гастростома что это такое
Кормление через гастростому. В помощь родителям
В статье, подготовленной на основе видеоролика фонда «Семьи СМА», рассказывается о видах гастростом, уходе за ними, а также о правилах кормления ребенка со СМА через гастростому.
Кому нужна гастростома?
Гастростома обычно ставится, если ребенок очень мало ест, и одно кормление занимает полтора часа, а в день необходимо 5-6 приемов пищи. В результате такие дети не растут, не развиваются, и чтобы избежать такого сценария, для питания им нужны специальные приспособления – гастростома или назогастральный зонд.
Гастростома нужна также ребенку с нарушением глотания, если эта проблема продолжается больше четырёх-восьми недель, так как установка зонда на такой длительный период может вызвать дополнительные проблемы у пациента с нарушением глотания.
Гастростома нужна детям со СМА, а также детям после серьезных травм, с органическим поражением центральной нервной системы или с нарушением проходимости пищевода.
Почему зонд не может стоять больше двух месяцев?
Длительное использование назогастрального зонда может привести к разным осложнениям: пролежням, инфекциям околоносовых пазух, глаза, уха со стороны стояния зонда, забросу содержимого желудка в пищевод, ротовую полость и легкие из-за частично открытого пищеводно-желудочного отверстия, аспирационные пневмонии. Кроме того, жесткий зонд может постоянно травмировать слизистую и даже вызывать эрозивно-язвенные изменения или желудочное кровотечение у пациента.
Что такое гастростома
Гастростома — это отверстие в брюшной полости, через которое вводится специальная трубочка: она и соединяет наружную поверхность брюшной стенки и внутреннюю поверхность желудка. Через это приспособление ребенок может получать в нужном количестве еду, воду и не испытывать никаких проблем с питанием и наличием жидкости в организме.
Виды гастростом
У баллонной гастростомы есть одно преимущество: ее самостоятельно можно менять дома, без наркоза. Поэтому, если у ребенка прогрессирует заболевание, и родители думают о том, как он выдержит наркоз в следующий раз, тогда лучше ставить баллонную.
Врач Наталья Савва демонстрирует бамперную гастростому
В любом случае выбор типа гастростомы нужно делать вместе с врачом, учитывая состояние ребенка.
Гастростомы отличаются также по длине. У одних есть длинный «хвостик», другие его не имеют и называются «низкопрофильными». Для кормления к низкопрофильной гастростоме присоединяется специальный «хвостик» — трубочка.
Кормление через гастростому
Для правильного кормления через гастростому нужны:
Все эти предметы должны быть чистыми, их нужно подготовить заранее и положить на пеленку или полотенце.
При этом любое питание должно проходить через гастростому.
Нужно открыть гастростому и вставить в нее шприц. Если это шприц Жане, то вы вставляете его в широкую часть гастростомической трубки.
Для лекарств или жидкости используется шприц типа Луэр, но при этом объем шприца должен быть не меньше 10 мл, иначе гастростому можно повредить.
Если пища, которую заправляют в шприц, отличается густой консистенцией, то используется шприц с широким носиком и широкое отверстие на гастростомической трубке.
Затем 10 миллилитрами воды нужно промыть саму гастростому, набрать в шприц пюре или смесь и очень медленно ввести ее в гастростому, чтобы ребенок со СМА успел ее переварить. Минимальное время кормления – 15-20 минут, иначе после еды может возникнуть рефлюкс или отрыжка. При необходимости вводить пищу в можно и 40 минут, но в этом случае лучше использовать специальные шприцевые насосы или помпы.
Любое введение через гастростому должно быть безболезненно для ребенка, не вызывать никаких неприятных ощущений.
Объем жидкости зависит от возраста ребенка. Если ему меньше года, то хватит 10-12 миллилитров; если ребенок большой, и он переносит достаточный объем жидкости, то можно вводить до 40 миллилитров после кормления.
Промывка нужна для того, чтобы, во-первых, очистить саму трубку, во-вторых, чтобы не образовалась пищевая пробка внутри, со стороны желудка: тогда устройство всегда будет проходимо и не забьется. Промывать тоже нужно медленно. После этого гастростомическая трубка закрывается и протирается чистой салфеткой, смоченной кипяченой водой.
