гангренозный желчный пузырь что означает
Гангренозный желчный пузырь что означает
Серьезным осложнением острого холецистита является гангренозный холецистит. При гангренозных изменениях стенки желчного пузыря в ней определяются зоны кровоизлияний и некроза, изъязвлений, а также формируются микроабсцессы. Основываясь только на ультразвуковых данных, отличить гангренозный холецистит от острого негангренозного холецистита сложно. Симптомы заболевания и ультрасонографические находки у больных с гангренозными изменениями желчного пузыря могут быть схожими с клиническими данными при остром негангренозном холецистите.
Таким образом, сонографист может выявить билиарный калькулез, утолщение стенки желчного пузыря и его расширение, наличие сгустков желчи и/или положительный симптом Murphy.
Описано два интересных признака, обнаруженных у 11 из 100 хирургически подтвержденных случаев гангренозного холецистита: наличие тонких линейных пленок внутри просвета пузыря и беспорядочно расположенных очагов в стенке желчного пузыря. Внутрипросветные пленки, описанные в исследовании, на разрезе пузыря представляли собой обычный фибринозный экссудат и участки некротизированной слизистой оболочки. Наличие этих ультрасонографических признаков даже без дополнительных клинических данных должно насторожить сонографиста в отношении гангренозного холецистита.
УЗИ играет значительную роль при обследовании больных с острой болью в животе. Возможность визуализировать желчный пузырь и определить наличие в нем камней и образований, толщину его стенки при исследовании в реальном времени делает ультрасонографию диагностическим средством выбора в хирургической практике.
Сгустки желчи. Сгустки желчи часто наблюдаются при ее застое и при УЗИ определяются как слабоинтенсивные слоистые образования, не дающие акустической тени. Чаще всего такие сгустки обнаруживаются без наличия дополнительных симптомов в глубоких областях желчного пузыря. Слабоинтенсивные включения представляют собой частицы, состоящие из кристаллов холестерола и/или гранул желчных солей кальция, взвешенных в желчи.
Сгустки желчи следует дифференцировать от опухоли желчного пузыря путем помещения больного в положение на боку, при котором сгустки под действием силы тяжести будут перемещаться в наиболее глубоко расположенную часть желчного пузыря. Скорость этого перемещения может составлять от нескольких секунд до нескольких минут в зависимости от плотности сгустков. Если плотные сгустки заполняют весь просвет желчного пузыря, он визуализируется с трудом. Иногда желчный пузырь неотличим по эхоплотности от паренхимы печени.
Опухолевидные сгустки (сгустки шаровидной формы) могут определяться в желчном пузыре как небольшие образования. И в этом случае, для того чтобы отличить шаровидные сгустки от опухоли, лучше переместить больного из положения на спине в положение на левом боку.
Гангренозный желчный пузырь что означает
Кафедра и клиника госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета
Самарский государственный медицинский университет
Острый гангренозный калькулезный холецистит при удвоении желчного пузыря
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(1): 66-67
Быстров С. А., Жуков Б. Н. Острый гангренозный калькулезный холецистит при удвоении желчного пузыря. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(1):66-67.
Bystrov S A, Zhukov B N. Acute gangrenous calculous cholecystitis in duplex gallbladder. Khirurgiya. 2011;(1):66-67.
Кафедра и клиника госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета
Кафедра и клиника госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета
Самарский государственный медицинский университет
Приводим это наблюдение.
Больная И., 22 лет, поступила в клинику 28.05.08 экстренно с диагнозом: острый холецистит. В анамнезе в течение последних 2 лет отмечались периодические боли в правом подреберье. Больная ранее не обследовалась. При поступлении предъявляет жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту желчью, возникшие после употребления жирной пищи. Данная симптоматика развивалась в течение 5 сут. При поступлении общее состояние больной средней тяжести, тахикардия до 110 в 1 мин. Больная астенического телосложения, рост 168, масса 58 кг. При пальпации живота отмечались выраженный дефанс в правом подреберье, резкая болезненность в области правого подреберья, положительные симптомы острого холецистита. Перкуторно нижний край печени определялся на 6 см ниже правой реберной дуги.
При лабораторном обследовании отмечался лейкоцитоз 16·10 9 /л с палочкоядерным сдвигом до 18%. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости патологических изменений не обнаружено. При УЗИ выявлен инфильтрат в области правого подпеченочного пространства, в центре определялся желчный пузырь размером 12×6 см с множеством акустических теней, двойной контур стенки пузыря. Внутри- и внепеченочные протоки не расширены, диаметр общего желчного протока 5 мм, содержимое гомогенное, без акустических теней.
