что более эффективно плазмаферез или гемосорбция
Что более эффективно плазмаферез или гемосорбция
М.А.Сайкин, С.Н.Мосолов, С.Г.Капилетти, Э.Э.Цукарзи, И.П.Островский
Современные исследования показывают, что от 15% до 30% всех депрессий приобретают затяжное течение и оказываются резистентными к психофармакотерапии (1,6,15-17). Несмотря на применение специальных методов повышения эффективности тимоаналептической терапии (одномоментная отмена, метод «зигзага», комбинация с ноотропами, иммуномодуляторами, пирогенная терапия и т.д.), число резистентных депрессий остается достаточно высоким. Кроме того, разнообразные побочные эффекты и осложнения психофармакотерапии ставят психиатров перед необходимостью применения не только медикаментозной терапии, но и методов нелекарственного воздействия. Наряду с электросудорожной терапией, депривацией сна, адаптацией к периодической нормобарической гипоксии и др., в последнее время при лечении больных эндогенными депрессиями получили распространение различные методы экстракорпоральной детоксикации: искусственная почка и гемодиализ, гемосорбция и плазмаферез (8-9). Однако, наличие существенных противопоказаний и побочных эффектов, а также техническая сложность, трудоемкость и высокая стоимость оборудования в определенной степени ограничивают более широкое применение этих методов.
Уже проводилась оценка эффективности внутривенного лазерного облучения крови в лечении затяжных депрессивных адинамических состояний при приступообразно-прогредиентной шизофрении (3). При этом терапевтическая ремиссия отмечалась у 64% больных. По данным Шпиленя Л.С. с соавт. (14), метод ВЛОК оказался эффективным в комплексном лечении больных аффективными психозами в депрессивной фазе, у больных шизофренией с неврозоподобной симптоматикой и депрессивным настроением в постпсихотическом периоде. При лечении больных простой и параноидной формой шизофрении наилучшие результаты получены при депрессивно-параноидном синдроме (7).
Основной целью настоящего исследования явилось определение эффективности ВЛОК ГНЛ у больных эндогенными депрессиями, резистентными к психофармакотерапии.
Отбор больных с терапевтической резистентностью проводился на основании отсутствия в течение месяца прогнозируемого клинического эффекта адекватной дифференцированной фармакотерапии, подразумевающей использование антидепрессантов в соответствии со спектром их терапевтической активности.
В исследование вошли 21 больной (17 мужчин и 4 женщины) в возрасте от 18 до 50 лет с эпизодами средней и тяжелой депрессии в соответствии с критериями МКБ-10.
Несмотря на достаточно адекватную терапию, у обследованных больных на первый план постепенно выступала стойкая симптоматика в виде апатии, резкого снижения инициативы, побуждений. Проявлялись анестетические, ипохондрические или обсессивно-фобические нарушения. такие состояния приобретали черты инертности, монотонности. Больные становились унылыми, безрадостными, крайне бездеятельными, ни чем не интересующимися. У некоторых больных отмечалась раздражительная слабость, появлялись недовольство по незначительному поводу ко всему окружающему, настроение приобретало дисфорический оттенок.
Внутривенное лазерное облучение крови проводилось на фоне продолжавшейся психофармакотерапии на отечественном низкоинтенсивном гелий-неоновом лазере ФАЛМ-1, который генерирует монохроматический когерентный красный свет с длиной волны лазерного излучения 0,63 мкм и режимом работы в виде модуляции. Оптический световод, включающий в себя световодную жилу диаметром 1 мм с надетой на нее полихлорвиниловой трубкой диаметром 4 мм через инъекционную иглу вводился в кубитальную вену на 3-5 см. Мощность излучения на выходе световода 8 мВт являлась постоянной на протяжении сеанса длительностью от 10 до 20 мин. Один курс лазеротерапии включал от 6 до 15 сеансов, которые проводились ежедневно или через день. Передаваемое по оптическому световоду в сосуд лазерное излучение поглощалось протекающей кровью. Эффективность терапии оценивалась по шкале Гамильтона (17 пунктов).
