гематома в малом тазу после операции что делать
Как лечить синяки после операций
Отеки и синяки после операции – это нормальная реакция организма на повреждения сосудов и мягких тканей. Как быстрее справиться с синяками после хирургического вмешательства – советы и рекомендации. Читайте полезные статьи на сайте Детралекс.
Что делать до и после операции, чтобы синяков было меньше, и они исчезли быстрее.
Синяки после операции появляются обязательно, потому что даже при малотравматичном вмешательстве врач повреждает сосуды. Кровь вытекает и скапливается под кожей или внутри мышц – поврежденное место опухает, краснеет и болит. Через 3-4 часа кровь сворачивается и синяк становится черно-фиолетового цвета. По мере разрушения эритроцитов (красные кровяные тельца) цвет синяка меняется от темного до желто-зеленого (1). Со временем содержимое синяка всасывается обратно в кровяное русло – отек и боль проходят, кожа приобретает свой обычный цвет.
Что можно сделать перед хирургическим вмешательством
Исключите факторы, которые влияют на свертываемость крови:
1. Обязательно сообщите врачу, какие лекарственные препараты и БАДы принимаете, в какой дозировке и как давно. Например, добавки, содержащие экстракты зеленого чая, грейпфрута, чеснока или некоторые витамины могут изменять показатели свертываемости крови. (2)
2. За неделю или несколько дней до операции может понадобиться прекратить прием лекарств, снижающих вязкость крови (прямые антикоагулянты) [6]. При необходимости, специалист может порекомендовать перейти на другой класс препаратов.
3. За две недели до операции исключите алкоголь. Если курите, постарайтесь уменьшить количество сигарет. Никотин повышает свертываемость крови, что способствует тромбообразованию.
Что можно сделать после хирургического вмешательства
После операции постарайтесь, насколько возможно, уменьшить отек:
1. Холодный компресс – прикладывайте грелку со льдом через мягкую ткань (например, полотенце) в течение первых 2-х суток (3).
2. Через два дня начинайте аккуратно массировать место отека и применять лекарственные гели и мази.
Количество и размер синяков зависят от мастерства хирурга, особенностей тканей и состояния системы гемостаза пациента.
Чем обрабатывать синяки после операции
В норме через неделю-две синяк бледнеет, припухлость спадает, боль проходит. Но после хирургического вмешательства могут появиться осложнения: отек увеличивается, болезненность нарастает, поврежденное место становится горячим и твердым на ощупь. В тяжелых случаях присоединяется инфекция и развивается гнойный абсцесс.
Для благополучного заживления послеоперационных ран хирурги рекомендуют использовать наружные средства, которые способствуют рассасыванию содержимого гематом и обладают противовоспалительным действием.
«Детрагель» содержит сразу три действующих вещества: гепарин, эссенциальные фосфолипиды и эсцин – в такой комбинации они усиливают действие друг друга. Гепарин предотвращает затвердевание гематом, уменьшает воспаление и боль, оказывает противовоспалительное действие. Эссенциальные фосфолипиды тормозят образование новых тромбов, снижают вязкость крови. Эсцин устраняет венозный застой, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров. Инновационная система доставки веществ позволяет действующим компонентам геля быстро проникать в кожу (5). «Детрагель» наносят 2-3 раза в день тонким слоем на проблемный участок (4).
Что важно помнить о синяках после операции
1. Сообщите врачу о приеме любых добавок и лекарств до операции.
2. Прикладывайте холодные компрессы в первые 48 часов после операции.
3. Наносите на синяки гель с антикоагулянтами.
4. Если отек и боль через неделю не уменьшились – обратитесь к врачу.
Узнайте больше о синяках в нашей статье «Не простые синяки»
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМО ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ
1. Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Клиническая хирургия. Учебник для медицинских вузов. — Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2008. — 432 с.: ил..
2. Мишинькин П.Н., Неганова А.Ю., Конспект лекций по общей хирургии. T8/RUGRAM, 2020
3. Корнилова Н.В., Травматология и ортопедия.
4. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Детрагель® ЛП-001044
Это женское заболевание, проявляющееся как скопление крови в полости матки и нарушение ее оттока. Последний естественен при менструациях, после родов, аборта или выскабливания в результате замершей беременности, но при данной болезни он практически не осуществляется.
Послеоперационная гематометра развивается после операций на органах малого таза и лечебно-диагностических выскабливаний. Послеабортный тип возникает как следствие спазма эндоцервикса, возникшего в результате прерывания беременности, в том числе криминального аборта (вмешательства, осуществленного не в стерильных условиях женской консультации или больницы).
Симптомы гематометры
Если патология врожденная, то обращает на себя внимание факт отсутствия первой менструации у девочки, у которой по возрасту она уже должна наступить. При этом налицо симптомы внутреннего кровотечения:
При наличии перечисленных признаков обязательно нужно обращаться к гинекологу для точной диагностики и назначения лечения. Запускать заболевание нельзя, так как его осложнения гибельны для женского здоровья. Среди них:
В связи с этим особенно важен профилактический прием гинеколога раз в полгода.
Диагностика и лечение
Заболевание точно диагностируется с помощью гинекологического осмотра, УЗИ органов малого таза и гистероскопии. Последняя представляет собой обследование с помощью эндоскопического прибора, вводимого в цервикальный канал через влагалище. Диагностика дополняется и стандартными анализами:
Лечение гематометры заключается в удалении из маточной полости кровянистого содержимого и в устранении препятствия, вызвавшего нарушение его оттока. Чистка производится вакуумной аспирацией. Затем в зависимости от типа заболевания и его причины выбирается тип лечения.
Медикаментами ограничиваются в случаях, когда гематометра вызывается расслабленностью или, наоборот, спастическим состоянием цервикального канала. Для устранения этой проблемы назначают соответственно утеротоники или спазмолитики.
Хирургическое вмешательство необходимо, если причиной болезни является физическое препятствие, подлежащее обязательному удалению: полип, неперфорированная девственная плева и другие дефекты половых путей. В случаях послеродовой или послеабортной гематометры необходимо выскабливание.
Гинекологи медицинского центра «Гармония» оказывают профессиональную помощь в диагностике и устранении проблем женского здоровья. Клиника оснащена современным оборудованием. Все врачи сертифицированы и имеют большой опыт работы. Центр работает без выходных.
Консервативное лечение гематомы малого таза после сакроспинальной фиксации шейки матки
1ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна
Минздрава России, Новосибирск
2Автономная некоммерческая организация «Клиника НИИТО», г. Новосибирск, Россия
3Центр урологии и гинекологии, АО «Инновационный медико-технологический центр (Медицинский технопарк)», г. Новосибирск, Россия
Актуальность. Пролапс тазовых органов является достаточно распространенным заболеванием у женщин во всем мире. Одним из эффективных методов оперативного лечения пролапса гениталий является сакроспинальная фиксация. При этом методе лечения частота послеоперационных геморрагических осложнений составляет 0,2–2,2%, и в основном они проявляются образованием забрюшинных гематом малого таза. Выбор метода лечения таких осложнений зависит от размеров гематомы, наличия клиники синдрома сдавления соседних органов, выраженности геморрагического синдрома, болевого синдрома, появления признаков инфицирования гематомы.
Описание клинического случая. Представлено клиническое наблюдение консервативного лечения забрюшинной гематомы малого таза, развившейся у пациентки на 2-е сутки после сакроспинальной цервикопексии.
Заключение. Представленное клиническое наблюдение показывает возможности консервативного лечения при геморрагических осложнениях. Дальнейшее накопление и обобщение клинического материала будет способствовать разработке практических рекомендаций (лечебно-диагностического алгоритма) по оптимизации тактики ведения пациентов с забрюшинными гематомами таза в послеоперационном периоде.