Подробно об уходе за гастростомой мы рассказывали в видео-инструкции.
Что нельзя делать при питании через гастростому?
Нельзя заполнять баллон различными жидкостями, которые содержат соли, лекарства, нельзя заполнять его воздухом, потому что баллон слишком быстро сдуется. Вы должны использовать кипячяную или дистиллированную очищенную воду, практически не содержащую примесей и посторонних включений.
Как дать лекарство через гастростому?
Если ребенку нужно дать лекарство, то оно должно быть в жидкой форме. Есть специальные препараты, предназначенные для введения через гастростомическую трубку – растворы, сиропы, суспензии. Если такой формы нет, нужно раскрошить таблетку и ввести ее через трубку, при этом вы должны быть уверены, что эта смесь таблетки с водой не забьет трубку.
Кстати, о том, как родителям бесплатно получить лекарства для ребенка, можно почитать по ссылке. Рассказывает юрисконсульт фонда «Вера» Анна Повалихина.
Есть лекарственные препараты, которые содержатся в капсуле в виде гранул, эти гранулы могут оседать не стенке трубки и забивать её. Такие лекарства использовать нельзя. Если вы все-таки их использовали, и произошла закупорка, то нужно попытаться промыть трубочку кипяченой водой, но ни в коем случае не выковыривать гранулы и не пытаться пробить образовывашуюся пробку каким-то острым предметом.
Статья подготовлена на основе ролика врача-педиатра, к.м.н. главного врача детского хосписа «Дом с маяком» Натальи Николаевны Саввы «Кормление через гастростому. В помощь родителям».
Гастростома что это такое
Гастростома — это искусственное отверстие, соединяющее переднюю брюшную стенку с желудком.
Гастростомическая трубка — медицинское изделие, установленное в канал гастростомы и позволяющее вводить питание и лекарства непосредственно в желудок.
Вопрос 2. Зачем нужна гастростома?
Гастростома нужна для кормления или введения лекарств непосредственно через отверстие (стому) в брюшной стенке прямо в желудок.
Многие дети, нуждающиеся в паллиативной помощи, при кормлении через рот имеют потенциальный риск удушья или заброса пищи в лёгкие (аспирации). Часто они и вовсе не могут принимать пищу обычным путём (через рот) и нуждаются в специальных трубках (назогастральный зонд, гастростомическая трубка, пр.).
Многие из детей-инвалидов имеют не только нарушение глотания, но и плохой аппетит, а потому страдают гипотрофией и нарушением роста, так как не получают нужного объёма питательных веществ и калорий. Это влияет и на иммунитет ребенка: он чаще болеет простудными заболеваниями.
Вопрос 3. Почему у паллиативных пациентов не рекомендуют использовать назогастральный зонд более 4–8 недель?
Если использование назогастрального зонда прогнозируется на длительный период (более 1–2 месяцев), необходимо рассмотреть возможность и целесообразность установки гастростомической трубки. Помимо медицинских показаний, у нее есть и эстетическая составляющая — гастростомическая трубка спрятана под одеждой, что позволяет пациенту и семье быть более социализированными.
Длительное использование назогастрального зонда может привести к следующим осложнениям: пролежни; инфекции околоносовых пазух, глаза, уха со стороны стояния зонда; заброс содержимого желудка в пищевод, ротовую полость и лёгкие из-за частично открытого пищеводно-желудочного отверстия, аспирационные пневмонии. Кроме того, жесткий зонд может постоянно травмировать слизистую и даже вызывать эрозивно-язвенные изменения или желудочное кровотечение.
Вопрос 4. Есть ли противопоказания для наложения гастростомы?
Да. В некоторых случаях наложение гастростомического отверстия невозможно, например, при выраженном асците, перитонеальном диализе, выраженной портальной гипертензии, выраженной гепато- или спленомегалии, ожирении высокой степени, анатомических дефектах в результате предыдущей операции или воспаления, др.
Вопрос 5. Какие бывают виды гастростомических трубок?
Есть два основных вида гастростомических трубок:
– чрескожная эндоскопическая,
– баллонная (длинная и низкопрофильная).
