гастроеюнальная язва что это

Гастроеюнальная язва. Хроническая или неуточненная с кровотечением (K28.4)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Понятие «гастроеюнальная язва» включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения «язва тощей/тонкой кишки».
Язвы культи желудка встречаются крайне редко, но, независимо от типа ранее выполненной гастроэнтеростомии, причин повторного возникновения язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным пептическим язвам (язвам анастомоза, гастроеюнальным язвам).
В клинике принято все впервые выявленные язвы, при отсутствии морфологических данных, относить к острым, хотя многие эксперты справедливо относят их к рецидивирующим пептическим язвам.

Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
— анастомозa;
— желудочно-ободочнокишечная;
— желудочно-тонкокишечная;
— желудочно-тощекишечная;
— тощекишечная;
— краевая;
— соустья.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или определить показания к оперативному вмешательству.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется «часовой» тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Этиология и патогенез

Возникновению язвы на кишечной поверхности желудочно-еюнального анастомоза могут предшествовать ваготомия и гастроэнтеростомия или резекция желудка по Бильрот-II. При артериальном кровотечении петля кровенос­ного сосуда поднимается к основанию язвы, а кровотечение возникает тогда, когда верхушка этой петли эрозируется. Эрозия сосуда возникает под действием пищеварительных соков. Этот дефект в артерии может прикрыться сгустком или тромбироваться.

Источник

Гастроеюнальная язва

Гастроеюнальная язва — это язвенный дефект, который возникает в послеоперационном периоде в зоне желудочно-тонкокишечного анастомоза. Заболевание в основном развивается в 3-летний срок после операции и проявляется сильными болями в животе, диспепсическими расстройствами, снижением массы тела. Для диагностики проводят инструментальное обследование ЖКТ: эндоскопию, рентгенографию с контрастным веществом, измерение уровня желудочной секреции. Неосложненные варианты гастроеюнальных язв лечат консервативно с применением ингибиторов протонной помпы, гастропротекторов и антихеликобактерных препаратов. В остальных случаях требуется повторное хирургическое вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Под термином «гастроеюнальная язва» подразумевают все варианты рецидивирующих язвенных дефектов, которые расположены в непосредственной близости к анастомозу. Частота встречаемости патологии составляет 1-4% после выполнения операций по резекции желудка. Заболеваемость повышается до 10-15% при ваготомии. Наиболее низкая вероятность появления гастроеюнальных язв при сочетании селективной ваготомии и экономной резекции — до 1%. Заболевание встречается у людей среднего и пожилого возраста, женщины болеют в 2 раза чаще мужчин.

Причины

Случаи рецидивирования язвенной болезни после ее хирургического лечения связаны как с гастральными факторами, так и с системными причинами, которые обуславливали появление первичной пептической язвы. Развитие патологии возможно при проведении гастроэнтеростомии в различных модификациях, наложении обходного соустья либо шунтировании желудка. Основные этиологические факторы:

К факторам риска относят курение и частые стрессы, которые снижают резистентность слизистых к воздействию кислот. Заболевание чаще выявляется у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми патологиями. Крайне высокий риск гастроеюнальной язвы у онкологических больных, получающих лучевую нагрузку.

Патогенез

Основным в механизме развития язвы является несоответствие между факторами защиты гастральной слизистой (муцином, бикарбонатами, простагландинами) и факторами агрессии. Чаще всего возникают непосредственно язвы анастомоза, реже наблюдается дефект тонкой кишки в нескольких сантиметрах от соустья или поражение желудочной культи. Большая часть гастроеюнальных дефектов появляется в первые 3 года с момента проведенного оперативного вмешательства.

Сначала на ограниченном участке слизистой формируется поверхностная эрозия, не выходящая за пределы эпителиального слоя. При устранении этиологических факторов на этом этапе гастроеюнальный дефект исчезает бесследно. Если причины не устранены, далее образуется глубокая язва, которая затрагивает подслизистую оболочку и мышечный слой. При отсутствии в области язвы соединительной ткани диагностируют острый процесс, при наличии признаков рубцевания — хронический.

