в чем преимущества клайра
В чем преимущества клайра
ВГМУ, Профессорская клиника Юцковских, Владивосток
ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России; сеть клиник ООО «Профессорская клиника Юцковских», Владивосток, Россия, «Клиника профессора Юцковской», Москва, Россия
ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России; сеть клиник ООО «Профессорская клиника Юцковских», Владивосток, Россия, «Клиника профессора Юцковской», Москва, Россия
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, Россия, 690002
Возможности улучшения качества кожи у женщин. Результаты клинического исследования влияния препарата Клайра на кожу женщин разных возрастных групп
Журнал: Проблемы репродукции. 2014;(5): 43-51
Юцковская Я. А., Дворянинова И. Е., Золотова О. И., Суханова А. С. Возможности улучшения качества кожи у женщин. Результаты клинического исследования влияния препарата Клайра на кожу женщин разных возрастных групп. Проблемы репродукции. 2014;(5):43-51.
Iutskovskaia Ia A, Dvorianinova I E, Zolotova O I, Sukhanova A S. The influence of Qlaira on female skin in women of different age groups. Russian Journal of Human Reproduction. 2014;(5):43-51.
ВГМУ, Профессорская клиника Юцковских, Владивосток
ВГМУ, Профессорская клиника Юцковских, Владивосток
ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России; сеть клиник ООО «Профессорская клиника Юцковских», Владивосток, Россия, «Клиника профессора Юцковской», Москва, Россия
ГБОУ ВПО ТГМУ Минздрава России; сеть клиник ООО «Профессорская клиника Юцковских», Владивосток, Россия, «Клиника профессора Юцковской», Москва, Россия
ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Владивосток, Россия, 690002
Вопрос внешнего вида кожи особенно актуален для женщин, так как ее патологические изменения, в том числе и возрастные, нередко бывают связаны с теми или иными системными заболеваниями. В наши дни все больше женщин предъявляют жалобы на ухудшение состояния кожи, сопровождающиеся частой сменой настроения, повышенной утомляемостью, раздражительностью, что все чаще связывают с различными эндокринопатиями.
Известно, что эстрогены оказывают следующее влияние на кожу:
— под действием эстрогенов фибробласты продуцируют коллаген I и III типов, чьи относительные количества определяют механические свойства кожи. В результате снижения уровня половых гормонов происходит уменьшенная выработка коллагена фибробластами, а по некоторым данным изменяется и соотношение коллагена I и III типов, и, как следствие, уменьшается толщина кожи, появляются морщины, снижается эластичность и увеличивается растяжимость кожи [2];
— дефицит эстрогенов негативно сказывается на синтезе гиалуроновой кислоты, отвечающей за увлажненность кожных покровов, а также на содержание в соединительной ткани гликозаминогликанов (ГАГ) [2];
— истончение эпидермиса происходит вследствие снижения васкуляризации кожи, уменьшения функциональной активности кератиноцитов и выработки кожного сала, что приводит к нарушению барьерной функции кожи, трансэпидермальной потере жидкости и повышению риска развития дерматозов [1]. Также наблюдается значительное замедление процессов заживления ран.
Таким образом, эстрогены оказывают влияние на многие свойства кожи, такие как ее эластичность, влагоудерживающая способность, пигментация и васкуляризация. Эстрогены предупреждают старение кожи, влияя на ее толщину, формирование морщин и увлажненность. К эстрогенам чувствительны не только собственно кожа, но и ее придатки, такие как волосяные фолликулы [3].
Дисбаланс уровня половых гормонов в организме женщины оказывает значительное влияние на состояние кожи. Это может проявляться ее сухостью, истончением, появлением морщин, ухудшением внешнего вида женщины и, как следствие, оказывать значительное психологическое воздействие, вызывая тревогу, депрессию, социальную дезадаптацию, межличностные и производственные трудности [6], что приводит к снижению самооценки и качества жизни женщины.
Материал и методы
Критерии исключения из исследования:
— возраст моложе 35 лет и старше 50 лет;
— лазерная или механическая шлифовка, срединный или глубокий химический пилинг за предшествовавшие 12 мес;
— инъекции токсина ботулизма за предшествовавшие 6 мес;
— известная гиперчувствительность к компонентам назначаемого препарата;
— наличие противопоказаний для назначения комбинированных оральных контрацептивов (КОК);
— отказ от дачи информированного согласия на участие в исследовании.
