в чем коварство коронавируса
Коварство коронавируса: легкое течение, тяжелые последствия
Ученые всего мира бьются над разгадкой коварства коронавируса. Почему одни люди умирают, а другие даже не замечают, что больны? У одних образуются антитела, у других нет. К каким последствиям для здоровья приведет ковид в будущем? Как влияет на мозг, легкие и другие функции организма?
Вопросов о коронавирусе остается еще слишком много. Зато ответы на них позволят создать более эффективные лекарства. Над чем сейчас работают российские специалисты?
Этот метод в психологии называют БОС-терапией. Биологическая обратная связь. Уровень стресса можно измерить, тревожность – увидеть. Стрессы истощают нервную систему и приводят к состоянию выученной беспомощности, когда совет «возьми себя в руки» уже не работает.
Елена Преображенская пыталась. Но даже фортепьяно, с которым дружит с детства, выйти из депрессии не помогает. «Елку наряжала, сидела под ней, страдала, что вроде и радоваться надо, а радость не приходит. Тяжело морально справиться со всем. Каждое утро просыпаешься и не знаешь, с чем: то ли станет лучше, то ли станет хуже, то ли проснешься радостный, то ли проснешься грустный», – говорит Елена.
В ее жизни такого раньше не было: она всегда светилась счастьем и заражала им других. Но после ковида – 75 дней боролась с болезнью – уже не та, что раньше. Что ни день, то панические атаки, когда из дома выйти страшно.
«Панические атаки не образуются на ровном месте. Организм уже сигнализирует о неких неполадках. Та энергия, которую мы синтезируем, ее не хватает, она утекает на лишнее беспокойство. Беспокойство выглядит не так, что мы что-то увидели, испугались. Оно присутствует в нашей памяти, в нашем сознании практически постоянно. Длительный стресс приводит к тяжелым нарушениям», – рассказал Еевгений Исайчев, гендиректор компании «Псифактор+» при научном парке МГУ.
Ковид лишает сил и сна. Страдает память. Эти нарушения, по мнению ученых Глазго, могут сохраняться до двух лет. В мозг человека можно заглянуть. И если память расстроена, это будет видно на контрастном изображении.
«Появление новых очагов мелких, рассеянных может говорить о том, что свертываемость крови была снижена. Образовались мелкие тромбики, которые попали в головной мозг и создали микроинсульты. Их должно быть очень много для того, чтобы сказалось каким-то образом на памяти», – пояснила Ольга Божко, врач-рентгенолог Научного центра психического здоровья.
Каждые восемь лет жизни повышают риск смерти вдвое. При ковидной инфекции этот процесс ускоряется в десять раз.
Препараты, замедляющие старение, могли бы снизить тяжесть коронавирусной инфекции. Но пока эти лекарства проходят доклинические исследования, их испытывают на мышах. В ковидных клиниках не экспериментируют – лечат.
«Заболевание так и остается достаточно тяжелым. Просто крайне тяжелые пациенты. Их такое количество, что в нашей мирной жизни такого не бывает. Они очень тяжелые по своему ведению. Они очень быстро при мнимом таком благополучии ухудшаются», – отметила Елена Строителева. Анестезиолог-реаниматолог клинического Института имени М. Владимирского (МОНИКИ).
В клиническом Институте имени Владимирского – его обычно называют МОНИКИ – только один корпус – ковидный. Здесь принимают пациентов, которые нуждаются в гемодиализе. Парады диализа замещают функцию почек. Это особая группа риска.
Каждого тяжелого пациента, пролеченного в ковидных больницах Подмосковья, ставят на контроль. В МОНИКИ открыли телемедицинский центр: всего за месяц работы терапевты сделали 12,5 тысячи звонков – дистанционно долечивают.
«Ситуация достаточно серьезная. Достаточно большой уровень заболеваемости, но он контролируемый», – считает директор Института имени Владимирского Константин Соболев.
В этом институте начались клинические испытания вакцины Научного центра «Вектор». Это третья стадия исследований, когда из стерильных условий лаборатории препарат «ЭпиВакКорона» выходит в народ.
Температура хранения обычная – +2 – +8. Запотевшие ампулы достают из холодильника за несколько минут до укола. И уже оттаявшие полкубика вакцины вводят пациенту – даже не морщится.
