что нового в лечении депрессии
Чип вместо таблеток: как современная медицина борется с депрессией
По данным Всемирной организации здравоохранения, 280 млн человек во всем мире страдают от серьезной депрессии. Из них около 30% плохо реагируют на существующие методы лечения: психотерапию, антидепрессанты или электросудорожную терапию.
Электросудорожная терапия была первым методом психиатрического лечения с использованием электричества. ЭСТ проходит под общей анестезией: через мозг проводят слабые токи от электродов на коже головы, вызывая кратковременный приступ. Однако исследователи до сих пор не уверены, что этот метод приносит пользу и одинаково безвреден для всех пациентов.
Современная психиатрия испытывает новые методы терапии, которые могут быть гораздо более эффективными, надежными и безопасными. РБК Тренды подготовили обзор новейших технологий борьбы с депрессией и ее диагностики.
Имплант радости
Сотрудники кафедры клинической психиатрии Калифорнийского университета в Сан-Франциско в октябре 2021 года сообщили, что они провели первую успешную операцию по вживлению мозгового импланта, который борется с депрессией. Они смогли вылечить 36-летнюю жительницу Великобритании по имени Сара с тяжелой формой депрессивного расстройства.
Мозговой имплантат работает, обнаруживая паттерны мозговой активности, связанные с депрессией, и автоматически прерывает их с помощью крошечных импульсов электрической стимуляции.
В течение последних двух десятилетий глубокая стимуляция мозга использовалась только для лечения десятков тысяч пациентов с болезнью Паркинсона и эпилепсией. Более ранние испытания такой терапии в случаях депрессии были неудачными. Основная проблема заключается в том, что в мозге нет ни одной области, отвечающей за это состояние. Психиатры Калифорнийского университета отмечают, что обычно в развитии депрессивного состояния задействованы несколько взаимосвязанных областей мозга, и у разных людей они могут различаться.
Однако в случае с британской пациенткой прогресса удалось достичь благодаря индивидуальному подходу. Сначала женщине вживили временный мозговой имплант, который регистрировал широкий диапазон активности, пока сама пациентка регулярно фиксировала изменения своего настроения с помощью планшета. Алгоритм машинного обучения использовали для определения характерной модели активности в области миндалины мозга, которая сопровождала подавленное состояние женщины.
Путем проб и ошибок ученые определили тесно связанную с депрессией область мозга, полосатое тело. Его стимулирование при помощи электричества оказало немедленное и глубокое воздействие.
«Когда я впервые получила стимуляцию, я испытала сильнейшую радость, и моя депрессия на мгновение превратилась в далекий кошмар, — рассказала Сара. — Я просто громко рассмеялась. Впервые за пять лет я спонтанно рассмеялась».
На втором этапе пациентке имплантировали уже постоянный чип с крошечным батарейным блоком. Он обнаруживает активность депрессии в миндалевидном теле и автоматически стимулирует полосатое тело мозга. Это происходит примерно 300 раз в день, каждый сеанс не превышает 6 секунд. По словам Сары, электрический импульс не вызывает у нее особых ощущений.
Хотя терапию пока провели только с одним пациентом, исследователи оценивают ее успех как значительный. По их словам, это значит, что активность мозга, лежащая в основе симптомов психического заболевания, может быть обнаружена и блокирована, а пациент может вернуться к нормальной жизни, даже если болел в течение многих лет. Теперь испытания импланта проведут с еще девятью пациентами.
Магнитная стимуляция
Психиатры уже применяют против депрессии транскраниальную магнитную стимуляцию. Технология позволяет стимулировать активность лобной доли мозга с помощью электромагнитного импульса.
У людей, страдающих депрессией, происходит снижение активности этих долей и одновременно увеличивается активность более глубоких структур мозга, которые генерируют эмоции. Возникает дисфункция нейроцепей, отвечающих за эмоциональное состояние. Магнитная стимуляция исправляет эту проблему. Она воздействует на неактивные нейроны, заставляя их соединяться должным образом.