Через 3 недели лазеротерапии 50%-редукция симптоматики по шкале Гамильтона наблюдалась у 13 больных (61,2%). С первых сеансов лазеротерапии у большинства больных появлялось ощущение активирующего и психостимулирующего эффекта. Больные в той или иной степени отмечали ощущение «просветления», «свежести в голове», облегчение, прилив сил и бодрости. К 4-6 сеансу нормализовывались сон и аппетит, наблюдалось некоторое оживление моторики, мимики, налаживалась контактность, появлялся интерес к окружающей действительности, желание участвовать в трудовых процессах. К 7-12 сеансу постепенно выравнивалось настроение, при этом настроение вначале улучшалось во второй половине дня, а затем и в утренние часы. Параллельно с улучшением настроения исчезали явления психической анестезии, идеи малоценности, самоуничижения. Нестойкие депрессивные бредовые идеи постепенно теряли свою актуальность и подвергались редукции, что позволяло снизить первоначальную дозу принимаемых препаратов. Наибольший эффект наблюдался у больных с апатической и тоскливой депрессией. Несколько менее выраженный эффект был у больных со структурно-сложным депрессивным синдромом, в который входили деперсонализационный, обсессивный и сенесто-ипохондрический компоненты. Применение ВЛОК было малоэффективным у больных с тревожно-депрессивными состояниями, что согласуетс с ранее полученными данными (2,7,14). В ряде случаев эффект был отставленным и развивался через некоторое время после окончания курса лазеротерапии.
Таким образом, у больных с эндогенными депрессиями, резистентными к психофармакотерапии, применение ВЛОК оказывает активирующее воздействие, приводит к повышению чувствительности к психотропным средствам и позволяет добиться значительной редукции депрессивной симптоматики.
Библиография:
1. Вовин Р.Я., Аксенова И.О. Затяжные депрессивные состояния.
2. Вернекина Н.С., Картелишев А.В., Игельник М.В. Лазеротерапия в комплексном лечении психически больных // Социальная и клиническая психиатрия., 1994. N 4, С.125-130.
7. Кутько И.И., Павленко В.В., Воронков Е.Г. Применение внутривенного лазерного облучения крови при лечении терапевтически резистентных форм шизофрении // Журн.невропатол. и психиатр., 1992, N 4,
12. Нуллер Ю.Л. Клиническая психофармакология: состояние и перспективы // Обозрение псих. и мед.психол. 1991. N 2, С.26-32.
14. Шпиленя Н.С., Перстнев С.В., Власенко В.И. Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении резистентных к терапии психозов // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева, 1994 (1), С.118-120.
Мембранный плазмаферез
Что такое плазмаферез?
Научно-технический прогресс за последние два столетия принес не только блага цивилизации, но и привел к существенному ухудшению экологии. Это радиационные и химические загрязнения, возникновение электромагнитных полей, это дефицит экологически чистой, естественной растительной пищи, полученной без применения различных минеральных удобрений и генной инженерии. Животные, мясо которых употребляется в пищу, выращиваются с использованием гормонов, антибиотиков и других, небезопасных для человеческого организма добавок.
Такие чужеродные вещества накапливаются в организме и, помимо прямого токсического воздействия, вызывают нарушения обменных процессов. Страдает иммунная система, слизистые оболочки, формируются заболевания внутренних органов, которые впоследствии приобретают хронический характер, организм просто стареет.
В последние десятилетия во многих областях медицины стал широко использоваться плазмаферез. Исторически плазмаферез берет свое начало от кровопусканий, упоминания о которых имелись уже в древнем Египте. О них говорится в работах Гиппократа и Галена.
Основные принципы плазмафереза:
Методы мембранного плазмафереза показаны при всех патологических состояниях, требующих коррекции состава плазмы, клеток крови, а также иммунных нарушений. Плазмаферез позволяет удалять из крови микробы и токсины, циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, продукты метаболизма, компоненты разрушенных и дефектных клеток, гормоны, прочие токсические и биологически-активные вещества. Сопоставление результатов клинического, инструментального и лабораторного обследований больных до и после плазмафереза позволяет сделать следующие выводы: плазмаферез обеспечивает иммунокоррекцию, улучшение микроциркуляции крови, противовоспалительный, антиаллергенный и антитоксический эффекты.