«Мы набираем не только здоровых, но и тех добровольцев, у которых есть какое-то заболевание или какие-то заболевания. Конечно же, мы предполагаем, что эти заболевания контролируются. Они без обострений. И в момент начала исследования обострения хронического заболевания не возникло», – сказал Станислав Терпигорев, руководитель отделения профпатологии и ВТЭ клинического Института им. М. Владимирского, главный пульмонолог Московской области.
О научном центре «Вектор» вновь заговорили в начале этого года, когда коронавирус из эпидемии перерастал в пандемию. Закрытое учреждение в 30 километрах от Новосибирска, где почти полвека работают с особо опасными инфекциями. Ищут способы защиты.
Все начиналось с вакцины против кори – зарегистрирована в 1999 году. В то время уже работали над препаратом против ВИЧ, на стадии клинических испытаний остановились. Стратегическую вакцину против оспы – четвертого поколения – начали исследовать на людях. Противоядие от Эболы создали всего за два года. Последняя партия – 5000 доз – не так давно отгружена в Демократическую Республику Конго. Там этот вирус до сих пор циркулирует. «ЭпиВакКорону» в музей отправлять еще рано – это только начало истории.
Вырабатывать иммунитет через своеобразную подделку болезни, когда человеку вводят не вирус, а провокатора, ученые «Вектора» предложили еще 20 лет назад. С этого началась разработка платформы пептидный синтетической вакцины. В ней нет ни живого вируса, ни элементов вирусного генома – только короткие фрагменты белков – пептиды, синтезированные в пробирке.
«Мы отобрали только то, что вызывает выверенный иммунитет, необходимый нам для защиты против нового коронавируса, и не вызывает таких широко известных последствий, как антителозависимое усиление инфекции, например, что характерно для коронавирусных инфекций. Мы отобрали все нужное и убрали все ненужное в вакцине, поэтому она у нас получилась безопасная и полностью реактогенная», – подчеркнула Елена Гаврилова, заместитель гендиректора по научной работе «Вектора».
Реактогенная – значит, вакцина не вызывает побочных реакций: температура не повышается, голова не болит. Только у некоторых добровольцев, на ком испытывали препарат, было небольшое покалывание на коже после укола – проходит быстро.
«Мы предполагаем, что данная вакцина может применяться у людей с хроническими заболеваниями, аллергиков, у людей старшего возраста. Мы надеемся, что иммунитет будет сохраняться в течение 2-3 лет и раз в три года будет требоваться ревакцинация для того, чтобы поддерживать его на необходимом уровне», – сказала Елена Гаврилова.
Кроме длительного иммунитета ученые «Вектора» продолжают исследовать вакцину на репродуктивную функцию. Первые результаты показывают: на потомство этот препарат никак не влияет.
«Вектор» выводит свою вакцину на третью стадию клинических испытаний и запускает в производство. Пока только на своей промышленной площадке – это закрытая территория, посторонних туда не запускают, чтобы не занесли инфекцию. Одновременно идут переговоры с крупными фармкомпаниями России, где можно будет производить несколько миллионов доз в год.
Вакцина Центра Гамалеи «Спутник V» уже вышла в массовое производство. Этот препарат выпускают три российских предприятия. Вакцина векторная, в безобидный для человека аденовирус был встроен кусочек генома SARs-CoV-2. С помощью «Вектора» организму презентуют опасный вирус, при встрече с которым натренированный иммунитет непременно даст отпор.
— «Векторный» вирус живой?
— Он живой, но ДНК данного вируса было модифицировано таким образом, чтобы уже в человеческом организме он не размножался. После доставки необходимого нам антигена в организм человека данный вирус не размножается. Он не опасен для человека, – заверил Андрей Алешкин, директор по развитию биотехнологий, профессор РАН.
От Москвы до самых до окраин – вакцинация уже шагает по стране. «Спутник V» колют врачам, учителям, социальным работникам. Но вдруг выяснилось, не все тест-системы распознают антитела, которые образуются после прививки.
«Тесты для определения антител бывают по-разному сконструированы. В одних используется только один белок, в других – смесь белков. Для контроля вакцинации очень важно, чтобы в составе этой рецептуры был именно S-белок, который является сейчас главным действующим началом вакцины», – рассказал Юрий Лебедин, гендиректор компании «Хема».
Некоторые зарубежные тест-системы могут улавливать антитела только к N-белку – нуклеокапсиду, то есть к внешней оболочке вируса. Положительный результат стоит рассматривать как то, что человек переболел, но длительный иммунитет не выработался. Но вакцина формирует антитела именно к S-белку, который придает SARS Cov-2 характерный вид «вируса с короной». Это шипы, с помощью которых он цепляется к клетке.
