что нового в лечении диабета 2 типа в 2021 году
Ожидается появление принципиально нового препарата для лечения сахарного диабета 2-го типа
В последние годы в лечении сахарного диабета 2-го типа произошли существенные изменения. Так, появилось два класса препаратов (агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 и ингибиторы натрий глюкозного котранспортера 2), назначение которых снижает риск сердечно-сосудистых и почечных исходов у таких больных. Тем не менее разработки в области диабета постоянно продолжаются.
Результаты одной из них опубликовали ученые из медицинского центра Маастрихтского университета. Исследуемым препаратом был фенилбутират натрия, одним из эффектов которого является стимуляция распада разветвленных аминокислот, ассоциированных с развитием сахарного диабета 2-го типа.
В одноцентровое рандомизированное исследование было включено 34 пациента (18 в группу плацебо и 16 в группу фенилбутирата натрия). Средний возраст участников составил 66 лет, а средняя длительность диабета – 1.5 года.
Первичной конечной точкой в исследовании было изменение чувствительности периферических тканей к инсулину.
Было установлено, что в подгруппе пациентов, рандомизированных к приему фенилбутирата чувствительность к инсулину через 2 недели терапии препаратом увеличивалась на 27% (p=0.0155).
Безусловно, пока, учитывая поисковых характер исследования, небольшое число участников и пр., однозначные выводы делать сложно. Тем не менее при подтверждении полученных данных в более крупных исследованиях, а также в случае сердечно-сосудистой безопасности фенилбутирата натрий он может стать принципиально новым препаратом для лечения сахарного диабета 2-го типа.
Источник:
Crossland H, et al. Exp Physiol. 2021;106(3):585-592. doi: 10.1113/EP089223.
Что нового в лечении сахарного диабета: впечатляющие данные
Тирзепатид – это новый подкожно вводимый препарат, который действует двумя путями контроля уровня глюкозы.
Молекула тирзепатида является агонистом рецептора глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (GIP), а также рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), в связи с чем была названа «твинкретином» за ее активность, охватывающую два разных инкретина.
Материалы и методы
В плацебо-контролируемое исследование SURPASS-1 были включены пациенты, которые находились на очень ранней стадии заболевания, имели в среднем умеренное повышение уровня глюкозы и небольшое количество сопутствующих метаболических нарушений.
Участие в исследовании приняли 478 взрослых пациентов.
В ходе исследования у пациентов был диагностирован диабет 2 типа (средняя продолжительность 4,8 года); 54% пациентов не соблюдали лечение.
Частота прекращения приема в группе высокой дозы составила 21,5% по сравнению с менее чем 10% в двух группах, получавших низкую дозу.
В группе плацебо 14,8% пациентов прекратили прием назначенного средства.
При приеме тирзепатида было достигнуто более 10% потери веса по сравнению с плацебо в течение 40 недель лечения без каких-либо целенаправленных усилий по снижению веса (от 7,0 до 9,5 кг (от 15 до 21 фунта) по сравнению со средней потерей 0,7 кг (1,5 фунта) среди пациентов, получавших плацебо).
Процент пациентов, у которых уровень A1c снизился до нормального уровня (менее 5,7%), колебался от 30,5% до 51,7% по сравнению с 0,9% в контрольной группе; результат был значимым для всех доз.
Обойдемся без донора
В мире эту идею пытаются реализовать разными способами и с разной степенью успешности. Введение островков от донора требует все той же небезопасной иммуносупрессивной терапии. В ПИМУ ученые разрабатывают вариант пересадки клеток, заключенных в специальные пористые капсулы. В теории клетки приживаются и начинают вырабатывать инсулин. Человек излечивается от диабета. А поры капсулы достаточно малы, чтобы предотвратить атаку иммунных клеток организма, поэтому никакой иммуносупрессивной терапии не требуется. Важно, что речь идет о малоинвазивных операциях, а не о сложной трансплантации. Возможных вариантов несколько: введение в брюшную полость путем пункции либо введение в печень по воротной вене.
Первые эксперименты ученых из НИИ экспериментальной онкологии и биомедицинских технологий ПИМУ вместе с Институтом металлоорганической химии РАН оказались успешными.
В 2022 году проект, выполняемый по госзаданию Минздрава России, завершится. Можно будет испытывать метод на животных, а затем заниматься регистрацией. На мой вопрос, когда лечение будет доступно российским пациентам, профессор Загайнов ответил кратко:
— Деклараций в жизни хватает, давайте заниматься делом.
Ольга Занозина, доктор медицинских наук, заведующая отделением эндокринологии Нижегородской областной больницы имени Семашко:
Современные методы терапии сахарного диабета 2 типа
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
По определению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». В настоящее время сахарный диабет (СД) занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому решение многих вопросов, связанных с этим заболеванием, поставлено во многих странах мира на государственный, федеральный уровень [1].
По определению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения: «Сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран». В настоящее время сахарный диабет (СД) занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому решение многих вопросов, связанных с этим заболеванием, поставлено во многих странах мира на государственный, федеральный уровень [1].
Мо мнению Международного Экспертного Комитета по диагностике и классификации сахарного диабета (1997), сахарный диабет – группа метаболических нарушений, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или сочетание обоих этих факторов.
Управление сахарным диабетом 2 типа
В настоящее время во всем мире накоплены доказательства того, что эффективный контроль диабета может свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений.
В отношении эффективного управления СД существуют убедительные доказательства, свидетельствующие, что улучшение гликемического контроля может значительно уменьшить риск развития как микро–, так и макроангиопатии.
Анализ 10–летнего исследования DCCT (Контроль за диабетом и его осложнениями) показал, что на каждый процент снижения гликированного гемоглобина риск развития микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии) снижался на 35%. Кроме того, результаты данного исследования четко продемонстрировали, что агрессивный контроль гликемии наряду с нормализацией показателей артериального давления значительно снижает риск развития ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний и периферической ангиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Исходя из этого, основной целью лечения болезни является как можно более полная компенсация нарушений углеводного обмена. Только применение комплексной и патогенетически обоснованной терапии, учитывающей хроническое течение заболевания, гетерогенность метаболических нарушений, прогрессирующее снижение массы β–клеток, возраст больных и опасность гипогликемий, а также необходимость восстановления нарушенной секреции инсулина и достижение эффективного долгосрочного гликемического контроля позволит достичь этой цели.
На сегодняшний день вылечить сахарный диабет 2 типа невозможно, но им можно хорошо управлять и жить полноценной жизнью.
В программу управления сахарным диабетом 2 типа включают следующие способы решения главных задач:
• изменение образа жизни (диетотерапия, физические нагрузки, уменьшение стресса);
• медикаментозное лечение (пероральные сахароснижающие препараты, инкретиномиметики, инсулинотерапия).
Несмотря на многочисленные печатные работы по управлению сахарным диабетом 2 типа, изданные в последнее время, не все врачи владеют алгоритмом лечения этого тяжелого заболевания. В настоящее время разработано и опубликовано пересмотренное Согласованное Постановление Американской Диабетической Ассоциации (ADA) и Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (EASD), касающееся управления гипергликемией при сахарном диабете 2 типа [4].
В таблице 1 представлены различные современные антидиабетические вмешательства, с учетом их эффективности, преимуществ и недостатков.
Принципиально важным моментом являются объективные цифровые критерии компенсации сахарного диабета 2 типа. В 1999 году было опубликовано руководство по оказанию помощи больным сахарным диабетом 2 типа, в котором представлены критерии компенсации заболевания. Важно обратить особое внимание на необходимость более жесткого контроля не только углеводного обмена, но и липидного, а также показателей артериального давления через призму сосудистого риска, или риска развития фатальных сосудистых осложнений сахарного диабета 2 типа (табл. 2–4).
Выбор терапии и ее роль в лечении сахарного диабета 2 типа
Многочисленные исследования во всем мире сосредоточены на поиске эффективных средств лечения сахарного диабета. Однако не стоит забывать, что помимо медикаментозной терапии не менее важны и рекомендации по изменению образа жизни.
Основные принципы диетотерапии
• дробное сбалансированное питание 6 раз в сутки, небольшими порциями, в одно и тоже время, что способствует поддержанию веса в пределах нормы и предотвращает резкие постпрандиальные перепады уровней гликемии
• при избыточной массе тела показана низкокалорийная диета (≤1800 ккал)
• ограничение простых, легкоусвояемых углеводов (сахар и продукты его содержащие, мед, фруктовые соки)
• увеличение потребления богатой клетчаткой пищи (от 20 до 40 г в сутки)
• ограничение употребления насыщенных жиров ‹ 7,5%, гликемия натощак >8,0 ммоль/л при ИМТ Литература
Диабет можно победить
Уважаемый Иван Иванович, позвольте от лица читателей «Российской газеты» поздравить вас с 80-летием и присвоением звания Героя Труда Российской Федерации.
