газы в животе после лапароскопии что делать
Диагностическая лапароскопия
В данном материале приведена информация о диагностической лапароскопии.
О процедуре диагностической лапароскопии
В ходе диагностической лапароскопии врач наполнит вашу брюшную полость (живот) газом и при помощи лапароскопа (длинной тонкой видеокамеры) и хирургических инструментов осмотрит органы в брюшной полости или тазу (см. рисунок 1).
Диагностическая лапароскопия — это малоинвазивная процедура. Это означает, что вместо большого разреза (хирургического надреза) хирург выполнит несколько небольших, чтобы ввести камеру и инструменты.
Рисунок 1. Брюшная полость во время диагностической лапароскопии
Диагностическая лапароскопия позволяет врачу:
В случае проведения лапароскопии вместо традиционной (открытой) процедуры боль и кровотечение после нее могут быть менее сильными. После процедуры лапароскопии пациенты, как правило, могут отправиться домой раньше и вернуться к своим обычным занятиям быстрее, чем после открытой процедуры. В большинстве случаев пациенты, прошедшие лапароскопию, могут начать ходить, есть и пить в течение 24 часов после процедуры.
Лапароскопия может проводиться в условиях стационара (в случае госпитализации) или как амбулаторная процедура. Если она проводится амбулаторно, вы можете пойти домой в тот же день.
Перед процедурой лапароскопии
Медсестра/медбрат предоставит вам материал о том, как подготовиться к процедуре. Кроме того, медсестра/медбрат и врач предоставят вам дополнительную информацию, касающуюся конкретно вашей процедуры.
Если вы уходите домой в день проведения процедуры, вам необходимо договориться, чтобы кто-то отвез вас домой. Из-за анестезии (лекарства, под действием которого вы заснете) вы будете чувствовать сонливость в течение нескольких часов после процедуры. Если отвезти вас домой некому, сообщите об этом медсестре/медбрату.
Наденьте или принесите с собой удобную одежду свободного покроя, в которой вы поедете домой. После процедуры брюшная полость может быть немного отекшей или болезненной.
Во время процедуры лапароскопии
Вас отведут в операционную и помогут лечь на операционный стол. Ваш анестезиолог (врач или медсестра/медбрат соответствующего профиля, которые введут вам анестезию) поставит внутривенную (ВВ) капельницу на одну из вен, обычно на руке или кисти. Ваш анестезиолог (врач или медсестра/медбрат соответствующего профиля, которые введут вам анестезию) поставит внутривенную (ВВ) капельницу на одну из вен, обычно на руке или кисти. Кроме того, на протяжении всей процедуры анестезиолог будет контролировать у вас частоту сердечных сокращений и частоту дыхания.
Как только вы заснете, в мочевой пузырь вам введут катетер (тонкую гибкую трубку) для выведения мочи. Вам также могут ввести зонд через нос или рот в желудок для выведения его содержимого. Обычно все это снимается в операционной перед тем, как вы придете в себя.
Сначала врач сделает небольшой разрез возле пупка. Через этот разрез он введет в брюшную полость остроконечную трубку. Затем через эту трубку он наполнит брюшную полость углекислым газом. Газ расширит стенки брюшной полости и раздвинет внутренние органы. В результате этого в брюшной полости возникнет свободное пространство, и врач сможет видеть и перемещать хирургические инструменты (см. рисунок 1).
Затем врач сделает еще один небольшой разрез и через него введет в брюшную полость небольшую видеокамеру. Камера находится на конце длинного тонкого хирургического инструмента. Она передаст увеличенное изображение органов на телевизионный экран, и врач сможет осмотреть брюшную полость изнутри.
Если во время лапароскопии вам необходимо провести биопсию или другие процедуры, врач сделает дополнительные небольшие разрезы. Размер каждого из них будет составлять примерно 5–12 мм или среднее между размером резинки на конце карандаша и диаметром батарейки типа ААА.
Ваш врач может провести процедуру с использованием роботизированного устройства. В этом случае процедура называется роботизированной лапароскопией. Роботизированное устройство удерживает камеру и другие хирургические инструменты. Врач контролирует его, чтобы обеспечить точность движений при выполнении операции.
После процедуры лапароскопии
После проведения процедуры вы проснетесь в послеоперационной палате (Post Anesthesia Care Unit (PACU)). Медсестра/медбрат будет внимательно наблюдать за вами и часто проверять ваше состояние. Когда вы полностью придете в себя, вас переведут в больничную палату или выпишут из больницы.
