что нужно для повышения тромбоцитов в крови
Поднять тромбоциты в крови после химиотерапии
Раковая опухоль без разбора поражает как детей, так и людей старшего поколения. С каждым днём количество больных онкопатологией возрастает. Наиболее эффективным методом борьбы со злокачественной опухолью является химиотерапия, проведение которой значительно повышает шансы на выздоровление.
Химиотерапия – это серьёзная нагрузка на организм, о которой проинформирует опытный онколог Юсуповской больницы. Медицинское учреждение является одним из ведущих российских центров, где проводится не только диагностика и лечение, но и внедряются в практику собственные клинические исследования в отношении раковых заболеваний. Это позволяет применять химиопрепараты, лечение которыми невозможно в других онкологических стационарах. Химиотерапевтическое лечение не назначается, если отсутствует морфологическое заключение о характере опухоли и её разновидности. Значительная часть онкологических диагнозов требует выполнения дополнительных тестов, которые позволяют не только подтвердить рак, но и внести значимые коррективы в отношении протокола лечения, а также выявить чувствительность опухоли к конкретному лекарственному средству.
Лечение противоопухолевыми препаратами невозможно без последствий: лекарства разрушают не только агрессивные клетки, но и здоровые структуры. Одним из неприятных побочных действий является тромбоцитопения после химиотерапии. Главная опасность заключается в том, что любая физическая нагрузка может привести к внутренним кровотечениям. Пациенты Юсуповской больницы, получающие противоопухолевую терапию, находятся под строжайшим врачебным наблюдением для предотвращения нежелательных последствий, которые характерны при лечении рака.
Медикаменты
Проявляется тромбоцитопения после химиотерапии образованием безболезненных синяков на кожных покровах. Если не принимать мер, то в дальнейшем к кровоизлияниям присоединяются кровотечения из носовых ходов, десен, выделение крови в моче и каловых массах.
Наиболее быстро поднять тромбоциты после химиотерапии помогают медицинские препараты.
К числу специфических лекарственных средств относят:
Питание и диета
Помимо терапевтического лечения, в клинике разрабатывается индивидуальный рацион принятия пищи, который необходим для восстановления организма.
Собственная служба питания удовлетворит самых требовательных пациентов. Диетическое меню и комплекс разрешенных блюд определяются лечащим врачом в соответствии с рекомендациями диетолога.
Уникальная диета для больных, у которых низкие тромбоциты после химиотерапии включает группу продуктов, содержащих компоненты, необходимые для построения опорной структуры тромбоцитов. Диетологи больницы рекомендуют включить в пищевой рацион продукты, богатые белком растительного происхождения. Питание после химиотерапии должно быть сбалансированным и полезным, благотворно влияющим на кровеносную систему. В меню обязательно присутствие овощей, фруктов, ягод, зелени. Животные жиры желательно ограничить, а в идеале – исключить. Достойной заменой жира является подсолнечное или оливковое масло.
Рекомендуемая диета, или чем из продуктов можно поднять тромбоциты после химиотерапии:
Категорически запрещено употребление кофе, чая, алкогольных напитков. Больным рекомендуют пить травяные чаи шиповника, малины, черной смородины.
Куда обращаться, если тромбоциты после химиотерапии понижены?
В период реабилитации после химиотерапии пациенты Юсуповской больницы находятся в отделении столько, сколько необходимо для восстановления. Разрешено совместное пребывание родственников больных. В качестве дополнительных услуг, когда родственники присутствовать не могут, клиника предлагает помощь сиделки или установление круглосуточного индивидуального поста медицинской сестры.
Звоните по телефону и вас запишут на прием к онкологу. Врач- координатор ответит на все интересующие вопросы.
Какие продукты повышают тромбоциты в крови при пониженном их уровне — Топ 7
Для здоровья организма ключевую роль играют показатели корректно работающих сердечно-сосудистой и кровеносной систем, процесса кровотока и качества кровотворения. Показатель, на который определенно точно необходимо обратить внимание — уровень тромбоцитов в крови.
Риском для здоровья является как чрезмерно высокий, так и слишком низкий уровень тромбоцитов. Чрезмерно низкий уровень резко снижает способность крови к свертываемости, чрезмерно высокий — создает угрозу для образования тромбов.
Резкое снижение уровня тромбоцитов очень часто свидетельствует о наличии определенного заболевания. Это могут быть разнообразные экзотические болезни, такие как малярия и лихорадка денге, а также другие заболевания.
Согласно исследованиям, уровень тромбоцитов в крови можно поднимать с помощью ежедневного рациона, включая в него определенные продукты. Список таких продуктов мы и приведем в данной статье.
Напомним, в прошлой статье мы рассмотрели 8 продуктов, снижающих тромбоциты.