Пролапс тазовых органов является одним из наиболее распространенных заболеваний у женщин во всем мире. Сведения о распространенности пролапса органов малого таза по данным разных авторов варьируют, считается, что риск подвергнуться оперативному лечению по поводу пролапса гениталий имеют 11,8% женщин [1]. Поэтому в настоящее время существует множество хирургических методик лечения пролапса гениталий. Сакроспинальная фиксация стенки влагалища или шейки матки является одним из эффективных методов оперативного лечения пролапса гениталий у женщин в любом возрасте [2–6]. Частота послеоперационных геморрагических осложнений по разным данным варьирует от 0,2 до 2,2% [7–9], как правило, они проявляются образованием забрюшинных гематом малого таза.
В настоящее время не существует протоколов и четких рекомендаций по ведению пациентов с послеоперационными забрюшинными гематомами. Проведенный анализ литературы показал, что доказательных исследований по поводу тактики ведения пациентов с забрюшинными гематомами не проводилось, рекомендации основаны чаще всего на описаниях единичных клинических случаев или небольших когортных исследованиях [10]. Как правило, послеоперационные гематомы расположены в зоне оперативного вмешательства, по ходу выделения тазовых структур, возникают в результате ранения кровеносных сосудов. В образовании гематом играет роль метод оперативного вмешательства, ненадлежащий гемостаз, исходное состояние свертывающей системы крови. В зависимости от величины поврежденного сосуда, длительности кровотечения, времени обнаружения, размеры гематом могут варьировать в широком диапазоне. При значительном забрюшинном кровотечении гематома может распространиться вплоть до околопочечной клетчатки.
Диагностика забрюшинных гематом малого таза чаще всего не представляет трудностей: при бимануальном осмотре пальпируется как опухолевидное образование без четких контуров, малоподвижное, эластичной консистенции. Гематомы хорошо визуализируются при ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Дополнительное выполнение ангиографии является достаточно важным исследованием в определении тактики лечения [8, 10].
Выбор метода лечения зависит от размеров гематомы, наличия клиники синдрома сдавления соседних органов, выраженности геморрагического синдрома, болевого синдрома, появления признаков инфицирования гематомы. Многие исследователи считают наиболее целесообразной консервативную тактику ведения таких пациентов, особенно на начальном этапе. Таким пациентам проводится инфузионно-трансфузионная, гемостатическая терапия, кор.
Гематома в малом тазу после операции что делать
Поиск
Тактика лечения и ведения ретроперитонеальных гематом после родов
Ж.С. ЗАВГОРОДНЕВА 1 , Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА 1 , Н.И. ТУХВАТШИНА 2
2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Завгороднева Жанна Сергеевна — врач-ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-927-410-44-41, e-mail: [email protected]
Эгамбердиева Люция Дмухтасиповна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-904-765-22-62, e-mail: [email protected]ex.ru
Тухватшина Наиля Иршатовна — врач акушер-гинеколог, заведующая отделением гинекологии, тел. +7-903-313-71-78
В статье представлены 2 случая ведения пациенток с обширными забрюшинными гематомами после родов. При различных механизмах образования подобных гематом они имели сходные клинические проявления и длительное подострое течение. В обоих случаях была выбрана консервативная терапия, которая в одном случае оказалась эффективной, в другом — потребовалось дальнейшее оперативное вмешательство.
Ключевые слова: ретроперитонеальные гематомы, послеродовые осложнения, гематомы малого таза.
ZH.S. ZAVGORODNEVA 1 , L.D. EGAMBERDIYEVA 1 , N.I. TUKHVATSHINA 2
1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420063
Tactics of treatment and observation of postpartum retroperitoneal hematomas
Zavgorodneva Zh.S. — resident doctor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-927-410-44-41, e-mail: [email protected]
Egamberdiyeva L.D. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-904-765-22-62, e-mail: [email protected]
Tukhvatshina N.I. — gynecologist, Head of Gynecological Department, tel. +7-903-313-71-78
The article presents two cases of observation of patients with large postpartum retroperitoneal hematomas. Although having different mechanisms of these hematomas formation, both of them had similar clinical presentations and prolonged subacute course. Conservative treatment was chosen in both cases, which was effective in one case and required surgery in another case.