Российские тесты, которые замешаны на разных белках, дают более точный результат.
«Мы снижаем риск заболевания. Это очень важный момент. Даже если мы снижаем его ненамного, это должно быть статистически верное снижение. В этом случае есть смысл прививаться. Логика подсказывает это. Если у пациента вырабатываются защитные антитела и все-таки он заболевает, есть шанс, что болезнь будет течь легче», – пояснил Станислав Терпигорев.
Пока вакцина действует, можно перевести дыхание. Антонина испытала на себе: каково это, не дышать и как страшно задыхаться. Аллергический альвеолит привел к обширному поражению легких.
Шанс на выживание оставался только один – искать донора. Своей очереди Антонина ждала полтора года. На двести пересаженных сердец в Центре Шумакова – только 20 операций по пересадке легких. Это в лучший год – 2019-й. Год 2020-й оказался не самым лучшим. 47 пациентов – в листе ожидания. Только шести из них повезло.
В мире проведено уже несколько операций по пересадке легких ковидным пациентам. В России таких случаев пока не было. Но трудно предсказать, чем обернется пандемия коронавируса в будущем, ведь даже после легкого течения болезни наступают тяжелые последствия.
COVID-19. В чем коварство коронавируса?
Дорогие друзья, здравствуйте!
Назрела необходимость досконально разобраться в теме коронавируса, поскольку она постоянно всплывает в нашей группе «вконтакте».
Откровенно говоря, я надеялась, что вторая волна, если и будет, то будет значительно скромнее первой. Но статистика безжалостна. Ежедневно число зараженных растет.
Чтобы грамотно консультировать покупателей, нужно знать врага в лицо.
Я начинаю серию статей, посвященных коронавирусу. Тема очень обширная, поэтому торопиться не хочу.
Сегодня мы разберем:
Для начала вспомним, что такое вирус.
Вирус – мельчайшая частица, содержащая ДНК или РНК, заключенная в защитную оболочку (капсид).
ДНК и РНК – это своего рода инструкция, или программа развития любого живого организма, в том числе вируса.
Они отличаются друг от друга молекулярной массой, функциями (ДНК хранит и передает наследственную информацию из поколения в поколение, а РНК переносит ее), местонахождением в клетке, составом, строением молекулы.
ДНК-содержащие вирусы – вирус герпеса, аденовирусы, вирус папилломы человека, вирус гепатита В и др.
РНК-содержащие вирусы — ВИЧ, вирусы гриппа, кори, краснухи, энтеровирусы, риновирусы, ротавирусы и др.
Что известно о коронавирусе?
Коронавирус относится к РНК-содержащим. Поэтому для лечения Covid-19 врачи пробовали применять препараты, действующие на другие РНК- вирусы. В частности, на вирус иммунодефицита человека.
Чаще всего в схемах лечения встречалась комбинация лопинавира и ритонавира (препарат Калетра).
Но он не показал эффективности, поэтому в последней версии методических рекомендаций Минздрава РФ по лечению и профилактике коронавирусной инфекции его нет.
Средства, действующие на ДНК-содержащие вирусы, например Ацикловир, Валтрекс, которые иногда можно встретить в назначениях врачей, для терапии Covid-19 применять нет смысла. Это разные типы вирусов.
А знаете, почему коронавирус так называется?
Потому что его форма вызывает ассоциацию с солнечной короной — ореолом или свечением, которое можно наблюдать во время затмения солнца.
Так, с легкой руки человека, вирус «короновали», и он стал именоваться «коронавирусом».
Откуда взялся коронавирус?
С коронавирусами наша иммунная система знакома давно.
На протяжении многих лет ОРВИ, вызываемые ими, ничем не отличались от ОРВИ, вызываемых другими респираторными вирусами: невысокая температура, небольшой кашель, насморк, першение в горле.
Попил водички, поел жаропонижающего, попшикал себе в нос чего-нибудь сосудосуживающего, пополоскал горло, и через несколько дней ты уже чувствуешь себя человеком.
Но в начале 21 века некоторые штаммы вируса мутировали.
В 2002 году в Китае коронавирус вызвал вспышку атипичной пневмонии, захватившую впоследствии 37 стран мира. Она получила название Тяжелого Острого Респираторного Синдрома, или ТОРС.