Терапия включает 20-минутные сессии пять дней в неделю семь недель подряд. Она проходит абсолютно безболезненно для пациентов. Максимум, что они ощущают — это легкое покалывание при сокращении мышц головы.
В течение следующего года вероятность того, что депрессия вернется, составляет около 30%, говорят врачи.
Нейроинтерфейс для контроля гормонов
Летом 2019 года стартап Илона Маска Neuralink объявил о работе над интерфейсом «мозг–компьютер». Чип будет отвечать за глубинную стимуляцию мозга. Маск говорит, что он поможет людям контролировать уровень гормонов, а это даст возможность справляться с тревогой и даже избавиться от депрессии и зависимостей путем «перепрограммирования» частей мозга, отвечающих за их развитие.
В Neuralink обещают, что установка чипа в мозг будет не сложнее лазерной операции по коррекции зрения. Ее, как предполагается, будет выполнять робот-хирург, который будет проделывать четыре небольших отверстия в черепе меньше чем за час.
Он будет вживлять в мозг гибкие «нити» толщиной в 16 раз тоньше человеческого волоса. Сигналы с этих «нитей» будут уходить на компьютер по USB с использованием «переходника», который крепится за ухом.
iPhone против депрессии
Производители техники тоже ведут работу по борьбе с депрессией и другими психическими заболеваниями. Так, Apple тестирует технологию, которая позволит диагностировать психическое расстройство прямо с iPhone. Новое приложение будет анализировать состояние здоровья и поведение пользователя на основе данных о его режиме сна, темпе речи, ритме ходьбы и особенности печати.
Целью его работы станет выявление депрессии на ранних стадиях. В рамках этих усилий Apple сотрудничает с исследователями Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе и фармацевтической компанией Biogen. Компания уже предоставила медикам данные с iPhone, Apple Watch и устройства мониторинга сна Beddit для анализа возможных биомаркеров депрессии.
«Современные подходы к лечению депрессии почти полностью основываются на субъективных воспоминаниях людей, страдающих ею. Это важный шаг для получения объективных и точных измерений, которые помогут как в диагностике, так и в лечении», — отмечает глава исследования, профессор психиатрии Нельсон Фреймер.
Данные со смартфона для помощи врачам
Подразделение цифровой психиатрии Beth Israel в Бостоне стремится интегрировать телефонные данные в систему оказания помощи пациентам с депрессией. Цифровой инструмент под названием mind Lamp ориентирован на изучение «цифровых биомаркеров»: активных данных, которые включают опросы и когнитивные тесты, а также пассивных данных, которые поступают с датчиков на смартфонах. Они собираются с помощью GPS, акселерометра, журналов вызовов и текстовых сообщений, не включая содержание звонков и SMS.
Затем медики загружают всю информацию на специальную платформу Lamp и анализируют их. Все данные также доступны пациентам и членам их семей. Специалисты пока только учатся работать с этой информацией, но уже отмечают, что дополнительные данные облегчают общение с пациентами и помогают отслеживать их поведение. В перспективе исследователи хотят использовать данные в качестве инструмента прогнозирования депрессии и ее рецидивов.
Компания Mindstrong также применяет мультимодальный подход к отслеживанию психического здоровья пациентов, в том числе компонент цифрового биомаркера. Он позволяет отслеживать поведение человека — например, как пациент нажимает кнопки на смартфоне, скроллит страницы и печатает. Это помогает выявлять индикаторы стресса и депрессии.
Машинное обучение для диагностики
Ученые клиники Майо в США в сентябре 2021 года показали, как с помощью машинного обучения выявлять проблемные участки и даже опухоли головного мозга. Они исследуют мозг путем электрической стимуляции, подавая короткие импульсы тока в одну область и измеряя реакцию напряжения в других. Исследователи объясняют, что основной проблемой в диагностике остается отсутствие методов точного отслеживания того, как в мозге движутся электрические импульсы. Это мешает врачам достоверно определить проблемную часть мозга.