Разным детям подходят разные трубки. Это зависит от периода времени, в течение которого гастростома будет у ребенка, рекомендаций врача и от того, подходит ли данная трубка ребенку и его семье.
Преимущество баллонных гастростомических трубок в том, что наркоз дается, как правило, только один раз — при первичной установке трубки. При её замене общий наркоз и госпитализация не нужны.
Длинная баллонная гастростомическая трубка (с раздельными портами ввода и вывода)
Низкопрофильная баллонная гастростомическая трубка
ЧЭГ (чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка)
Вопрос 6. Как устанавливают гастростомическую трубку?
В настоящее время для установки гастростомических трубок используют минимально инвазивные процедуры, которые длятся 15–20 минут.
Чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка (ЧЭГ)
Установка баллонной гастростомической трубки
1. Определяется место пункции и выполняется гастропексия.
2. Пунктируется желудок, вводится проводник и расширяется канал стомы (под эндоскопическим контролем).
3. Устанавливается гастростомическая трубка (снаружи внутрь желудка), заполняется баллон.
Вопрос 7. Как меняют гастростомическую трубку?
Для постановки и для замены ЧЭГ нужен общий наркоз и госпитализация в клинику. Баллонная гастростома может меняться без наркоза в домашних условиях, что крайне актуально для паллиативных пациентов.
В среднем, баллонную гастростому рекомендуют менять каждые 4–6 месяцев, ЧЭГ может быть заменена через 1,5–2 года.
Вопрос 8. Могут ли возникать проблемы с гастростомической трубкой?
Да, иногда могут наблюдаться проблемы со стороны гастростомического отверстия (подтекание содержимого желудка, инфекция, грануляции) или со стороны гастростомической трубки (закупорка, диспозиция/выход трубки).
В большинстве случаев проблемы возникают из-за несоблюдения правил ухода или рекомендаций производителя.
Вопрос 9. Как ухаживать за гастростомой?
1. Ежедневно промывайте кожу вокруг стомы (гастростомического отверстия) и под устройством внешней фиксации, либо крышку трубки (если это низкопрофильная гастростома) теплой водой с мылом.
2. Чтобы предотвратить закупорку, гастростомическую трубку следует промывать водой до и после каждого кормления и введения лекарств.
3. После полного формирования стомы каждый день поворачивайте гастростомическую трубку на 360 градусов, чтобы избежать нарастания грануляционной ткани вокруг стомы.
4. Проверяйте ежедневно, что трубка «не утонула» и устройство наружной фиксации правильно установлено (приблизительно 2–5 мм от поверхности кожи). Для этого ежедневно оценивайте глубину стояния трубки по внешним меткам. После обработки гастростомического отверстия и самой трубки ежедневно аккуратно проверяйте, упирается ли внутренний фиксатор или баллон в переднюю брюшную стенку (можно аккуратно потянуть на себя до упора), а потом опускайте наружный фиксатор до нужной метки.
5. Не используйте окклюзионные повязки поверх гастростомы, так как они могут способствовать развитию пролежней и грануляций на коже, а также увеличению числа бактерий.
6. При наличии баллонной гастростомической трубки воду в баллоне проверяйте и/или меняйте еженедельно, используя стерильную воду (в больнице) или охлажденную кипячёную воду (дома). Объём жидкости нужно каждый раз сверять с указанным в инструкции к данной гастростомической трубке.
Вопрос 10. Нужно ли ухаживать за полостью рта, если ребенка кормят через гастростому?
Да. Гигиена полости рта должна проводиться обязательно, даже если ребенок не ест через рот. Зубы нужно чистить два раза в день. При необходимости — использовать искусственную слюну или жидкость для полоскания рта.
Вопрос 11. Чем обрабатывать кожу вокруг гастростомического отверстия?
Кожа протирается кипячёной водой, просушивается и затем орошается спреем местного антисептика типа мирамистина. В некоторых случаях при необходимости может быть наложена одним слоем салфетка из нетканого материала.
Вопрос 12. Как кормить через гастростому?
1. Перед кормлением.
2. Во время кормления.
3. После кормления.