В 2012 году что-то похожее вспыхнуло на Ближнем Востоке (в Саудовской Аравии), а затем перекинулось на другие страны, включая Европу.
Эту инфекцию назвали MERC-Cov (Middle East respiratory syndrome coronavirus), что в переводе означает «ближневосточный респираторный синдром, вызванный коронавирусом».
Россию эта участь миновала и в том, и в другом случае.
Заболеваемость тогда, по сравнению с нынешней, была смешной. Но зато умирало порядка 30-40% заболевших.
И вот – снова «здрасте».
Теперь уже полыхает и закрывается на карантин весь мир, хотя многие болеют легко, а процентов у 40 зараженных инфекция протекает и вовсе бессимптомно.
Но у некоторых пациентов опять развивается тяжелый респираторный синдром, как и в 2002 году. В связи с этим ему присваивают то же имя, что и тогда, только с циферкой 2 на конце: SARS-Сov2.
К чему я это вам говорю?
Чтобы вы знали, что означает аббревиатура SARS, т.к. она встречается во многих публикациях и отражает суть заболевания при неблагоприятном развитии событий.
Еще раз: в переводе с английского это «тяжелый острый респираторный синдром».
Есть версия, что этот коронавирус создали искусственно в какой-то лаборатории, а затем по чьей-то оплошности он вырвался на свободу и начал подыскивать себе жилье, т.е. живые клетки, поскольку может размножаться только там.
А дальше все происходило по законам эпидемиологического жанра.
Один заразился, подышал, покашлял или чихнул на пару-тройку других.
Те тоже подышали, покашляли или чихнули на пару-тройку следующих.
А может, поздоровались с кем-то за руку, на которую до этого чихнули или покашляли.
Кто-то из тех своей рукой с оставшимися на ней вирусными частицами почесал нос или облизал палец, чтобы открыть целлофановый пакетик в супермаркете, и коронавирус благополучно пробрался в его организм.
А кто-то из тех, кто уже заражен, но еще не догадывается об этом, пришел в супермаркет, чихнул, прикрыв рот рукой, после чего принялся выбирать яблоки, капусту или бананы.
Количество зараженных стало расти в геометрической прогрессии. От одного единственного человека зачахла вся планета!
Что происходит после попадания вируса в организм?
Коронавирус имеет довольно изощренный способ проникновения в клетки.
На его поверхности есть что-то вроде шипов. Это белки. При соприкосновении с клеточной оболочкой они выдают себя за своих и соединяются с определенными рецепторами.
Рецепторы, ни о чем не подозревая, дают разрешение на вход.
Первым делом вирус вводит в клетку свой генетический материал (РНК).
Клетка получает новую инструкцию, что ей делать дальше. А инструкция велит: «скопировать этот генетический материал и размножить!»
Когда в клетке становится слишком много вирусят, она получает новый приказ: «самоуничтожиться!».
Клетка лопается как мыльный пузырь, и на свободу выходит банда молодых вирусов, каждый из которых имеет одну задачу: проникнуть в новую клетку и наплодить себе подобных, поскольку вне клетки он жить не может.
Рецепторы, с которыми соединяется коронавирус, есть в дыхательных путях, кишечнике, сосудах, сердце, почках. Этим (отчасти) объясняется поражение сразу нескольких органов при тяжелой форме Covid-19.
Но больше всего таких рецепторов в легких.
А что дальше?
Попав в носоглотку, вирус внедряется в клетки слизистой, вызывая их повреждение. Если защитные механизмы на этом этапе не смогли остановить его, вирус спускается ниже по респираторному тракту. Его путь лежит в легкие.
Иногда тест на Сovid оказывается ложно-отрицательным. Одна из причин этого – вируса в носоглотке уже нет, он спустился в трахею, бронхи или легкие.
Если ему удалось пройти все иммунные кордоны, он добирается до альвеол.
Альвеолы — маленькие пузырьки, в которых происходит газообмен: углекислый газ меняется на кислород. В норме воздух, который мы вдыхаем, поступает в альвеолу и проходит через нее к ее стенке, которая примыкает к легочному капилляру. Кислород из альвеолы проникает через альвеолярную стенку и эндотелий сосуда в кровь и разносится по всему организму.
Углекислый газ идет в обратном направлении: из крови в альвеолу, и мы его выдыхаем.
Что происходит при коронавирусной инфекции?
Коронавирус внедряется в клетки, выстилающие стенки альвеол, вызывая их гибель. Альвеолы заполняются разрушенными клетками и перестают выполнять свои функции.