Key words: retroperitoneal hematomas, postpartum complications, hematoma of pelvis minor
Несмотря на имеющиеся современные протоколы и рекомендации по ведению беременности и послеродового периода, в настоящее время нет протоколов и рекомендаций по ведению обширных гематом [1]. Послеродовые гематомы при родоразрешении через естественные родовые пути чаще всего представлены супрафасциальными гематомами (расположенными выше m.levator ani). Часто они сообщаются с забрюшинным пространством. Источниками образования супрафасциальных гематом, в основном, являются ветви a. hypogastrica. Это осложнение встречается довольно редко — от 1 на 500 до 1 на 20000 [2]. В 50% случаях характерные для них клинические проявления (боль внизу живота, признаки кровопотери вплоть до шока) появляются сразу после родов, что требует неотложной терапии. Предрасполагающими факторы считаются аномалии родовой деятельности, атония матки, затяжные роды, наибольшую же группу риска представляют женщины с коагулопатиями [2, 3]. При оперативном родоразрешении наиболее частой локализацией гематом является пузырно-маточное пространство — промежуток, расположенный ниже шва между мочевым пузырем и нижним маточным сегментом. Обычно гематомы ограничены надлежащим перитонеумом, но могут распространиться латерально вдоль широких связок матки в забрюшинное пространство [4]. По сравнению с родами через естественные родовые пути оперативное родоразрешение увеличивает риск данного осложнения в десятки раз. Исследуя частоту и показания для релапаротомии после кесарева сечения (КС), ретроперитонеальную гематому выявили у 1 из 28 женщин, подвергшихся релапаротомии [5].
В образовании гематом играют роль не только техника операции, надлежащий гемостаз и надежное ушивание разреза матки, но и показания для КС, состояние коагуляции, а также величина раскрытия шейки матки на момент проведения операции. Эти гематомы возникают при ранении ретропузырных вен, чаще варикозно расширенных, или повреждении варикозных вен в области основания широкой связки. Как правило, в большинстве случаев они локализованы зоной повреждения и при достижении размеров 4-7 см в поперечнике отграничиваются в связи с тампонадой образовавшейся гематомой стенки поврежденных вен [6]. Нельзя не отметить, что ретроперитонеальное расположение гематом не характерно для КС по методу Штарка, в то время как КС традиционным способом более часто приводят к подобным осложнениям; проспективное рандомизированное исследование показало при сравнении 2 групп женщин с КС по Штарку и традиционным методом ЭХО — признаки гематомы на 9 день после операции выявлены в первом случае в 3,16%, а во втором — в 15,78% [7].
Для послеродовых забрюшинных гематом характерно, в основном, стертое течение. Как правило, общее состояние больной не страдает. Начиная со 2–3-х сут. послеоперационного периода у женщин наблюдается субфебрилитет с повышением температуры до 37,4-37,6°С. Ретровезикальные и параметрально локализованные гематомы замедляют темп инволюции матки, что может дать основание для ложного диагноза гематометры, послеоперационного эндометрита, либо тех или иных осложнений воспалительного происхождения в области ушитых краев передней стенки матки [6]. Часто отмечается дистопия матки в связи с давлением на нее рядом расположенной гематомы. Рационально провести бактериологическое исследование метроаспирата при подозрении на эндометрит, а также с целью прогнозирования образования абсцесса и его рациональной терапии, так как раневая поверхность матки является «воротами» для проникновения микроорганизмов из полости матки в ретроперитонеум. В 38% в группе женщин с гнойно-воспалительными осложнениями обнаруживаются гематомы под пузырно-маточной складкой [8].