Плазмаферез применяют для лечения более 200 заболеваний, а, самое важное, для профилактики их возникновения, оздоровления и омоложения организма, стимуляции иммунитета, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни. Показания к применению мембранного плазмафереза постоянно расширяются, особенно эффективна комбинация традиционного лечения и плазмафереза.
Плазмаферез
Он может использоваться как для лечения, так и для профилактики различных заболеваний. Например, курс таких процедур позволяет выровнять функции всех органов и систем, подготовиться к беременности и даже продлить жизнь.
Описание процедуры
В норме плазма у человека светло-соломенного цвета. Но, в зависимости от наличия заболеваний и образа жизни, она может быть белой, коричневой и даже зеленой (например, у ВИЧ-инфицированных).
Негативные факторы насыщают нашу кровь вредными веществами, например, токсинами. Кроме того, в ней накапливаются продукты естественного обмена (антитела, билирубины, гормоны, метаболиты), часто в слишком высокой концентрации. Все это может спровоцировать серьезные заболевания.
Существует несколько способов очистки организма от токсичных веществ, и самый эффективный из них – плазмаферез. Суть в том, что кровь фильтруется с последующим удалением части плазмы и содержащихся в ней вредных веществ.
Виды плазмафереза
Аппаратные варианты проведения данной процедуры могут выглядеть так:
1) Центрифугирование. У пациента берется кровь из вены, помещается в специальные пакеты, а затем в центрифугу, после жидкая часть удаляется, а эритроциты, разбавленные физиологическим раствором, возвращаются пациенту через вену.
3) Каскадный. В этом случае кровь проходит через фильтры дважды. Сначала фильтруют клеточную часть, потом плазму.
4) Седиментационный (метод отстаивания). Это самый старый, дешевый и малоэффективный способ, так как кровь не подвергается аппаратной обработке, а лишь отстаивается. Такой метод применяли еще в середине 20 века, и на сегодняшний день он устарел.
Выбор аппарата зависит от того, какую часть крови необходимо очистить, а также от диагноза конкретного пациента.
Помимо лечебного, существует донорский плазмаферез – когда плазма крови сдается человеком для лечения других больных.
Как проводится процедура
Плазмаферез должен выполняться только по назначению лечащего врача. Поэтому существует классический список того, как выглядит подготовка к процедуре:
1) Консультация врача, в зависимости от заболевания.
2) Общий, биохимический анализ крови. Врач должен обратить внимание на белок в анализе: если он низкий или приближается к нижней границе нормы, то делать процедуру не рекомендуется.
3) Коагулограмма (проверяется свертываемость крови).
4) Электрокардиограмма (ЭКГ).
Этапы проведения плазмафереза:
1) Пациент ложится на кушетку.
2) При центрифугированным плазмаферезе:
Производится забор крови – либо в пробирки, либо в одноразовые стерильные мешочки. Емкость с кровью помещают в центрифугу, где она отделяется на жидкую часть (плазму) и густую. Клетки крови отделяют от плазмы, обогащают полезными элементами и возвращают пациенту.
3) При мембранном плазмаферезе в вену ставится обычный катетер, через который мгновенно идет забор крови, его очищение, отделение от плазмы и возвращение обратно в вену. По ощущениям мембранный плазмаферез похож на обычную капельницу, в отличии от центрифугированного плазмафереза, который считается более агрессивным методом.
Длится процедура – от 40 минут до двух часов. За это время аппарат перерабатывает около 2 литров крови.
Но чтобы добиться заметного эффекта, нужно провести минимум 4 процедуры, потому что при первом сеансе кровь забирается из сосудистого русла, при втором – из межклеточной жидкости, при третьей – токсины выводятся из самих клеток.