Что это за функции?
В норме они вырабатывают сурфактант – вещество, благодаря которому их стенки на выдохе не слипаются.
Помимо этого, сурфактант препятствует пропотеванию жидкости из сосудов в альвеолы и развитию отека легкого, оказывает бактерицидное действие, регулирует работу некоторых иммунных клеток.
А если нет сурфактанта, легкие — под угрозой.
Снаружи альвеолы опутаны сетью кровеносных сосудов.
Вирус из альвеол попадает в кровь, а поскольку в сосудах тоже есть рецепторы, к которым он питает нежные чувства, он прикрепляется к ним, проникает в клетки эндотелия сосудов и повреждает его. Развивается воспаление сосудистой стенки — васкулит.
Повышается ее проницаемость. Эритроциты и лимфоциты попадают в альвеолы и заполняют их вместе с погибшими клетками.
Теперь представьте: в норме альвеолы заполнены воздухом. А при ковидной пневмонии – Бог знает чем: погибшими клетками, клетками крови, экссудатом.
Воздух, который вдыхает больной, не может свободно пройти через всё это, чтобы отдать в кровь кислород. А углекислый газ не может удалиться.
Уровень насыщения крови кислородом, т.е. та самая сатурация, которую определяют с помощью пульсоксиметра, падает. Человек задыхается.
Тромбы повсюду…
Мы выяснили, что коронавирус повреждает не только легкие, но и эндотелий сосудов, т.к. в нем есть рецепторы, с которыми он соединяется.
Любое повреждение сосудов – сигнал для системы свертывания крови активизироваться, чтобы «залатать» эти повреждения и не допустить кровотечения.
К местам повреждений срочно сбегаются тромбоциты и встают «плечом к плечу», т.е. склеиваются. Говоря медицинским языком, происходит агрегация тромбоцитов.
Поскольку при Covid-19 повреждения сосудов множественные, то и тромбов образуется множество. Сосудистую стенку они «залатали», но при этом заблокировали кровоток, а значит, нарушили питание органа, к которому по этому сосуду доставляется все необходимое для его нормального функционирования.
В итоге – «смерть» части органа (инфаркт или инсульт) и высокая вероятность смерти больного.
Вот почему при тяжелом течении коронавирусной инфекции или при наличии факторов риска обязательно назначаются антикоагулянты или антиагреганты.
Этим же объясняется и более высокая заболеваемость и смертность у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями или сахарным диабетом. У них уже имеются повреждения сосудов, кровоток и так нарушен тромбами или холестериновыми бляшками, а коронавирус только усиливает эти нарушения.
Вывод
При коронавирусной пневмонии, в отличие от обычной бактериальной, воспаление захватывает не только альвеолы, но и то, что находится между ними (интерстиций, включающий соединительную ткань и сосуды).
Поэтому то, что происходит в легких при Covid-19, доктора называют «интерстициальной пневмонией», «пульмонитом», или «пневмонитом» (не пневмонией!).
Но самое главное, в большинстве случаев — это чисто ВИРУСНАЯ пневмония.
Как развивается обычная бактериальная пневмония?
Чтобы понять отличия вирусной от бактериальной пневмонии, разберем, как чаще всего развивается бактериальное воспаление в легких.
В каком-то бронхе случился застой мокроты. В ней начинают размножаться условно-патогенные бактерии, которые попали сюда из верхних дыхательных путей. Далее они спускаются в альвеолы и вызывают там воспаление. Это, как правило, очаговая пневмония, т.е. участок воспаления очень ограниченный, локализуется чаще всего в одном легком и на ткань, которая окружает альвеолы, не распространяется.
С такой пневмонией прекрасно справляются антибиотики. И не нужно шарахать по ней двумя или тремя антибактериальными препаратами, чтобы уничтожить бактерии. 7-10 дней лечения ОДНИМ антибиотиком, и человек выздоравливает.
Почему коронавирусная пневмония двусторонняя?
Потому что при этом заболевании не происходит закупорки бронха сгустком мокроты. Там и мокроты-то зачастую нет.
Коронавирусы, предпочитающие другим клеткам альвеолоциты, быстренько спускаются по трахее и двум главным бронхам (правому и левому) в альвеолы.
А вся условно-патогенная братва тусуется в носоглотке. Бактерии не успевают опомниться, а вирусы уже проскочили мимо них со свистом в нижние отделы легких, забыв пригласить их с собой. Поэтому бактериальные осложнения коронавирусной инфекции — большая редкость.