Диагностика забрюшинных гематом не представляет трудностей, такие гематомы, как анатомическое образование, обнаруживаются при ультразвуковом сканировании, компьютерной томографии и МРТ. Последний метод обладает наибольшими преимуществами над первыми благодаря большей способностью дифференцировать мягкие ткани [4]. Lev-Toaff и соавт., сравнивая достоверность УЗИ и КТ, обнаружили забрюшинные гематомы у 4 из 31 пациенток с персиститующей субфебрильной температурой после родов, сделав вывод о сопоставимости данных методов исследования [9].
Эхографические особенности строения гематом зависят от сроков их существования. В первые часы при быстром формировании гематомы ее содержимое имеет гипоэхогенную структуру с мелкодисперсной взвесью. В последующие несколько суток (2-8) в структуре гематом появляются разнородные по величине и плотности эхогенные включения (сгустки). При этом жидкостный компонент может полностью отсутствовать, что придает гематоме сходство с опухолевидными образованиями. В дальнейшем содержимое гематом постепенно приобретает жидкостную структуру вследствие ретракции сгустков. Благоприятное течение гематом характеризуется постепенным уменьшением размеров, наличием анэхогенного содержимого (в редких случаях возможна негустая, мелкодисперсная взвесь — разрушенный гемосидерин), четкие внутренние очертания. Сроки рассасывания гематом варьируют от 2-3 нед. до 2-3 мес.
Так как не существует общепринятого алгоритма ведения пациенток с забрюшинными гематомами после родоразрешения, в настоящее время предпочтение отдается современным малоинвазивным методам. Все исследователи признают целесообразность консервативной тактики ведения больных на начальном этапе с дальнейшим выбором тактики при учете следующих факторов: размер гематомы, выраженность интоксикационного и геморрагического синдромов, появления признаков нагноения гематомы, владение навыком проведения конкретных манипуляций. Лапаротомное вскрытие и дренирование гематом уходит на второй план, в то время как появляются трансвагинальный, чрезкожный, лапароскопический доступы дренирования. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания. Чрескожный доступ не всегда позволяет адекватно опорожнить гематому, приносит неудобства пациентке и требует соответствующего опыта врача. Лапароскопический доступ предполагает повторную операцию, риск анестезии и большее количество осложнений.
Трансвагинальный доступ может привести к развитию параметрита и парацеллюлита [6], однако трансвагинальным доступом можно осуществить пункцию и санацию послеоперационных объемных образований малого таза, что необходимо как для идентификации возбудителей с целью назначения этиотропной терапии, так и для эвакуации содержимого и ликвидации патологических образований, вызывающих клинические проявления [10].
В течение 2013 года в отделении гинекологии РКБ наблюдались 6 пациенток после родов с обширными ретроперитонеальными гематомами. Представляем 2 случая ведения пациенток с обширными ретроперитонеальными гематомами (после оперативных и самостоятельных родов).
Пациентка Я., 1980 г. р., поступила 28.10.13 в приемное отделение РКБ с жалобами на общую слабость, потливость по ночам в течение 1 недели. Температура на момент осмотра — 37,8°. В анамнезе роды 18 дней назад доношенным плодом путем операции кесарево сечение. Показанием для операции стал гестоз тяжелой степени тяжести. При осмотре (18 день после родов) пальпировалось округлое образование, по правой стенке матки, верхний полюс которого доходил до уровня пупка, смещающее матку влево и кверху. При бимануальном осмотре подтверждалось наличие образования, исходящее из малого таза, шейка матки глубоко сверху; тело матки пальпировалось на уровне пупка, подвижное, безболезненное, плотное, своды укорочены за счет образования. УЗИ органов малого таза выявило высокое расположение матки, в малом тазу справа над шейкой матки, прилегая к послеоперационному рубцу, установлена сформировавшаяся гематома в виде «восьмерки» размером 100х75 и 44х40, соединяющиеся перешейком толщиной 20 мм. Серия снимков компьютерных томограмм подтверждает наличие гематомы малого таза (рис. 1 и 2).
Рисунок 1 и 2.