В исследование не включались женщины, имеющие в анамнезе инфаркты миокарда, инсульты, сосудистые заболевания, состояния, предшествующие тромбозу (транзиторные ишемические атаки, стенокардия), системные заболевания (например, сахарный диабет) и т.д.
Для визуальной оценки состояния кожи до и в процессе терапии использовали метод фотоанализа на аппарате Reveal Imager (США).
В процессе исследования был изучен и оценен уровень качества жизни пациенток, степень их удовлетворенности результатами гормональной терапии (анкетирование пациенток по международным опросникам SF-36 и Women’s Health Questionnaire).
Результаты и обсуждение
После проведенной терапии в течение 12 мес у 86,9% женщин отмечались нормальные значения показателей себуметрии. У 1 пациентки из 1-й группы, 2 пациенток из 2-й группы уровень кожного сала снизился, но не достиг нормальных значений.
Таким образом, терапия эстрогенами оказывает закономерное ингибирующее влияние на активность сальных желез и снижает проявления жирности кожи.
После курса лечения в течение 6 мес нами была зафиксирована тенденция к нормализации уровня pH кожи лица (приближение к значению pH 5,5) у большинства пациенток (78%) всех трех групп. На 6-й месяц лечения у 9 (22%) женщин из всех групп выявлялся щелочной рН кожи.
Через 12 мес уровень pH был в пределах физиологической нормы у большинства пациенток (84%) всех трех групп. У 5 (16%) женщин выявлялся щелочной рН кожи (см. рис. 3). Отмечена тенденция к более быстрой нормализации уровня рН у женщин 1-й и 2-й групп.
После лечения у пациенток всех групп отмечалось достоверное изменение параметров кожи. У всех женщин наблюдалось снижение исходно повышенных параметров. Нормализация основных параметров кожи у пациенток, применявших препарат Клайра в течение 1 года, свидетельствует о широких терапевтических возможностях оральных контрацептивов, что является основой для более широкого спектра их использования.
По данным ультразвукового (УЗ) сканирования кожи у всех пациенток до начала исследования отмечались признаки патологических изменений кожи: утолщение эпидермального слоя, сглаженность эпидермо-дермального перехода, наличие очагов гипоэхогенности в дерме, что говорит о происходящих процессах старения в ней. После 6 мес применения Клайра у пациенток всех возрастных групп выявлены положительные изменения в состоянии УЗ-картины кожи (табл. 2). 
Эпидермис стал более равномерным и однородным по структуре на всем протяжении, толщина и акустическая плотность рогового слоя уменьшились, отмечалось более равномерное распределение эхосигнала. В дерме визуализировалось более компактное в сравнении с исходным состоянием и линейное расположение волокон, а также уменьшение количества зон пониженной эхогенности. Наиболее выраженные изменения УЗ-картины кожи и изменение толщины дермы были выражены у пациенток 1-й возрастной группы (35-40 лет), что, скорее всего, связано с более молодым возрастом пациенток, а также с исходным морфофункциональным состоянием кожи. Предполагаем, что для выраженности восстановления УЗ-картины кожи КОК необходимо применять в течение более длительного времени (рис. 5-7). 
Рисунок 5. УЗ-картина кожи пациентки возрастной группы (35-40 лет) до (а), после 6 мес (б) и 12 мес (в) применения препарата Клайра. 
Рисунок 6. УЗ-картина кожи пациентки возрастной группы (40-45 лет) до (а), после 6 мес (б) и 12 мес (в) применения препарата Клайра. 
Рисунок 7. УЗ-картина кожи пациентки 3-й возрастной группы (45-50 лет) до (а), после 6 мес (б) и 12 мес (в) применения препарата Клайра.
Известно, что с возрастом происходит уменьшение толщины кожи во многом за счет ускорения процессов атрофии дермы, а как видно на УЗ-сканограммах, эти изменения могут получить обратное развитие под влиянием гормональной терапии.