Начатое стандартное консервативное лечение в течение 24 ч оказалось неэффективным и больная оперирована в срочном порядке. Выполнена трансректальная минилапаротомия справа. При ревизии выявлен рыхлый инфильтрат размером 15×10 см в правом подпеченочном пространстве. При тупом и остром разделении инфильтрата обнаружено два лежащих друг под другом овальных анатомических образования, похожих на желчные пузыри, размером 9×3×2 см и 11×3,3×2,5 см. Желчные пузыри были плотно сращены друг с другом в области тела и шейки, дно оставалось свободным (см. рисунок). 
Рисунок 1. Интраоперационная фотография. Нормальный и гангренозно-измененный желчные пузыри. Выполнена пункция образований: в одном из пузырей содержалась темная желчь, второй пузырь был «отключен» и заполнен густым гноем. Общий желчный проток не расширен, 6 мм в диаметре, пальпаторно конкременты не определялись. Каждый из пузырей имел собственный пузырный проток, эти протоки соединялись в общий пузырный проток. При интраоперационной холангиографии через общий пузырный проток патологических изменений внепеченочных желчных протоков не выявлено. Выполнена холецистэктомия двух желчных пузырей единым блоком «от шейки» с раздельной перевязкой пузырных протоков, общего пузырного протока и двух ветвей пузырной артерии. Подпеченочное пространство дренировано из отдельного разреза в правой боковой области трубчатым дренажем.
Диагноз после операции: полное удвоение желчного пузыря. Желчно-каменная болезнь. Острый калькулезный гангренозный обтурационный холецистит одного из пузырей. Хронический калькулезный холецистит второго желчного пузыря. Перихолецистит. В шейке гангренозно-измененного желчного пузыря находился конкремент размером 2,5×2 см, полностью обтурирующий пузырный проток, в полости пузыря находилось множество смешанных конкрементов диаметром 1-1,5 см, в слизистой оболочке отмечались множественные участки некроза. В полости второго пузыря находились единичные мелкие конкременты.
Гистологическое заключение: гангренозный холецистит одного желчного пузыря и хронический холецистит другого.
Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном осмотре через 6 и 12 мес пациентка жалоб не предъявляла, лабораторные показатели в норме. Наступило выздоровление.
Интерес приведенного наблюдения заключается в редкости подобного порока развития, которое лишний раз доказывает вариабельность строения желчевыводящих путей.
Калькулезный холецистит
Лекарства, которые назначают для лечения:
Калькулезный холецистит
Калькулезный холецистит — осложнение желчнокаменной болезни. Конкременты раздражают стенки пузыря, закупоривают желчные протоки, препятствуют естественному оттоку желчи в тонкую кишку и провоцируют острый воспалительный процесс. Во время болезни пациенты испытывают дискомфорт и боли в правой верхней части брюшной полости.
Причины заболевания
Причина развития заболевания — нарушение естественного оттока желчи. Секрет застаивается, разъедает стенки желчного пузыря, кровоснабжение тканей ухудшается, патогенная микрофлора активируется. Когда желчевыводящие пути закупориваются камнем, у больного начинается воспаление.
Факторы, которые повышают вероятность заболевания:
Вероятность появления и обострения болезни наблюдается во время беременности и родов. Также к факторам риска относят преклонный и средний возраст, наследственную предрасположенность, наличие в анамнезе сахарного диабета, цирроза печени, болезни Крона и др.
Виды заболевания и их симптомы
Различают острый и хронический калькулезный холецистит. При хронической форме симптоматика проявляется умеренно, неприятные ощущения возникают в фазе обострения.
Для хронической формы характерны такие симптомы:
Острый калькулезный холецистит начинается, когда камни закупоривают желчные протоки. В результате обструкции начинается воспалительный процесс, который сопровождается выраженной симптоматикой:
При остром процессе травмированная слизистая оболочка выделяет большее количество жидкости, растягивая стенки желчного протока. При этом воспаление усиливается и возрастает вероятность присоединения вторичной инфекции. Недолеченный острый процесс то обостряется, то затихает, в результате чего ткани желчного пузыря перерождаются, и он перестает полноценно справляться со своими функциями. Так у больного формируется хронический холецистит.