Томограмма больной Я. В правых отделах малого таза определяется объемное образова- ние неправильной формы с нечеткими конту- рами размером 112х74х113, дислоцирующее шейку матки и прямую кишку влево. Клетчат- ка малого таза инфильтрирована
Анализы крови не выявили каких-либо отклонений, за исключением повышенной СОЭ (32 мм/ч.). Бак. посев отделяемого из раны выявил E. faecalis 10 4 КОЕ/мл (чувствительный к цефазолину). Бак. посев из цервикального канала выявил наличие Staph. Haemoliticus 10 4 КОЕ/мл. В коагулограмме — повышение РФМК до 21, остальные параметры без отклонений. Прокальцитонин — в пределах нормы. Был установлен диагноз: «Состояние после операции кесарево сечение, 18 день. Гематома параметрия справа, гематома пузырно-маточного пространства». Пациентке назначена инфузионная терапия, антибиотикотерапия (цефазолин, бацимекс в/в), витамины группы В. Проводились лабораторные исследования и УЗИ в динамике. На 34 день после родов по данным УЗИ размеры гематомы такие же, часть гематомы под рубцом в виде плотного образования, забрюшинная часть гематомы приблизительно наполовину содержит жидкостной компонент, доступна для трансвагинального пункционного дренирования. Анализы без особых изменений. Состояние больной удовлетворительное, отмечает периодическое повышение температуры до 37,5°. На 36 день после родов проведена трансвагинальная пункционная санация гематомы под контролем УЗИ, добыто 10 мл густой лизированной крови. Эвакуация затруднена из-за повышенной плотности содержимого. На 41 день после родов состояние больной удовлетворительное, динамика стабильная, отмечается периодические подъемы температуры по вечерам до 37,8°; анализы — без особых изменений. В связи с отсутствием тенденции к редукции гематомы (по данным УЗИ), сохранением признаков интоксикации (субфебрильная температура на протяжении нескольких недель), рекомендовано трансвагинальное опорожнение гематомы в условиях операционной. На 43 день после родов произведено вскрытие нагноившейся гематомы параметрия, края ушиты, в полость установлен резиновый дренаж. Выделилось около 500 мл сгустков крови и гноя. Назначены антибиотики — видакцин, цефазолин, метронидазол, тампоны с мазью Вишневского, санирование полости гематомы. В течение нескольких дней после вскрытия гематомы отмечалось повышение температуры тела по вечерам до 37,8°, а также кровянистые выделения. Полость гематомы санировалась хлоргексидином и диоксидином. Отмечалось значительное уменьшение гематомы при бимануальном исследовании. В анализе крови — лейкоцитоз (13900), анемия. Остальные параметры — без особенностей.
На 45 день по данным УЗИ гематома в забрюшинном пространстве резко уменьшилась в виде узкой полоски с гиперэхогенными включениями 83х38 мм. Гематома в области рубца уменьшилась диаметром 31 мм, плотная. Состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное, повышения температуры не отмечалось. На 52 день после родов состояние пациентки удовлетворительное, выделения из половых путей сукровичные. По УЗИ: тело матки 50х37х48. В забрюшинном пространстве плотная, сформировавшаяся гематома 50х23. В области рубца сформировавшаяся гематома 30х22. Отмечается снижение лейкоцитоза до 10000, остальные анализы в пределах нормальных значений.
Выписывается в удовлетворительном состоянии, на 37-й день госпитализации, 52-й день после оперативных родов.
Случай №2
Поступила женщина А. с жалобами на слабость, ознобы при повышение температуры до 37,7° ноющие боли в лобковой области; диагноз при переводе «Состояние после 1 срочных родов, разрыв мягких тканей влагалища, шейки матки с формированием обширной гематомы малого таза. Геморрагический шок II-III ст. Гестоз средней степени тяжести. Массивная плазмо-гемотрансфузия. Резус-отрицательная кровь». Срочные роды доношенным плодом, слабость потуг с последующей вакуум-аспирацией плода. На 2 сутки после родов диагностировано послеродовое кровотечение, общая кровопотеря до 2,5 л, проведено ручное обследование полости матки, опорожнение гематомы влагалища, повторное наложение гемостатических швов. Проведена плазмо-гемотрансфузия и инфузионная терапия. Вследствие наличия геморрагического шока, проведены реанимационные мероприятия – ИВЛ, седация ГОМК и депреваном.