Перед выпиской медсестра/медбрат даст вам указания по поводу обезболивания, соблюдения диеты, занятий и ухода за разрезами.
Ниже приведены общие указания, которые необходимо выполнять после лапароскопии. Если от врача или медсестры/медбрата вы получили указания, отличающиеся от приведенных ниже, следуйте им.
Если вам еще не назначен прием у врача для последующего наблюдения, позвоните врачу, чтобы записаться.
Болеутоление
Боль, возникающая после лапароскопии, у всех разная. Многие испытывают боль в плечах, что является распространенным побочным эффектом после расширения брюшной полости. Такая боль может быть от легкой до сильно выраженной и может сохраняться в течение 7–10 дней. Боль от разрезов, как правило, слабо выражена и может сохраняться в течение нескольких дней.
Ваш врач или медсестра/медбрат расскажут вам, какие можно принять лекарства для устранения боли.
Уход за разрезами
Повязки, наложенные на разрезы, можно снять через 24 часа после лапароскопии. Менять их не нужно. Сняв повязки, можно принять душ. Если оставить разрезы непокрытыми, это будет способствовать их заживлению.
Если на разрезы наложен пластырь Steri-Strips или клей Dermabond, все это отпадет само через 7–10 дней. Если вам наложили швы, они должны рассосаться сами.
Калинин А.В., Буторова Л.И. Использование Эспумизана для нормализации моторной функции кишечника при послеоперационном парезе // Consilium medicum, приложение №2. Гастроэнтерология. – 2006. – №2. – с. 64–68.
Использование Эспумизана для нормализации моторной функции кишечника при послеоперационном парезе
Одним из наиболее часто встречающихся функциональных расстройств в раннем послеоперационном периоде является парез кишечника, который клинически проявляется, метеоризмом, вздутием живота и задержкой отхождения газов. В разной степени выраженности нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника встречаются не только после экстренных, но и плановых, и даже небольших по объему абдоминальных вмешательствах, выполненных лапараскопическим доступом.
В литературе нет единого термина для обозначения состояния, возникающего в результате нарушения моторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Это состояние называют «послеоперационным метеоризмом», «динамической кишечной непроходимостью», «функциональным стазом кишечника», «послеоперационной функциональной кишечной непроходимостью». Однако в настоящее время все чаще используется термин «послеоперационный парез кишечника» (ППК), который отражает, что ведущим является нарушение двигательной функции кишечника, появившееся в послеоперационном периоде. О послеоперационном парезе следует говорить, когда в результате угнетения двигательной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) возникают нарушения эвакуации его содержимого, что объективно проявляется ослаблением кишечных шумов, задержкой отхождения газов, более или менее выраженным вздутием живота в первые 72 ч после выполнения оперативного вмешательства.
Табл. 1. Виды оперативных вмешательств основной группы и группы сравнения
| Вид оперативного вмешательства | Группа 1 (основная) | Группа 2 (сравнения) | ||||
| м. | ж. | всего | м. | ж. | всего | |
| Операции, выполненные путем лапароскопии: холицистэктомия консервативная миомэктомия резекция яичников эндометриоз паховая грыжа | ||||||
4
2
2
—
4
Другим наиболее важным результатом операционного стресса и активации симпатико-адреналовой системы является сосудистый спазм, и чем сильнее оказываемое симпатическое воздействие, тем активнее наступает вазоконстрикция. Следует отметить, что продолжительность и выраженность ее в кишечнике сильнее, чем, например, в таких жизненно важных органах, как сердце и головной мозг, что связано с обилием a-адренорецепторов. Вследствие сосудистого спазма в кишечнике возможно появление эффекта централизации кровообращения, который приводит к изменению реологических свойств крови, что связано с вероятностью тромбообразования. Усугублению микроциркуляторных нарушений в стенке кишки способствует и прогрессирующее перенаполнение кишечника жидким и газообразным содержимым.
Угнетение пропульсивной перистальтики приводит к растяжению стенок кишечника скопившимися в его просвете жидкостью и газами, что в свою очередь усугубляет микроциркуляториые нарушения. Считается, что верхней границей микроциркуляторных нарушений является повышение давления в просвете кишки до 30 мм рт. ст.