Заболевание также классифицируют в зависимости от характера воспаления. Различают такие виды:
Болезни с похожими симптомами
Симптомы калькулезного холецистита можно спутать с бескаменным воспалением. Для постановки диагноза прибегают к УЗИ, с помощью которого можно убедиться в наличии или отсутствии конкрементов.
Кто чаще всего страдает
Холецистит — довольно распространенное заболевание. По статистике, от этой болезни страдают около 20% взрослого населения. Чаще всего патология встречается у женщин старше 50 лет — климактерические изменения влекут за собой серьезную перестройку гормональной системы. Пациентки вынуждены принимать синтетические гормоны, которые приводят к побочным эффектам, в том числе провоцируют калькулезный холецистит.
Диагностика
Заболевание предполагают на основании клинической картины. Для постановки точного диагноза нужны дополнительные данные.
Методики диагностики калькулезного холецистита:
Как лечить
Терапию острого состояния нужно начинать как можно скорее. Чем раньше принять меры, тем больше шансов на благоприятный исход. В первые дни болезни прибегают к консервативным методикам. Если состояние пациента не улучшается, показана экстренная операция по удалению желчного пузыря.
Консервативное лечение имеет смысл при размере камней до 15 мм.
Медицинские препараты
Консервативное лечение предполагает применение антибиотиков широкого спектра действия (Норфлоксацин, Цефалексин, Спирамицин) и внутривенное введение спазмолитиков (Но-Шпа, Папаверин, Спазмалгон).
Для поддержки пищеварительной функции применяют ферментосодержащие добавки: Панкреатин, Мезим, Фестал.
Для поддержки функции печени показаны гепатопротекторы: Гепабене, Хофитол.
Также врачи рекомендуют желчегонные средства натурального происхождения Аллохол, Холензим и сорбенты Активированный уголь, Атоксил и др.
Оперативное вмешательство
Многие врачи считают, что полноценное лечение острого калькулезного холецистита означает удаление желчного пузыря вместе с конкрементами. Это самый надежный способ избежать хронического заболевания.
Хирургическое удаление может быть экстренным или плановым. Во втором случае вероятность благоприятного течения на порядок выше. Операцию проводят в клинике под анестезией.
Диета при холецистите
При холецистите нужно придерживаться диеты, а во время острого приступа рекомендуют голодание.
Пациентам следует отказаться от продуктов, вызывающих повышенную секрецию желчи. Из рациона исключают алкоголь, газированные напитки, жареные, соленые, острые блюда, кофе, шоколад.
Разрешается есть блюда, приготовленные на пару, крупы, макароны, зелень, не кислые овощи и фрукты, мармелад, сухофрукты.
Какие еще методики применяют
При острых приступах пациенту помогает холодный компресс к животу.
Народные средства
Народные средства могут улучшить состояние больного. Пациентам рекомендуют пить травяные сборы, в составе которых есть расторопша, кукурузные рыльца, бессмертник, мята и др.
Профилактические меры
Избежать заболевания можно, если вести здоровый образ жизни: правильно питаться, побольше двигаться, дышать свежим воздухом, минимизировать стрессы, практиковать желчегонную фитотерапию.
Осложнения калькулезного холецистита
Иногда острый приступ проходит без лечения в течение 2–3 дней, но намного чаще без лечения развиваются осложнения:
Список использованной литературы:
Популярные вопросы про калькулезный холецистит
Что такое калькулезный?
Термин означает, что причина острого или хронического воспалительного процесса кроется в камнях, образовавшихся внутри желчного пузыря.
Сколько нужно пить воды при холецистите?
Во время приступа рекомендуют пить как можно больше минеральной воды без газа. Вода особенно полезна после приступа рвоты.
Что можно есть при остром холецистите?
Врачи рекомендуют ограничить прием пищи и употреблять продукты, не вызывающие повышенной секреции желчи.
Что можно есть при обострении болезни желчного пузыря?
Во время острых приступов пациенту показано голодание. В крайнем случае можно съесть сухарик, несладкое печенье, кашу без соли.
Внимание! Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. Наш сайт не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на нем информации.
ВНИМАНИЕ! Цены актуальны только при оформлении заказа в электронной медицинской информационной системе Аптека 9-1-1. Цены на товары при покупке непосредственно в аптечных заведениях-партнерах могут отличаться от указанных на сайте!