Цитирую главного пульмонолога Минздрава Сергея Авдеева:
«Сейчас, по прошествии многих месяцев пандемии и после анализа опыта многих стран, стало понятно: в действительности бактериальная инфекция нечасто осложняет коронавирусную инфекцию. И это одна из загадок коронавируса. Если пневмония развивается как осложнение гриппа, то почти всегда она имеет бактериальную составляющую, присоединяется либо пневмококк, либо стафилококк. И антибиотики, действительно, нужны.
А вот при ковидной пневмонии, как оказалось, все не так! Бактериальные осложнения развиваются достаточно редко. Главным образом у тяжелых пациентов, на поздних стадиях, когда люди подолгу лежат в стационаре, находятся в реанимации, на аппаратах искусственной вентиляции легких».
Теперь вы понимаете весь ужас того, что сейчас происходит? Я имею ввиду мощнейшую и губительную для человека антибактериальную терапию, которая ему совсем не нужна!
Народ в панике! Из аптек пропадают антибиотики! Если какой-то появляется, его тут же сметают, причем, берут впрок, как туалетную бумагу в начале пандемии.
Но о лечении мы будем подробно говорить в одной из следующих бесед.
А пока продолжаем разбираться с патогенезом.
Куда смотрит иммунная система?
Самые популярные цитокины – интерфероны.
Менее популярные – интерлейкины, хемокины, факторы некроза опухоли и др.
Одни цитокины запускают воспаление, чтобы локализовать очаг повреждения, другие его сдерживают, иначе воспалительная реакция станет неприлично бурной, воспаление выйдет из-под контроля, и тогда пиши пропало.
Иногда так и случается.
По непонятным причинам в организме начинается настоящий хаос.
Цитокины словно срываются с цепи. Иммунная система полностью теряет способность различать свое и чужое и атакует все подряд: и врага, и собственные ткани.
Развивается, так называемый, цитокиновый шторм.
Воспаление усиливается, захватывая новые участки легких.
Под раздачу попадают клетки крови нейтрофилы. При распаде они выделяют ферменты, разрушающие эритроциты и тромбоциты. Возникают тромбозы и кровотечения, падает давление, расширяются сосуды, развивается обширный легочный отек. Выходят из строя сердце, легкие, почки, печень. Это называется полиорганной недостаточностью.
Если срочно не приструнить ошалевшую иммунную систему, она убьет хозяина.
Чаще цитокиновый шторм проявляется через 8-10 дней от начала заболевания.
Справиться с ним можно только в стационаре.
В такой ситуации назначают иммуносупрессоры, чтобы быстро снять гиперактивность иммунной системы, иначе беды не миновать.
Итак, при тяжелом течении коронавирусной инфекции мы имеем:
Самое печальное во всем этом, что невозможно предугадать, как будет протекать заболевание. Если в начале пандемии говорили, что тяжелые больные – те, которым перевалило за 60-65, то сейчас ясно, что от этого не застрахованы и молодые.
Но если есть риск цитокинового шторма, то зачем всем повально назначают противовирусные средства с иммуностимулирующим эффектом?
Кто-то из вас сейчас скажет:
«Теперь я вообще ничего не понимаю! Антибиотики не имеют смысла, иммуномодуляторы могут нанести вред. Чем лечить? Что рекомендовать?»
Отличная тема для размышлений и рассуждений! Будем думать. 
В следующий раз разберем, почему при Covid-19 появляется тот или иной симптом, и поговорим о тестах на коронавирус.
До новой встречи на блоге «Аптека для Человека»!
P.S. Если вы — сотрудник аптеки и хотите быть в курсе новостей блога, а также получить полезные для работы шпаргалки, подписывайтесь на рассылку! Форма подписки — в правой колонке и под каждой статьей.
Дорогие мои читатели!
Если статья вам понравилась, если вы хотите что-то спросить, дополнить, поделиться опытом, вы можете это сделать в специальной форме ниже.
Буду вам крайне признательна, если вы поделитесь ссылкой на эту статью со своими друзьями и коллегами в социальных сетях.
Просто нажмите на кнопки соц. сетей, в которых вы состоите.
Кликанье по кнопкам соц. сетей повышает средний чек, выручку, зарплату, снижает сахар, давление, холестерин, избавляет от остеохондроза, плоскостопия, геморроя!