Показания к процедуре
Плазмаферез – высокоэффективная лечебная методика. Он показан более, чем при 200 заболеваниях. Среди них:
Интоксикации, в том числе, алкоголизм и наркомания;
Обширное разрушение красных телец в сосудах;
Неврологические заболевания (рассеянный склероз);
Кожные заболевания (например, псориаз, герпес);
Эндокринные заболевания (в том числе, сахарный диабет);
Болезни Гассера, Крона;
Отторжение органов после пересадки;
Кроме того, плазмаферез используется для профилактики заболеваний. Так, в современном мире очень много тяжелых металлов. Они находятся в воздухе, воде, продуктах питания, моющих средствах. В организме эти молекулы накапливаются, что приводит к хроническим интоксикациям и болезням. Плазмаферез как раз направлен на устранение этих проблем. Он очищает, восстанавливает и омолаживает организм человека.
Помимо этого, плазмаферез хорошо зарекомендовал себя как способ реабилитации. Например, для восстановления пациентов, переболевших коронавирусной инфекцией.
ВАЖНО : Плазмаферез может использоваться в комплексе с другими методами лечения. Процедура должна выполняться врачом-трансфузиологом при строгом соблюдении всех требований асептики и антисептики.
Противопоказания для проведения плазмафереза
Процедуру не рекомендуется делать в следующих случаях:
Тяжелые поражения мозга;
Низкий гемоглобин (ниже 90 г на литр);
Нарушения свертываемости крови;
Пониженное артериальное давление;
Низкий уровень белка в плазме крови (меньше 60);
Кровотечения любого происхождения (менструальное, желудочно-кишечное);
Острые инфекционные заболевания;
Плюсы плазмафереза
Если пройти полный курс плазмафереза (от 3 до 6-7 процедур), то человек почувствует улучшение общего состояния. Дело в том, что когда нормализуется состав крови, то и органы начинают эффективнее работать и функционировать, потому что «питаются» полезными элементами. Вместе с плазмой организм покидают излишки лекарственных средств (антибиотики, гормоны), продукты нарушенного обмена и токсические вещества.
Другие преимущества процедуры:
Это быстрый метод очистки организма на клеточном и молекулярном уровне;
Стимулирует работу иммунной системы;
Отсутствие неприятных ощущений.
Способствует снижению холестерина;
Безопасность. В лицензированных клиниках процедура выполняется в стерильных условиях опытными врачами.
Плазмаферез делает кровь более текучей, подвижной, она быстрее приходит к клеткам, стенки клеток становятся тоньше, за счет чего лучше проходят обменные и питательные процессы. Так происходит восстановление и омоложение функций организма.
Осложнения плазмафереза
Плазмаферез имеет высокую степень безопасности для пациента. Но если человек решил опробовать процедуру самостоятельно, без назначений врача и не сдавая анализы, либо если попал к неквалифицированному специалисту, возможны такие осложнения:
Острое повреждение и отек легких;
Аллергия и анафилактический шок;
Нарушение свертываемости крови и кровотечение;
Резкое падение артериального давления;
Процедура в Expert Clinics
Наша клиника очень трепетно относится к здоровью своих пациентов. В Expert Clinics в Москве для проведения мембранного плазмафереза используются самые современные аппараты, доказавшие свою эффективность и безопасность.
Процедуру проводят эксперты в области трансфузиологии и врачи, прошедшие специальное обучение.
В конце сеанса плазмафереза в Expert Clinics для каждого пациента подбирается индивидуальный состав инфузионной терапии для закрепления и усиления лечебного эффекта. Итоговая цена процедуры зависит от состава капельниц.
Основатель и руководитель сети Expert Clinics,
К.м.н., врач акушер-гинеколог, врач биорегенеративной и антивозрастной медицины, пластический хирург.
К.м.н, врач-дерматокосметолог, сертифицированный тренер по нитевым технологиям Luxeface (by A Swiss Group), врач антивозрастной медицины.
Врач-уролог, андролог, врач УЗ-диагностики, врач антивозрастной медицины.
Врач акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач УЗ-диагностики, специалист эстетической гинекологии.
К.м.н, врач-дерматовенеролог, косметолог, главный редактор журналов «Эстетическая медицина» и «Les Nouvelles Esthetiques».