Симптомы гастроеюнальной язвы

Главный признак рецидивирующей послеоперационной язвы — появление сильных болей в области живота. Болевой синдром выражен намного сильнее, чем до хирургического вмешательства. Боли локализованы в эпигастрии или в левом подреберье, иррадиируют в спину и левое плечо. Изначально боли имеют периодический характер и ощущаются на фоне приема грубой пищи, стрессов. По мере прогрессирования процесса мучительные симптомы присутствуют постоянно.

Боль сочетается с диспепсическими нарушениями. Пациенты жалуются на изжогу и отрыжку кислым, которые наиболее выражены по утрам. Характерна тошнота, периодически открывается рвота, которая не приносит облегчения. Типичен неустойчивый характер стула с чередованием диареи и запоров. Многие из этих симптомов усиливаются после еды, поэтому больные начинают избегать приемов пищи или едят очень маленькими порциями.

Желудочно-кишечные проявления гастроеюнальных язв сочетаются с общими симптомами. Из-за ограничения в еде нарастают истощение, астения. Вследствие дефицита электролитов и витаминов беспокоят мышечная слабость, судороги, ухудшается состояние волос и ногтей. Часто, чтобы облегчить боли, пациенты прикладывают грелку к животу, при длительном согревании появляется пигментация на коже передней брюшной стенки.

Осложнения

Язвенные дефекты характеризуются более злокачественным и бурным течением по сравнению с впервые возникшими пептическими язвами. Вокруг гастроеюнальных соустий образуется выраженный воспалительный инфильтрат (анастомозит), который приводит к частичной кишечной непроходимости. Язвы локализованы преимущественно вблизи брыжеечной стороны кишки, что чревато расплавлением стенки сосуда и частыми массивными кровотечениями.

У 10-20% больных наблюдается пенетрация гастроеюнальной язвы в поджелудочную железу, брыжейку кишечника и другие органы. Состояние характеризуется усилением болевого синдрома, изменением характера и периодичности болей. Тяжелое осложнение, требующее немедленного оперативного лечения, — перфорация язвенного дефекта. Иногда происходит инвагинация петли тонкого кишечника в желудок. При продолжительном течении болезни развивается реактивный панкреатит.

Диагностика

Опытный гастроэнтеролог или хирург ставит предварительный диагноз уже при физикальном осмотре пациента и получении информации о проведенных ранее хирургических вмешательствах. Дальнейший диагностический поиск предполагает выполнение комплекса инструментальных и лабораторных исследований. Диагностика гастроеюнальной язвы включает следующие методы:

Лечение гастоеюнальной язвы

Консервативная терапия

Медикаментозным лечением ограничиваются при неосложненном течении язвы и умеренных значениях кислотности желудочного сока. Эффективность консервативной терапии зависит от основной причины рецидива язвенной болезни и преморбидного фона. Обязательно назначается диета с ограничением экстрактивных веществ, слишком острой, горячей или грубой пищи. Схема лечения включает те же препараты, что и для терапии первичных язв:

Хирургическое лечение

Большинство гастроеюнальных язв протекают в осложненной форме, что является показанием к проведению оперативного вмешательства. Подбирается максимально радикальный метод, который устраняет недостатки предыдущего вмешательства и снижает риск повторного образования язвенного дефекта. В хирургической гастроэнтерологии применяются различные варианты реконструкций гастроеюнального анастомоза в сочетании с ваготомией, резекция культи или антрального отдела желудка.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход с полным исчезновением клинической симптоматики возможен при небольших гастроеюнальных язвах, которые не требуют повторного хирургического лечения. При осложненных язвенных дефектах послеоперационных соустий прогноз сомнительный, поскольку существует вероятность рецидивирования. Профилактика предполагает индивидуальный подбор техники наложения анастомозов, назначение рациональных схем эрадикации хеликобактерной инфекции.