Острый калькулезный холецистит
Острый калькулезный холецистит — острое воспаление желчного пузыря, содержащего конкременты. Распространенность. Острый калькулезный холецистит по частоте занимает второе место среди острых хирургических заболеваний органов живота. В 12-24 % случаев он осложняется холедохолитиазом, в 26—49 % механической желтухой, в 23—47 % — холангитом.
В развитии острого калькулезного холецистита ведущую роль играют проникновение в желчный пузырь инфекции и нарушение оттока желчи. Микробная флора (кишечная, синегнойная палочки, стафилококки, энтерококки) попадает в желчный пузырь восходящим (из двенадцатиперстной кишки) или нисходящим (из печени) путем, гематогенно или лимфогенно. Отток желчи нарушается при обтурации конкрементами шейки желчного пузыря или пузырного протока, холедоха, патологических процессах в периампулярной зоне. Развитию калькулезного холецистита способствуют изменения сосудов стенки желчного пузыря при атеросклерозе, повреждение его слизистой оболочки ферментами поджелудочной железы при панкреатобилиарном рефлюксе.
Морфологически различают три типа острого калькулезного холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный. При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, стенка его утолщена вследствие отека и набухания слизистой. Слизистая мутная из-за десквамации эпителия и инфильтрации ее лейкоцитами. Воспаление распространяется и на подслизистый слой. При флегмонозном холецистите стенка желчного пузыря значительно утолщена в результате обильного пропитывания воспалительным экссудатом. Слизистая резко гиперемирована, с наложениями фибрина. Пузырь намного увеличен в объеме, наполнен гнойным экссудатом, снаружи покрыт фибрином. В случае окклюзии пузырного протока камнем или вследствие отека его стенки развивается острая эмпиема желчного пузыря. При гангренозном холецистите, возникающем на фоне тромбоза пузырной артерии, происходит частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. Гангрена обычно наступает на 3-4-й день заболевания. Нередко наблюдается перфорация стенки пузыря (гангренозно-перфоративный холецистит) с истечением желчи в брюшную полость и развитием желчного перитонита. Перфорация происходит чаще в области шейки желчного пузыря или кармана Гартманна, т. е. в местах наиболее частой локализации конкрементов. Все описанные патоморфологические формы острого калькулезного холецистита сопровождаются перихолециститом, который характеризуется местным или распространенным спаечным процессом, отграничивающим распространение инфекции областью правого подреберья.
Признаками острого калькулезного холецистита являются боль в правом подреберье, рвота, тошнота. Боль возникает внезапно, чаще всего после нарушения диеты,иррадиирует в правое плечо, ключицу, поясницу, подвздошную область. Интенсивность боли возрастает при малейшем физическом напряжении. Рвота у больных острым калькулезным холециститом носит рефлекторный характер, чаще многократная, не приносит облегчения. В ходе объективного осмотра пациентов выявляют сухость языка, некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания, выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря: пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка Кера). В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье). Одновременно у пациентов определяются характерные симптомы: появление или усиление болезненности при легком поколачивании внутренним краем кисти по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера); болезненность при пальпации в области правого подреберья, усиливающаяся при вдохе (симптом Кера); болезненность при надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского); болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Мюсси, френикус-симптом); появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей (симптом Георгиевского); болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха (симптом Яновера); болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков (симптом Боаса); иррадиация боли в область сердца (холецистокардиальный симптом Боткина). Температура тела у больных острым калькулезным холециститом повышена. В крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
Выраженность клинических проявлений заболевания находится в прямо пропорциональной зависимости от степени морфологических изменений желчного пузыря. Так, наиболее бурное течение наблюдается при гангренозном холецистите. Однако у больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в желчном пузыре и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Длительность течения острого калькулезного холецистита колеблется от 3-5 дней до нескольких недель. В большинстве случаев заболевание переходит в хроническою форму или сопровождается возникновением осложнений: обтурационного калькулезного холецистита — эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорации желчного пузыря (перфоративный, калькулезный холецистит) с развитием желчного перитонита, подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов; холангита; абсцессов печени и т. д. Осложнения, как правило, сопровождают флегмонозную и гангренозную формы острого калькулезного холецистита.