Метеоризм является важным фактором патогенеза ППК. Послеоперационный метеоризм развивается вследствие дисбаланса между сообществами микроорганизмов, населяющих кишечник. Во-первых, блокада транзита кишечного содержимого приводит к неконтролируемому системой иммунитета организма бактериальному росту в просвете кишечника. Во-вторых, расстройства кишечной моторики приводят к миграции аутрхтонной для дистальных отделов кишечной флоры в просвет проксимальных отделов, для которых она является чужеродной. В-третьих, циркуляторная гипоксия кишечной стенки способствует быстрому размножению в кишечнике анаэробной флоры, которая начинает доминировать над другими сообществами микроорганизмов. Высвобождение газов, токсинов алло- и аутохтонными микроорганизмами усугубляет нарушения локальной нервной регуляции кишечной моторики. Образующиеся продукты гниения в комбинации с возрастающим количеством микробных токсинов делают содержимое паретически измененного кишечника чрезвычайно токсичным. Перерастяжение кишечной трубки газами, нарушение микроциркуляции и непосредственное воздействие токсичных веществ на слизистую оболочку кишки приводят к нарушениям ее барьерной функции.
Табл. 2. Сопутствующие заболевания, выявленные у обследуемых пациентов
| Сопутствующие заболевания | Группа 1 (основная) n=30 | Группа 2 (сравнения) n=15 |
| Язвенная болезнь | 3 | 1 |
| Неязвенная диспепсия | 2 | 2 |
| Хронический холецистит | 11 | 4 |
| Хронический панкреатит | 7 | 5 |
| Ранее перенесли операции на органах ЖКТ | 7 | 3 |
| Синдром раздраженного кишечника | 3 | 4 |
| Хронические воспалительные заболевания кишечника | 1 | 2 |
| Хронические воспалительные заболевания органов малого таза | 9 | 4 |
Снижение двигательной активности кишечника приводит к угнетению полостного и пристеночного пищеварения. В результате в просвете кишечника аккумулируются молекулы, которые представляют собой невсасываемые осмоли нутриентов. Это задерживает жидкость в просвете кишки, усугубляет дисбаланс экосистемы кишечной микрофлоры и также способствует повышенному образованию газов, увеличению внутрипросветного давления.
Кроме того, при длительном (или выраженном) течении «газового периода» (вздутии петель кишечника) значительно повышается внутрибрюшное давление, что ограничивает дыхательную экскурсию диафрагмы и может быть причиной развития застойных явлений в легких, особенно у лиц пожилого возраста.
Своевременно не купированный парез кишечника даже легкой степени отягощает субъективное состояние пациента в послеоперационном периоде. Быстрое восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ после оперативного лечения позволяет улучшить общее состояние пациентов и является лучшей профилактикой развития структурных изменений в стенке кишки и нарушений в гомеостазе организма.
Так как с самого начала патологический процесс, развивающийся в паретически измененных петлях кишечника, связан с повышенным образованием газов и нарушением их резорбции из газовой пены, закономерным является включение в схему профилактики и лечения ППК препаратов, проявляющих свойства пеногасителей.
Табл. 3. Распределение обследуемых пациентов (подгруппа 1 В) накануне операции по доминирующей жалобе
| Доминирующая жалоба накануне операции, не связанная с основным заболеванием | Оценка симптомов в баллах | Всего | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | абс.(%) | |
| Вздутие живота | — | 4 | 1 | — | 5(26,3) |
| Боли в животе | — | 2 | — | — | 2(10,5) |
| Ощущение распирания и перенаполнения | — | 3 | 3 | — | 6(31,6) |
| Нарушения газовыделения | — | 2 | 3 | — | 5(26,3) |
| Нарушения опорожнения кишечника | — | 1 | — | — | 1(5,3) |
| Итого. | — | 12(63,16%) | 7(36,84%) | — | 19(100) |
Эта группа препаратов представлена Эспумизаном, который является смесью высокомолекулярного полимера диметисилоксана (a-триметилсилил-a-метил-полиоксидиметилсилилен) и 4-7% порошкообразного диоксида кремния (Si02). Его фармакологическое действие основано на высвобождении газов из слизистых пузырьков. Осаждение пены уменьшает общий объем газов, восстанавливает их естественную абсорбцию через кишечную стенку, ускоряет интестинальный транзит и увеличивает кумулятивную экскрецию. К важным достоинствам Эспумизана относится и его высокая безопасность, обусловленная как физико-химическими, так и фармакокинетическими свойствами. Препарат не растворяется в воде, этиловом спирте, масле и других жирах, не изменяет своей структуры и свойств под воздействием окислителей, высоких температур, а также резистентен к любым микроорганизмам. Эспумизан не всасывается в кишечнике, не подвергается метаболизму, не оказывает неблагоприятного влияния на работу печени и почек, не нарушает процессы пищеварения и не влияет на обмен белков, жиров или углеводов. Безопасность препарата позволяет использовать его в послеоперационном периоде у больных даже с нарушением функции печени и почек.
