуть вперед; врач большим и указательным пальцами одной руки как «вилкой» обхватывает снизу заднюю дугу атланта с упором запястья на край кушетки. Другой рукой он оказывает давление на лоб больного каудально, вызывая необходимое движение (рис. 194).
Исследование пассивного наклона назад в сегменте Co-i («за-кив»). Больной лежит на спине, голова немного наклонена назад; врач большим и указательным пальцами одной руки, как
Рис. 193. Исследование пассивного наклона в сторону в сегменте С0_| при максимальной ротации (“кив”)
Рис. 194. Исследование пассивного наклона вперед в сегменте пассивного наклона вперед
Рис. 195. Исследование пассивного наклона назад в сегменте С0_| (“закив”)
Рис. 196. Исследование в положении сидя С0_, (“предкив”) и назад в сегменте С0_,
«вилкой», обхватывает снизу заднюю дугу атланта с упором запястья на край кушетки, другой оказывает давление на лоб больного вниз (рис. 195). Исследование наклона вперед и назад можно проводить в положении сидя (рис. 196).
Среди пассивных движений атлантозатылочного сустава в направлении сгибания, разгибания и латерофлексии наиболее часто ограничивается «кив».
Исследование латерофлексии в сегменте Co-i («кив» в нейтральном положении) показано на рис. 197. Тест аналогичен исследованию трансляторных движений, но отличается направлением. Таким же образом производят исследование бокового наклона в сторону в сегменте С|_ц. Больной лежит на спине, подушечки указательных пальцев врача упираются в верхнебоковой край поперечных отростков Сц и одновременно накрывают поперечный отросток атланта. «Кив» С|_ц выполняется вокруг мнимой оси, идущей через кончик носа при сохранении постоянной оси шеи. Осуществляя движение, врач в норме ощущает, как поперечный отросток аксиса «прячется» под поперечный отросток атланта («уходит» из-под указательного пальца) на стороне наклона. На противоположной стороне происходит расширение промежутка между поперечными отростками. Отсутствие этого феномена указывает на блокаду сегмента.
Исследование функционального состояния остистого отростка Сц (в ротации). Больной сидит, голова немного наклонена вперед; врач стоит сзади него, положив указательный палец одной руки на остистый отросток Сц или захватив его с боков большим и указательным пальцами, другой рукой, находящейся на темени пациента, делает вращательные движения в стороны. В норме остистый отросток Сц сразу не включается в движение, а как бы запаздывает за движением, то есть, исчерпав ротацию сегмента С|_ц, следующий по порядку сегмент Сц_щ приходит в движение (ротируется позвонок Сц), что проявляется отклонением остистого отростка аксиса в противоположную сторону (рис. 198). В случае блокады сегмента С|_ц отмечается почти одновременная ротация аксиса. при повороте головы. На стороне ротации происходит натяжение крыловидной связки (рис. 199), тогда как с другой стороны ее натяжение ослабевает.
Исследование функционального состояния остистого отростка Сц (в латерофлексии). Больной сидит, голова его немного наклонена вперед; врач стоит сзади больного, положив указательный палец одной руки на остистый отросток Сц или захватив его с боков большим и указательным пальцами, другой рукой, находящейся на темени пациента, делает боковые наклоны в стороны. В норме за счет сопутствующей ротации аксиса в сторону латерофлексии отмечается отклонение остистого отростка аксиса в противоположном направлении (рис. 200). При блокаде сегмента С|_и остистый отросток остается неподвижным, то есть нарушается синхронность движений вправо и влево.
Исследование дорсального смещения шейных позвонков. Больной сидит, врач стоит сбоку, обхватывает его голову одной рукой так, чтобы подбородок находился в локтевом сгибе, а кисть захватывала затылок. Большим и указательным пальцами другой руки (как «вилкой») врач обхватывает дугу нижележащего позвонка обследуемого сегмента, тогда как ульнарный край запястья и мизинец фиксируют дугу вышележащего позвонка (рис. 201). В шейно-грудном переходе со стороны нижнего позвонка фиксируется только остистый отросток, а в локтевом сгибе врача располагается лоб пациента (голова больного согнута).
Рис. 197. Исследование лвте-рофлексии в сегменте С0_,
Рис. 198. Исследование функционального состояния остистого отростка См в ротации
Рис. 199. Натяжение крыловидной связки на стороне ротации в атлантоосевом суставе
Рис. 200. Сопутствующее ротационное движение аксиса при исследовании функционального состояния остистого отростка С» в латерофлексии связки на стороне ротации)
Рис. 201. Исследование дорсального и латерального смещения шейных позвонков по отношению к каудально расположенному соседнему позвонку натяжение крыловидной
движений каждого отростка, а также их подвижность по отношению друг к другу (рис. 202).
Иногда трудно установить, к какому позвонку относятся пропал ьпированные остистые отростки нижнешейного отдела (Cyi, Суп).
Отличительной особенностью является то, что остистый отросток Суп по отношению к Th| при сгибании-разгибании не сдвигается вперед, а только расширяется межостистый промежуток, тогда как Су| при разгибании осуществляет трансляторный сдвиг кпереди.