Эфферентные методы против COVID-19
Врачей, владеющих эфферентными методами лечения, можно встретить во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии – их призывают на помощь, когда есть необходимость буквально «очистить кровь» от токсинов, повреждающих и отравляющих организм пациента. О том, какие эфферентные методы помогают восстанавливать здоровье больных коронавирусом, рассказывает Сергей Владимирович Казарян, врач анестезиолог-реаниматолог, заведующий отделением гемосорбции и гравитационной хирургии крови.
Эфферентное лечение использует физические воздействия на кровь вне организма
— фильтацию, сорбцию, диффузию, центрифугирование в зависимости от того, какие вещества следует удалить. Это плазмаферез, гемосорбция, гемофильтрация, квантовая гемотерапия и другие. Спектр методов широк, опыт отделения огромен.
— именно в 52-й больнице в 1982 году был создан Московский городской Центр гемосорбции и гравитационной хирургии крови, который разработал программы для больных с различными видами эндо- и экзотоксикозов, аутоимунными заболеваниями и другими нарушениями иммунитета. Самые современные методики успешно применяются в комплексном лечении тяжелых пациентов – отделение работает в структуре анестезиолого-реанимационной службы многопрофильного стационара под руководством профессора С.В. Царенко, чей опыт позволил значительно совершенствовать это направление медицинской помощи в нашей больнице.
Плазмаферез в клинической практике
Врач-анестезиолог-реаниматолог
отделения анестезиологии и реанимации №1
Копытский А.Ю.
Введение в проблему, основные понятия и определения.
Родоначальником всех методов очищения крови является кровопускание, применявшееся с древних времен. Первое письменное упоминание о кровопускании относится ко второму тысячелетию до нашей эры и связано с сыном Эскулапа – Подалиром. Метод широко использовался вплоть до ХIХ века, когда большинство врачей отказались от кровопусканий. В начале ХХ века были изучены группы крови, что позволило при проведении кровопусканий возмещать кровопотерю донорской кровью. Кровопускания с последующим переливанием крови использовалось для спасения отравленных угарным газом и при обширных ожогах. В 1915 году появляются первые работы об использовании плазмафереза, однако отсутствие должного технического оснащения долгое время не позволяло оценить плазмаферез по достоинству.
Только с бурным развитием медицины во второй половине двадцатого века методы экстракорпоральной детоксикации стали реально действующим инструментом в руках врача, позволяющим с одной стороны помогать пациентам в преодолении ряда болезней, а с другой стороны – минимизировать возможные вредные последствия и осложнения самой методики. Были накоплены соответствующие теоретические знания о патологических состояниях при многих болезнях, когда во внутренней среде организма накапливаются субстанции, которые организм не в состоянии удалить самостоятельно – это различные токсические соединения, которые являются либо причиной либо поддерживающим фактором болезни, удалить которые можно только физико-химическими методами. Обязательным условием при этом является взятие больших объёмов крови у больного, проведение определенных манипуляций с этой кровью (в зависимости от метода детоксикации) и, наконец, возврат очищенной крови пациенту.
Наиболее распространенными методами детоксикации на сегодняшний день являются:
— аферез – удаление определенного объёма цельной крови (наиболее часто используется при заборе крови у доноров, в лечебной практике – практически не используется).
— плазмафезез – удаление жидкой части крови (плазмы), не содержащей клеточных элементов.
— цитоферез – удаление определенных клеток крови (эритроцитоферез – удаление эритроцитов, тромбоцитоферез – удаление тромбоцитов и т.д.)
— гемофильрация – метод детоксикации, при котором из цельной крови токсические продукты удаляются вместе с водой при пропускании крови через специальный фильтр. Отфильтрованный объём удаляется, а оставшаяся кровь пациента разбавляется специальным стерильным раствором (субституат) до нужного объёма (примерно равному забираемому объёму крови) и возвращается пациенту.
— и в завершении раздела – целая группа методов, основанных на модификации (нейтрализации) токсина в крови, без его непосредственного удаления. Сюда относятся различные методы фотомодификации крови (ультрафиолетовое, лазерное) и электрохимической модификации крови (непрямое электрохимическое окисление крови). К сожалению, данная группа методов имеет очень ограниченные возможности и требует дальнейшей разработки и исследований.
В данной статье речь пойдет о плазмаферезе, его месте в клинике с учетом современных представлений.
Механизм действия плазмафереза.
В настоящее время лечебный плазмаферез (существует еще донорский плазмаферез) и его разновидности являются самыми распространенными операциями детоксикации, используемыми в клинике.
Как следует из определения – при плазмаферезе элиминируется все, что содержится в плазме пациента. Таким образом, наибольший терапевтический эффект можно получить, когда необходимые к удалению субстанции в основном сконцентрированы в плазме крови. Как и любое лечебное воздействие плазмаферез необходимо адекватно дозировать, единицей дозы в данном случае является доля удаленной части объёма циркулирующей плазмы (ОЦП). ОЦП рассчитывается индивидуально для каждого пациента по соответствующим формулам или таблицам, в основном зависит от пола, возраста и массы тела.
В зависимости от объема удаленной плазмы этот метод может называться:
— плазмаферез — при удалении до 70% ОЦП (низкообъемный — до 20% ОЦП, среднеобъемный — 20-50% ОЦП, высокообъемный — 50-70% ОЦП);
— плазмообмен — если удаляется 70—150% ОЦП;
— массивный плазмообмен — при обмене более 150% ОЦП.
Наиболее изученными молекулярными механизмами лечебного действия плазмафереза являются:
1) Прямое удаление следующих биомолекул:
а) парапротеины (дефектные белки, продуцируемые при ряде злокачественных заболеваний крови – миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема и проч.).
б) антитела к собственным тканям организма и циркулирующие иммунные комплексы. Кроме непосредственного удаления аутоантител и ЦИК – позитивное действие на иммунную систему проявляется во вторичном уменьшении нагрузки на клетки системы иммунитета с последующей нормализацией соотношения субпопуляций Т- и В-лимфоцитов и гранулоцитов, что может в значительной степени затормозить, а в ряде случаев – полностью купировать аутоиммунный процесс в организме пациента.
в) продукты распада собственных тканей организма (протеолипосомы при остром панкреатите, миоглобин – при массивном распаде мышечной ткани, продукты деградации фибрина при ДВС-синдроме).
г) неспецифические эндогенные молекулы, усиливающие тканевое повреждение – белки острой фазы, цитокины, медиаторы воспаления.
д) экзотоксины, связанные с белками плазмы (токсины бледной поганки, ботулотоксин, некоторые лекарства).
е) продукты нарушенного метаболизма (липопротеины при наследственных или приобретенных дислипидемиях).
2) Возмещение дефицитных факторов замещающими компонентами крови.
Методики выполнения плазмафереза:
При дискретном гравитационном плазмаферезе: кровь пациента набирают самотеком в стерильный пластиковый контейнер в объеме 400-450 мл и центрифугируют, после разделения на компоненты плазма удаляется, а эритроциты разбавляются стерильными инфузионными растворами и возвращаются пациенту. Цикл повторяют необходимое количество раз до достижения требуемого объёма удаления ОЦП.
Непрерывно-поточный плазмаферез: взятие, разделение крови и возвращение неудаляемых компонентов крови пациенту происходят одновременно. Данный метод реализуется на современных высокопроизводительных аппаратах (сепараторах крови). Разделение крови происходит в плоской, прямоугольной в сечении камере, имеющей форму разорванного кольца, вращающейся во время работы сепаратора. Цельная кровь поступает в камеру с одного ее конца и при непрерывном токе делится на заданные компоненты, которые удаляются с другого, противоположного, конца камеры.
Показания и противопоказания к выполнению плазмафереза.
Необходимо выделять 2 группы заболеваний, при которых показано лечение плазмаферезом.
Приводим их перечень:
2. Заболевания, при которых процедуры плазмафереза включаются в терапию при появлении или развитии определенных условий или показаний:
Частные случаи использования плазмафереза в нашей практике.
— острый деструктивный панкреатит.
— аутоиммунные поражения ЦНС (рассеянный склероз, острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, рассеянный энцефаломиелит, синдром Гийена-Барре).
— тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью (единичные наблюдения).
Наша тактика при остром панкреатите: проводится высокообъёмный (50-70% ОЦП) плазмаферез – всего 2-3 сеанса. Наиболее эффективной методика является при проведении в течение первых 5 дней от начала болевого синдрома. При этом обязательно использование в качестве замещающих растворов – альбумина и СЗП (СЗП – по возможности использовать в минимальном количестве только для возмещения теряемых факторов свертывания крови – строго под контролем лабораторных показателей системы гемостаза).
Острый панкреатит с хилезом протекает более доброкачественно, при этом ранние органные нарушения, которые мы видим в остром периоде в значительной степени обусловлены синдромом гипервязкости из-за гемоконцентрации и большого количества циркулирующих протеолипосом. При значительном хилезе возможна ситуация, когда первоначально невозможно определить группу крови по системе АВО и (или) резус-фактор. В такой ситуации вводный плазмаферез проводится в объёме до 30% ОЦП с замещением кристаллоидными, коллоидными растворами и раствором альбумина. После коррекции хилеза, после получения результатов определения группы крови пациента дальнейшие сеансы проводятся по общим правилам.
Миастения гравис: плазмообмен по схеме указанной выше – до 200-250% ОЦП за два-три сеанса требуется приводить в случае наступления миастенического криза, при неэффективном самостоятельном дыхании и потребности в проведении ИВЛ. Чаще всего у пациентов имеет место холинергический криз, связанный с передозировкой антихолинэстеразными препаратами (АХП) – в такой ситуации на время проведения плазмообмена пациентам отменяется терапия АХП. По завершению проведения экстракорпоральной гемокоррекции (обычно – это 3-4 дня или менее) – вновь подбирается поддерживающая доза АХП. Во всех наблюдавшихся нами случаях при таком подходе в интенсивной терапии миастенического криза нам удавалось перевести пациентов на самостоятельное дыхание, в дальнейшем после стабилизации состояния пациенты были выписаны, причем дозы АХП при выписке были значительно меньше, чем при поступлении. При хроническом течении миастении гравис также возможно курсовое выполнение серийного среднеобъёмного плазмафереза с замещением 100-120% ОЦП в течение 7-10 дней, что так же способствует уменьшению дозы принимаемых АХП, улучшению общего состояния пациентов, увеличения двигательной активности.
Тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью. Согласно литературным данным применение высокообъёмного плазмафереза является патогенетически оправданным при тяжелом сепсисе, так как с удаляемой плазмой выводятся не только токсины патогена, вызвавшего сепсис (эндотоксины, экзотоксины, ферменты-токсины), но и некомпетентные компоненты иммунной системы, иммунные комплексы, цитокины, опсонины, аутоантитела и проч.. Кроме того, плазмаферез позволяет купировать проявления ДВС-синдрома, который зачастую является одним из осложнений тяжелого сепсиса. И наконец, согласно имеющимся данным, при сочетании сепсиса с острым повреждением почек – применение плазмафереза в составе комплексной терапии так же способствует более быстрому восстановлению функции почек. В нашей практике есть несколько наблюдений, когда мы использовали в комплексной терапии тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью высокообъёмный плазмаферез с замещением 50-70% ОЦП за сеанс – всего 2-3 сеанса. При этом нами были получены хорошие результаты: клинически наблюдалось стабилизация общего состояния пациента, стабилизация гемодинамики, улучшение функции почек, купирование синдрома ДВС.
Заключение.
В заключение хочется процитировать авторов рекомендаций: «Методические указания по проведению плазмозамещения при лечебном плазмаферезе», разработанных в Гематологическом научном центре РАМН: «Плазмаферез не устраняет причину возникших нарушений и должен рассматриваться как дополнительный метод, обеспечивающий более эффективное воздействие на организм специфических средств терапии, облегчающий состояние больных и создающий резерв времени для активного влияния на факторы патогенеза при помощи других методов лечения, например, химиотерапии или оперативного вмешательства, способствующий мобилизации защитных сил организма».