Нами проведено исследование с целью определения возможности использования Эспумизана эмульсии для профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника у прооперированных пациентов. Задачами исследования являлись:
1) оценка эффективности применения Эспумизана для восстановления нормальной моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопические оперативные вмешательства на органах брюшной полости и другие оперативные вмешательства без хирургического повреждения пищевода, желудка, кишечника;
2) выявление возможности использования Эспумизана для предупреждения развития послеоперационного метеоризма у пациентов из группы риска (имеющих сопутствующие хронические заболевания органов ЖКТ, хронические воспалительные гинекологические заболевания и явления дисбактериоза, связанные с предшествующей антибиотикотерапией);
3) установление переносимости и возможности развития побочных эффектов при применении Эспумизана в раннем послеоперационном периоде.
В исследование были включены пациенты (мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет), которым были выполнены плановые оперативные вмешательства лапароскопическим доступом, диагностическая лапароскопия и лапаротомия, давшие согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения служили беременность и лактация, механическая кишечная непроходимость, наличие тяжелых сопутствующих психоневрологических и соматических заболеваний в фазе декомпенсации, а также отказ от участия в исследовании.
Всем пациентам были выполнены операции на органах брюшной полости и малого таза (табл. 1).
У всех обследуемых из контрольной и основной групп имелся риск развития пареза кишечника в послеоперационном периоде, так как пациенты имели в анамнезе хронические заболевания ЖКТ и/или длительно существующие воспалительные гинекологические заболевания и явления дисбактериоза, связанные с предшествующим длительным и часто бесконтрольным приемом антибактериальных и противоспалительных препаратов. Ранее 10 пациентам проводились хирургические операции на органах ЖКТ или малого таза (табл. 2).
Пациенты группы сравнения (2-я группа) не имели жалоб на нарушение двигательной функции ЖКТ.
Для объективизации жалоб на вздутие живота проводилась аускультация и электрогастроэнтерография, обзорная рентгеноскопия брюшной полости.
Пациентам основной группы (подгруппы 1А и 1В) назначали Эспумизан в виде эмульсии по 2 чайные ложки 3 раза в день в течение 2 дней до операции и с конца 1-х суток после оперативного вмешательства и в течение последующих 5 дней в той же дозировке.
В период приема Эспумизана пациенты не принимали лекарственных средств, влияющих на опорожнение кишечника.
Больным группы сравнения предоперационная подготовка проводилась по традиционной методике без использования Эспумизана.
Кроме того, проводилась клиническая оценка состояния пациента (выраженность метеоризма). Оценивалось время восстановления нормальной перистальтики кишечника по данным аускультации и электрогастроэнтерографии. Определялись переносимость и побочные эффекты препарата.
Табл. 4. Клинические симптомы, характерные для ППК у обследуемых групп пациентов
| Динамика клинических симптомов | Группа 1 (основная) | Группа 2 (сравнения) (n=15) | |
| 1A (n=11) | 1B (n=19) | ||
| абс.(%) | абс.(%) | абс.(%) | |
| 1-е сутки после операции: отсутствуют жалобы жалобы, характерные для ППК сохранение перистальтики нарушение перистальтики | 7(63,6) 4(36,4) 8(72,7) 3(27,3) | 5(26,3) 14(73,7) 10(52,6) 9(47,4) | 6(40) 9(60) 4(26,7) 11(73,3) |
| 2-е сутки после операции отсутствуют жалобы жалобы, характерные для ППК сохранение перистальтики нарушение перистальтики | 9(81,8) 2(18,2) 11(100) 0 | 8(42,1) 11 (57,9) 15(78,9) 4(21,1) | 6(40) 9(60) 5 (33,3) 10(66,7 |
| 3-е сутки после операции отсутствуют жалобы жалобы, характерные для ППК сохранение перистальтики нарушение перистальтики | 9(81,8) 2(18,2) 11(100) 0 | 7(36,8) 12(63,2) 17(89,5) 2(10,5) | 9(60) 6(40) 6(40) 9(60) |
| 5-е сутки после операции отсутствуют жалобы жалобы, характерные для ППК сохранение перистальтики нарушение перистальтики | 10 1(9,1) 11(100) 0 | 11(57,9) 8(42,1) 19(100) 0 | 9(60) 6(40) 12(80) 3(20) |
Заслуживает внимание тот факт, что у пациентов, предъявлявших жалобы до операции в 100% случаев (подгруппа 1В), в первый послеоперационный день нарастания симптоматики не отмечено. У 26,3% пациентов подгруппы 1В жалобы, характерные для ППК, исчезли.