Как питание влияет на тромбоциты?
На уровень тромбоцитов свое влияние оказывает множество факторов, одни из которых относятся к категории врожденных, генетически обусловленных, другие — к внешним.
Одним из важнейших внешних факторов, то есть не обусловленных от рождения, а являющихся результатом человеческих действий, является питание.
При пониженном уровне тромбоцитов зачастую медикаментозного лечения бывает недостаточно, в связи с этим прием лекарственных средств обязательно необходимо сопровождать правильно подобранной диетой.
К рациону для поднятия уровня тромбоцитов должно быть предъявлено 3 требования:
При планировании рациона необходимо проконсультироваться с лечащим врачом и учесть все индивидуальные особенности, потребности и непереносимости организма.
При составлении рациона питания важно обеспечить наличие всех необходимых групп веществ, позаботиться об обновлении крови за счет содержания цитрусовых, ягод и обильного количества чистой воды, исключить продукты, способствующие общему ухудшению уровня здоровья (пережаренная, жирная канцерогенная еда, фаст-фуд, чипсы и т.д.), а также обеспечить усвояемость потребляемой пищи.
Народная медицина
Повышение тромбоцитарных показателей народными средствами включает употребление свежевыжатых соков, отваров и настоев на основе лекарственных растений.
Овсяный кисель
Три столовые ложки неочищенного от шелухи овса отварить в ½ литра воды в течение четверти часа. Залить в термос и настоять 12 часов. Отфильтровать. Полученный напиток пить небольшими порциями на протяжении дня.
Крапива
В области кроветворения крапиву используют в свежем и высушенном виде. Восстановить низкие тромбоциты до нормального уровня помогает крапивно-молочная смесь. Для приготовления лечебного напитка необходимо пропустить через мясорубку свежие листья растения, отжать сок. Чайную ложку сока развести в 5-ти столовых ложках молока (комнатной температуры). Выпить за три приема в течение дня (перед едой).
Из высушенных крапивных листьев готовят отвар. 15 гр. сырья нужно залить 375 мл кипятка и проварить пять минут. Выдержать около получаса. Полученный отвар выпить за три раза (по 125 мл до приема пищи). Курсовая терапия фитоотваром составляет 3 недели.
Измельченные сухие листья крапивы продаются в аптеке в виде фильтр-пакетов. Их рекомендуется заваривать вместе с обычным чаем (1–2 пакетика на заварочный чайник)
Кунжут (сезам)
Для повышения концентрации тромбоцитов полезно выпивать по чайной ложке кунжутного масла ежедневно перед приемом пищи. Семена и масло сезама рекомендуется добавлять в овощные салаты.
Две чайных ложки высушенной травы всыпать в полулитровый термос, залить кипятком. Настоять 1,5–2 часа. Пить по несколько глотков в течение дня. Полученный объем напитка рассчитан на 2 дня.
Увеличивают количество кровяных пластинок соки граната, черноплодной аронии (рябины), свеклы. Чтобы смягчить агрессивное влияние на желудок свежевыжатого сока, его необходимо разбавить холодной кипяченой водой, в пропорции 1:1. Ягоды аронии можно кушать в свежем виде. Рекомендуемая порция составляет 50 шт./сутки.
В равных количествах берутся измельченные плоды шиповника, листья крапивы и земляники, трава вербены. Столовую ложку сбора следует заварить стаканом кипятка, настоять и выпить в два приема, в промежутках между едой.
Чем повысить уровень тромбоцитов из предложенных рецептов, зависит от индивидуальных особенностей организма. Черноплодная рябина обладает гипотоническим действием и не рекомендуется при низком АД (артериальном давлении). Вербена и крапива противопоказаны к применению в первой половине беременности.
Нормы содержания в крови
Составляя диету и продумывая прочие усилия, чтобы повысить содержание тромбоцитов в крови, важно учитывать дополнительные особенности, обусловленные строением организма и прохождением им определенного цикла.
Так, важно помнить, что для различных групп людей установлены различные нормы содержания в крови тромбоцитов:
Соответственно, будут отличаться и подходы к увеличению количества тромбоцитов.
Особую внимательность и осторожность необходимо проявлять при составление рациона детей и беременных, важно исключать продукты питания, способные спровоцировать аллергию или привести к иным нежелательным последствиям.
Диету для женщин необходимо составлять с учетом менструального цикла и сопровождающим естественным периодическим снижением уровня тромбоцитов.
Помимо корректировки рациона, также необходимо выполнить следующее:
Повышение тромбоцитов во время беременности
Во время вынашивания ребенка у женщин в любом случае будут происходить изменения количества тромбоцитов. При быстром снижении показателя терапевтические мероприятия необходимо проводить незамедлительно, поскольку патология является опасной для здоровья не только мамы, но и ее будущего малыша.