Какую роль, на ваш взгляд, в лечении сахарного диабета сыграло открытие инсулина? Каков вклад российских ученых в это открытие и в развитие эндокринологии в целом?
Заболеваемость сахарным диабетом в мире и в нашей стране растет. Как сегодня она оценивается? В чем причины роста?
Иван Дедов: Рост заболеваемости сахарным диабетом, начиная со второй половины XX века, сравним с неинфекционной пандемией. По данным Международной диабетической федерации, в конце 2019 года в мире было более 463 миллионов человек с сахарным диабетом в возрасте 20-79 лет. Причем половина из них не знает о своем заболевании. В этом и заключается коварство сахарного диабета 2-го типа: он в течение долгого времени может протекать без очевидных симптомов, хотя организм уже быстро разрушается.
А какова ситуация в нашей стране?
Как наука сегодня оценивает бремя этого заболевания для систем здравоохранения, экономики и общества в целом?
Я и многие мои коллеги убеждены в том, что сейчас крайне необходим федеральный проект «Борьба с сахарным диабетом». Над разработкой этого документа активно работают под руководством вице-премьера Татьяны Алексеевны Голиковой коллектив нашего центра и ряд общественных организаций. Важно иметь хорошо просчитанную и адресную для каждого региона программу действий, как это было сделано ранее в отношении сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний.
Как развивались методы лечения сахарного диабета 1-го и 2-го типов? Какие современные методы наиболее эффективны?
В лечении сахарного диабета 2-го типа прогресс еще более впечатляющий. Если 30 лет назад в нашем арсенале было только 2 класса препаратов для его лечения, то сегодня их насчитывается 9. Кроме сахароснижающего действия некоторые из них благотворно влияют на сердечно-сосудистую систему и почки. Есть препараты, которые достаточно ввести всего лишь раз в неделю, причем они помогают снижать избыточную массу тела.
Очень важно в лечении сахарного диабета обучение пациентов в так называемых «школах диабета». Без понимания и выполнения врачебных рекомендаций даже самые современные и дорогостоящие препараты не приведут к эффективному лечению. В России созданы специальные программы обучения для разных категорий пациентов. Их эффективность полностью доказана, но остаются нерешенные проблемы с оплатой этого вида услуг. Мы стремимся внести обучение в тарифы системы обязательного медицинского страхования.
Расскажите, пожалуйста, подробнее о первичной и вторичной профилактике. Каково ее значение?
Иван Дедов: Если говорить о сахарном диабете 1-го типа, то пока мы не можем объяснить, почему вдруг иммунная система обрушивает свой гнев на бета-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, разрушая их. При сахарном диабете 2-го типа, который составляет более 90 процентов, можно говорить об очень эффективной первичной профилактике. Сегодня существует понятие «предиабет», т.е. такой физиологический статус, когда значения уровня глюкозы крови находятся между нормой и заболеванием. Если человек с предиабетом меняет образ жизни, снижает массу тела, увеличивает физическую активность, то более чем в половине случаев он может предотвратить развитие болезни. Это чрезвычайно важно донести до людей.
Иван Дедов: Доказано, что сахарный диабет повышает риск летальных исходов и тяжелых осложнений у инфицированных пациентов. В особенности это касается людей старше 65 лет. Причина в том, что у ковидного больного резко возрастает уровень глюкозы в крови и его крайне тяжело контролировать. Это значительно снижает иммунитет, причем по отношению к любым заболеваниям. Нынешний всплеск обострений сахарного диабета явно обусловлен новой коронавирусной инфекцией. И, конечно, надо вакцинироваться!
Лучший результат от вакцинации мы находим у пациентов, которые имели хороший контроль за сахаром в крови. По гликированному гемоглобину этот критерий составляет 6,5-7 процентов перед вакцинацией.
Может ли COVID-19 провоцировать развитие эндокринопатий у здоровых людей?
С какими методами наука связывает победу над сахарным диабетом? Можете ли вы дать прогноз о том, когда это произойдет?