4. У некоторых детей гастростома может использоваться только для введения определённых лекарств или лечебных смесей. Если у ребёнка стоит гастростомическая трубка, это не значит, что ему полностью противопоказано есть через рот. У некоторых детей (по согласованию с врачом) может сохраняться смешанное питание, например, твёрдая пища — через рот, жидкости — через гастростому.
5. Если у ребёнка полностью отпала необходимость в гастростоме, трубку удаляют. При этом отверстие гастростомы может или полностью закрыться спонтанно (как правило, в течение недели), или его зашивают, если этого не произошло в течение месяца.
Вопрос 13. Как вводить лекарства через гастростому?
Не добавляйте лекарство прямо в еду. Проконсультируйтесь насчёт пациентов с ограничениями в приёме жидкости, так как может понадобиться уменьшить объёмы промывки до и после лекарства. Решите, можно ли вводить данное лекарство через гастростому (иногда размельченные препараты не оказывают ожидаемого действия или могут привести к закупорке трубки). Некоторые препараты (например, медленно высвобождающиеся) нельзя измельчать. Жидкости или растворимые таблетки являются предпочтительными лекарственными формами для введения через трубку. Многие инъекционные формы лекарств могут быть введены через гастростому.
Вопрос 14. Что делать, если гастростома закупорилась?
При частичной закупорке — промойте теплой кипячёной водой.
Если не помогает — газированной водой, кока-колой или свежевыжатым ананасовым соком (экспозиция в трубке — 20 минут).
При полной или частичной закупорке (если неэффективны предыдущие способы) — панкреатин (разведите в воде и введите в трубку на 30–90 минут).
При невозможности разблокировать — замена гастростомы.
Вопрос 15. Что делать, если воспалилась кожа вокруг гастростомического отверстия?
Воспаление может возникнуть в результате бактериальной или грибковой инфекций.
При поверхностной инфекции — крем/мазь с антибиотиками бактерицидного действия (например, с неомицином, бацитрацином). При необходимости добавляется противогрибковый препарат.
При глубокой инфекции — системные антибиотики +/– противогрибковые лекарственные средства (внутрь).
Признаки инфекции: эритема, отёк, болезненность, гнойное отделяемое, плохой запах, лихорадка (может встречаться один из симптомов или их сочетание). Необходим мазок на флору и чувствительность к антибиотикам. Нужно дифференцировать с грануляцией.
Перед наложением кремов/мазей — обработка стомы водой с мылом. Держите стому открытой, «дышащей» (не накладывайте повязки).
Вопрос 16. Что делать с грануляциями?
Лечить. Используйте мазь со стероидным гормоном (например, бетаметазоном — акридерм, белодерм, целестодерм, бетлибен, др.) или комбинированную с гормоном, антибиотиком и противогрибковым препаратом (например, тридерм, канизон плюс, акридерм ГК, др.).
Способ применения: аккуратно обмойте грануляцию прохладной кипячёной водой, просушите. Потом обработайте бесспиртовым антисептиком (например, мирамистином), дождитесь высыхания. Затем обильно нанесите ватной палочкой мазь с бетаметазоном на края гастростомы и грануляцию. При необходимости положите тонкую нетканую салфетку между грануляцией и наружным фиксатором гастростомической трубки. Не заклеивайте пластырем. Процедуру повторяйте 2 раза в день, курс лечения — минимум 10–14 дней.
Если грануляция инфицировалась (появилось гнойное отделяемое) — первые 3 дня пролечите мазью с антибиотиком (накладывайте 2 раза в день), а потом используйте комбинированную мазь с гормоном, антибиотиком и противогрибковым препаратом.
Вопрос 17. Что делать при подтекании из гастростомического отверстия?
Проверьте наружное крепление, глубину и правильность стояния, а также целостность гастростомической трубки. Проверьте состояние баллона и его наполнение (если он есть).
Проверьте объём желудка — при необходимости перед кормлением извлеките шприцом лишний воздух. Исключите давление на желудок извне, в том числе запор.
При подтекании, связанном с нарушением целостности гастростомы или несоответствием диаметра гастростомы диаметру трубки, — замена гастростомической трубки.