Психоэмоциональный статус и качество жизни пациенток
Опросник WHQ (Women’s health questionnaire) состоит из 37 вопросов, объединенных в 9 шкал (депрессия, физические/соматические симптомы, память, вазомоторные симптомы, тревожность/страх, сексуальное поведение, проблемы со сном, менструальные симптомы, привлекательность). Каждая шкала имеет размерность от 0 до 1 балла. Чем ближе значение к 0, тем лучше качество жизни респондента (рис. 9). 
Рисунок 9. Показатели опросника Women’s health questionnaire до начала лечения и через 12 мес терапии. Оценка проводится по 4-балльной системе.
В результате проведенного лечения КОК в течение 12 мес у женщин из групп исследования отмечался регресс психопатологической симптоматики. Прослеживалась тенденция к выраженному снижению баллов, характеризующих уровень ситуативного и личностного компонентов тревожности, а также ипохондрически-депрессивных настроений у пациенток, применявших Клайра. Также нами было выявлено, что снижение тревожно-депрессивных состояний и повышение качества жизни женщин в первую очередь были связаны с улучшением дерматологического статуса и общего самочувствия.
Удовлетворенность приемом препарата Клайра отметили 43 (95,1%) женщины (рис. 11), из них 42 (93,6%) выразили желание рекомендовать использовать препарат своим знакомым. 
Рисунок 11. Удовлетворенность пациенток приемом препарата Клайра (n=45).
При анализе фотографий в динамике ярко выраженных визуальных изменений состояния кожи (сглаживание глубоких морщин и борозд) мы не отметили. Выявлено, что после курса лечения у пациенток всех групп отмечалось улучшение микрорельефа, уменьшение шероховатости, шелушения и увеличение гладкости кожи (рис. 12-14). 
Рисунок 12. Состояние кожи в динамике. Пациентка 1-й возрастной группы (35-40 лет) до (а), через 6 мес (б) и 12 мес (в) после применения препарата Клайра. 
Рисунок 13. Состояние кожи в динамике. Пациентка 2-й возрастной группы (40-45 лет) до (а), через 6 мес (б) и 12 мес (в) после применения препарата Клайра. 
Рисунок 14. Состояние кожи в динамике. Пациентка 3-й возрастной группы (45-50 лет) до (а), через 6 мес (б) и 12 мес (в) после применения препарата Клайра.
Нормализация в процессе терапии таких параметров, как уровень pH, жирность кожи, повышение степени увлажненности и эластичности, в целом отражает улучшение состояния барьерной функции эпидермиса и, как следствие, усиление защитных свойств кожи.
На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что рационально подобранная и длительная терапия КОК способствует повышению качества кожи в целом.
Данные проведенного исследования подтвердили положительные изменения структуры кожи под действием КОК:
1. Применение КОК способствует увлажнению кожи и приводит к нормализации экскреции себума за счет того, что эстрадиола валерат, входящий в состав препарата Клайра, усиливает синтез вазоактивных веществ, улучшающих микроциркуляцию, снижает число и величину сальных желез, а также усиливает синтез ГАГ клетками кожи. К тому же диеногест, являющийся основой препарата, оказывает антиандрогенное действие, что также отражается на выработке кожного сала. У всех женщин отмечено достоверное увеличение уровня гидратации на 3,6±1,4 усл. ед., что в 1,6 раза больше по сравнению с исходными значениями (р
Клайра – первый представитель нового класса препаратов, содержащих эстрадиол. XII Всероссийский научный форум «Мать и дитя». Пленарное заседание «Инновационные подходы к решению практических задач в гинекологии»
Инновации в контрацепции
Между тем систематический обзор нежелательных беременностей и акушерских исходов за 2011 г. показал: незапланированные беременности ассоциированы с более высоким риском низкой массы новорожденного, преждевременными родами. «Мы знаем, что причиной гибели женщин, формально умирающих от полиорганной недостаточности, нередко бывает прерванная беременность. Увеличение же доступа к контрацепции – это путь к сохранению жизни и здоровья женщин и детей», – пояснил академик Г.Т. Сухих.
Поскольку ни один контрацептивный метод не может быть на 100% действенным и безопасным, докладчик охарактеризовал позитивные и негативные эффекты гормональной контрацепции. К возможным нежелательным явлениям можно отнести влияние комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на незначительное увеличение риска развития рака молочной железы, рака шейки матки, тромбозов. Однако доказана и положительная роль КОК в снижении риска рака яичников (в 2,6 раза), рака эндометрия (в 3,3 раза), рака толстой кишки (на 20%). Последние исследования подтвердили отсутствие влияния КОК на фертильность.