Источник

Гастроеюнальная язва. Острая с кровотечением (K28.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Понятие «гастроеюнальная язва» включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения «язва тощей/тонкой кишки».

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация Forrest (1974) играет важную роль при оценке риска рецидива кровотечения и смерти пациента. На основании эндоскопической картины возможно определить объем эндоскопических манипуляций для достижения гемостаза или определить показания к оперативному вмешательству.

Сравнительное изучение эндоскопической картины и морфологических исследований установило, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (тип FIIА v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и присутствует более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется «часовой» тромб без жемчужного ободка (тип FIIА v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных эрозированный сосуд прикрыт фиксированным тромбом-сгустком.

Риск рецидива кровотечения считается невысоким при эндоскопической картине, соответствующей типу FIIС (плоское черное пятно).

При морфологическом исследовании у 20% больных с чистым (белым) дном (тип FIII) обнаруживают эрозированный сосуд в дне язвы. По-видимому, белый цвет сосуда не виден при эндоскопическом осмотре из-за маскировки фибрином. В этой ситуации клиническая картина и лабораторные данные имеют особенную значимость для эндоскописта, поскольку определенные ограничения обычной визуальной оценки создают предпосылки для ошибочного определения риска рецидива кровотечения, как минимального. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

Этиология и патогенез

Возникновению язвы на кишечной поверхности желудочно-еюнального анастомоза могут предшествовать ваготомия и гастроэнтеростомия или резекция желудка по Бильрот-II. При артериальном кровотечении петля кровенос­ного сосуда поднимается к основанию язвы, а кровотечение возникает тогда, когда верхушка этой петли эрозируется. Эрозия сосуда возникает под действием пищеварительных соков. Этот дефект в артерии может прикрыться сгустком или тромбироваться.

Источник

Гастроеюнальная язва (K28)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Понятие «гастроеюнальная язва» включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения «язва тощей/тонкой кишки».
Язвы культи желудка встречаются крайне редко, но, независимо от типа ранее выполненной гастроэнтеростомии, причин повторного возникновения язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным пептическим язвам (язвам анастомоза, гастроеюнальным язвам).
В клинике принято все впервые выявленные язвы, при отсутствии морфологических данных, относить к острым, хотя многие эксперты справедливо относят их к рецидивирующим пептическим язвам.

Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
— анастомозa;
— желудочно-ободочнокишечная;
— желудочно-тонкокишечная;
— желудочно-тощекишечная;
— тощекишечная;
— краевая;
— соустья.

Период протекания

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Причинами пептической язвы гастроэнтероанастомоза или анастомозированной тощей кишки являются как гастральные, так и экстрагастральные факторы и их сочетание.

Гастральные факторы

1. Экономная (недостаточная) по объему резекция желудка (менее 2/3) без ваготомии с сохранением кислотопродуцирующей функции культи желудка. Для больного с резецированным желудком нормальные показатели желудочной секреции являются высокими.

2. Неполная ваготомия в сочетании с антрумэктомией или гастроэнтероанастомозом.

4. Избыточная длина приводящей петли после операции в модификации по Бильрот-II. При этом в приводящей петле наблюдается значительное всасывание щелочных секретов печени и поджелудочной железы до того, как они достигнут области анастомоза, где происходит поступление желудочного сока в тонкую кишку. Вследствие потери щелочных секретов, возможно возникновение рецидивной пептической язвы в области гастроеюнального анастомоза, а также язвы в области межкишечного анастомоза, наложенного по типу бок в бок между приводящей и отводящей петлей по Брауну, когда соустье между культей желудка и тощей кишкой сформированы на длинной петле.

5 Сужение желудочно-кишечного анастомоза, приводящее к гиперпродукции кислоты и ферментов.