На момент поступления в РКБ высота дна матки на 2 п/п ниже пупка, область промежности больше справа до прямой кишки отечна, на промежности швы, при влагалищном осмотре определяется инфильтрат в области левого свода, тестовидной консистенции, без четких контуров, болезненный при пальпации. При обследовании: анемия (Hb – 50 мг/л), лейкоцитоз (12,2х10 9 /л), снижение тромбоцитов (165000), увеличение фибриногена (5,7 мг/л), протеинурия (0,132 г/л). Прокальцитонин и другие биохимические параметры – в норме. При УЗИ выявлены кпереди и латеральнее правой почки в паранефральной клетчатке выраженный отек и прослойки жидкости толщиной до 20 мм, доходящие до правой подвздошной области, максимальный карман 47 х 22 мм, размеры матки 110х75х105, контуры ровные. КТ позволила обнаружить гематому забрюшинного пространства малого таза (скопление жидкости вдоль фасции Герота до 10 мм справа с распространением вниз по правому боковому каналу до 18 мм, прослойка жидкости вокруг тела матки под висцеральной брюшиной толщиной до 19 мм).
Как уже было сказано выше, критерии по ведению пациенток с послеоперационными забрюшинными гематомами не разработаны. В то время как некоторые авторы настаивают на оперативном лечении подобных гематом при их диаметре более 3 см [11], другие предпочитают использовать как можно шире динамический терапевтический подход. Malvasi А. с соавт. описывают клинические случаи ведения пациенток с ретроперитонеальными гематомами, сопоставимыми по размерам с гематомой в нашем случае и имеющими более выраженную симптоматику [4]. В обоих случаях изначально методом выбора для нас также являлась консервативная тактика, так как, несмотря на наличие персистирующего интоксикационного синдрома, отсутствовали выраженные клинические проявления, состояние пациенток было стабильно, не было признаков абсцедирования гематомы.
Нельзя сказать, что попытка пункции образования под контролем УЗИ была бесполезной. К сожалению, опорожнить гематому таким образом не удалось. Но тем не менее, сделан вывод о содержимом гематомы, что позволило принять решение о необходимости вскрытия и дренирования образования.
Возможно, есть смысл пересмотреть отношение к ушиванию перитонеальной брюшины при кесаревом сечении. По Кохрейновским данным, методика по Штарк признана методом выбора, характеризуется меньшей смертностью и является способом избежать подобных осложнений. Если говорить о возможностях избежать образования забрюшинных гематом после родов через естественные родовые пути, то в данном случае рекомендации сводятся к рациональному ведению родов – рациональная терапия аномалий родовой деятельности, своевременная диагностика клинически узкого таза, «выключение потуг» при гестозе и артериальной гипертензии.
Спорным вопросом является антибиотикотерапия сформированных забрюшинных гематом. В нашем случае при выборе рациональной антимикробной терапии мы руководствовались рекомендациями по ведению пациенток с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеродовом периоде, назначив 2 антибиотика, действующих на условно-патогенные грамм отр. штаммы и анаэробные микроорганизмы. Осложнения склонны к длительному течению даже при применении антибиотиков. Вероятно, это связано с ограниченностью процесса (капсула гематомы) и недостаточным проникновением антимикробного препарата в полость гематомы.
1. Wei-Hsi Chang, Chi-Kung Lin, Yung-Jong Chiang, and Chi-Huang Chen. Puerperal Hematoma Combined with Retroperitoneal Dissection and Obstructive Uropathy // J. Med. Sci. — 2008. — 28 (2). — P. 081-084.
2. Хасанов А.А., Полякова Н.С., Янкович В.А., Нигматуллина Н.А. О послеродовых гематомах влагалища // Казанский медицинский журнал. — 2003. — Т. 84, № 5. — С. 383.