Далее Геннадий Тихонович остановился на общих тенденциях развития гормональной контрацепции. В первые десятилетия существования метода вектор исследований был направлен на разработку контрацептивов с большей эффективностью, надежностью и безопасностью. В настоящее время основной акцент делается на лечебных аспектах контрацептивных гормонов, возможности индивидуального подхода при назначении контрацептивов. «Вектор развития гормональной контрацепции понятен. Это фокусирование на натуральных эстрогенах. Это попытка применить, скомбинировать то, что мы называем микробицидами, – препараты, которые наносятся на слизистую влагалища и шейку матки. Они позволяют осуществить не только контрацептивное, но и антивирусное или антимикробное действие», – подчеркнул академик Г.Т. Сухих.
Инновацией в области гормональной контрацепции является разработка КОК, содержащих натуральные эстрогены, а также контрацептивов на основе фетального эстрогена (эстетрол), которые характеризуются отсутствием системных эффектов и благоприятным действием на молочные железы. По мнению докладчика, эстетрол (Е4) можно рассматривать как контрацепцию будущего. Идут разработки таргетной контрацепции (модуляторы рецепторов прогестерона у женщин, модуляторы рецепторов андрогенов у мужчин), иммунной и генной контрацепции и новых методик стерилизации.
«Я думаю, что контрацепция является одной из очень существенных социальных, экономических, научных задач. Надеюсь, что наше общество готово к их решению», – уточнил академик Г.Т. Сухих, завершая вступительную речь.
Чего мы ждем от новой контрацепции?
Современная женщина, целеустремленная с точки зрения достижения карьерного роста и хорошего социального статуса, склонная к партнерским отношениям, предъявляет высокие требования к контрацепции. К ним, помимо эффективности и безопасности, относятся простота и удобство применения, невысокая стоимость, отсутствие побочных эффектов, наличие неконтрацептивных лечебных эффектов, возможность выбора. В связи с этим основным направлением контрацепции является постоянное совершенствование препаратов, создание новых средств разнонаправленного действия.
В последние 50 лет в качестве компонентов пероральных контрацептивов использовалось множество прогестагенов. Каждый из них обладает определенными уникальными свойствами, а некоторые, такие как диеногест и дроспиренон, имеют дополнительные неконтрацептивные преимущества. Диеногест – прогестерон, сочетающий положительные свойства 19-норстероидов и производных прогестерона, с минимальным влиянием на гипофизарно-яичниковую систему, метаболизм липидов, с выраженным гестагенным, антипролиферативным действием на эндометрий, антиандрогенным эффектом.
Эстрогены в составе КОК способствуют усилению контрацептивного эффекта, обеспечению стабильности цикла, профилактике дефицита эстрогенов. До этого года эстрогенный компонент в контрацептивах был представлен этинилэстрадиолом – мощным эстрогеном, разработанным в компании «Шеринг» еще в 1938 г. Следует отметить, что именно этинилэстрадиол ответственен за некоторые неблагоприятные эффекты КОК. Были предприняты попытки использовать эстрадиол, который вырабатывается в организме женщины. В этом отношении оказалась успешной комбинация эстрадиола с диеногестом. Контрацептив Клайра, включающий комбинацию эстрадиола валерата с диеногестом, является первым пероральным контрацептивным препаратом с естественным эстрадиолом, идентичным натуральному. Препарат, у которого содержание активных веществ варьирует в соответствии с секрецией гормонов в нормальном цикле, характеризуется высокой биодоступностью и биологической активностью при низком содержании стероидов. К несомненным достоинствам Клайры можно отнести низкую дозу активного эстрогена: минимальная доза составляет 2 мг эстрадиола валерата, что эквивалентно 15–20 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ).
Препарат Клайра характеризуется уникальным динамическим режимом дозирования. «Фактически, это динамическое изменение состава компонентов, когда минимальная доза обоих компонентов меняется на протяжении менструального цикла. Использование минимальной ступенчатой дозировки эстрогена и прогестагена чрезвычайно физиологично, а такая комбинация разного содержания гормонов на протяжении менструального цикла тщательно выверена путем международных сравнительных исследований», – пояснила профессор В.Н. Прилепская. Динамический режим дозирования гормонов соответствует естественному менструальному циклу здоровой женщины. Это обеспечивает хороший контроль цикла, способствует ранней пролиферации эндометрия, повышающей его чувствительность к последующему действию прогестина. Преобладание прогестагена в середине и во второй фазе цикла обеспечивает стабильный гестагенный эффект. Данные по контрацептивной эффективности Клайры были получены на основании трех крупномасштабных, многоцентровых клинических исследований, проведенных в Европе и Северной Америке, в которых приняли участие 2266 женщин. Результаты исследований показали, что препарат Клайра обладает высокой контрацептивной эффективностью и характеризуется индексом Перля 0,42. По данным большинства исследований, было установлено, что Клайра оказывает минимальное влияние на параметры гемостаза и обмен веществ. Препарат Клайра ассоциируется с положительным влиянием на эмоциональное и физическое здоровье. Большинство женщин в Европе (89,7–93,5%) оценивали свое эмоциональное состояние как лучшее по сравнению с состоянием до применения препарата. Более 85% женщин отметили улучшение эмоционального и физического состояния уже после первого цикла приема, примерно 80% были довольны или очень довольны препаратом. Клинические исследования показали, что Клайра эффективно предупреждает беременность, характеризуется хорошей переносимостью и адекватным контролем цикла. В заключение профессор В.Н. Прилепская отметила: «Чего мы ждем от новой контрацепции? Более высокой эффективности, безопасности, приемлемости, хорошего контроля цикла, эмоциональной, физической и сексуальной удовлетворенности, минимума побочных реакций, то есть еще одной возможности быть здоровой и красивой».
Международный опыт применения инновационной контрацепции с эстрогенным компонентом, идентичным натуральному
По словам С.В. Юреневой, динамический режим дозирования препарата Клайра, состоящий из понижающихся доз эстрадиола валерата (Е2В) в монорежиме, затем в комбинации с повышающимися дозами диеногеста, с одной стороны, решил проблему контроля цикла, с другой стороны, обеспечил высокую приемлемость препарата.
Контрацептивная эффективность препарата Клайра была изучена в трех крупных многоцентровых клинических исследованиях. Два из них были открытыми несравнительными: первое исследование проводилось в Европе на протяжении 20 циклов и включало 1377 женщин; второе проводилось в Северной Америке в течение не менее 13 циклов (максимально до 28 циклов) и включало 490 женщин. Третье, двойное слепое рандомизированное исследование, проводившееся в Европе, составило 7 циклов с участием 399 женщин. В нем Клайру сравнивали с контрацептивом, содержащим 20 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и 100 мкг левоноргестрела (ЛНГ). Все три исследования, в которых суммарно приняли участие 2266 здоровых женщин, нуждающихся в контрацепции, показали очень высокую контрацептивную эффективность препарата Клайра. «Если, с учетом ошибки метода и пользователя, индекс Перля составил 0,79, то откорректированный индекс Перля был равен уже 0,42», – уточнила докладчик. Согласно результатам сводного анализа двойного слепого рандомизированного исследования, средняя продолжительность менструальноподобной реакции при применении Клайры была достоверно меньше по сравнению с препаратом, содержащим ЕЕ 20 мкг/ЛНГ 100 мкг, и составила 4,5 дня. Ожидаемые кровотечения отмены отсутствовали у статистически значимо большего количества женщин, получавших Клайру, по сравнению с пациентками, принимавшими ЕЕ 20 мкг/ЛНГ 100 мкг. Относительное количество женщин с отсутствием кровотечений отмены на фоне Клайры составило 16–22%, и только 0,3% женщин прекратили прием Клайры в связи с отсутствием кровотечения отмены. «Сводный анализ обобщенных данных по 28 циклам показал, что средняя продолжительность кровотечений отмены составила 3–6 дней, как правило, это были просто кровянистые выделения или легкое кровотечение. Частота развития межменструальных кровянистых выделений была практически такой же, как у пациентов, которые принимали комбинированный контрацептив, содержащий этинилэстрадиол с левоноргестрелом. Доля женщин с тяжелыми кровотечениями отмены снизилась с 5,6% во время 2-го цикла до нуля в 24–27-м циклах», – отметила С.В. Юренева.