Лечебные меры будут заключаться в:
В том случае, когда консервативное лечение не приносит положительных результатов, принимают решение об удалении селезенки.
Продукты, снижающие их уровень
Если цель – повысить тромбоциты в крови, то от следующих продуктов категорически рекомендуется отказаться или минимизировать их употребление:
Какие продукты повышают тромбоциты в крови
Гомеостаз можно нормализовать путем введения в рацион продуктов, которые повышают тромбоциты. К ним относят источники минеральных веществ. Не менее важно восстановить водно-солевой баланс, контролируя количество употребляемой жидкости. Также следует ввести в рацион продукты с содержанием витамина K. Главным преимуществом диеты перед медикаментозной терапией является ее безвредность. Нужные вещества поступают в организм в натуральном виде. Они отлично усваиваются, не провоцируя побочных симптомов.
Чтобы повысить качество кровяных клеток, нужно сделать рацион разнообразным
Молочные продукты, повышающие тромбоциты
При регулярном употреблении молочных продуктов удается повысить уровень кальция в организме. Так как с возрастом их усвояемость снижается, необходимо отдавать предпочтение экземплярам с низким содержанием лактозы. К молочным продуктам для повышения тромбоцитов относятся:
Важно помнить об умеренности употребления, поскольку чрезмерное количество лактозы может спровоцировать расстройство пищеварения.
Мясные продукты, повышающие тромбоциты в крови
При тромбоцитопении обязательно следует добавить в рацион мясо. Особой пользой в данном случае отличается говяжья печень. В ней содержится большое количество железа, которое положительно влияет на гемоглобин.
Наиболее полезным считается мясо животных, выращенных на ферме
Морепродукты
Повышать уровень тромбоцитов можно и с помощью морепродуктов. Особое внимание следует уделить рыбе тресковых пород. Она не только регулирует уровень тромбоцитов, но и насыщает организм белком.
Не менее важно употреблять морскую капусту и мидии
Крупы
К продуктам для поднятия тромбоцитов относят гречневую крупу. Она славится богатым содержанием железа, кальция и витаминов. Кроме этого, гречка эффективно очищает организм от токсических веществ и повышает запас тромбоцитов. Специалисты рекомендуют употреблять зеленую гречку, так как содержит больше полезных веществ.
В рацион следует добавить пшено, овсянку и рис
Фрукты и овощи, зелень
Для восполнения запаса витаминов и минеральных веществ при тромбоцитопении следует включить в рацион фрукты. Особенно полезно употреблять киви. Он считается богатейшим источником витамин B и C. Киви не только регулирует состав кровяной жидкости, но и укрепляет иммунитет.
Рекомендуем к прочтению: Киви: полезные свойства и противопоказания
Аналогичными свойствами обладают питахайя и листья папайи. Их единственным недостатком является сложность приобретения. К ягодам, повышающим уровень тромбоцитов, относят:
Чтобы повысить уровень тромбоцитов, следует озаботиться добавлением в рацион зелени и овощей
Клетчатка ускоряет процесс усвояемости белковой пищи, а витамины поддерживают состав крови. Для улучшения самочувствия при тромбоцитопении следует употреблять:
Рекомендуем к прочтению: Сельдерей: полезные свойства и противопоказания
Сухофрукты
Вместо жирных и калорийных десертов, специалисты рекомендуют употреблять сухофрукты. Они не только снижают потребность в сладком, но и восполняют запас микроэлементов. К наиболее полезным сухофруктам, повышающим уровень тромбоцитов, относят курагу и чернослив. Их польза обусловлена богатым содержанием железа.
Из-за высокой калорийности сухофрукты следует употреблять в ограниченном количестве
Лекарственные препараты
В тех случаях, когда диеты, повышающей тромбоциты, недостаточно, назначают прием лекарственных препаратов. К ним относят кровоостанавливающие и гормональные средства. Если тромбоцитопения выражена слабо, проводят витаминотерапию.
Преднизолон
Прием Преднизолона показан при снижении тромбоцитов на фоне онкологических процессов. Препарат имеет гормональную природу происхождения. Его принимают кратковременными курсами из-за высокой вероятности появления побочных эффектов.
Преднизолон повышает тромбоциты в короткие сроки
Тромбопоэтин
Тромбопоэтин является действующим веществом ряда препаратов, повышающих объем тромбоцитов. Его принимают в том случае, когда больной испытывает острую потребность в увеличении тромбоцитов. Действующее вещество медикамента направляет свое действие на половые органы, почки и костный мозг. Таким образом, обеспечивается выработка новых кровяных клеток.
Тромбопоэтин входит в состав препарата Револэйд
Деринат
В состав «Дерината» входят нуклеиновые кислот, которые добывают из рыб лососевых пород. Они оказывают стимулирующее воздействие на работу костного мозга. Препарат нормализует свертываемость крови и предотвращает геморрагические нарушения в организме. К его преимуществам относят низкую вероятность развития побочных эффектов.
Препарат вводят в организм внутримышечным путем
Содекор
Главной особенностью препарата является натуральное происхождение. В нем содержатся растительные экстракты, повышающие запас кровяных клеток. Его прием помогает быстро и без осложнений справиться с проявлениями тромбоцитопении.
Содекор выпускают в виде настойки
Как повысить тромбоциты
Под тромбоцитопенией подразумевают чрезмерно сниженное количество тромбоцитов в крови. Тромбоциты, иногда называемые кровяными пластинками, отвечают за показатели свертываемости. В норме их уровень составляет 150 000 на микролитр крови. Если их содержание ниже, то говорят о присутствии тромбоцитопении. В большинстве случаев она не является угрозой для жизни и обычно не влечет серьезных проблем со здоровьем, опасными являются только тяжелые ее формы, которые могут стать причиной обширного кровоизлияния. Возникновение тромбоцитопении может быть вызвано разного рода заболеваниями или приемом некоторых лекарственных средств.
Тромбоциты, имеющие чрезвычайно маленькие размеры, значительно меньше эритроцитов или красных кровяных телец. Циркулируя по системе кровотока, в местах повреждения сосудов бляшки Биццоцеро образуют скопления. С целью предотвратить кровопотерю, тромбоциты будто склеиваются между собой, образуя пробку.
Симптомы тромбоцитопении
Тромбоцитопения, как правило, не проявляется какими-либо характерными симптомами. Обнаруживается эта патология чаще всего случайно, при выполнении анализа крови в связи с совершенно другим заболеванием или плановым обследованием. Но все-таки можно выделить ее наиболее распространенные проявления:
• кровотечения из десен;
• обильный характер менструаций, возможны кровянистые выделения между ними;
• наличие петихий, представляющих собой плоские красные пятнышки на коже размером с булавочную головку, чаще всего они наблюдаются на голенях и ступнях, иногда образуют группы;
• наличие экхимозов, т.е. кровотечений внутри кожных покровов, которые имеют синий или фиолетовый цвет, позднее меняющийся на желтый или зеленоватый, и внешне напоминают синяк.
Тромбоцитопения, протекающая в тяжелой форме, может стать причиной большой потери крови при травмах. Если количество тромбоцитов в крови выше или равно 50 000/мкл, то при повреждении тканей кровоизлияний не происходит. Если же их содержание падает до 10 000 – 20 000/ мкл, то присутствует угроза самопроизвольно возникающего кровотечения.
Незначительные геморрагии могут происходить и при достаточно высоком уровне тромбоцитов, к ним относятся кровотечения из десен и носа.
Лечение тромбоцитопении
• Преднизон. Данное лекарственное средство относится к классу стероидов, обладает некоторым сходством с другим гормоном – кортизоном. Имеет большое количество показаний, одним из которых является иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Положительный эффект в этом случае вызван успокаивающим действием преднизона на чрезмерно активную иммунную систему, что может спровоцировать излишний рост числа тромбоцитов. Проблематичен прием данного препарата больными ВИЧ-инфекцией, поскольку он подавляет и без того сниженную у них деятельность иммунной системы.
• Гамма-глобулин. Этот препарат обычно применяется в комплексе с преднизоном, но может назначаться и как самостоятельное средство. Его капельное введение производят в течение 4-6 часов 1 раз в 1-3 дня.
• Анти D – глобулин назначают только некоторым пациентам, страдающим тромбоцитопенической пурпурой. Применяется он в виде внутривенных инъекций, механизм его действия заключается в том, что он предотвращает уничтожение бляшек Биццоцеро селезенкой.
• Удаление селезенки или спленэктомия. В тех случаях, когда тромбоциты атакуются аутоантителами, селезенке приходится их уничтожать. Казалось бы, ее удаление может способствовать лечению иммунной тромбоцитопенической пурпуры. Но этот метод применяют только в крайних случаях, когда менее радикальные способы лечения не принесли результата.
Глюкокортикоидная терапия
Применение глюкокортикоидов способствует повышению уровня тромбоцитов у основной части пациентов. При этом эффективность той или иной дозы можно определить лишь эмпирическим путем. Поэтому дозу в 1.5 мг\кг нельзя считать более действенной, чем дозу в 0.5 мг\кг. В начале лечения взрослого больного доза преднизолона составляет 40-80 мг в день, вводится он по 15 мг через каждые 6 часов.
Переливания тромбоцитарной массы
Переливание одной единицы тромбоцитарной взвеси должно повышать содержание тромбоцитов в крови на 5-10 Х 109 \л уже в течение первого часа. Если такого повышения не происходит, то проведение следующего переливания считается малообоснованным.
Другие способы
В медицинской практике существуют случаи эффективного лечения винкристином, азатиоприном, а-интерфероном, циклоспорином, циклофосфамидом, аминокапроновой кислотой, путем облучения селезенки, плазмофорезом и др. Но эффективность этих методов не является научно обоснованной в многоцентровых плацебоконтролируемых исследованиях.
Для подбора эффективного метода лечения вы можете обратиться за
— методы инновационной терапии;
— возможности участия в экспериментальной терапии;
— как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
— организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.
Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения
Тромбоцитопения характеризуется снижением количества тромбоцитов менее 150×10 9 /л, которое сопровождается увеличением риска кровотечений. Одной из причин тромбоцитопении могут быть лекарственные средства (ЛС), в том числе некоторые антимикробные препараты, антиагреганты, хинины, нестероидные противовоспалительные препараты, антиконвульсанты, анальгетики, химиотерапевтические средства, иммунодепрессанты и др. Распространенность лекарственно-индуцированной тромбоцитопении составляет 10 случаев на 1 млн человек в год. К факторам риска относят длительность приема и дозу препарата, старческий возраст и межлекарственное взаимодействие. Лабораторные исследования при лекарственно-индуцированной тромбоцитопении могут включать определение антител к гликопротеинам тромбоцитов и тромбоцитассоциированного IgG. Профилактика лекарственно-индуцированной тромбоцитопении предполагает отказ от применения ЛС, ассоциированного с высоким риском ее развития, или его замену на другой препарат, не дающий такого побочного эффекта. Если полностью отказаться от приема препарата невозможно, необходимо свести к минимуму риск развития тромбоцитопении, снизив дозировку препарата, либо назначить коррекционную терапию.
В 1998 году N. George и соавт. опубликовали обширный список лекарственных средств (ЛС), вызывающих тромбоцитопению [4], который постоянно обновляется и дополняется [5]. Классы ЛС, лечение которыми может сопровождаться тромбоцитопенией, включают в себя хинины, антимикробные препараты, антиагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антиконвульсанты, анальгетики, гепарин, химиотерапевтические ЛС, иммунодепрессанты и др. (табл. 1) [6].
Эпидемиология
Хотя тромбоцитопения является побочным эффектом многих ЛС, она наблюдается все же редко. Точная частота лекарственноиндуцированной тромбоцитопении неизве ст на, но приблизительно составляет 10 случаев на 1 млн человек в год [3,6]. Риск развития тромбоцитопении варьируется в широких пределах и зависит от конкретного препарата. Например, при лечении триметопримом/сульфаметоксазолом (ко-тримоксазолом) риск тромбоцитопении достигает 38 случаев на 1 млн пациентов, а при приеме хинина или хинидина – 26 случаев на 1 млн пациентов [6].
Механизмы развития тромбоцитопении
Выделяют иммунологические и неиммунологические механизмы развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении (табл. 2).
| Лекарственные средства | Механизм |
|---|---|
| Абциксимаб, эптифибатид, тирофибан | Лекарственно-зависимое распознавание Fab фрагмента и неоэпитопа ГПIIb/IIIa |
| Хлорамфеникол, линезолид | Нарушение митохондриального дыхания |
| Соли золота, прокаинамид | Аутоантитела |
| Гепарин, низкомолекулярный гепарин | Антитела, направленные против эпитопа, сформированного комплексом гепарина и ФТ4 |
| Хинин, хинидин, сульфаниламиды, НПВП, ацетаминофен (парацетамол) | Образование сложного эпитопа |
| Вальпроевая кислота, амиодарон | Неидиосинкразический дозо-зависимый |
| Ванкомицин | Ванкомицин-зависимые антитела против ГП IIb/IIIa |
Тирофибан и эптифибатид взаимодействуют на ГПIIb/IIIa с сайтом связывания аминокислотного фрагмента аргинин-глицин-аспарагиновая кислота и тем самым служат антагонистами связывания фибриногена и, соответственно, агрегации тромбоцитов [31]. Лекарственно-зависимые антитела могут распознавать несколько эпитопов благодаря конформационным изменениям, присущим тирофибану и эптифибатиду [31,33]. Как возможные причины тромбоцитопении рассматриваются и другие механизмы, не связанные с аутоиммунными реакциями, однако точный механизм ее развития остается неизвестным [31].
Клиническая картина, лабораторная диагностика и дифференциальный диагноз
Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения обычно развивается в течение 1-2 недель после приема ЛС, однако симптомы могут возникнуть и непосредственно после введения препарата (табл. 3). У пациентов наблюдаются петехии, экхимозы и пурпура, а также носовое кровотечение, гематурия, кровоточивость десен и гематохезия. Риск развития кровотечений у пациентов с лекарственно-индуцированной тромбоцитопенией, не ассоциированной с приемом гепарина, составляет в среднем 9%, а связанная с ним смертность – 0,8% [4,5]. У половины пациентов с ГИТ наблюдают развитие тромботических осложнений [56], причем венозные тромбозы, в частности тромбоэмболия легочной артерии, встречаются чаще артериальных. Риск возникновения тромботических осложнений сохраняется в течение несколько недель после восстановления количества тромбоцитов [56]. ТТП ассоциируется с развитием инсульта, инфаркта миокарда и почечной недостаточности. При отсутствии лечения смертность пациентов с ТТП составляет около 90% [40,41]. Считается, что плазмаферез при хинин-индуцированной ТТП увеличивает выживаемость с 25% до 100% [49], однако неврологические симптомы и почечная недостаточность могут сохраняться после лечения [45].
| Общие проявления | Тромбоцитопения средней степени тяжести | Тяжелая тромбоцитопения | ГИТ – специфические симптомы |
|---|---|---|---|
| Озноб, головокружение, усталость, лихорадка, тошнота, рвота | Экхимозы, микрогематурия, петехии, пурпура | Носовое кровотечение, пурпура кровоточивость десен, макрогематурия, кровянистый стул, меноррагия, забрюшинное кровотечение | Анафилаксия, гангрена, некроз кожи, тромбоз глубоких вен конечностей, тромбоэмболия легочной артерии |
Поскольку ГИТ в прогностическом плане является неблагоприятным состоянием и представляет собой одну из важнейших проблем в сфере интервенционной кардиологии и интенсивной терапии пациентов кардиологического профиля, то актуальным является внедрение в клиническую практику стандартизированной системы оценки риска возникновения ГИТ. Для характеристики признаков ГИТ может быть использована шкала 4Т: (1) относительное снижение количества тромбоцитов; (2) время начала снижения количества тромбоцитов; (3) наличие или отсутствие тромбоза; (4) другие причины. Каждый пункт оценивается в баллах от 0 до 2. Чем больше сумма баллов, тем выше риск возникновения ГИТ [22].
Большое значение в ранней диагностике лекарственно-индуцированной тромбоцитопении имеет информированность пациента, который(ая) должен(на) обращать внимание на необычные кровоподтеки, обильные или длительные менструации, длительное кровотечение из десен после чистки зубов или зубной нитью и продолжительное кровотечение из незначительного пореза. В таких случаях следует немедленно связаться со своим лечащим врачом.
Дифференциальный диагноз между снижением продукции тромбоцитов, увеличением деструкции тромбоцитов, секвестрацией тромбоцитов селезенкой или гемодилюцией, как правило, проводится с учетом результатов общего анализа крови, включая количество тромбоцитов и гематокрит, исследования селезенки и данных трепанобиопсии костного мозга. Резкое снижение количества тромбоцитов может указывать на их массивное разрушение различного генеза. Снижение числа мегакариоцитов в биоптате костного мозга и наличие панцитопении свидетельствует о развитии тромбоцитопении по гипопродуктивному типу. Спленомегалия может приводить к развитию тромбоцитопении на фоне перераспределения кровотока в сосудистых бассейнах селезенки. Гемодилюция может быть результатом введения растворов коллоидов, кристаллоидов или продуктов тромбоцитов, что приводит к относительной тромбоцитопении. Следует учитывать, что тромбоцитопения, развивающаяся на фоне терапии ЛС, которые могут вызывать снижение количества тромбоцитов крови, не всегда связана именно с приемом подобных препаратов.
Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения чаще является диагнозом исключения. Список для дифференциального диагноза обширен и включает такие заболевания, как острый лимфоидный лейкоз, острый миелолейкоз, апластическую анемию, хроническую печеночную недостаточность, хронический лейкоз, нарушение кроветворения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, заболевания печени, ВИЧ-инфекцию, иммунную (идиопатическую) тромбоцитопеническую пурпуру, введение катетера в легочные артерии, лимфомы, метастазы, миелодиспластический синдром, миелопролиферативные синдромы, беременность, протезирование клапанов, псевдотромбоцитопению, сепсис, спленомегалию, васкулиты [22, 34,52].
Лабораторное подтверждение лекарственно-индуцированной тромбоцитопении вызывает большие слож ности из-за отсутствия лекарственно-зависимых антитромбоцитарных антител для тестирования. Необходимо тщательно оценить данные истории болезни пациента с тромбоцитопенией, чтобы определить все возможные причины ее развития, в том числе связь с лекарственной терапией. Лабораторные исследования при лекарственно-индуцированной тромбоцитопении могут включать определение ГП-специфических антител к тромбоцитам и лекарственно-индуцированного увеличения тромбоцит-ассоциированного IgG [52]. При ГИТ определяют секрецию тромбоцитами C-серотонина или антитела к комплексу ФТ4-гепарин. Прог нос тическая ценность положительных результатов данных анализов составляет 89-100% и 10-93%, соответственно [21,52], а прогностическая ценность отрицательных результатов – 80% и 95%, [21].
Факторы риска
Факторы риска развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении отличаются при применении разных ЛС [53]. Так, риск развития тромбоцитопении зависит от концентрации в плазме такролимуса, циклоспорина, сиролимуса и вальпроевой кислоты [41,48]. Риск развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении на фоне применения вальпроевой кислоты увеличивается при использовании ее в дозе более 1000 мг/сут, сопутствующем применении ацетилсалициловой кислоты, а также у пациентов старческого возраста [54]. Риск развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении при лечении линезолидом ассоциируется с длительностью терапии (более 2
недель) [55]. Риск развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении на фоне использования гепарина или НМГ увеличивается при наличии в анамнезе ГИТ и предшествующем (особенно в течение предыдущих 100 дней) использовании этих препаратов [56]. У паци ентов, получающих ингибиторы фибриногена, вероятность развития тромбоцитопении выше при одновременном применении ацетилсалициловой кислоты или гепарина, а также при проведении внутриаортальной баллонной контрпульсации [35,36].
Профилактика и лечение
Многие часто назначаемые препараты могут вызывать лекарственно-индуцированную тромбоцитопению, поэтому ее профилактика является сложной задачей. В отличие от тромбоцитопении, ассоциированной с приемом многих других ЛС, тромбоцитопения, вызванная химиотерапевтическими препаратами, предсказуема, что позволяет избежать резкого снижения числа тромбоцитов в крови путем коррекции доз ЛС. Для лечения тяжелой тромбоцитопении, развивающейся на фоне химиотерапии, может быть использован опрелвекин (интерлейкин-11), который способствует росту и дифференцировке мегакариоцитов [57,58]. Его назначают в дозе 50 мкг/кг один раз в сутки подкожно спустя 6-24 часа после завершения химиотерапии (не более 21 дня). Терапия препаратом должна быть прекращена, как минимум, за два дня до очередного курса химиотерапии. В Российской Федерации этот препарат не зарегистрирован.
В случае развития лекарственно-индуцированной тромбоцитопении необходимо прекратить прием ЛС, предположительно вызывающего тромбоцитопению. В большинстве случаев количество тромбоцитов возвращается к исходному уровню относительно быстро – в среднем в течение 7 дней (от 1 до 30 дней) [3].
У всех пациентов, получающих нефракционированный гепарин или НМГ, необходимо контролировать количество тромбоцитов в крови на 4-й и 14-й день терапии. Главная цель лечения ГИТ – предотвратить развитие тромботических осложнений путем снижения активации тромбоцитов и тромбина с помощью прямых ингибиторов тромбина (лепирудин, бивалирудин и аргатробан) или гепариноидов (анапароид) [21,59]. НМГ не следует назначать пациентам с ГИТ, учитывая высокую перекрестную реактивность с ФТ4 и антителами к гепарину [22,59]. Назначение варфарина возможно после разрешения тромбоцитопении, т.е. увеличения их количества >150000 × 10 9 /л). Если симптомы ГИТ не сохраняются до начала терапии варфарином, то может возникнуть молниеносная венозная гангрена конечности [22,52,60,61]. Прямые ингибиторы тромбина непосредственно связывают и инактивируют тромбин без участия антитромбина. Перекрестная реактивность между гепарином и прямыми ингибиторами тромбина отсутствует. Прямые ингибиторы тромбина и гепариноиды имеют короткий период полувыведения (25-80 мин) [22,56].
Лепирудин представляет собой рекомбинантное производное гирудина (т.е. белка пиявок). Препарат одобрен FDA для лечения ГИТ и связанных с ней тромбоэмболических осложнений. В опасных для жизни ситуациях возможно введение болюсной дозы 0,2 мг/кг. Рекомендуемая скорость инфузии составляет 0,10 мг/кг/ч. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) следует измерять каждые 4 часа, а затем каждые 4-5 периодов полувыведения ЛС [22,59]. Во многих исследованиях лечение лепирудином у пациентов с ГИТ приводило к снижению смертности, частоты тромбозов и ампутаций конечностей 62, но ассоциировалось с увеличением частоты кровотечений. Опубликованы сообщения об образовании антител к лепиридину при его повторном введении, а также после введения даже одной болюсной дозы, которое сопровождалось фатальными анафилактическими реакциями [64,65]. В связи с этим повторное введение препарата не рекомендуется.
Бивалирудин является синтетическим ингибитором тромбина и одобрен для применения при чрескожном коронарном вмешательстве у пациентов с ГИТ или повышенным риском ее развития [21]. Период полувыведения бивалирудина короче, чем лепирудина (25 и 80 мин, соответственно). Препарат подвергается фер ментативному метаболизму, поэтому у пациентов с почечной недостаточностью необходима лишь незначительные коррекция дозы [21,22,52]. При лечении ГИТ требуется болюсная доза, начальная скорость инфузии составляет от 0,15 до 0,2 мг/кг/ч, а при наличии почечной недостаточности – 0,03-0,1 мг/кг/ч. Необходимо контролировать АЧТВ, которое должно быть в 1,5-2,5 раза выше по сравнению с исходным уровнем [54,55].
Аргатробан также является прямым ингибитором тромбина [66] и используется для лечения и профилактики тромбозов у пациентов с ГИТ. Болюсная доза не требуется, а начальная скорость инфузии составляет 2 мкг/кг/мин. Для достижения целевых уровней АЧТВ дозы могут варьироваться от 0,5 до 2 мкг/кг/мин. В отличие от других прямых ингибиторов тромбина, аргатробан метаболизируется в печени. У пациентов с печеночной недостаточностью (7-11 баллов по шкале Чайлд-Пью) дозу следует уменьшить до 0,5 мкг/кг/мин. Препарат противопоказан пациентам с повышенной активностью аминотрансфераз более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы 67. АЧТВ следует поддерживать на уровне в 1,5-3 раза выше нормы. В клинических исследованиях у пациентов с ГИТ лечение аргатробаном приводило к снижению частоты тромботических осложнений [22,68,69].
Для лечения ГИТ также используется данапароид, который относится к группе гепариноидов [70]. Механизм действия препарата заключается в ингибировании активации фактора X через антитромбин [71].
Опыт применения пероральных антикоагулянтов прямого действия у пациентов с ГИТ ограничивается отдельными клиническими случаями, что не позволяет рекомендовать их использование для лечения этого состояния [72].
Тромбоцитопения является хорошо известным побочным эффектом химиотерапии. В зависимости от режима химиотерапии и количества предыдущих циклов количество тромбоцитов обычно постепенно возвращается к норме [73]. Однако в определенных ситуациях может потребоваться трансфузия тромбоцитной массы 74. Эксперты Американского общества клинических онкологов рекомендует проводить ее пациентам без признаков активного кровотечения, когда количество тромбоцитов снижается 9 /л [75]. При некоторых онкологических заболеваниях, таких как колоректальный рак, рак мочевого пузыря и меланома, трансфузия тромбоцитной массы возможна и при более высоком количестве тромбоцитов в крови [76]. Для безопасного оперативного вмешательства количество тромбоцитов должен быть не менее 40-50 × 10 9 /л [77]. Трансфузия тромбоцитной массы может сопровождаться лихорадкой, аллергическими реакциями, аллоиммунизацией и инфекциями [73] и не рекомендуется пациентам с ГИТ [78].
Глюкокортикостероиды (ГКС), например, метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч или преднизолон в дозе до 1 мг/кг/сут внутрь, и высокие дозы внутривенного иммуноглобулина применяли для лечения лекарственно-индуцированной тромбоцитопении, хотя польза их убедительно не доказана [73,79]. Часто бывает трудно провести дифференциальный диагноз между иммунной ТТП и лекарственно-индуцируемой тромбоцитопенией. Поскольку ГКС оказались полезными при лечении иммунной ТТП, их рекомендуют использовать, по крайней мере, до тех пор, пока не будет исключен этот диагноз [3]. Пациентам с иммунной ТТП может быть также назначен внутривенный иммуноглобулин в дозе 1 г/кг/сут [80]. У пациентов с тромбоцитопенией изучалась эффективность ромипластина и элтромбопага, которые регулируют синтез мегакариоцитов и тромбоцитов 81, однако их польза при лекарственно-индуцированной тромбоцитопении не установлена. Эти препараты могут применяться при хронической иммунной ТТП [84].
Заключение
В случае развития тромбоцитопении необходимо помнить о возможной ее ассоциации с приемом ЛС. Целесообразно провести анализ всех лекарственных назначений и при необходимости скорректировать схему фармакотерапии.