Исследование посегментной пассивной ротации. Больной сидит выпрямившись, 4 пальца пальпирующей руки врач кладет
Рис. 203. Ротация вышележащего позвонка по отношению к нижележащему с соответственным изменением положения отростков
Рис. 204. Исследование пассивной ротации шейных сегментов в положении лежа
на остистые отростки. Свободной рукой фиксирует темя головы и проводит пассивную ротацию в обе стороны. Пальпирующие пальцы отмечают амплитуду движений отдельных остистых отростков. Так как ротация на отдельных уровнях сегментов не достигает большой величины, то, соответственно, и путь определенного остистого отростка при повороте позвонка невелик (рис. 203).
Исследование посегментной пассивной ротации в положении лежа. Пациент лежит, голова свешена с кушетки. Врач, поддерживая его голову своим корпусом, может боковым движением наклонить ее в сторону или сгибанием и разгибанием колен согнуть или разогнуть шею. Затем, стоя у изголовья, кладет голову больного на свои предплечья и одной рукой за подбородок поворачивает ее в сторону необходимой ротации, в то время как большой и остальные пальцы другой руки для определения локализации блокады пальпируют сзади поперечные отростки в направлении ротации. Движения обеих рук — синхронные. Исследование ротации в положении лежа из-за отсутствия мышечного напряжения более удобно, хотя при этом будут недоступны верхние грудные позвонки. Для большей ясности голову больного перед ротацией следует немного наклонить в противоположную сторону и по мере исследования более каудально расположенных сегментов слегка ее приподнять (Рис. 204).
Исследование посегментной пассивной подвижности в ла-ТеР°флексии. Больной находится в таком же положении, как и
Рис. 205. Исследование пассивной подвижности в средне- и нижнешейном отделе при латерофлексии: а — вид с одной стороны (сторона мобилизации), б — вид с противоположной стороны
при исследовании ротации лежа, плечи на краю кушетки, а голова касается бедра врача. Радиальный край указательного пальца одной руки врача расположен на поперечном отростке нижележащего позвонка, дистальная фаланга — на его суставном и остистом отростке сбоку и сзади. Другой рукой врач захватывает голову больного с противоположной стороны и осуществляет боковой наклон. Наклоняя затылок в сторону, определяют подвижность в каждом отдельном средне- и нижнешейном сегментах. Во время выполнения латерофлексии следует слегка поворачивать голову больного в противоположную сторону и, по мере продвижения исследования в сторону каудально расположенных сегментов, приподнимать (для сгибания шеи; рис. 205).
Исследование сопутствующих движений при наклонах в сторону. Больной сидит, врач находится сбоку него. Пальпирующие пальцы врача лежат на остистых отростках, а свободной рукой он делает пассивные наклоны головы больного в стороны. Остистые отростки при этом двигаются в сторону конвексии. Сопутствующие движения, то есть амплитуда сдвигания остистых отростков при ротации позвонков в верхних сегментах больше, чем в нижних.
Исследование пассивных движений шейных сегментов в положении лежа на боку. Больной лежит на кушетке на боку. Врач, стоя сбоку у края кушетки лицом к пациенту, кладет его голову на свое предплечье и прижимает лоб к своей груди. Радиальный край кисти и мизинец руки, которая держит голову, располагают на дугу верхнего позвонка обследуемого сегмента. При этом есть возможность приподнимать голову (латеральное движение), передвигать ее к себе (вентрально) или от себя (дорсально). Другая рука врача большим пальцем фиксирует сверху остистый отросток нижележащего позвонка (рис. 206). Таким
Рис. 206. Мобилизация шейно-грудного перехода в положении лежа на боку
приемом можно проводить мобилизацию Cv—-Thui сегментов (шейно-грудного перехода).
Пальпацию шейного отдела рекомендуют проводить также в положениях сидя и лежа. При пальпации обращают внимание на напряжение мышц в заднешейных мышцах. Между мочкой уха и сосцевидным отростком пальпируется поперечный отросток атланта, болезненность которого будет свидетельствовать об атлантозатылочном блоке. Затем при легкой флексии шеи пальпируют поперечные отростки остальных шейных позвонков, межпозвонковые суставы и остистые отростки. При этом обращают внимание не только на болезненность, но и на симметричность отростков и суставов, срединное положение остистых отростков, наличие локальных болезненных мышечных гипертонусов.
Функциональное исследование двигательной системы и особенно шейного отдела позвоночного столба требует от врача мягкого, безболезненного, минимального по силе, но достаточного для тестирования воздействия. Это необходимо не только для того, чтобы не навредить больному, но чтобы избежать неправильной оценки состояния позвоночного столба и суставов. Грубое, причиняющее боль тестирование может вызвать реакцию сопротивления больного пассивным движениям, а это приведет к ошибочной диагностике блокирования, тогда как обследуемый сегмент может иметь нормальную подвижность или даже быть гипермобильным. Необходимо также добиваться полной релаксации больного, так как активное его участие в проведении диагностического приема будет мешать правильной оценке состояния пассивной подвижности. Эти условия создают определенные трудности в проведении мануальной диагностики, игнорировать которые невозможно. Только повседневная практика с применением теоретических знаний, привязанных к конкретному больному, обеспечивает действительный успех данного метода в комплексном лечении больных с вертеброневрологической патологией.