Алгоритм под названием «кривая базового профиля» решает эту проблему. Он обучен на наборе данных однократной стимуляции мозга. Алгоритм оценивает мощность реакции каждого участка стимуляции с использованием простых показателей.
С помощью него врачи смогли точно определить пораженную область мозга пациента и выявить местоположение опухоли до операции. «Результаты нашего исследования помогают нам лучше понять пути взаимодействия различных областей человеческого мозга. По мере развития новых технологий у нас могут появиться инновационные способы лечения пациентов с эпилепсией, болезнью Паркинсона, обсессивно-компульсивным расстройством и депрессией», — говорит глава исследовательской группы Кай Миллер.
PsyAndNeuro.ru
Новые нейроиммунологические методы лечения депрессии
Депрессия является одним из основных показателей общего глобального бремени болезней: более 300 миллионов человек страдают от депрессии [1]. До сих пор ограниченный объем терапевтических подходов для данной патологии оставляет пациентам несколько вариантов лечения и низкие показатели ремиссии. Это может измениться по мере прогресса в исследовании патофизиологии депрессии. Была обнаружена сложная связь между депрессией и воспалением, при этом приблизительно у 33% людей с большим депрессивным расстройством наблюдался повышенный уровень периферических воспалительных биомаркеров [2].
Связь между депрессией и воспалением
Ирвин и Роман также нашли модельных животных, у которых выявлялась связь между депрессией и воспалением. Это показало, что иммунная активация может вызывать депрессию, подобную поведению у животных, испытывающих многократные стрессы. Кроме того, исследования показали положительную корреляцию между воспалительными соматическими заболеваниями и повышенным риском развития депрессии. Например, датское когортное исследование с участием 91 637 пациентов показало, что риск депрессии у пациентов, госпитализированных с аутоиммунными нарушениями и инфекциями, увеличился на 45% и 63% соответственно [4].
Воспалительные факторы не только участвуют в патофизиологии депрессии, но они также имеют значение для ее лечения. В частности, было показано, что у людей с депрессией наблюдается аномальное увеличение различных маркеров провоспалительной активности, таких как цитокины IL-6 и TNF-α, и это может помочь спрогнозировать плохой ответ на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [5]. Подавление этих провоспалительных маркеров у людей с депрессией может иметь решающее значение для выздоровления.
Нейроиммунологическая терапия депрессии
Антагонизм цитокинов, таких как TNF-α, является еще одним вариантом лечения благодаря их роли в нейровоспалительной патофизиологии депрессии. Однако, по словам доктора Ирвина, исследования, связанные с антагонизмом воспалительных цитокинов, до настоящего времени не дали результатов. Тем не менее, похоже, что лечение антагонистами цитокинов может улучшить симптомы депрессии у пациентов с воспалительными состояниями, например, такими как псориаз, хотя эти эффекты могут быть связаны с улучшением качества жизни и ремиссией воспалительного расстройства.
Исследования с кетамином показали быстрый антидепрессантный эффект у пациентов с серьезным депрессивным расстройством [6]. «Кетамин является неконкурентным антагонистом N-метил-аспартатных рецепторов со сложным механизмом действия, – говорит доктор Ирвин. – Было показано, что он снижает содержание индоламина 2,3-диоксигеназы и соотношение кинуренин / триптофан в центральной нервной системе (ЦНС). Он также подавляет уровни транскрипционного фактора NF-κB, который инициирует воспалительный каскад, который, как считается, играет роль в патогенезе депрессии». Эскетамин, химическое производное кетамина, был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в марте 2019 для лечения лекарственно-устойчивых расстройств настроения [7].
С точки зрения новых нейроиммунологических методов лечения депрессии продолжается исследование безопасности и переносимости JNJ 54175446 у пациентов с серьезным депрессивным расстройством [8]. JNJ 54175446 – пуринергический и проницаемый через ГЭБ антагонист рецептора P2X7, который модулирует внеклеточные механизмы воспаления в ЦНС, периферической нервной системе, микроглии и макрофагах. Фазу II испытания препарата планируется завершить в 2021 году [9]. Еще одно исследование фазы II, проведенное Юго-западным медицинским центром Техасского университета, оценивает антидепрессивный эффект L-лейцина у пациентов с воспалительными состояниями, опираясь на новую идею использования аминокислоты как антидепрессанта.
Безопасность нейроиммунологической терапии
Большинство нейроиммунологических препаратов для лечения депрессии безопасны, при этом наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль и тошнота. Однако в некоторых случаях существуют значительные риски. «Лечение ингибиторами TNF-α было связано с повышенным риском развития оппортунистических инфекций, вызванных туберкулезом, бактериальным сепсисом и гистоплазмозом, а также лимфомами и другими злокачественными новообразованиями, у детей и подростков, – сказал доктор Ирвин. – Кроме того, исследование, проведенное в Корее, выявило повышенный риск внутричерепного кровоизлияния, связанного с терапией, усиленной НПВП. Пациенты были обследованы через 30 дней после лечения, и риск был выше у мужчин по сравнению с женщинами».
Дальнейшие перспективы
Хотя механизмы, вовлеченные во взаимосвязь между депрессией и воспалением, еще предстоит полностью понять, они представляют собой захватывающий новый путь для диагностики и нейроиммунологического лечения депрессии у пациентов с воспалительными состояниями.
Новый метод лечения тяжелой резистентной депрессии
Наиболее тяжелые пациенты, не поддающиеся никакому другому методу лечению, имеют положительную динамику при использовании глубокой стимуляции мозга
Данные были получены на базе университета Эмори, США, под руководством профессора Helen S. Mayberg, специализирующейся на неврологии, нейрохирургии, психиатрии и нейронауках. Полученные результаты, опубликованные в American Journal of Psychiatry, соответствуют предыдущим работам, выполненным этой научной группой, и носят преемственный характер.
Глубокая стимуляция мозга (DBS, Deep brain stimulation) – метод лечения, основанный на имплантации устройства, которое посылает высокочастотные электрические импульсы в определенную часть мозга, являющуюся нейросубстратом неврологического или психиатрического заболевания. В настоящее время этот метод одобрен FDA для лечения эссенциального тремора, болезни Паркинсона, эпилепсии и обсессивно-компульсивных расстройств.
Профессор Mayberg впервые проводила исследование активности DBS на белое вещество, расположенное под мозолистым телом (поле Бродмана 25), в контексте резистентной к терапии депрессии в 2005 году. В этом исследовании была показана клиническая эффективность данного метода, что в последующем вдохновило ряд других авторов на проведение похожих open-label исследований. При этом проведение крупных исследований было крайне затруднительно из-за различных сдерживающих факторов.
Но профессор и ее коллеги продолжали делать свою работу. В итоге получено исследование долгосрочных исходов (4-8 лет) для 28 пациентов, согласившихся на это лечение. Положительная динамика резистентной к терапии депрессии наблюдалась у 50% пациентов, у 30% имела место ремиссия заболевания. Около 3/4 всех пациентов удовлетворяли критериям эффективности лечения за более чем половину периода наблюдения.
Подобрать контрольную группу для оценки эффективности такого метода является очень сложной задачей. К тому же, как указывают авторы исследования, метод работает именно в долгосрочном периоде. Пациенты подбирались на основе либо критериев большой депрессии, либо биполярного расстройства 2 типа с наличием эпизода депрессии не менее чем 12 месяцев и при отсутствии положительного эффекта антидепрессантной терапии, психотерапии и электроконвульсивной терапии.
Авторы работы планируют продолжить это направление, но теперь с использованием нового прототипа DBS системы, позволяющего одновременно записывать мозговую активность непосрественно с места имплантации устройства.
Что такое депрессия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Магонова Е. Г., психотерапевта со стажем в 20 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Согласно определению ВОЗ, депрессия (depression) — это распространенное психическое заболевание, для которого свойственно стойкое уныние и потеря интереса к тому, что обычно доставляет удовольствие, неспособность выполнять повседневные дела, сопровождаемая чувством вины, снижением самооценки на протяжении 14 или более дней.
Признаки депрессии: чувство нерешительности, нарушение концентрации внимания, психомоторная заторможенность или возбуждение, нарушения сна, изменение аппетита и веса.
В психологии депрессия (от лат. depressio — подавление) определяется как аффективное состояние, характеризующееся отрицательным эмоциональным фоном, изменением мотивационной сферы, когнитивных (связанных с познанием) представлений и общей пассивностью поведения.
Важно отличать депрессию как клинически выраженное заболевание от депрессивной реакции на психологически понятную ситуацию, когда каждый из нас в течение нескольких минут или часов испытывает сниженное настроение в связи с субъективно значимым событием. Около 16% людей в течение своей жизни хотя бы раз перенесли депрессию. [1]
Мужчины обычно реже обращаются за помощью к психиатру или психотерапевту, так как им мешают социальные стереотипы: мужчины должны быть рациональными, сильными, «настоящие мужчины не плачут», при этом депрессивные состояния у мужчин находятся в прямой связи с зависимыми формами поведения (алкоголизм, наркомания, игромания, экстремальные виды спорта).
Значительно возрастает риск развития депрессивного расстройства в следующих случаях:
В настоящее время общепризнанной является биопсихосоциальная модель развития депрессии, согласно которой причинами депрессии являются социальные, психологические и биологические провоцирующие факторы.
Социальные факторы, приводящие к депрессии:
Психологические причины депрессии:
Биологические причины депрессии:
Симптомы депрессии
Как человек чувствует себя при депрессии:
Кроме того, к признакам депрессии относятся:
Повторяющиеся мысли о смерти и самоубийстве, попытки суицида — опасный симптом депрессии.
Мышление человека, страдающего депрессией, отличается наличием иррациональных представлений, когнитивных ошибок:
Патогенез депрессии
На основании имеющихся исследований доказано, что в развитии депрессии ключевую роль играют нарушения нейромедиаторной активности в нейронах лимбической системы головного мозга — изменяется выделение и взаимодействие с рецепторами постсинаптической щели таких медиаторов, как серотонин, норадреналин, дофамин, ацетилхолин, гистамин и др.
Что происходит в орагнизме при депрессии
Недостаток серотонина проявляется в повышенной раздражительности, агрессии, нарушениях сна, аппетита, сексуальной активности, понижении порога болевой чувствительности. Снижение концентрации норадреналина в нейронах головного мозга приводит к ощущению повышенной утомляемости, нарушению внимания, апатии, снижению инициативы.
Дефицит дофамина проявляется в нарушении двигательной и мыслительной активности, снижении удовлетворения от деятельности (от еды, секса, отдыха, общения), потере интересов к познанию, обучению.
Поэтому, медикаментозный подход в лечении депрессии заключается в назначении антидепрессантов, регулирующих выделение и взаимодействие нейромедиаторов с рецепторами нейронов лимбической системы.
Классификация и стадии развития депрессии
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) депрессию классифицируют по степени тяжести и типу течения.
Виды депрессии по степени тяжести:
По типу течения:
До 30-35 % пациентов имеют хроническую форму течения депрессии, с длительностью депрессивного расстройства от двух и более лет.
Также в психиатрии принято различать депрессию по происхождению:
В американской классификации DSM-5 учитывают феноменологические особенности депрессивного расстройства.
К ним относятся депрессивные симптомы:
Осложнения депрессии
Во всем мире велики экономические потери в связи с нетрудоспособностью и затратами на лечение людей, страдающих депрессией.
Сосуществование депрессии с соматической патологией (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, заболевания органов ЖКТ, онкология, аутоиммунные расстройства) утяжеляет течение соматических заболеваний, при этом усиливается выраженность болевого синдрома, соматические расстройства переходят в хроническую форму, в результате повышается смертность от основного заболевания.
Чем опасна депрессия
Одной из самых серьёзных проблем является высокая вероятность суицидов при депрессии (8%). При этом из общего числа суицидов до 60% составляют лица, страдавшие депрессией. [5] [6]
Поэтому так важна своевременная диагностика и оказание адекватной лечебной помощи людям, страдающим депрессией.
Диагностика депрессии
Обследование при депрессии
Своевременное обращение к психиатру и психотерапевту помогает установить правильный диагноз депрессии и подобрать эффективное лечение.
В диагностике депрессии используются клинические шкалы – шкала депрессии Гамильтона, шкала Занга, Бека и др., [12] [13] [14] определяющие наличие и степень выраженности депрессии и отдельных ее проявлений.
К сожалению, до сих пор не существуют точных лабораторных тестов и исследований, которые могли бы показать, дисбаланс каких именно медиаторов привел к развитию депрессии у конкретного пациента.
Дифференциальная диагностика депрессии
Лечение депрессии
Депрессивные расстройства легкой степени тяжести могут достаточно хорошо поддаваться психотерапевтическому лечению.
Поддерживающее лечение при депрессии
Медикаментозная терапия депрессии
При депрессиях умеренной и тяжёлой степени более эффективно применение комбинации психофармакотерапии (антидепрессанты) и психотерапии.
Сегодня широко используются серотонинергические антидепрессанты и так называемые антидепрессанты двойного действия (влияющие на обмен серотонина и норадреналина), которые применяются от 3-х месяцев и более (средние сроки терапии 6-12 месяцев).
Прием антидепрессантов должен происходить под наблюдением врача и, несмотря на длительное применение, обычно не приводит к зависимости, достаточно хорошо переносится.
Если депрессия не поддается лечению, перешла в хроническую форму, склонна к рецидивированию, терапию антидепрессантами можно дополнить другими психотропными средствами – транквилизаторами, нейролептиками, антиконвульсантами.
Кроме амбулаторного лечения депрессии легкой и умеренной степени, тяжёлые депрессии подлежат лечению и наблюдению в условиях стационара.
Психотерапия при лечении депрессии
Электрошоковая терапия при депрессии
Фототерапия при депрессии
Фототерапия применяется при лечении сезонного аффективного расстройства в специализирующихся на такой терапии клиниках. В этом случае используются мощные искусственные источники света с режимом облучения 10 000 люкс в течение 30 мин дважды — утром и вечером.
Как самостоятельно избавиться от депрессии
В случае депрессивной реакции на стрессовую ситуацию или при депрессии лёгкой степени тяжести можно не обращаться к врачу, так как проявления депрессии не приводят к дезадаптации. Человеку поможет, если он отвлечётся от стрессовой ситуации и погрузится в работу или хобби. Также облегчить состояние может поддержка близкого окружения или посещение психолога. Но если состояние затягивается, утяжеляется и ведёт к социальной дезадаптации, то в этом случае необходима помощь специалиста — врача-психиатра, психотерапевта.
Что делать, если депрессией болен близкий человек
От близкого окружения для человека, страдающего депрессией, важными будут искренние поддержка, сопереживание, сочувствие и предложение прибегнуть к помощи специалиста.
Прогноз. Профилактика
Значительная часть пациентов не получают должного улучшения от приема антидепрессивной терапии, имеют резистентность или плохую переносимость лекарственного лечения. [17] В этих случаях альтернативой выступают нелекарственные методы биологической терапии (например, за рубежом при резистентных депрессиях нередко применяют электро-судорожную терапию), а также психотерапия. [18]
Без адекватного лечения депрессивное расстройство имеет высокий риск к рецидивированию, утяжелению течения и появлению суицидальной настроенности у пациента.
Профилактикой депрессии являются: