что нужно делать чтобы не было спаек после операции
Профилактика спаечной болезни
Видео операции по данной методике проф. Пучкова Вы можете посмотреть здесь
Профилактика спаечной болезни после проводимых мною гинекологических и хирургических лапароскопических операций позволяет существенно повысить качество жизни оперируемых пациентов, сократить период их пребывания в стационаре и ускорить восстановительные процессы после операции. Ключевым вопросом для меня является как профилактика возникновения спаек после операций, так и профилактика повторного образования внутрибрюшинных и тазовых спаек после операций по их рассечению.
Существование спаек приводит к снижению качества жизни, хроническим болям в животе, бесплодию. В ряде случаев может развиться кишечная непроходимость.
Причиной развития спаек вне операции являются воспалительные процессы, протекающие в брюшной полости и малом тазу. Фактически спайки это специфическая патологическая реакция брюшины на воспаление, существующее у пациентов с холециститом, язвой желудка, сальпингитом, оофоритом, эндометриозом, миомой матки. Очень часто ранее возникшая спаечная болезнь является причиной бесплодия у пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия.
При нарушении техники выполнения операций развиваются воспалительные и деструктивные изменения брюшины, которые приводят к появлению сращений (спаек):
C целью профилактики возникновения новых спаек я активно использую все типы противоспаечных барьеров, включая саморассасывающиеся мембраны (Interseed, Seprafilm, Oxiplex, Preclud) и жидкие среды (Мезогель, Intergel, Hyskon, SprayGel, Oxiplex).
Применение современных противоспаечных средств и барьеров во время операции позволяет:
Противоспаечные средства ( барьеры) используемые в хирургической и гинекологической практике.
Формирование спайки происходит между поверхностями с травмированным брюшинным покровом (Haney A.F., Doty E., 1994). Очевидно, что разделение травмированных поверхностей в течение 5-7 дней, которые требуются для восстановления брюшинного покрова (Raftery A.T., 1973; DiZerega G.S., 1992; Menzies D., 1992), должно теоретически помочь нормальному заживлению, независимо от изменяющихся биохимических процессов. По этой причине, «барьеры» могут быть прямым и простым средством для сокращения или предотвращения спаек. Хотя концепция «барьера» проста, он должен соответствовать ряду требований, чтобы найти широкое применение в клинической практике (DiZerega G.S., 1994; Wiseman D., 1994). «Барьер» должен быть эффективным в присутствии крови, экссудата, должен быть безопасен, инертен, т.е. не быть очагом воспаления, инфекции, фиброза, не должен инкапсулироваться, стимулировать прорастание сосудов. «Барьер» должен полностью растворяться, быть удобным и легким в применении (в том числе при лапароскопии) (Panay N., Lower A.M., 1999), по возможности не нуждаться в креплении с помощью швов.
К группе барьерных средств можно отнести различные высокомолекулярные соединения, вводимые в брюшную полость в виде растворов, аэрозолей, гелей, мембран, пленок.
Икодекстрин был первоначально разработан как перитонеальный диализат и длительное время использовался в виде 7,5% раствора. Для профилактики спаек икодекстрин производится в изотоническом, 4% растворе и носит название Adept® (Baxter Healthcare, США). Препарат применяется в Европе с 2000 г. и в США с 2006 г.
Adept® гораздо дольше (период полувыведения около 96 ч), чем кристаллоидные растворы, задерживается в брюшной полости, обеспечивая гидрофлотацию в течение критического периода образования спаек. Этот препарат не потенцирует инфекцию, распространение злокачественных клеток, не более чем кристаллоидные растворы влияет на заживление и прочность лапаротомных ран и анастомозов, хорошо переносится пациентами, всего на 1/3 введенного объема выделяется по дренажам.
По данным первичного клинического многоцентрового исследования, направленного на подтверждение безопасности препарата, происходит уменьшение спайкообразования 30% по сравнению с 16% увеличением в контроле (Рингер-лактат). На одну операцию требуется около 1 литра раствора. К недостаткам можно отнести достаточно высокую стоимость (около 200 евро), необходимость хранения в холодильнике при температуре 4-6 °C. Кроме того, перед применением препарат следует нагреть до температуры тела, после нагревания невскрытый мешок с препаратом может храниться при комнатной температуре не более 14 дней.
Гиалуроновая кислота (ГК) представляет собой естественно образующийся гликозаминогликан — основной компонент внеклеточного вещества соединительной ткани. ГК биосовместима, неиммуногенна, нетоксична и естественно биоабсорбируема. ГК была объединена с фосфатным буферным раствором и получила название Sepracoat (Genzym Corporation, USA). Применялась интраоперационно, до диссекции, для защиты брюшинных поверхностей от непрямой хирургической травмы (например, абразии и диссекции), а не послеоперационно, для разделения поверхностей после их травматизации. Многие исследования продемонстрировали неэффективность препарата. В итоге он не был одобрен Управлением по контролю над качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA, США), и был снят с производства. Это же касается и 0,5% геля гиалуроната железа (Intergel®), который был выведен из клинического применения в 2003 г. в связи с развитием поздних послеоперационных болей.
Аутологичные трансплантаты брюшины. Результаты экспериментальных исследований показали, что микрохирургическое покрытие повреждений париетальной брюшины аутотрансплантатами брюшины может полностью предотвратить образование тяжелых спаек. Но получение такого материала сопряжено с дополнительной травмой и потенциальными проблемами со стороны донорских зон.
Окисленная восстановленная целлюлоза (Interceed®) представляет собой нетканный материал, напоминающий марлю. При нанесении на поврежденную брюшину он превращается в гель в течение 8 ч. ОВЦ можно легко наносить при лапароскопии, она следует контурам органа и не нуждается в пришивании. Препарат начал использоваться с конца 80-х годов в гинекологических операциях, экспериментальное и клиническое применение показало уменьшение количества и серьезности послеоперационных спаек (Мынбаев О.А., 1995; Maxson W.S. et al., 1988; Azziz R., 1993; Gomez N.A. et al., 1993, 1994; Fitzgibbons R.J. et al., 1994; Franklin R.R., 1995; Nordic Adhesion Prevention Study Group, 1995; Farquhar C. et al., 2001; Sawada T., 2002). Однако, даже небольшое кровотечение во время наложения ОВЦ приводит к промоканию кровью и короблению материала. На сегодняшний день широкое применение препарата ограничено уменьшением эффективности в присутствии крови или избытка перитонеальной жидкости (DiZerega GS., 1994; Wiseman D., 1999).
Гиалуроновая кислота + карбоксиметилцеллюлоза. Эти два многоанионных полимера были объединены в биорассасывающуюся мембрану (пленку) Seprafilm® (Genzym Corporation, США), которая является нетоксичной, неимуногенной, биологически совместимой (Burns J., 1997; DeCherney A.H., DiZerega G.S., 1997). Она используется в виде пленки и покрывает травмированные поверхности. Мембрана превращается в гель в течение 24-48 часов, но остается на месте размещения до седьмых суток. Полностью рассасывается к 28 дню, не требует фиксации швами, эффективна в присутствии крови. ГК-КМЦ уменьшал частоту образования послеоперационных спаек к линии разреза более чем на 50%, и средняя частота образования спаек была на 40% меньше, чем при лапаротомном контроле. Частота формирования спаек у разреза, вовлекавших сальник, желудок, тонкую кишку, брюшную стенку и мочевой пузырь, была достоверно снижена у пациентов, перенесших абдоминальную операцию через срединный разрез с использованием ГК-КМЦ. Однако относительная разница в клиренсе ГА и КМЦ может приводить к фрагментации пленки и повышению частоты образования эмболов и абсцессов.
Seprafilm® также неэффективен в присутствии крови, как и Interceed®. Негативно влияние Seprafilm® на заживление анастомозов. Для достижения адекватного покрытия в колоректальной хирургии требуется в среднем 4,5 листа Seprafilm® на пациента, что дорого.
То же можно сказать о недавно вышедшем на рынок композитном препарате Prevadh® KLF (Sofradim, Франция), состоящем из двусторонней пленки (ателоколлаген 1-го типа + полиэтиленгликоль + глицерин) и двухкомпонентного клея в 2 шприцах (окисленный мальтодекстрин + фосфатный буфер), а также о геле-эмульсии Prevadh® KMO (ателоколлаген 1-го типа + окисленный мальтодекстрин). Пленка рассасывается в течение 14 дней, замещаясь мезотелием. Первые данные свидетельствуют об их значительной эффективности, но препараты дороги, обусловливают необходимость особой техники применения, в частности нагрева в специальном устройстве, поставляемом вместе с ними.
В экспериментальных работах изучавших спайкообразование, КМЦ упоминается с середины 80-х годов. За этот период имеются многочисленные положительные отзывы о ее эффективности в борьбе со спайками при использовании 1-3% растворов (Elkins T.E. et al., 1984; Fredericks C.M. et al., 1986; Moll H.D. et al, 1991, 1992; Parra O.M. et al., 1991; Yaacobi Y. et al., 1993; Heidrick G.W., 1994; Harris E.S. et al., 1995; Ryan C.K., Sax H.C., 1995; Wurster S.H. et al., 1995; Petroianu A. et al., 1999; Hay W., 2001; Peck L., 2002), причем многие исследователи отмечают более выраженные антиспаечные свойства КМЦ по сравнению с другими препаратами этого ряда (Elkins T.E., 1984; Ortega-Moreno J., 1993; Yaacobi Y. et al., 1993; Alponat А. et al., 1997).
В клинической практике с 2004 года используется противоспаечный гель Мезогель (Линтекс, Санкт-Петербрг), созданный на основе КМЦ. Гель наносится на поврежденные участки тканей и органов, где возможно спайкообразование. Мезогель наносится путем выдавливания из пакета или через шприц и распределяется тонким слоем по обрабатываемой поверхности, что создает надежное покрытие на время заживления и не дает склеиваться соприкасающимся поверхностям органов. После введения Мезогель начинает медленно растворяться: концентрация уменьшается путем увеличения объема геля (набирает воду) и расщепления молекул КМЦ на более короткие фрагменты. В брюшной полости КМЦ всасывается в капиллярную сеть перитонеальной мембраны, а также проходит сквозь серозную оболочку кишечника в лимфатическую систему. КМЦ выводится с мочой, а часть КМЦ рападается до углекислого газа, воды и глюкозы.
В недавних российских исследованиях было продемонстрировано, что Мезогель не влиял на заживление анастомозов, не потенцировал развитие послеоперационной внутрибрюшной и раневой инфекции, и не воздействовал на местный гемостаз. Количество хирургических осложнений в условиях применения препарата не превышало таковое в стандартных условиях. При анализе результатов УЗИ выявлено, что в 97% случаев Мезогель из брюшной полости полностью рассасывался к 4 суткам после операции, у остальных 3% пациентов основной группы, гель определялся в брюшной полости до 9 суток. После введения геля нарушения пассажа были достоверно ниже и наблюдались в течение 3-4 дней, после чего появлялась активная перистальтика, прекращалось выделение по кишечному зонду, самостоятельно начинали отходить газы, появлялся стул. Выраженность интоксикационного и болевого синдромов также оказалась достоверно ниже (в 2 раза) в исследуемой по сравнению с контрольной.
Применение видеолапароскопии и барьерного противоспаечного препарата Мезогель в лечении спаечной болезни удалось добиться купирования хронического абдоминального синдрома на протяжении 3-х лет у 84,6% больных группы, устранение острой и рецидивирующей спаечной кишечной непроходимости у 99,3% больных и улучшить качество жизни на 10-14%, в течение 3-х летнего наблюдения.
Применение геля Мезогель в гинекологической практике выявило высокую противоспаечную эффективность. Использование в операциях при трубной беременности показало, что спаечный процесс в малом тазу отмечен лишь у 27,7% пациенток, в отличие от контрольной группы, где спайки обнаружены в 88,8%. При проведении хромогидротубации проходимость труб обнаружена у всех пациенток с использованием геля, а в контрольной группе лишь у 44,4% (Алыев Ш.А, 2008). Также положительный эффект от использования геля получен при лечении лейомиомы матки, достоверно снижался болевой синдром, повышалось количество наступивших беременностей (72,5%, в контрольной группе 53,3%) (Медведев М,В, 2008).
Таким образом, на сегодняшний день наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании с противоспаечнными барьерными средствами.
На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма. Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы. Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.
Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.
В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.