Подберите оптимальное положение ребёнка при кормлении, чтобы улучшить опорожнение желудка, уменьшить его объём и давление при введении пищи.
Вопрос 18. Что делать, если гастростомическая трубка полностью вышла из желудка наружу?
При баллонной гастростомической трубке нужно иметь запасную, чтобы сразу вставить новую. Если новой нет, вставьте и закрепите пластырем старую, или катетер Фолея (размер 12), или аспирационный катетер, чтобы не закрылось гастростомическое отверстие, срочно вызовите врача для замены на новую.
Помните, что отверстие может быстро закрыться. В зависимости от различных факторов и индивидуальных особенностей организма гастростома начинает закрываться через 1–2 часа и в большинстве случаев полностью закрывается через 4–6 часов.
Вопрос 19. Есть ли преимущества у низкопрофильных гастростом?
Да. Улучшается качество жизни, так как трубка маленькая и незаметна под одеждой, не нужно дополнительного крепления пластырем.
Высоконадёжная крышка порта предотвращает спонтанное открытие трубки и протекание. Антирефлюксный клапан предотвращает обратный ток содержимого из желудка.
Облегчена циркуляция воздуха вокруг стомы.
Ребёнок не может случайно выдернуть трубку у себя или у того, у кого она стоит, так как нет длинного «хвоста».
Предпочтение лучше отдавать «атравматичным» трубкам, у которых дистальный кончик трубки не выходит за пределы баллона («утоплен»), что предотвращает раздражение противоположной стенки желудка, а коническая форма дистального кончика трубки обеспечивает легкое введение.
Материал, из которого сделана трубка, должен быть гипоаллергенным. Предпочтение, как правило, отдается медицинскому силикону, не содержащему латекс, диэтилгексилфталат и другие вещества, вызывающие аллергию и другие нежелательные реакции.
Рентгенонепроницаемое покрытие по всей длине трубки дает возможность проведения рентгеноскопической визуализации.
Вопрос 20. Какие литературные и интернет‑источники существуют по гастростоме?
1. Уход за гастростомой в паллиативной педиатрии
J. Lee, R. Spratling. Care of Gastrostomy Feeding Tube. Association
of Rehabilitation Nurses. Rehabilitation Nursing, 2014, 39: 221–224.
Питание через зонд и гастростому
В статье рассказывается о видах гастростом, уходе за этими устройствами, а также о правилах кормления ребенка со СМА через гастростому.
Кому нужна гастростома?
В паллиативной педиатрии гастростома может быть установлена по разным причинам. Например, если ребёнок очень мало ест и не может осилить весь необходимый объем еды и воды, из-за этого не набирает вес, не растет, обезвожен. Или если одно кормление занимает длительное время (например, полтора часа), а в день нужно 5-6 таких приемов пищи. Или если ребенок плохо глотает и попёрхивается, есть опасность заброса в дыхательные пути и развитие аспирационных пневмоний.
Если вышеописанные состояния временные – ставят назогастральный зонд. Если продолжаются более 4-8 недель без явного улучшения – нужно обсудить необходимость и возможность установки гастростомы.
Почему зонд не может стоять больше двух месяцев?
Длительное использование назогастрального зонда может привести к разным осложнениям: пролежни, инфекции околоносовых пазух, глаза, уха со стороны стояния зонда, заброс содержимого желудка в пищевод, ротовую полость и лёгкие из-за частично открытого пищеводно-желудочного отверстия, аспирационным пневмонии. Кроме того, жёсткий зонд может постоянно травмировать слизистую желудка и даже вызывать эрозивно-язвенные изменения или желудочное кровотечение у пациента.
Что такое гастростома
Гастростома — это отверстие в брюшной полости, через которое вводится специальная трубочка, которая соединяет наружную поверхность брюшной стенки и внутреннюю поверхность желудка. Эта трубочка является тем приспособлением, через которое ребёнок может получать в нужном количестве еду, воду и не испытывать никаких проблем с питанием и наличием жидкости в организме.
Виды гастростом
Есть балонные и бамперные гастростомические трубки. Все гастростомы имеют линейку размеров и диаметров, поэтому каждому ребенку можно подобрать наиболее подходящий.
Балонные гастростомические трубки отличаются по длине. У одних есть длинный «хвост», другие его не имеют и называются «низкопрофильными». Для кормления к низкопрофильной гастростомической трубке присоединяется специальный «хвост» — удлинитель для присоединения шприца или системы для кормления.
У баллонной гастростомы есть одно важное преимущество. Ее самостоятельно можно менять дома без наркоза. Поэтому, если у ребёнка прогрессирует заболевание, и родители думают о том, как выдержит ребёнок наркоз в следующий раз, то тогда нужно подумать о баллонной трубке.
Свои плюсы есть и у бамперной гастростомы. Например, она дешевле, ее можно поставить на полтора-два года и больше. Если у ребенка есть надежда на улучшение состояния, то можно поставить и бамперную. Или, наоборот, есть дети с выраженным сколиозом и сложностями установки баллонной. Им может быть показана установка бамперной гастростомической трубки.
В любом случае выбирать тип гастростомической трубки нужно вместе с врачом, учитывая особенности ребенка.
Кормление через гастростому
Для правильного кормления через гастростому нужны кипячёная вода и еда температуры тела (специальное питание, гомогенизированная каша или молочная смесь). Главное требование к еде – жидкая консистенция, отсутствие волокон и комочков, чтобы не закупорить гастростомическую трубку.
Из оборудования – два шприца (для питания и для воды). Все вещи должны быть чистыми, их нужно подготовить заранее и положить на пеленку или полотенце.
Если у ребенка гастростомическая трубка типа «хвост» — кормим через нее. Если низкопрофильная – кормить напрямую через нее нельзя, нужно сначала присоединить удлинитель.
Дальше нужно открыть «хвост» или удлинитель и вставить в нее шприц.
Если это шприц Жане, то вы вставлять его в широкую часть гастростомической трубки или удлинителя.
Для лекарств или жидкости используется шприц типа “Луер”, но при этом объем шприца должен быть не меньше 10 мл. Иначе гастростомическую трубку можно повредить повышенным давлением, которое создает шприц меньшего объёма. Шприц типа Луер вставляется в узкий носик гастростомы или удлинителя. Не перепутайте его с местом выхода для заправки баллона.
Если пища, которую заправляют в шприц, отличается густой консистенцией, то используется шприц с широким носиком типа Жене и широкое отверстие на гастростомической трубке.
Прежде, чем начинать кормить, нужно, открыв саму трубочку проверить, сколько еды осталось в желудке после прошлого кормления. И, если есть воздух, то выпустить его. Если все сделано правильно, то в трубочке окажется или прозрачный, желтоватый, желудочный сок, или вообще ничего, если ребёнок всё переварил.
Затем нужно промыть саму гастростомическую трубку (минимум 10 мл воды), набрать в шприц смесь и очень медленно ввести ее в гастростому. Минимальное время кормления – 15-20 минут, иначе после еды может возникнуть рефлюкс, рвота или отрыжка. При необходимости – время кормления можно увеличить до 40 минут, часа и т.д.
Любое введение через гастростому должно быть безболезненно для ребёнка, не вызывать никаких неприятных ощущений.
Промывка нужна, чтобы трубка не забилась: убираются остатки пищи внутри трубки и снаружи со стороны желудка. Промывать тоже нужно медленно. После этого гастростомическая трубка закрывается и протирается чистой салфеткой.
Кормление через низкопрофильную гастростомическую трубку имеет свои особенности.
Сначала водой заполняется пустой удлинитель, чтобы воздух не попадал в желудок. Для этого нужно присоединить шприц, открыть зажим на удлинителе, заполнить удлинитель водой, закрыть зажим, присоединить удлинитель к гастростомической трубке, открыть зажим и промыть трубку, закрыть зажим, присоединить шприц или систему для кормления, открыть зажим.
Далее кормление осуществляется так, как описано выше.
После окончания кормления нужно промыть гастростомическую трубку через удлинитель (см. выше), закрывая зажим при отсоединении системы питания, присоединении удлинителя к шприцу, отсоединении удлинителя от гастростомы. Зажим закрывается, чтобы содержимое удлинителя не выливалось. Закрыть гастростомическую трубку.