Результаты европейского исследования по применению контрацептива Клайра в сравнении с контрацептивом ЕЕ/ЛНГ, проводившегося в течение 7 циклов с участием 399 женщин в возрасте 18–50 лет, не выявили на фоне Е2В/ДНГ увеличения массы тела у участниц исследования – на протяжении всех циклов масса тела у них оставалась стабильной. Клайра обладает минимальным влиянием на метаболизм и на систему гемостаза. Сравнительные исследования Е2В/ДНГ и ЕЕ/ЛНГ подтвердили наличие только незначительных изменений гемостатических и метаболических характеристик. Однако, как отметила С.В. Юренева, изменения отмечались в пределах нормального референтного интервала, при этом препарат Клайра продемонстрировал меньшее влияние на эти характеристики. Объединенный анализ данных всех трех исследований показал, что Клайра обладает хорошим профилем переносимости: отмечались незначительные нежелательные явления в виде дискомфорта в молочных железах (4,9%), метроррагии (4,9%), головной боли (3,1%) и акне (2,8%). Данные клинических исследований в Европе показали, что препарат Клайра у женщин ассоциируется с положительным влиянием на эмоциональное и физическое здоровье (85%), а также характеризуется высокой приверженностью – 1074 женщины из 1377 (78%) продолжали прием Клайры после 20 циклов использования. Очень высоким в исследовании оказался общий уровень приемлемости Клайры (97,1%), большинство женщин, использовавших препарат, были довольны или очень довольны (79,5%).
Основываясь на данных проведенных исследований, докладчик сформулировала следующие выводы: Клайра обладает высокой надежностью контрацепции; обеспечивает хороший контроль цикла; оказывает незначительное влияние на метаболические процессы и систему гемостаза; характеризуется хорошей переносимостью и высокой приемлемостью.
«Препарат Клайра показан всем фертильным женщинам в возрасте от 18 до 50 лет. Поскольку результаты трех исследований доказали его хорошую переносимость, препарат может быть рекомендован тем пациенткам, которые впервые начинают прием контрацептивов. Клайра представляет собой комбинацию натурального эстрадиола с диеногестом, которая наиболее благоприятна женщинам при симптомах циклического снижения эстрогена в перименопаузе. Данные исследований говорят о том, что на фоне приема Клайры менструальноподобная реакция становится значительно скуднее, а у каждой пятой женщины отсутствует, поэтому препарат можно назначать пациенткам, которые желают сократить или ослабить менструальные кровотечения. Клайра – это препарат для женщин, желающих получить современную надежную контрацепцию при минимальном влиянии на организм», – подчеркнула С.В. Юренева в заключение.
Международные рекомендации по выбору контрацепции у молодых женщин
В британском клиническом руководстве FSRH представлена убедительная, полная информация по тем проблемам, которые могут возникнуть на фоне применения гормональных контрацептивов, и они скомпонованы в отдельные графы. Так, в графе «Прибавка массы тела» сказано, что молодым девушкам следует знать о том, что не существует доказательств увеличения массы тела при использовании комбинированных оральных контрацептивов. Некоторая прибавка веса может наблюдаться при применении депо-препарата медроксипрогестерона ацетата (ДМПА), но отсутствуют доказательства возможной причинной взаимосвязи применения прогестагенных контрацептивов и прибавки массы тела.
Молодые девушки должны знать, что использование КОК может ассоциироваться с изменением настроения, однако не существует доказательств, что КОК вызывают депрессию.
Врачам следует информировать девушек о том, что использование КОК может способствовать устранению угрей и лечению фолликулитов. Если лечебный эффект отсутствует, пациентку следует перевести на КОК, содержащие антиандрогенные прогестагены или более высокую дозу эстрогена.
В обновленном руководстве FSRH затронуты вопросы фертильности и особенностей менструаций. В частности, там сказано, что девушке следует знать о том, что после прекращения приема КОК или прогестагенных контрацептивов задержка восстановления фертильности отсутствует. При использовании гормональной контрацепции может измениться менструальный цикл, а проявления дисменореи – уменьшиться или прекратиться.
Девушки должны быть информированы о том, что применение прогестагенных инъекционных контрацептивов ассоциируется с незначительной потерей минеральной плотности костной ткани, которая обычно исчезает после прекращения инъекций.
Они должны быть информированы и по поводу рисков венозной тромбоэмболии, которые могут повышаться при приеме КОК, однако абсолютный риск этого осложнения относится к разряду очень редких событий.
Молодые девушки должны также знать, что использование КОК не связано с повышением риска рака в целом. Что касается инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), то врачу следует рекомендовать правильное и постоянное применение презерватива с целью снижения риска заражения ИППП. Молодым девушкам необходимо советовать проходить обследование на ИППП спустя 2 и 12 недель после незащищенного полового акта.
«Согласно обновленному британскому клиническому руководству FSRH от марта 2010 г., использование КОК у сексуально активных девушек относится к разряду надежных и безопасных методов, при учете имеющихся возрастных индивидуальных особенностей.
Результаты крупного международного исследования INAS-OC Study подтвердили, что у девушек, принимающих КОК с режимом 24 + 4 (24 активные таблетки и 4 безгормональные таблетки), реально уменьшается риск нежеланных беременностей благодаря повышению приверженности, строгому соблюдению режима, правил приема и сокращению безгормонального интервала», – подчеркнула профессор Е.В. Уварова, завершая выступление.
Взгляд онкогинеколога на контрацепцию с натуральными эстрогенами
По словам докладчика, несмотря на 20-летнюю историю применения гормональных контрацептивов (ГК), вплоть до начала 80-х годов прошлого столетия оставалось неясным их влияние на риск развития рака молочной железы. Только в 1999 г. были опубликованы результаты 60 эпидемиологических исследований, включивших более 60 тысяч женщин, которые использовали комбинированные оральные контрацептивы. Во всех этих исследованиях не было выявлено связи между КОК и РМЖ в зависимости от возраста, расовой принадлежности, индекса массы тела, а также от длительности, возраста начала приема КОК, продолжительности приема до первой завершенной беременности. Относительно невысокий риск отмечался преимущественно на фоне приема КОК первого и второго поколений. «Сейчас появляются контрацептивы с принципиально новыми компонентами, приближенными к натуральным эстрогенам. Речь идет о препарате Клайра, эстрогенным компонентом которого является эстрадиола валерат. Эстрадиола валерат быстро всасывается в слизистой кишечника и практически полностью подвергается гидролизу в слизистой оболочке или во время прохождения через печень до эстрадиола и валериановой кислоты. Эстрадиол из Клайры, обнаруживаемый в сосудистом кровотоке, полностью идентичен эстрадиолу, который вырабатывается яичниками. В итоге мы имеем дело практически с натуральным эстрадиолом, поэтому женщины без всякого риска и последствий для себя могут использовать данный контрацептив», – пояснила профессор Е.В. Ульрих.
Довольно распространенной проблемой в практике гинеколога являются доброкачественные заболевания молочных желез (ДЗМЖ), в частности, мастопатия и мастодиния, на долю которых приходится порядка 90% заболеваемости в популяции. Что делать при обращении женщин с подобными проблемами? В первую очередь, исключить возможность рака молочной железы, для чего следует руководствоваться международными стандартами относительно скрининга РМЖ: женщинам 20–39 лет необходимо проводить клиническое исследование молочных желез в вертикальном и горизонтальном положении каждые 1–3 года; женщинам старше 40 лет рекомендуется проходить ежегодное клиническое исследование и маммографию каждые 1–2 года. Чтобы ответить на вопрос о том, существует ли взаимосвязь между приемом гормональных контрацептивов и риском развития ДЗМЖ, докладчик привела данные двух крупнейших рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в Канаде и Великобритании. Результаты их позволяют сделать следующие выводы: прием современных низкодозированнных комбинированных гормональных контрацептивов не противопоказан при ДЗМЖ; КОК значительно снижают риск развития ДЗМЖ при длительном использовании.
Рак эндометрия (РЭ) также занимает лидирующую позицию в структуре онкогинекологической заболеваемости. Только в Санкт-Петербурге за последние 30 лет заболеваемость РЭ выросла на 80%. Результаты значительного числа эпидемиологических исследований и метаанализов подтвердили 50-процентное снижение риска развития рака эндометрия у женщин, использовавших КОК, по сравнению с теми, кто никогда их не применял. Снижение риска проявляется после 2–5 лет приема и сохраняется на протяжении 10 лет после прекращения использования контрацептивов. Более длительный прием КОК коррелировал с более значительным снижением риска.