Эмпиема желчного пузыря при остром калькулезном холецистите возникает вследствие закупорки пузырного протока камнем при наличии в желчном пузыре вирулентной инфекции. Из-за прогрессирования воспаления в просвете пузыря накапливается гной. Пузырь увеличивается в размерах, становится напряженным, резко болезненным при пальпации. В правом подреберье пациенты ощущают интенсивную постоянную боль, удерживающуюся на протяжении нескольких дней. Температура повышается до 38-40 °С, нередко принимая гектический характер с ознобами, частым проливным потом. При проведении интенсивной терапии большинство симптомов исчезает, но больных продолжает беспокоить чувство тяжести, боль в проекции желчного пузыря (хроническая эмпиема). Нарушение диеты, физическое напряжение приводят к повышению температуры тела до 38-39 °С, усилению болей. Водянка желчного пузыря чаще формируется после приступа катарального острого калькулезного холецистита, вызванного микробной микрофлорой с небольшой вирулентностью и сохраненной окклюзией шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. В таких случаях вследствие всасывания желчных пигментов, гибели микроорганизмов в желчном пузыре образуется бесцветное содержимое слизистого характера. В проекции желчного пузыря определяется эластичное образование с гладкой поверхностью, смещающееся при вдохе вместе с печенью. Водянка может существовать длительное время, сопровождаясь чувством тяжести в правом подреберье, тошнотой, рвотой. При выходе закупорившего проток камня она исчезает. В ряде случаев возможен разрыв желчного пузыря.
Постановка диагноза острого калькулезного холецистита основывается на данных физикального обследования, общего и биохимического анализов крови, результатов ультразвукового исследования желчного пузыря, печени, желчевыводящих путей, реже — лапароскопии и т, д. При осложнении острого калькулезного холецистита механической желтухой информативна ЭРХГ. Дифференциальная диагностика острого калькулезного холецистита. Наиболее часто острый калькулезный холецистит дифференцируют с прободной язвой, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Боткина в преджелтушном периоде, дискинезией желчных путей. Приступ правосторонней почечной, колики развивается внезапно, характеризуется наличием интенсивной боли в поясничной области, иррадиирующей в пах. В анализах мочи определяется гематурия. При ультразвуковом исследовании почек и на обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции почек и мочевыводящих путей обнаруживаются конкременты. В преджелтушный период болезни Боткина преобладают общая слабость, снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и в правом подреберье, повышение температуры тела до 38 °С. Затем постепенно нарастает паренхиматозная желтуха: вначале желтушную окраску приобретают склеры, мягкое небо, а позже и кожа. Увеличиваются печень и селезенка. В крови повышено содержание прямого билирубина и снижено — холестерина, увеличена активность трансаминаз. Выявляется уробилинурия. Проявления дискинезий желчных путей разнообразны, что связано с существованием нескольких их форм: 1) атония и гипотония желчного пузыря; 2) гипертонический желчный пузырь; 3) спазм сфинктера Одди; 4) атония сфинктера Одди. Атонический желчный пузырь сопровождается постоянным чувством тяжести, боли в правом подреберье, рвотой с примесью желчи.
Вопрос о тактике ведения больных с острым калькулезным холециститом должен решаться индивидуально исходя из имеющейся клинической картины, общего состояния пациентов. Большинство хирургов придерживаются активно-выжидательной тактики, сущность которой заключается в следующем. При остром калькулезном холецистите, осложненном перитонитом, операция производится сразу же после поступления больного или кратковременной предоперационной подготовки (экстренная операция). Также срочная холецистэктомия (в подавляющем большинстве лапароскопическая) производится если давность заболевания, с момента приступа, не превышает 72 часа. Во всех остальных случаях назначается интенсивное комплексное медикаментозное лечение с целью выполнения операции в холодном периоде, т. е. после стихания острого воспаления а в желчном пузыре и желчных протоках, устранения интоксикации и метаболических нарушений, функциональных изменений жизненно важных органов и систем (плановая операция). Однако при неэффективности проводимого лечения, нарастании желтухи или признаков деструктивного холецистита операция выполняется через 48- 72 ч, с момента поступления(срочная операция). Вместе с тем проведение холецистэктомии, особенно при сроке заболевания, превышающем 3-5 суток, связано с определенными техническими сложностями из-за воспалительного отека тканей в зоне желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, формирования плотного инфильтрата в подпеченочном пространстве. Они нарушают топографо-анатомические взаимоотношения и повышают кровоточивость тканей в области операции, увеличивая риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений холецистэктомии.
Для консервативного лечения острого калькулезного холецистита используют анальгетики, спазмолитики, антихолинергические средства, антигистаминные препараты, антибиотики широкого спектра действия, антиоксиданты и т. д. Проводят новокаиновые блокады (субксифоидальную, круглой связки печени, паранефральную и др.), промывание и местную гипотермию желудка. По показаниям назначают лечение сопутствующих заболеваний. Корригируются нарушения КЩС и электролитного обмена (поляризующие смеси, панангин, 4 % раствор натрия бикарбоната); диспротеинемия (альбумин, протеин, аминокислотные смеси, плазма); проводится дезинтоксикационная терапия (форсированный диурез). Для инфузионно- трансфузионной терапии целесообразно катетеризировать центральную вену, что позволяет провести коррекцию гемостаза в короткие сроки.
Во время второго этапа после купирования острого воспаления в стенке желчного пузыря, полного обследования и комплексной предоперационной подготовки больным выполняется плановая холецистэктомия. При отказе пациентов от операции оставшиеся в просвете желчного пузыря конкременты создают реальную опасность развития очередного приступа острого холецистита. Вместе с тем больным с крайне высокой степенью операционно-анестезиологического риска назначается симптоматическое консервативное лечение. Операцией выбора при остром калькулезном холецистите является холецистэктомия: лапароскопическая или открытая в сочетании с корригирующими вмешательствами на внепеченочных желчных путях (при необходимости). В качестве операционного доступа при открытой холецистэктомии используется верхняя срединная лапаротомия или косой разрез в правом подреберье. Выбор способа удаления желчного пузыря зависит от опыта хирурга, технической оснащенности операционной, характера воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих тканях.
По обобщенным литературным данным лапароскопическая холецистэктомия у больных острым холециститом может выполняться в 73,8-97,2%. Противопоказаниями к ее выполнению считаются: 1) воспалительный инфильтрат или абсцесс в зоне желчного пузыря; 2) расширение холедоха (более 8 мм); 3) толщина стенки желчного пузыря больше 1 см; 4) «сморщенный» желчный пузырь; 5) повышение уровня билирубина и амилазы в крови больного; 6) легочно-сердечные заболевания в стадии суб- и декомпенсации; 7) некорригируемые нарушения системы гемокоагуляции; 8) распространенный перитонит; 9) третий триместр беременности; 10) билиодигестивные и билиобилиарные свищи; 11) синдром портальной гипертензии; 12) неясная анатомическая ситуация в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Однако в связи с постоянным прогрессом эндоскопической хирургии противопоказания к выполнению лапароскопической холецистэктомии при остром калькулезном холецистите постоянно суживаются. Но иметь в виду, что неуклонным правилом современной хирургии желчного пузыря является незамедлительная конверсия в открытую холецистэктомию при трудностях манипуляций в подпеченочном пространстве, грубые сращения и обширный плотный инфильтрат в область желчного пузыря, не поддающийся тупой препаровке, неясность анатомической ситуации.
Результаты холецистэктомии при остром калькулезном холецистите во многом зависят от состояния желчных протоков. Поэтому всем больным с данным заболеванием до хирургического вмешательства необходимо осуществить комплексное обследование желчных путей: УЗИ, ЭРХГ, внутривенную холецистохолангиографию. В том случае, если осуществить комплексное обследование пациентов в дооперационном периоде не представляется возможным (экстренная операция), состояние желчных путей должно оцениваться в ходе операции. Наиболее информативным методом интраоперационной оценки проходимости желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии является интраоперационная холангиография. Показаниями к ее выполнению у больных острым калькулезным холециститом служат: 1) желтуха в анамнезе при диаметре холедоха до 7-8 мм по данным УЗИ; 2) расширение внепеченочных желчных протоков более 7-8 мм, обнаруженное во время операции; 3) диаметр пузырного протока более 2 мм; 4) мелкие (до 1-2 мм) конкременты в желчном пузыре; 5) изменение анатомии внепеченочных желчных протоков и трудности препаровки в области треугольника Кало; 6) отсутствие визуализации желчных протоков за счет отека гепатодуоденальной связки; 7) невозможность применить ЭРХГ в дооперационном периоде при наличии соответствующих показаний. В случае установления патологии желчных путей, большого дуоденального сосочка производится соответствующая корригирующая операция. Так, у больных со стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом в послеоперационном периоде выполняется эндоскопическая пагкиллосфинктеротомия. В случае рубцовой стриктуры холедоха осуществляется переход на открытую операцию с формированием одного из вариантов билиодигестивного анастомоза.