Экстрагастральные

3. Синдром хронической ишемии органов пищеварения. Экстравазальная компрессия или атеросклероз (артериит) вызывают нарушение проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. В результате этого защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки снижаются и уменьшается регенеративная способность ее эпителия.

4. Снижение резистентности слизистой оболочки и усиление влияния на нее агрессивного кислотно-пептического фактора могут обуславливаться нейрогенными факторами (психологический стресс), злоупотреблением алкоголем и курением.

5. Лекарственный фактор (НПВС, салицилаты, кортикостероиды).

6. Инфицирование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter (Campylobacter) pylori.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Некоторые авторы (Kypыгинa A., Cтoйкo Ю., Бaгнeнкo С.), выделяют две группы характерного клинического течения язв анастомозов, связанные с их этиологией:

2. Язвы, происхождение которых связано с недостаточной по объему резекцией желудка, повышенным раздражением блуждающего нерва и реконструктивной гастроеюнопластикой.
По сравнению с первой группой, данные язвы имеют более спокойное течение, характеризуются менее сильными болями и менее активной желудочной секрецией. Образование больших воспалительных инфильтратов не характерно.
Такие язвы могут длительно протекать без осложнений. В некоторых случаях первым проявлением язвы выступает кишечное кровотечение, возникающее на фоне почти безболевого течения заболевания.

Диагностика

3. Изучение желудочной секреции.

3.2 Стимуляция секретином вызывает повышение уровня гастрина при синдроме Золлингера-Эллисона, что не наблюдается при оставшейся культе антрального отдела желудка.

3.3 Инсулиновый тест Холландера. Положительный результат данного теста, как критерий выявления неполной ваготомии (повышенная секреция НСl после введения инсулина), не означает сохранение интактных волокон блуждающего нерва после ваготомии. При этом повторная ваготомия может оказаться неэффективной в излечении больного.

6. Интраоперационное исследование (визуальное, мануальное, биопсия, эндоскопия). Во время операции, например, может быть выявлена оставленная часть антрального отдела желудка при помощи осмотра и биопсии со срочным гистологическим исследованием.

Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные критерии диагностики гастроеюнальных язв отсутствуют.
Выявляющиеся изменения свидетельствуют об этиологии процесса или о последствиях недостаточности питания.

1. Общий анализ крови: анемия вследствие недостаточности питания (непостоянный признак).

2. Общий анализ мочи: повышение уровня кальция в моче (при гиперпаратиреозе).

3. Биохимия:
— повышение уровня гастрина (при синдроме Золлингера-Элисона);
— повышение уровня ионизированного кальция (при гиперпаратиреозе);
— повышение уровня паратгормона (при гиперпаратиреозе);
— гипо- и диспротеинемия.

4. Тесты на хеликобактер (антиген в кале, определение уровня антител в сыворотке).

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Нередко пеп­ти­чес­кие язвы имеют более злокачественное течение по сравнению с первичной язвой, по поводу которой проводилась операция.

Поскольку пептические язвы локализуются в основном на кишечной стороне гастроэнтероанастомоза, вблизи бры­жеечного края кишки, они нередко осложняются кровотечением, зачастую очень сильным.

Нередко встречаются две язвы, существующие в области анастомоза. Язвы могут достигать больших размеров и пенетрировать в соседние органы и ткани (брыжейку тонкой и ободочной кишки, поджелудочную железу, печень, диафрагму), вызывая значительное усиление болевого синдрома.
Пенетрация в соседние органы отмечается в 70-75 % случаев язв анастомоза и рецидивных язв двенадцатиперстной кишки после ваготомии, что затрудняет выполнение операции.

Лечение

Выбор метода лечения больных с незажившей, рецидивной, пептической язвой анастомоза или их сочетанием осуществляется индивидуально в зависимости от происхождения язвы.

Консервативное лечение

Показано в качестве начальной терапии пептических язв без тяжелых клинических проявлений, осложнений и других ульцерогенных заболеваний, не требующих оперативного вмешательства.

Направления терапии:
— снижение секреции соляной кислоты (антагонисты Н2-рецепторов);
— эрадикация хеликобактерной инфекции;
— ускорение заживления язвы (сукральфат и другие препараты);
— прекращение курения и приема алкоголя;
— коррекция дис- и гипопротеинемии, гиперкальциемии;
— лечение анемии.

Источник

Гастроеюнальная язва. Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением (K28.6)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Понятие «гастроеюнальная язва» включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения «язва тощей/тонкой кишки».
Язвы культи желудка встречаются крайне редко, но, независимо от типа ранее выполненной гастроэнтеростомии, причин повторного возникновения язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным пептическим язвам (язвам анастомоза, гастроеюнальным язвам).
В клинике принято все впервые выявленные язвы, при отсутствии морфологических данных, относить к острым, хотя многие эксперты справедливо относят их к рецидивирующим пептическим язвам.

Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
— анастомозa;
— желудочно-ободочнокишечная;
— желудочно-тонкокишечная;
— желудочно-тощекишечная;
— тощекишечная;
— краевая;
— соустья.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

При гастроеюнальной язве с прободением и кровотечением, как и в случае прободения любой пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, следует в первую очередь выделять открытую и прикрытую перфорации. Вариантом последней является пенетрация.

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 5

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Прободение в сочетании с кровотечением при гастроеюнальной язве имеет клинику атипичной перфорации. Наличие кровотечения сглаживает классическую клиническую картину перфорации, что осложняет диагностику. По этой причине некоторым пациентам диагноз перфорации ставится с опозданием.

Основные проявления:

Диагностика

Диагностика ати­пичной прикрытой перфорации затрудняется тем, что у пациентов сохранена печеночная тупость и не выявляется свободная жидкость в брюшной полости. При проведении рентгенологиче­ского исследования газ под диафрагмой отсутствует.

Атипичная перфорация выявляется только при помощи комплексного обследования больных, которое включает:
— УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
— рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки;
— фиброгастродуоденоскопию, возможно с небольшим введением воздуха в желудок или его лаважом;
— физикальный осмотр (наличие в животе пальпируемого образования с четко ограниченными контурами в непосредственной близости от желудка);
— лапаротомию (в сомнительных случаях).

Лабораторная диагностика

Дифференциальный диагноз

Главными задачами в дифференциальной диагностике являются:
— определение факта наличия перфорации и локализации дефекта;
— определение локализации кровотечения и его характера.

Осложнения

Лечение

При появлении каких-либо сложностей в достижении стабилизации, необходимо быстро обследовать пациента, нередко продолжая при этом интенсивную терапию.

2. Антисекреторная терапия:

2.1 Омепразол (ИПП) и соматостатин (октреотид) могут быть полезны для снижения риска кровотечения из пептической язвы, но не являются основным средством лечения. Их следует считать дополнением к эндоскопической терапии или альтернативой ей, только в тех случаях, когда эндоскопия невозможна или недоступна.

2.2 Н2-блокаторы (фамотидин) снижают смертность от кровотечений и предотвращают развитие повторных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия в зависимости от сроков прободения (менее 6 часов или более 6 часов) несколько различается в выборе антибиотиков:

3.2 При развитии перитонита:
— препараты выбора: ампициллин + аминогликозиды II-III поколения + метронидазол; аминогликозиды II-III поколения + линкозамиды; цефалоспорины III-IV поколения + метронидазол; тикарциллин/клавуланат (или пиперациллин/тазобактам) + аминогликозид; цефоперазон/сульбактам;
— альтернативные препараты: карбапенемы; фторхинолоны + метронидазол.

4. Коррекция электролитов, белка, свертывающих факторов крови.

5. Симптоматическая медикаментозная терапия.

Хирургическое лечение
Выбор метода оперативного вмешательства зависит от множества причин, включая субъективные (личные предпочтения и/или опыт хирурга). Единого мнения по поводу методики вмешательства нет.

Источник