Печально, но факт – рак яичников (РЯ) является ведущей причиной смертности по сравнению с другими видами рака женской половой сферы, поскольку выявляется на поздних стадиях, а эффективный скрининг отсутствует. На сегодняшний день существует значительное число доказательных данных в пользу снижения риска РЯ при использовании КОК, которое составляет примерно 50% при использовании КОК в течение пяти и более лет. Протективный эффект сохраняется на протяжении 15 лет после прекращения приема контрацептивов. Сходный защитный эффект КОК в отношении рака яичников наблюдается и у носительниц мутаций генов BRCA1 и BRCA2.
В завершение профессор Е.В. Ульрих констатировала: «Результаты большого когортного норвежского исследования, включившего более 100 тысяч женщин, позволяют сделать вывод, что общая летальность от различных причин среди женщин, использующих КОК, ниже, чем среди женщин, никогда не применявших их. Таким образом, женщины, использующие гормональные контрацептивы, заботятся не только о своем настоящем, но и думают о своем будущем».
Роль натуральных эстрогенов в жизни женщины
Анализ амбулаторной обращаемости 227 пациенток в возрасте до 45 лет в течение года до госпитализации по поводу соматической патологии показал, что именно терапевты являются теми специалистами, к кому женщины обращаются в первую очередь. Следовательно, роль терапевта в просвещении женщин в вопросах контрацепции велика, и от его образованности в конечном итоге зависит информированность пациенток о возможностях современной гормональной контрацепции.
Современные оральные контрацептивы содержат низкую дозу эстрогена для обеспечения контроля менструального цикла, профилактики гипоэстрогении и сохранения качества жизни и гестаген, обеспечивающий контрацепцию за счет блокады овуляции и сгущения шеечной слизи. Большинство присутствующих на рынке оральных контрацептивов содержат этинилэстрадиол, который характеризуется замедленным метаболизмом, что обеспечивает высокую биодоступность при приеме внутрь и более длительную биологическую активность по сравнению с натуральными эстрогенами.
Эстрадиола валерат, входящий в состав нового перорального контрацептива Клайра, во время всасывания в слизистую кишечника быстро расщепляется до 17-β-эстрадиола, идентичного натуральному, и валериановой кислоты. Второй важный компонент препарата – диеногест – обладает избирательным действием на эндометрий в сочетании с антиандрогенной активностью, что делает его идеальным прогестином для дополнения Е2В с целью достижения хорошего контроля цикла и контрацепции в гармонии с женской физиологией. Препарат Клайра имеет динамический режим дозирования, выстроенный в соответствии с естественным менструальным циклом здоровой женщины. «В течение 26 дней доза эстрогена постепенно снижается, а доза гестагена постепенно повышается. Такой режим дозирования обеспечивает правильный баланс между эстрогенами и гестагенами на протяжении всего менструального цикла. Первые два дня цикла таблетки содержат только эстрадиола валерат, что обеспечивает начальную пролиферацию эндометрия и хорошую чувствительность к действию прогестина в середине цикла. Уровень эстрогена остается постоянным в течение всех 28 дней цикла, что способствует стабилизации эндометрия. Диеногест обеспечивает эффективное подавление овуляции и хороший контроль цикла. Уровень диеногеста постепенно возрастает, так же как повышается уровень прогестерона в естественном менструальном цикле здоровой женщине, а после 24-го дня цикла снижается. Для того чтобы избежать резкого снижения уровня эстрадиола, который может вызвать симптом отмены, в 25–26-й дни цикла дается короткая фаза чистых эстрогенов. Затем цикл завершается двумя днями таблеток плацебо», – пояснил профессор А.Л. Верткин.
По словам докладчика, препарат Клайра, благодаря своему уникальному составу и динамичному режиму дозирования, может с успехом применяться как молодыми девушками, которые откладывают беременность на более поздний срок, так и взрослыми рожавшими женщинами с целью профилактики онкозаболеваний различных органов, а также инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза.