что нужно для промывания желудка
Что нужно для промывания желудка
Судя по данным проведенного Merigian и соавт. долгосрочного контролируемого исследования больных с острым самоотравлением, если бессимптомным пациентам не проводить опорожнения желудка, на их клиническом состоянии это почти не отражается. Опорожнение желудка у больных с симптомами интоксикации не влияет существенно на продолжительность их пребывания в отделении неотложной помощи, среднее время проведения интубации и средний период лечения в отделении интенсивной терапии.
Фактически промывание желудка сочетается с повышенным процентом направления пациентов на интенсивную терапию и развития аспирационной пневмонии. Исследования на добровольцах показывают, что промывание желудка эффективнее сиропа ипекакуаны непосредственно после проглатывания токсина, однако через час после этого статистически значимой разницы между промыванием и рвотой с точки зрения снижения всасывания метки не наблюдается.
Эффективность промывания желудка зависит от времени, истекшего с момента проглатывания токсина, от его количества, токсичности и скорости всасывания. Большие количества невсосавшегося вещества после его передозировки удается удалить лишь у малой части пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи. К сожалению, определить, кому из них промывание желудка полезнее всего, затруднительно.
Показания для промывания желудка при отравлении
Возможно, промывание желудка показано в первую очередь пациентам, проглотившим опасную для жизни дозу токсина, находящимся в плохом состоянии и поступившим в течение 1—2 ч после приема вредного агента. По истечении этого срока на эффективную очистку желудка логично надеяться при отравлении средствами, замедляющими всасывание, приеме больших количеств токсина и отсутствии кишечных шумов при физикальном обследовании.
Действительно ли промывание поможет таким больным через 4—6 ч после проглатывания вредного вещества, точно не известно. Имеющиеся данные наводят на мысль, что по истечении такого периода из желудка удается извлечь лишь небольшую часть токсина. В случае проглатывания низких или средних доз вещества, адсорбируемого активированным углем, применение последнего, вероятно, предпочтительнее промывания.
Американская академия клинической токсикологии и Европейская ассоциация центров борьбы с отравлениями и клинической токсикологии подготовили проект документа, регулирующего проведение промывания желудка. Документ предстояло закончить в 1996 г. Автором рекомендаций выступил Vale, по мнению которого эта процедура не должна рассматриваться в качестве рутинного метода лечения больных с пероральной интоксикацией.
Убедительных данных в пользу того, что она положительно влияет на исход лечения, нет, а вот существенное ухудшение состояния вполне возможно. Промывание следует рекомендовать, только если опасное для жизни количество токсина проглочено больным в течение предшествовавшего часа. Впрочем, даже в этом случае клиническая польза процедуры не подтверждена в контролируемых исследованиях. Такая точка зрения, безусловно, будет уточнена в последующих публикациях, но она достаточно четко отражает современные взгляды по данному вопросу.
Относительно применения сиропа ипекакуаны, активированного угля (одной или нескольких доз), слабительных средств и полного промывания кишечника подобных документов на сегодняшний день не подготовлено.
Промывание желудка с последующей инстилляцией активированного угля при адекватной защите трахеи может быть полезно пациентам с измененным психическим состоянием в течение 1—2 ч после проглатывания токсина. По истечении данного периода эта процедура, по-видимому, имеет смысл в присутствии желудочных осаждений, при задержке содержимого желудка и передозировке препаратов пролонгированного действия.
Советы при промывании желудка:
1. В целом смертность от острых отравлений не достигает и 1 %, поэтому одна из главных задач врача — определить на ранней стадии больных с максимальным риском серьезных осложнений и решить, полезна ли им очистка желудочно-кишечного тракта.
2. Промывание желудка подразумевает введение пациенту орогастральной трубки большого калибра с серией введений и аспирации небольших объемов жидкости для удаления желудочного содержимого.
3. Промывание желудка не следует считать одной из рутинных процедур оказания помощи больным с отравлением.
4. Исследования опорожнения желудка у подопытных животных показывают, что при промывании удаления из него значительных количеств вещества-метки не происходит, особенно если после его введения прошло более 60 мин. Эксперименты на добровольцах также не подтверждают его высокой эффективности. В одном из клинических исследований, в целом говорящем о пользе данной процедуры, пациенты получали также активированный уголь, что могло привести к кажущейся эффективности промывания, проведенного в течение 1 ч после передозировки.
5. Поскольку количество удаляемого путем промывания желудочного содержимого снижается со временем, эту процедуру следует считать полезной, только если больной проглотил опасное для жизни количество токсина не более чем за час до ее проведения.
6. Клинические и экспериментальные исследования не подтвердили положительного влияния промывания желудка без какого-то дополнительного вмешательства, даже если с момента передозировки прошло менее 1 ч. Более того, эта процедура может усилить всасывание вредного вещества.
7. Никакие клинические данные не доказывают пользы промывания, проведенного более чем через час после передозировки, в том числе трициклических антидепрессантов и аспирина, хотя существуют неподтвержденные сообщения об удалении в такой ситуации значительных количеств проглоченных веществ.
8. Промывание желудка не приносит пользы больным, проглотившим нетоксичное вещество или нетоксичное количество токсичного вещества.
9. Промывание бесполезно в качестве «воспитательной» меры, удерживающей от последующей передозировки.
Таким образом, меры по опорожнению желудка в отделении неотложной медицинской помощи обычно с лечебной точки зрения неэффективны, чреваты ухудшением состояния больного и, по-видимому, не дают никаких клинических преимуществ по сравнению с использованием одного лишь активированного угля.
Противопоказания для промывания желудка
а) Абсолютные. Промывание желудка абсолютно противопоказано больным с незащищенными дыхательными путями, особенно если больные находятся в бессознательном состоянии, а также при риске желудочного кровотечения или прободения в связи с патологией или недавно перенесенной операцией.
б) Относительные. К относительным противопоказаниям можно причислить проглатывание углеводородов, едких щелочей, кислот, а также риск желудочного кровотечения или прободения в связи с патологией или недавно перенесенной операцией.
Осложнения промывания желудка
К осложнениям при промывании желудка относятся ларингоспазм, падение парциального давления кислорода, аспирационная пневмония, синусовая брадикардия, удлинение интервала S— Т на электрокардиограмме и (редко) механическое повреждение пищеварительного тракта.
Методика промывания желудка
1. Если назначено промывание желудка, необходимо, чтобы персонал (медицинский или сестринский), выполняющий эту процедуру, имел достаточный опыт ее проведения, что ободрило бы находящегося в сознании больного и свело к минимуму риск осложнений. Вне больницы проводить промывание желудка не рекомендуется.
2. Если пациент в сознании, нужно объяснить ему суть процедуры и получить его согласие на ее проведение. Больному, не сталкивавшемуся с ней ранее, надо объяснить, во-первых, что ему в желудок введут трубку для откачки яда, а во-вторых, что, хотя операция эта неприятна, она может ускорить выздоровление. Если информированного согласия не получено, промывания проводить нельзя, поскольку иначе, с юридической точки зрения, оно будет представлять собой нападение с применением технических средств, а кроме того, возрастет риск серьезных осложнений.
3. Перед началом процедуры необходимо обеспечить возможность отсасывания аспирата из дыхательных путей.
4. Коматозным пациентам без рвотного рефлекса перед промыванием желудка необходимо провести эндотрахеальную или назотрахеальную интубацию. Между зубами нужно установить оральный воздуховод, исключающий перекусывание эндотрахеальной трубки, если больной внезапно очнется или забьется в конвульсиях.
5. Пациента следует положить на левый бок головой вниз (угол стола 20°): доказано, что такое положение обеспечивает удаление большего количества желудочного содержимого.
6. Перед введением трубки отмеряют вводимую длину и делают соответствующую метку.
7. В случае промывания желудка у взрослых используют трубки французского калибра 36—40 или английского калибра 60 (наружный диаметр примерно 12— 13,3 мм), а для детей — французского калибра 16— 28 (диаметр 5,3—9,3 мм). Орогастральная трубка должна быть одноразовой, чтобы избежать риска передачи ВИЧ и вируса гепатита. Необходима трубка с закругленным концом и достаточно твердая для беспрепятственного прохождения по пищеварительному тракту.
Назогастральная трубка для промывания желудка не подходит из-за малого диаметра: через нее могут не пройти твердые частицы, в том числе таблетки, а, кроме того, повреждение слизистой носа чревато тяжелым носовым кровотечением.
8. Вводить трубку надо без усилий, особенно если пациент ведет себя неспокойно. Когда она введена, ее положение проверяют путем либо вдувания воздуха с аускультацией области желудка, либо аспирации с определением рН аспирата. По традиции аликвота его образца направляется на токсикологический анализ, хотя, за исключением ситуаций, требующих судебно-медицинской экспертизы, подавляющее большинство лабораторий в настоящее время предпочитает тестировать пробы крови и/или мочи.
9. Промывание проводят небольшими аликвотами жидкости. Взрослым ее вводят по 200—300 мл, предпочтительно, нагрев до 38 °С, а детям — 10—20 мл на 1 кг массы тела. В качестве жидкости обычно выступают вода или физиологический раствор, хотя маленьким детям вода может быть противопоказана из-за риска гипонатриемии или водной интоксикации.
Поскольку объем содержимого желудка влияет в скорость его опорожнения, для сведения к минимуму риска прохождения токсина в двенадцатиперстную кишку жидкость вводят маленькими порциями. Ее подогревание исключает риск гипотермии у очень маленьких и старых больных, а также у тех, кому вводят большое ее количество.
10. Промывание продолжают, пока аспират не станет прозрачным и свободным от твердых веществ.
Видео методики промывания желудка
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Когда необходимо промывание желудка?
Тошнота и следующая за ней рвота является защитной реакцией организма. С помощью этого механизма желудок освобождается от вещества, которое он воспринимает, как потенциально опасное. Несвежая пища, большая доза алкоголя, токсические продукты – все это не поступает в кишечник, а блокируется в желудке и впоследствии «эвакуируется» через пищевод при помощи рвотного рефлекса.
Как правило, данный механизм хорошо отлажен и не дает сбоев, однако в некоторых случаях требуется некоторое вмешательство. Искусственное очищение желудка называют промыванием.
Существует три вида промывания: «ресторанный» метод – без использования зонда, промывание с толстым или тонким зондом. Причем, в домашних условиях возможно применение только первого метода.
При пищевом или алкогольном отравлении необходимо действовать незамедлительно. Если промыть желудок до приезда скорой, можно существенно улучшить прогноз для пациента. Для домашнего промывания необходимо подготовить пять литров воды, желательно кипяченой. Температура воды должна быть около 26-28 градусов. Более горячая спровоцирует проникновение токсинов в кровь, а холодная вызовет спазм. Для большего эффекта в воду можно добавить 2 ст.л. соли.
На первом этапе необходимо быстро выпить два стакана воды, после это должен возникнуть рвотный рефлекс. Если ничего не произошло, можно стимулировать рвоту, раздражая корень языка. Для того, чтобы качественно промыть желудок, придется выпить и «вылить» все пять литров воды.
В том случае, если отравление вызвано кислотными жидкостями, такое промывание категорически запрещено, так как оно вызовет вторичный ожег пищевода.
Промывание через зонд может быть проведено только в медицинском учреждении. Для взрослых пациентов чаще всего используют толстый зонд, который вводят через пищевод в желудок. Свободный конец зонда снабжен воронкой, через которую вливают в желудок физраствор. Как только жидкость из воронки перестает стекать, ее наклоняют и сливают. Манипуляция повторяется до тех пор, пока в растворе не останется никаких примесей.
Промывание тонким зондом организовано несколько сложнее, так как он вводится через носовые ходы. Зато в процессе данной процедуры человек имеет возможность разговаривать.
Промывание желудка при алкогольной интоксикации
Алкогольная интоксикация возникает в результате употребления алкогольных напитков. На первых стадиях опьянения требуется промывание желудка, которое может проводиться с применением марганцовки, активированного угля, пищевой соды или поваренной соли. Сегодня молодые люди не всегда понимают, какой урон наносит организму употребление алкоголя в больших количествах. В медицинской практике существует термин «алкогольная интоксикация». Состояние, которое характеризуется как опьянение, предполагает изменение психической и физиологической составляющих поведенческой деятельности человека.
В зависимости от степени выраженности данных изменений, то есть количества промилле спирта в крови,
Выделяют несколько стадий алкогольной интоксикации:
Несмотря на то, что на сегодняшний день продажа и доставка лекарств доступны каждому пациенту, воспользоваться этой возможностью решаются далеко не все. А ведь устранить признаки алкогольного опьянения на ранних стадиях можно самостоятельно в домашних условиях.
Распространенным способом является промывание желудка, которое осуществляется при помощи воды с разведенной в ней питьевой содой или, используя слабый раствор марганцовки. Такие меры позволяют вывести отравляющие вещества из организма. Если рвотный рефлекс не вызывается самостоятельно, следует надавить на корень языка пальцем или чайной ложкой. При этом количество выпитой жидкости должно быть достаточным для того, чтобы максимально снизить степень интоксикации. Закончить процедуру можно тогда, когда выходящая из желудка вода станет чистой. Своевременное промывание препятствует всасыванию ядовитых веществ в кровь.
Тем не менее самым популярным и простым в применении является всем известный сорбент — активированный уголь, который обладает способностью обнаруживать и выводить из организма ядовитые соединения. Для достижения должного эффекта обычно требуется запить вплоть до десяти таблеток угля несколькими стаканами воды. Чтобы он быстрее подействовал, рекомендуется растолочь таблетки в порошок и приготовить раствор. Для повышения сопротивляемости организма вредным веществам могут применяться специальные препараты, например, мексидол.
Если используется перманганат калия, его следует развести до такого состояния, чтобы цвет раствора был светло-розовый. Во избежание ожога слизистой оболочки, обязательно следует процедить полученную жидкость через марлю, сложенную в четыре слоя. Таким образом, если мелкие кристаллики марганцовокислого калия вследствие слабого размешивания не растворились, они не попадут внутрь.
Промывание поваренной солью также проводится с учетом определенных пропорций. Обычно на пять-семь литров воды берутся три ложки соли. Действие такого раствора основано на спазме сосудов, расположенных на выходе из желудка. В результате такого воздействия токсины не могут попасть в кишечник.
Что делать при отравлении и как его лечить?
Лето – жаркая пора, когда хочется расслабиться, отдыхать, пробовать что-то новое без ограничений. Отпустить себя и немножко раздвинуть границы, пожить налегке. Новые знакомства, новые места, новые рестораны и новая еда. К сожалению, не всегда это проходит бесследно. Отравиться мы можем как дома, так и в другой стране на курорте. В таких случаях важно знать, что делать при отравлении – как его вылечить и не усугубить ситуацию.
Как распознать отравление?
Симптомы отравления могут появиться не сразу, а спустя несколько часов после употребления продуктов или на следующий день в зависимости от интенсивности отравления и собственной реакции организма. Первые синдромы отравления:
Такими симптомами организм реагирует на вредоносные бактерии, а также патологические микроорганизмы, токсины и прочие ядовитые вещества, которые проникли в желудок вместе с пищей. Все эти признаки отравления могут продержаться до пяти дней и ослабевать со временем, но не стоит ждать пока «само пройдет», нужно заниматься лечением сразу.
Когда нужно обращаться к врачу?
При самостоятельном симптоматическом лечении отравление проходит полностью в течение недели. Но есть случаи, когда обязательно нужно обратиться к врачу:
Как лечить отравление?
1. Необходимо промыть желудок, чтобы избавиться от продуктов отравления. Для этого подойдет марганцовка. Слабый бледно-розовый раствор марганцовки нужно процедить через марлю, сложенную в четыре раза или бумажный фильтр, если таковой имеется.
При отсутствии марганцовки можно использовать пищевую соду. Развести 1 чайную ложку соды на 1 литр кипяченой воды (всего нужно заготовить 8-10 литров). Важно, чтобы раствор был теплым (35-37 градусов C), иначе произойдет переохлаждение организма и замедление работы кишечника, а значит, токсины будут выводиться из организма медленно.
Далее постепенно небольшими порциями нужно выпить от 3 до 6 стаканов раствора, чтобы вызвать рвоту. Чистыми пальцами или зубной щеткой нужно нажимать на корень языка, что вызовет рвотный рефлекс.
Далее повторить все сначала, пока выходящая вода не будет чистой, без примеси еды.
Как избежать отравлений?
Конечно, всем известно, что лучшее лечение – это профилактика. Для того чтобы избежать отравлений нужно:
Это не значит, что нужно быть параноиком, но обращать внимание на то, что и где вы едите, никогда не повредит. Соблюдайте правила гигиены, вооружитесь знаниями и необходимыми медикаментами заранее и никакое отравление вас не застанет врасплох.
Что нужно для промывания желудка
Можно пользоваться и другим расчетом: новорожденному вводят 5 мл/кг, 1 мес — 8 мл/кг, 2—6 мес — 12 мл/кг, 7—9 мес — 15 мл/кг, 10 мес — 1 год — 20 мл/кг, 2 года — 6 лет — 16 мл/кг, 7—14 лет — 14 мл/кг (табл. 29).
Промывание производится 2—5-кратным введением разовой дозы. Строго контролируется объем каждого выведения. Первая пробная порция воды составляет Vs общего разового объема, последующая порция определяется объемом выделяемого желудочного содержимого, но не более разовой дозы. Если отравление произошло после приема пищи, введение жидкости начинают с половины разовой дозы, заканчивают промывание введением в желудок сорбентов или антидотов (табл. 30,31).
1 % раствор тиосульфата натрия на 1 л воды, 100 мл 3 % уксусной кислоты, 50 мл 3 % перекиси водорода
Выведение яда из кишечника производится во всех случаях позднего поступления (4—5 ч) при желудочном отравлении. С этой целью используются слабительные, очистительная клизма. Солевые слабительные (сульфат магния и сульфат натрия) не должны использоваться у больных с отравлениями прижигающими ядами и с явлениями гастроэнтерита. Предпочтение в этом случае отдается вазелиновому или растительному маслу в дозе 3 мл/кг. Для удаления яда из толстой кишки производится очистительная клизма водой температуры 40—45 °С: резиновую трубку, смазанную вазелином, вращательным движением вводят в прямую кишку на глубину 7—10 см.
Водная нагрузка является наиболее распространенным способом выведения яда из крови.
Во всех случаях отравления проводится форсированный диурез из расчета 2—4 мл/(ч • кг). Для этой цели детям старшего возраста с легкой степенью интоксикации назначают напитки через рот, детям младшего возраста и с нарушением сознания — через зонд.
Желудочный диализ — технически простой метод и может использоваться в условиях догос-питальной помощи при отравлении веществами, повторно выделяющимися через слизистую оболочку желудка. С этой целью через нос в желудок вводят зонд, по нему периодически через 12—20 мин вводят жидкость с последующей аспирацией шприцем Жане. В качестве жидкости используется двукратное введение растворов, приведенных в табл. 32, а в дальнейшем —солевые растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, гемодез и др.).
На этом этапе все медикаментозные средства вводят внутримышечно, а весь объем работы документируется по времени и последовательности выполнения назначений.
Первая врачебная помощь. Проводится врачами поликлиник, школ, детских садов, яслей, санаториев, бригадами неотложной и скорой медицинской помощи. Диагностика осуществляется в следующих направлениях: определение нозологической формы; оценка тяжести отравления.
В детской практике известны случаи отравления новорожденных через кожу анилиновыми красителями, используемыми для маркировки пеленок. Нередки случаи экзогенных интоксикаций у детей в результате использования лекарственных веществ на мазевой основе. Довольно часты отравления детей лекарственными веществами, полученными ребенком с молоком матери.
Возможны отравления губной помадой, шампунями и другими косметическими средствами. Дети очень чувствительны к газообразным ядам, и поэтому возможно отравление при использовании в домашних условиях лаков, красок, растворителей и других испаряющихся веществ.
Отравления у детей возможны съедобными растениями, фруктами, овощами, ягодами, если они обрабатывались инсектицидами и перед употреблением оставшееся токсическое вещество не было удалено. В этом случае в стационар доставляется смыв или оставшиеся части растительной пищи.
Иногда возможно острое, подострое или хроническое ингаляционное отравление инсектицидами при массивной обработке стен помещений с последующим покрытием стен обоями. В этом случае для подтверждения диагноза необходимо произвести смыв со стен с последующим химико-токсикологическим исследованием.
Внезапность заболевания, угроза, которая нависла над ребенком, иногда не позволяют родителям критически оценить случившееся. В этом случае не следует торопить родителей, необходимо дать им время успокоиться и вернуться повторно к анамнезу через какое-то время. В некоторых случаях родственники в страхе перед ответственностью могут дать неполную, а иногда и искаженную информацию. Опрос родителей или родственников, если отравление произошло дома, воспитателей и педагогов, если отравление произошло в детском учреждении, сверстников, одноклассников, друзей, если прием токсического вещества был вне дома и не в детском учреждении, необходимо проводить настойчиво, неоднократно возвращаться под другим ракурсом к невыясненным вопросам.
Во всех случаях, если отравление было вне дома, требуется исключить возможность группового приема яда. Для поиска участников привлекаются родители, милицейская и медицинская службы с обязательным выяснением места нахождения и состояния всех подозреваемых в отравлении детей.
Отравление с суицидальной целью встречается в основном у девочек в пубертатном периоде; у подростков эмоционально неустойчивых, как правило, отравлению предшествует конфликтная ситуация в школе или дома. Однако в детской практике чаще встречаются отравления с парасуицидальной целью (желание вызвать к себе сочувствие, продемонстрировать свое несогласие, протест). Как правило, причины бывают самые неожиданные и разнообразные: ссора в школе, с друзьями, дома, незаслуженная обида, неудовлетворенность и т. д. Во всех этих случаях дети ведут себя демонстративно: выпив токсическое вещество, говорят родителям о своем поступке, иногда вызывают «скорую помощь», оставляют записки с объяснением причины отравления. Доза яда бывает невысокой, а характер химического вещества — не чрезвычайно опасным.
Экзогенная интоксикация проявляется комплексом патологических синдромов, которые условно можно разделить на специфические — характерные для данного яда или группы химических веществ, неспецифические, встречающиеся при любом отравлении, и парадоксальные — клинические симптомы, не характерные для данного вида отравления.
В остром периоде отравления у детей можно выявить несколько основных неспецифических синдромов, появление которых характеризует общие явления экзогенной интоксикации и позволяет определить тяжесть отравления. К ним относятся психоневрологический синдром, синдром нарушения дыхания, синдром расстройства гемодинамики, синдром нарушения функции пищеварительной системы.
При отравлении комбинированными ядами течение заболевания проявляется нетипичными синдромами и характеризуется многофакторностью токсических веществ.
Современные химико-токсикологические исследования позволили определить пути превращения химического вещества в организме в новые соединения, обладающие различной степенью активности. Таким образом, даже при отравлении ядом, состоящим из одного компонента, в результате метаболических процессов на детский организм воздействует группа токсичных веществ различной активности, могущих изменить общую картину отравления.
Изучение «токсикологической триады» позволяет в 85 % случаев решить вопрос о диагнозе, однако в подавляющем большинстве случаев он не может быть окончательным и требует дальнейших клинических и лабораторных исследований.
Отравление «достоверно» при наличии трех факторов триады (токсикологическая обстановка, токсикологический анамнез, клиническая картина экзогенной интоксикации).
Отравление «недостаточно обосновано» — имеются два фактора «триады» (клинические проявления и анамнез; клинические проявления и токсикологическая ситуация). В этом случае предполагается поиск недостающего звена в триаде.
Отравление «сомнительно» — имеется всего один фактор триады (токсикологическая ситуация или токсикологический анамнез).
В перечисленных двух последних случаях при отсутствии клиники заболеваний диагноз должен расцениваться как предположительный. Это и определяет необходимость дальнейшего стационарного обследования с использованием химико-токсикологических, биохимических, электрофизиологических и инструментальных методов экспресс-диагностики, т. е. выявление скрытых специфических и неспецифических проявлений интоксикации или ее последствий.
Оценка степени опасности токсичного вещества для ребенка является одной из важных задач, позволяющих правильно прогнозировать развитие патологического процесса, его интенсивность и возможную глубину поражения внутренних органов и систем, а это определяет своевременность начатого лечения и его объем (табл. 32).
В I класс вошли химические вещества, обладающие высокой токсической активностью, представляющие для ребенка опасность в любой дозе. Контакт с токсичными веществами I класса недопустим, такой контакт рассматривается как чрезвычайно опасное состояние, требующее экстренной госпитализации и интенсивного лечения. Вещества этого класса вызывают различной степени органические изменения внутренних органов, т. е. являются для ребенка абсолютным ядом.
Для токсичных соединений II класса характерна способность вызывать функциональные, т. е. обратимые, изменения. В этот класс вошли вещества, используемые как пищевые или лечебные средства, применяемые в быту в определенной дозировке или после соответствующей кулинарной обработки. К группе условно-ядовитых растений отнесены те растения, которые в связи с лечебными свойствами используются в фармацевтической промышленности, народной медицине, и те растения, которые в определенный период созревания на короткое время приобретают токсические свойства.
При появлении симптомов отравления веществами III класса лечебные мероприятия должны быть такими же, как при отравлениях веществами, относящимися к I классу.
Распределение больных по классам опасности позволяет прогнозировать уже на ранних этапах заболевания возможное течение отравления и наметить общий план лечебных мероприятий.
Детоксикационная терапия начинается при установлении диагноза и дополнительно к мероприятиям, выполненным на предыдущих этапах.
При подкожном или внутримышечном введении высоких доз лекарственных веществ производится обкалывание места инъекции 25 % раствором новокаина в дозе 10 мг/кг с последующей инфильтрацией тканей изотоническим раствором хлорида натрия или раствором Рингера—Локка в объеме 7—10 мл/кг.
При внутривенном введении лекарственного вещества в токсической дозе начинается ин-фузионная терапия (плазмы 10 мл/кг, гемодеза 10 мл/кг и другие растворы) в объеме 3—4 мл/(ч • кг) с поддержанием соответствующего диуреза.
В детской токсикологической практике используются антидоты и корректоры, особенно на догоспитальном этапе, в неспециализированных отделениях у терминальных больных (табл. 33).
Начинают промывание желудка питьевой водой с соблюдением температурного режима, для повторных промываний желательно применять солевые растворы; у новорожденных и детей первых месяцев жизни используют гемодез, помидез, «Лактасол».
Особенность форсированного диуреза на догоспитальном этапе обусловлена кратковременностью этого периода, и назначение парентеральной или энтераль-ной водной нагрузки проводится из расчета 5 мг/(кг • ч) внутривенно для тяжелого контингента детей, в остальных случаях разовая доза используется при промывании желудка в конце процедуры, оставляется в желудке.
Желудочный диализ (см.) является вспомогательным методом детоксикации.
У детей с развивающимся патологическим синдромом и нуждающихся в интенсивной корригирующей и поддерживающей терапии последняя осуществляется внутривенно. При сердечной недостаточности вводят 0,05 % раствор строфантина — 0,007 мг/кг; 0,06 % раствор коргликона — 0,01 мг/кг; 20 % раствор пантоте-ната кальция — 0,2—0,5 мл на год жизни; раствор панангина — 1 мл на год жизни; унитиол — 5 мг/кг; эуфиллин 2,4 % — 1 мл на год жизни. Лекарственные вещества вводят предварительно разведенными в 10— 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Лечение сосудистой недостаточности: глюкозоновокаиновая смесь в соотношении 1:1 (5 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор новокаина) — 10 мл/кг; преднизолон — 1—2 мг/кг; гидрокортизон — 4—5 мг/кг, компламин — 7—10 мг/кг; гепарин — 100—150 ЕД/кг. Лечение отека легких: восстановление проходимости верхних дыхательных путей — удаление слизи из ротоглотки; ингаляция антифомсилана, эфирно-спиртового раствора в соотношении 1:1, пипольфен, супрастин или демид-рол — 0,1 мл на год жизни; 10 % раствор глюконата кальция — 1 мл на год жизни; 20 % раствор глюкозы — 2—3 мг/кг; 25 % раствор сульфата магния — 1 мл на год жизни; гормональная терапия; сердечнососудистая терапия; фуросемид — 1,3 мг/кг; седуксен — 1—15 мг/кг; аминазин — 0,1 мл на год жизни; ГОМК — 70—100 мг/кг; дроперидол — 0,3— 0,5 мг/кг.
Транспортировка возможна только после налаженной инфузионной терапии, а в состоянии клинической смерти, при отсутствии автоматического реаниматора — после восстановления самостоятельной сердечной деятельности.
Перед транспортировкой ребенка фиксируют на носилках. Новорожденного и грудного ребенка пеленают, его может переносить на руках медицинский персонал. Начатую на месте инфузионную детоксикационную, интенсивную медикаментозную терапию не прекращают во время доставки больного в стационар, проводится мониторный контроль за состоянием сердечной деятельности.
Первая специализированная помощь. Проводится составом выездной специализированной токсикологической или реанимационной бригады. К проводимой на предыдущих этапах помощи добавляется детоксикаци-онная терапия: усиление форсированного диуреза до 15 мл/(кг • ч) с использованием фуросемида (1—2 мг/кг) и маннитола (0,5—1 г сухого вещества на 1 кг массы тела больного); желудочный диализ.
Экссангвинодилюция. Замещение 30 % объема циркулирующей крови на кровезаменители. Особенно эффективно на ранних этапах интоксикации и рекомендуется больным, находящимся в терминальном состоянии, как реанимационное мероприятие, позволяющее в короткие сроки достичь снижения концентрации яда не только за счет его удаления с кровью, но и за счет разбавления оставшегося вещества последующим введением кровезаменителей.
Замещение проводится через магистральную вену. С этой целью пунктируется вена (подключичная, подвздошная, яремная), при неудавшихся попытках — на ощупь локтевая артерия. Объем удаленной крови не должен превышать 30 % от объема циркулирующей крови, количество введенных кровезаменителей зависит от состояния волемии. При нормоволемии введенный и выведенный объемы жидкости одинаковы, при гиповолемии вводят на 5 % больше, при гиперволемии выводят на 5 % больше, чем введено растворов; контроль осуществляется по артериальному и венозному давлению, гематокритному числу, которое не должно быть менее 20 % (табл. 34).
Очередной забор крови производится через 25—30 с.
Для замещения используются плазма, альбумин, реополиглюкин, гемодез, глюкоза, гидрокарбонат натрия. Проведение замещения крови требует соблюдения следующих условий: постоянные ингаляции кислорода через наркозную маску или носовой катетер; десенсибилизирующая терапия; антигиста-минные препараты, гормоны, хлорид кальция; проведение всей медикаментозной терапии только внутривенно.
Госпитализация. Экзогенная интоксикация не всегда проявляется бурным развитием клинической симптоматики. Иногда скрытый период продолжается 15—20 ч и более. В некоторых случаях острый период при отравлениях высокотоксичными соединениями протекает с минимальными клиническими проявлениями интоксикации. В этом случае лечение начинается несвоевременно, и, для того чтобы избежать ошибок, детей с подозрением на возможное отравление или скрытый период интоксикации после необходимого объема детоксикационной профилактической помощи необходимо активно наблюдать в амбулаторных условиях, в приемном отделении или госпитализировать. Это в каждом конкретном случае решается с учетом возраста ребенка и предполагаемой степени опасности химического вещества.
Больным с легкой степенью интоксикации токсическими веществами II и III классов проводится умеренно детоксикационное лечение с использованием водной нагрузки и антидотной терапии. Такие больные при отсутствии специализированного отделения могут госпитализироваться в любое терапевтическое, а при отравлении прижигающими ядами — в хирургическое или оториноларингологическое отделение (неспециализированные отделения).
Больные с отравлением легкой степени чрезвычайно опасными химическими соединениями, все больные со среднетяжелой и тяжелой степенью интоксикации, больные, находящиеся в терминальном состоянии, госпитализируются в специализированные детские токсикологические или реанимационные отделения для проведения интенсивного детоксикационного лечения, реанимационных пособий, инфузионной, симптоматической и патогенетической терапии.
Госпитальный этап. Неспециализированная помощь в стационарных условиях оказывается в любом отделении больницы с привлечением токсиколога или реаниматолога, а при необходимости и врачей других специальностей. Объем медицинской помощи, начатый на догоспитальном этапе, продолжается и включает в себя детоксикационную терапию; очищение желудка и кишечника; желудочный диализ; энтеральную водную нагрузку; форсированный диурез от 5 до 15 мл/кг в час. Эта процедура очень ответственная, перед ее проведением необходимо решить ряд важных вопросов: пути введения инфузионных сред, интенсивность инфузионной терапии, общий объем используемых растворов, перечень необходимых инфузионных сред, последовательность введения растворов, продолжительность форсированного диуреза, методы контроля за форсированным диурезом.
Интенсивность водной нагрузки у детей с подозрением на отравление проводится в объеме 3 мл/кг в час. При легкой степени интоксикации нагрузка увеличивается до 5 мл/кг в час. При среднетяжелой и тяжелой степенях интоксикации инфузионная терапия с 5 мл/кг в час в течение 1-го часа увеличивается в последующие 1,5—2 ч до 12—15 мл/кг в час. Расчет инфузионной терапии производится на сутки с коррекцией каждые 6—8 ч в зависимости от состояния больного. Используемые растворы делятся на базовые, применяемые для создания водной нагрузки и поддержания диуреза (5 % и 10 % растворы глюкозы, изотонические солевые растворы, гидрокарбонат натрия и др.), корригирующие (гемодез, полидез, глюкозоно-вокаиновая смесь, реополиглюкин) и др. Базовые растворы назначают в определенной последовательности (имеют порядковый номер), корригирующие — строго по времени; состав вводимой жидкости в каждом случае необходимо подбирать индивидуально с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, явлений гипер- или гиповолемии, гипо- или гипергидратации. Однако в любом случае в состав растворов должны входить калий, натрий, глюкоза. Можно использовать готовые растворы сложной прописи или однокомпонентные растворы в следующих соотношениях: 5 % раствор глюкозы — 50 % от общего количества вводимой жидкости, раствор Рингера — 25 %, изотонический раствор хлорида натрия — 25 %. Для ощелачивания крови используют 4 % раствор гидрокарбоната натрия (10 % от общего количества вводимой жидкости), уменьшая при этом объем вводимых изотонических солевых растворов.
С целью усиления внутрисосудистой детоксикации применяется гемодез: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг. Белковые препараты применяют для поддержания постоянства осмотического давления и с целью внутрисосудистой детоксикации: разовая доза 5—10 мл/кг, суточная 10—20 мл/кг; реополиглюкин — для улучшения реологических свойств крови: разовая доза 10 мл/кг, суточная 20—40 мл/кг.
Глюкозоновокаиновая смесь (5 % или 10 % раствор глюкозы и 0,25 % раствор новокаина в соотношении 1:1) используется в дозировке: разовая доза 8 м/кг, суточная 16—32 мг/кг. Повышение дозы гемодеза, рео-полиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси оправдано в условиях активной детоксикационной терапии с диурезом не менее 5 мл/кг в час, с равномерным распределением этих веществ в течение суток. Используемые инфузионые растворы для разового введения не должны превышать 10 мл/кг. Последовательность введения растворов зависит от состояния центральной и периферической гемодинамики, выделительной функции почек, состояния волемии, физико-химических свойств яда, ионограммы, нарушения кислотно-основного состояния. Продолжительность форсированного диуреза зависит от тяжести состояния. Имеются оптимальные (приведены ранее) цифры форсированного диуреза, которые поддерживаются на заданном уровне до уменьшения интоксикации. Обратное снижение объема инфузионной терапии проводится поэтапно и повторяет начало лечения при нарастании интоксикации.
В 10—12 % случаев возникает необходимость в ди-уретиках. Фуросемид вводят в дозе 1—3 мг/кг внутривенно, если необходимо быстро, в течение 5—10 мин, получить кратковременный эффект (40—50 мин), введение повторяют через 1—2 ч. Маннитол (1 г сухого вещества на 1 кг массы тела) применяется, если необходимо поддерживать высокий диурез в течение 4— 6 ч; диуретическое действие начинается через 35— 40 мин после начала введения препарата. Сочетание этих средств дает быстрый и продолжительный эффект.
Контроль за форсированным диурезом проводится постоянно с почасовой регистрацией в сестринской карте. Для оценки инфузионной терапии и диуреза из специальных методов используются оценка соответствия количества внутривенно введенных растворов и выделившейся мочи, показателя рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, содержания натрия и калия в эритроцитах и плазме крови, периодически — КОС.
Показаниями к обменному переливанию крови являются терминальное состояние и тяжелые формы интоксикации чрезвычайно опасными токсическими веществами.
В неотложных случаях при отсутствии крови проводится экссангвинодилюция в объеме 30 %, а заканчивается она переливанием 70 % доставленной к тому времени крови. Одним из преимуществ экссангвино-дилюции является возможность ее применения в первые минуты госпитализации больных после катетеризации магистрального сосуда.
В условиях неспециализированного отделения для диагностики общих клинических проявлений интоксикации, оценки тяжести отравления предлагается комплекс биохимических и функциональных методов обследования:
а) биохимические методы экспресс-диагностики: определение содержания гемоглобина, гематокрита, КОС, состояния внутрисосудистого гемолиза и коагуляции — позволяют установить тяжесть заболевания. Изменения этих показателей характеризуют глубину токсического поражения и могут рассматриваться как общие явления интоксикации;
б) электрофизиологические методы исследования: электрокардиография, поликардиография, реовазогра-фия, электроэнцефалография — позволяют обнаружить уже на начальных этапах госпитализации степень общетоксических проявлений и проследить развитие заболевания в динамике.
Для оценки местного поражения используются инструментальные методы: ларингоскопия ротоглотки и голосовой щели; эзофагогастроскоп и я пищевода и желудка; ректороманоскоп и я прямой кишки; цистоскопия стенки мочевого пузыря в случае ошибочного введения ядов прижигающего действия.
Специализированная помощь в стационарных условиях осуществляется в отделении токсикологии или отделении интенсивной терапии и реанимации.
Трудность диагностики экзогенной интоксикации у детей значительно усложняется тем, что около 20 % всех отравлений протекает не типично и характеризуется клиническими проявлениями, не типичными для данного вида отравления, и, как правило, в тяжелой форме. 25 % отравлений происходит химическими веществами сложного состава, 10 % — комбинированными токсичными соединениями из двух и более компонентов, 6,5 % — неизвестными ядами.
При неизвестном яде химико-токсикологический анализ проводят методом скрининг-тонкослойной хроматографии (ТСХ). Это дает возможность провести качественный анализ натив-ного вещества и его метаболитов в моче. При известной
групповой принадлежности яда при помощи цветной пробы ТСХ-теста, микрокристаллоскопии получают качественную оценку токсичного вещества и его метаболитов. Материалом для исследования является моча. Для количественной характеристики яда используются частный ТСХ, спектрофотометрия в видимых и УФ-лучах; этим исследованиям подвергаются промывные воды, моча, кровь.
Лечение отравления складывается из 3 основных направлений: детоксикационного, симптоматического и патогенетического. Комплекс детокси-кационных методов состоит из 3 групп.
1. Консервативные методы удаления яда: промывание желудка, желудочный диализ и форсированный диурез, удаление яда с кожи и слизистых оболочек, конъюнктивы.
2. Методы интенсивной детоксикационной терапии: антидотная терапия, обменное переливание крови, перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция, гипербарическая оксигенация (ГБО).
3. Реанимационные методы детоксикационной терапии: экссангвинодилюция, сочетание этого метода с замещением одного объема крови, применение корректоров и антидотов. Эти методы используются у тяжелого и терминального контингента больных.
Возможность комбинированной детоксикационной терапии обеспечивает выведение токсичных веществ различной физико-химической характеристики, уменьшает время экспозиции яда, сокращает время экзогенной интоксикации.
Экссангвинодилюция начинается после премедика-ции, назотрахеальной интубации, пункции магистральной вены или венесекции. Периферическая вена используется для медикаментозной корригирующей терапии и инфузионной терапии, обеспечивающей форсированный диурез в объеме 5—8 мл/кг в час в течение всего сеанса замещения.
Контроль за адекватностью метода и его эффективностью состоит в определении рН и уровня гемоглобина в центральной и периферической крови, артериального и венозного давления, объема циркулирующей крови, содержания калия и натрия в плазме крови и эритроцитах; используют химико-токсикологическое качественное и количественное исследование крови. Метод сочетаем с гемосорбцией при последовательном использовании замещения крови до полного объема.
Гемосорбция применяется у тяжелого контингента больных после предварительной коррекции сердечно-сосудистых и гиповолемических нарушений. Противопоказанием являются декомпенсированные нарушения центральной и периферической гемодина-мики. Метод используется в сочетании с обменным переливанием крови, форсированным диурезом, гемо-диализом, ГБО. Для сеанса используется вено-венозное и артериовенозное подключение, объем первого замещения не более 8—10 мл/кг, скорость заполнения 20— 30 мл/мин, для маятниковой системы — от 50 до 150 мл/мин. Гепаринизация из расчета 5 мг (500 ЕД) гепарина на 1 кг массы тела. Предпочтительная емкость
колонок для детей менее 3 мес — 75 мл, 4—6 мес — 100 мл, 7—12 мес — 150 мл, 1—3 лет — 180 мл, 4— 6 лет — 240 мл, 7—15 лет — 330 мл.
По окончании гемосорбции под контролем коагу-лограммы или тромбоэластограммы проводится нейтрализация гепарина внутривенным введением 1 % раствора протамина сульфата в дозе 2,5 мг/кг для нейтрализации половинной введенной дозы гепарина; при явлениях гипокоагуляции, продолжающейся гематурии доза протамина сульфата увеличивается до 5 мг/кг. Интенсивность форсированного диуреза поддерживается в размере 8—10 мл/кг в час.
Гемодиализ применяется у детей с экзогенной и эндогенной интоксикацией в сочетании с форсированными диурезом, гемосорбцией, ГБО. Продолжительность сеанса 2—4 ч. Количество сеансов в остром периоде интоксикации 1—2, у больных с острой почечной недостаточностью 4—6. Для проведения сеанса используется вено-венозная катетеризация бедренных вен у больных с экзогенной интоксикацией и артериовенозное шунтирование при явлениях острой почечной недостаточности. Используется замкнутая циркуляционная система со скоростью перфузии от 50 до 150 мл/мин у детей в возрасте от 1 года до 3 лет.
Сочетание гемодиализа и форсированного диуреза уменьшает диализное время и сохраняет паренхиму почки от воздействия токсических доз яда.
Применение гемодиализа и гемосорбции позволяет увеличить количество удаляемых веществ и сократить в 2 раза диализное время. Метод не может быть рекомендован при декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности, стойком снижении артериального давления.
Гипербарическая оксигенация проводится при гипоксии токсического характера, отеке мозга, острой почечной и печеночной недостаточности. Премедикация включает унитиол — 5 мг/кг, 3 % раствор эфедрина, ГОМК—50—100 мг/кг, папаверин — 0,1 мл на год жизни, 2,4 % раствор эуфиллина — 1 мл на год жизни. Продолжительность сеанса 1—2 ч при давлении 0,8—1,2 атм, время компрессии и декомпрессии 10—20 мин, повторные сеансы в остром периоде через 3—4 ч при отравлении производными барбитуровой кислоты, угарными и другими токсическими газами, метгемоглобинообразующими ядами, фосфорор-ганическими соединениями, антигистаминными препаратами. Метод в посттоксическом периоде используется через 12—24 ч у детей, перенесших отравления техническими растворителями, нашатырным спиртом, змеиным ядом, амидопирином, ядовитыми грибами. Цикл состоит из 4—10 сеансов. В некоторых случаях лечебный цикл по 3—4 сеанса проводится повторно с перерывом в 2—3 дня. Контроль за состоянием больного, находящегося в барокамере, осуществляется с помощью оценки биопотенциалов мозга, электрокардиографии, реовазографии.
Форсированный диурез у детей в условиях специализированного отделения: объем диуреза до 25 мл/кг в час, оптимальный объем суточного диуреза при легкой степени отравления от 3 до 6 мл/кг в час, среднетяжелой — от 8 до 16 мл/кг в час, тяжелой — 9—14 мл/кг в час и крайне тяжелой — 4— 6 мл/кг в час.
В процессе лечения необходимо учитывать и корригировать невидимые потери жидкости: с дыханием 5 мл/кг в сутки, через кожу 10 мл/кг в сутки, с калом. Учащение дыхания на 10 дыхательных движений увеличивает потери жидкости на 5 мл/кг в сутки, повышение температуры тела приводит к потерям на каждый градус 10 мл/кг в сутки.
Диуретическими препаратами выбора являются фу-росемид (1 мг/кг) и маннитол (1 г/кг). Диуретический эффект при внутривенном использовании фуросемида развивается, как правило, через 3—12 мин и продолжается 1—2 ч, маннитола — 3—5 ч.
Диуретики назначают при снижении выделительной функции почек и удовлетворительной центральной и периферической гемодинамике.
Желудочный диализ используется как вспомогательный метод, но в связи со своей простотой, доступностью и эффективностью широко применяется у детей в комплексе детоксикационной терапии. Это объясняется способностью многих химических веществ находиться в желудке в течение 12—16 ч, а нередко и сутки с момента приема яда. Кратность промывания зависит от предполагаемой дозы отравления и тяжести состояния ребенка; промывания можно проводить от 3 до 10 раз с интервалом 1—2 ч.
Перитонеальный диализ — метод интенсивной детоксикационной терапии, не требует специального оборудования. У детей используется прерывистый метод с одномоментным введением диализата в объеме 10—30 мл/кг с экспозицией его в течение 30— 40 мин при общей продолжительности сеанса 6—8 ч.
Перед началом сеанса катетер вводят в мочевой пузырь, диурез поддерживается в течение всего периода диализа 5—8 мл/кг в час.
Противопоказания: асептический перитонит, терминальное состояние.
Частичное замещение крови рекомендуется у тяжелого контингента больных как реанимационное мероприятие. Оно позволяет вывести больного из критического состояния и создать благоприятные условия для использования в дальнейшем других методов детоксикационной терапии; параллельно проводится форсированный диурез в объеме 5— 8 мл/кг в час. С нарастанием интоксикации возможно повторно, с перерывом 2,5—3 ч, замещение еще одного объема крови.
В специализированном отделении больные находятся весь острый период интоксикации и период осложнений, требующих проведения интенсивных корригирующих и поддерживающих методов лечения.
Дети, перенесшие отравления, подлежат активному диспансерному наблюдению после выписки из стационара.
Сроки диспансеризации и отвода от прививок изменяются от состояния ребенка, могут удлиняться в зависимости от хронизации процесса. Прививки проводятся на фоне десенсибилизирующей терапии в течение 3—4 дней до и после вакцинации. Вакцинация против полиемиелита и АКДС осуществляется раздельно (табл. 35).
Примерные сроки диспансеризации и отвода от профилактических прививок детей, перенесших острые отравления
Примечание. Группа А — практически здоровые до отравления дети; группа Б — дети с отягощенным анамнезом.
Структура детского токсикологического центра. Центр имеет в своем составе хирургическую, реанимационную и реабилитационную секции, обеспечивает круглосуточно консультативную, диагностическую и лечебную помощь. Определяет потребность в продолжительности и интенсивности терапии, диспансерного наблюдения каждого перенесшего отравление ребенка.
В центре имеются отделение на 30 коек и химико-токсикологическая лаборатория; отделение в составе 6 коек для реанимации и интенсивной терапии с лабораторией экспресс-диагностики, диализного зала на 2 диализных места, 30 реабилитационных коек, в их составе 3 койки для новорожденных и недоношенных, 3 — для детей грудного возраста, 12 — ясельного, 6 — дошкольного, 6 — школьного возраста, из них 4 специально оборудованные для пребывания детей с суицидальными и парасуицидальными установками, ток-сикоманией, с алкогольной интоксикацией, стационар одного дня на 15 коек; круглосуточная служба информации.
Такой центр способен обслужить 1,5—2 млн детей и может создаваться как областной, межобластной, региональный. Объем работы центра можно рассчитать, если учесть, что для сельской местности приходится 0,3—0,5 случая отравления на 1000 детей в год, нуждающихся в госпитализации, и 1—2,2 случая консультативной и диагностической помощи. Для городов с низким и средним экономическим потенциалом количество нуждающихся в госпитализации увеличивается до 1—1,2 на 1000 детей и в амбулаторной помощи 1,2-1,5 на 1000.