Табл. 5. Симптоматика ППК в группе сравнения (n=15)
| Динамика жалоб в баллах | 1-е сутки (n=9) оценка в баллах | 3-е сутки (n=6) оценка в баллах | 5-е сутки (n=6) оценка в баллах | |||||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 0 | 1 | 2 | 3 | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Вздутие живота | — | — | 2 | 3 | — | 2 | 1 | — | — | 3 | — | — |
| Боли в животе | — | — | 1 | — | — | 1 | — | — | — | 1 | — | — |
| Тошнота | — | — | 1 | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Нарушение газовыделения | — | — | 2 | — | — | — | 2 | — | — | 2 | — | — |
В течение всего времени наблюдения в группе сравнения существенной динамики сокращения жалоб, характерных для ППК, не отмечено, и на 5-е сутки они сохранялась у 40% пациентов. В то время как у пациентов, получавших Эспумизан, в подгруппе 1А жалобы, характерные для ППК, сохранились только у 1 пациента (9,1%). У 57,9% пациентов подгруппы 1В к 5-м суткам наблюдения жалобы исчезли. У 8 (42,1%) пациентов подгруппы 1В, несмотря на сохранение жалоб, они оценивались как слабо выраженные.
Табл. 6. Симптоматика ППК у пациентов подгруппы 1А (n=11)
| Динамика жалоб в баллах | 1-е сутки (n=4) оценка в баллах | 3-е сутки (n=2) оценка в баллах | 5-е сутки (n=1) оценка в баллах | |||||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 0 | 1 | 2 | 3 | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Вздутие живота | — | — | 2 | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Боли в животе | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Тошнота | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Нарушение газовыделения | — | — | 2 | — | — | — | 2 | — | — | — | 1 | — |
Табл. 7. Симптоматика ППК у пациентов подгруппы 1В (n=19)
| Динамика жалоб в баллах | 1-е сутки (n=14) оценка в баллах | 3-е сутки (n=12 оценка в баллах | 5-е сутки (n=8) оценка в баллах | |||||||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 0 | 1 | 2 | 3 | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Вздутие живота | — | — | 3 | 4 | — | 5 | 2 | — | — | 1 | — | — |
| Боли в животе | — | — | 2 | — | — | 3 | — | — | — | — | — | — |
| Тошнота | — | 1 | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — |
| Нарушение газовыделения | — | — | — | 4 | — | — | 2 | — | — | — | 1 | — |
В подгруппе 1В к 3-м суткам нормальная перистальтика восстановилась у 89,5% пациентов, в то время как в группе сравнения только у 40%.
К 5-м суткам у пациентов из группы сравнения нарушения перистальтики сохранялись в 20% случаев.
Важно отметить, что у 100% пациентов подгруппы 1В на фоне приема Эспумизана, несмотря на жалобы до операции и высокий риск развития ППК, на 5-е сутки перистальтика полностью восстановилась.
Результаты субъективной оценки самочувствия пациентов и данные физикальных обследований коррелировали с результатами электрогастроэнтерографии (рис. 1,2).
Как отличный и хороший оценили эффект от лечения 80% пациентов, получавших Эспумизан. Пациенты также отметили хорошие органолептические свойства и удобство применения препарата. Побочных эффектов в ходе применения Эспумизана у обследованных пациентов отмечено не было.
1. Эспумизан можно рекомендовать как эффективное средство для восстановления нормальной моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших лапароскопические оперативные вмешательства на органах брюшной полости и другие оперативные вмешательства без хирургического повреждения пищевода, желудка, кишечника.
2. Установлено, что применение Эспумизана в предоперационном и послеоперационном периоде снижает вероятность развития послеоперационного метеоризма у пациентов из группы риска (имеющих сопутствующие хронические заболевания органов ЖКТ, хронические воспалительные гинекологические заболевания и явления дисбактериоза, связанные с предшествующей антибиотикотерапией).
3. Эспумизан хорошо переносился пациентами и не вызывал побочных эффектов.
4. Эспумизан можно рекомендовать в качестве эффективного средства для профилактики и лечения ППК.
Использование Эспумизана для нормализации моторной функции кишечника при послеоперационном парезе.
А.В. Калинин, Л.И. Буторова.
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва.
Consilium medicum, приложение №2. Гастроэнтерология, 2006, №2, с. 64-68.