3. Christopher B-Lynch, Louis G. Keith, André B. Lalonde, Mahantesh Karoshi. A Textbook of postpartum hemorrhage. Published by Sapiens Publishing, Duncow, Kirkmahoe, DumfriesshireDG11TA. — UK, 2006. — P. 194-202
4. Malvasi A., Tinelli A., Tinelli R., Rahimi S., Resta L., Tinelli F.G. The Post-Cesarean Section Symptomatic Bladder Flap Hematoma: A Modern Reappraisal. Journal of Maternal — Fetal & Neonatal Medicine. — October 21. — 2007.
5. Levin I., Rapaport A.S., Satzer L., Maslovitz S., Lessing J.B., Almog B. Risk factors for relaparotomy after cesarean delivery // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2012. — Nov. — 119 (2). — P. 163-165.
6. Зелинский А., Венцковский Б., Шаповал Н., Голота В., Попов А. Кесарево сечение. Том 2. Последствия операции, Под ред. Проф. А.А. Зелинского. — Одесса Окфа, 2002. — С. 63.
7. Malvasi, P. Totaro, I. Casiero and V. Traina. Sonography of bladder flap hematoma in cesarean section with open and closed peritoneum: a prospective randomized study. Department of Obstetrics, Center of Ultrasonography and Prenatal Diagnosis, Casa di Cura Santa Maria, Bari, Italy. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. — P. 56-57.
8. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. — 2009. — 456 с.
9. Lev-Toaff A.S., Baka J.J., Toaff M.E., Friedmann A.C., Radecki P.D., Caroline D.F. Diagnostic imaging in puerperal febrile morbidity // Obstet. Gynecol. — 1991. — 78. — P. 50-55.
10. Кадрев А.В. Пункции под контролем эхографии в диагностике и лечении жидкостных образований органов малого таза у женщин: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2007.
11. Sotto L.S., Collins R.J. Perigenital hematomas; analysis of 47 consecutive cases // Obstet. Gynecol. — 1958. — 12. — P. 259-263.
1. Wei-Hsi Chang, Chi-Kung Lin, Yung-Jong Chiang, and Chi-Huang Chen. Puerperal Hematoma Combined with Retroperitoneal Dissection and Obstructive Uropathy. J. Med. Sci., 2008, 28 (2). Pp. 081-084.
2. Khasanov A.A., Polyakova N.S., Yankovich V.A., Nigmatullina N.A. On postpartum vaginal hematoma. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2003, vol. 84, no. 5, p. 383 (in Russ.).
3. Christopher B-Lynch, Louis G. Keith, André B. Lalonde, Mahantesh Karoshi. A Textbook of postpartum hemorrhage. Published by Sapiens Publishing, Duncow, Kirkmahoe, DumfriesshireDG11TA. UK, 2006. Pp. 194-202
4. Malvasi A., Tinelli A., Tinelli R., Rahimi S., Resta L., Tinelli F.G. The Post-Cesarean Section Symptomatic Bladder Flap Hematoma: A Modern Reappraisal. Journal of Maternal – Fetal & Neonatal Medicine, October 21, 2007.
5. Levin I., Rapaport A.S., Satzer L., Maslovitz S., Lessing J.B., Almog B. Risk factors for relaparotomy after cesarean delivery. Int. J. Gynaecol. Obstet., 2012, Nov., 119 (2), pp. 163-165.
6. Zelinskiy A., Ventskovskiy B., Shapoval N., Golota V., Popov A. Kesarevo sechenie. Tom 2. Posledstviya operatsii [Caesarean section. Volume 2. The effects of surgery]. Odessa Okfa, 2002. P. 63.
7. Malvasi, P. Totaro, I. Casiero and V. Traina. Sonography of bladder flap hematoma in cesarean section with open and closed peritoneum: a prospective randomized study. Department of Obstetrics, Center of Ultrasonography and Prenatal Diagnosis, Casa di Cura Santa Maria, Bari, Italy. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Pp. 56-57.