чмт в анамнезе что это значит
Неврология черепно-мозговой травмы
Запишитесь на прием бесплатно
Номер телефона, который вы оставили:
Запишитесь на прием бесплатно
Номер телефона, который вы оставили:
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространённым видам повреждений и составляет до 50 % всех видов травм, и в последние десятилетия характеризуется как тенденцией роста удельного веса травм мозга, так и их утяжелением. Таким образом, ЧМТ всё больше становится мультидисциплинарной проблемой, актуальность которой возрастает для нейрохирургов, неврологов, психиатров, травматологов, рентгенологов и др. В то же время последние наблюдения показывают недостаточное качество, несоблюдение преемственности консервативной терапии.
Выделяют несколько основных типов взаимосвязанных патологических процессов:
Основу патологоанатомической картины изолированных повреждений головного мозга составляют первичные травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация тканевого дефекта. Сотрясения головного мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных деструктивных, реактивных и компенсаторно-приспособительных процессов, протекающих на ультраструктурном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках.
Ушиб мозга — повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа. Непосредственное повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов — важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение.
Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ — нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях — ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже — гипотензии.
При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжёлая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.
В настоящее время (Лихтерман Л. Б., 1990 г.) выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдалённый.
Острый период определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты, и является промежутком времени от момента повреждающего воздействия механической энергии до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Протяжённость его составляет от 2 до 10 недель, в зависимости от клинической формы ЧМТ.
Промежуточный период характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждений, и развёртыванием компенсаторно-приспособительных процессов до полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации нарушенных функций. Протяжённость промежуточного периода при нетяжёлой ЧМТ — до 6 месяцев, при тяжёлой — до года.
Отдалённый период является завершением или сосуществованием дегенеративных и репаративных процессов. Протяжённость периода при клиническом выздоровлении — до 2–3 лет, при прогредиентном течении — не ограничена.
Классификация черепно-мозговой травмы
Все виды ЧМТ принято разделять на закрытые травмы мозга (ЗТМ), открытые и проникающие. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение черепа и головного мозга, вследствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. К открытой ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоёв кожи); проникающие повреждения предусматривают нарушение целостности твёрдой мозговой оболочки.
Классификация черепно-мозговой травмы (Гайдар Б. В. и соавт., 1996):
При этом очень важно определить:
Необходимо также классифицировать ЧМТ по тяжести состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум трёх слагаемых:
1) состояние сознания;
2) состояние жизненно важных функций;
3) состояние очаговых неврологических функций.
Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ
Удовлетворительное состояние. Критерии:
Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.
Состояние средней тяжести. Критерии:
Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.
Тяжёлое состояние. Критерии:
Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.
Крайне тяжёлое состояние. Критерии:
Угроза для жизни максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжёлого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.
Терминальное состояние. Критерии:
Выживание, как правило, невозможно.
Клиническая картина острой черепно-мозговой травмы
Сотрясение головного мозга. Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени). При сотрясении головного мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или, в лёгких случаях, кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем сохраняется оглушённое состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия — выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия — выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение.
Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным признаком является рвота. Неврологический осмотр обычно выявляет незначительные рассеянные симптомы: симптомы орального автоматизма (хоботковый, носогубной, ладонно-подбородочный); неравномерность сухожильных и кожных рефлексов (как правило, наблюдается снижение брюшных рефлексов, их быстрая истощаемость); умеренно выраженные или непостоянные пирамидные патологические знаки (симптомы Россолимо, Жуковского, реже — Бабинского).
Часто отчётливо проявляется мозжечковая симптоматика: нистагм, мышечная гипотония, интенционный тремор, неустойчивость в позе Ромберга. Характерной особенностью сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики, в большинстве случаев все органические знаки проходят в течение 3 суток. Более стойкими при сотрясениях головного мозга и ушибах лёгкой степени оказываются различные вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения. К ним относятся колебания артериального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин.
Ушиб головного мозга (УГМ) характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа.
Ушиб мозга лёгкой степени тяжести клинически характеризуется кратковременным выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (нистагм, лёгкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2-, 3-й неделе после ЧМТ. При УГМ лёгкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.
Ушиб мозга средней степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут и даже часов. Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД; тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчётливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и т. д. Органическая симптоматика постепенно в течение 2–5 недель сглаживается, но отдельные симптомы могут наблюдаться длительное время. Часто наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние. При этом нередки боли в области шеи.
Ушиб мозга тяжёлой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение, наблюдаются тяжёлые угрожающие нарушения жизненно важных функций. В клинической картине тяжёлых УГМ доминирует стволовая неврологическая симптоматика, которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т. д. Отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжёлой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.
Несомненным признаком переломов основания черепа является назальная или ушная ликворея. Положительным при этом является симптом пятна на марлевой салфетке: капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии.
Подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при отсроченном появлении периорбитальных гематом (симптом очков). При переломе пирамиды височной кости часто наблюдается симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка).
Сдавление головного мозга — прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречаются в 3–5 % случаев как на фоне УГМ, так и без них. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы — эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и внутрижелудочковые; далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, субдуральные гигромы, пневмоцефалия.
Клиническая картина сдавления головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определённый промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после неё общемозговых симптомов, прогрессированием нарушения сознания; очаговых проявлений, стволовых симптомов.
Осложнения
Нарушения жизненно важных функций — расстройство основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания и газообмена, системного и регионарного кровообращения). В остром периоде ЧМТ среди причин острой дыхательной недостаточности (ОДН) преобладают нарушения вентиляции лёгких, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей, вызванной скоплением секрета и рвотных масс в полости носоглотки с последующей их аспирацией в трахею и бронхи, западением языка у больных в коматозном состоянии.
Дислокационный процесс: височно-тенториальное включение, представляющее смещение медиобазальных отделов височной доли (гиппокамп) в щель вырезки намёта мозжечка и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, характеризующееся сдавлением бульбарных отделов ствола.
Гнойно-воспалительные осложнения подразделяются на внутричерепные (менингит, энцефалит и абсцесс мозга) и внечерепные (пневмония). Геморрагические — внутричерепные гематомы, инфаркты мозга.
Схема обследования пострадавших с черепно-мозговой травмой
Организация и тактика консервативного лечения пострадавших с острой ЧМТ
Как правило, пострадавшим с острой ЧМТ следует обращаться в ближайший травматологический пункт или медицинское учреждение, где проводится первичное медицинское обследование и оказание неотложной медицинской помощи. Факт травмы, его тяжесть и состояние пострадавшего должны подтверждаться соответствующей медицинской документацией.
Лечение больных, независимо от тяжести ЧМТ, должно проводиться в стационарных условиях в нейрохирургическом, неврологическом или травматологическом отделениях.
Первичная врачебная помощь оказывается по неотложным показаниям. Их объём, интенсивность определяются тяжестью и видом ЧМТ, выраженностью общемозгового синдрома и возможностью предоставления квалифицированной и специализированной помощи. В первую очередь проводятся мероприятия по устранению нарушений проходимости дыхательных путей и сердечной деятельности. При судорожных припадках, психомоторном возбуждении вводится внутримышечно или внутривенно 2–4 мл раствора диазепама. При признаках сдавления головного мозга применяют мочегонные препараты, при угрозе отёка мозга сочетание — петлевых и осмодиуретиков; экстренная эвакуация в ближайшее нейрохирургическое отделение.
Для нормализации мозгового и системного кровообращения во все периоды травматической болезни используют вазоактивные препараты, при наличии субарахноидального кровоизлияния применяют гемостатические и антиферментные средства. Ведущее значение в лечении больных с ЧМТ отводится нейрометаболическим стимуляторам: пирацетам, который стимулирует метаболизм нервных клеток, улучшает кортико-субкортикальные связи и оказывает прямое активирующее влияние на интегративные функции мозга. Кроме этого широко используют нейропротективные препараты.
Для повышения энергетического потенциала мозга показано применение глютаминовой кислоты, этилметилгидроксипиридина сукцината, витаминов группы В и С. Для коррекции ликвородинамических нарушений у больных с ЧМТ широко используются дегидратационные средства. Для предупреждения и торможения развития спаечных процессов в оболочках головного мозга и лечения посттравматических лептоменингитов и хореоэпендиматитов используются так называемые «рассасывающие» средства.
Срок лечения определяется динамикой регресса патологической симптоматики, но предполагает строгий постельный режим в первые 7–10 дней с момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10–14 суток, при ушибах лёгкой степени тяжести — 2–4 недели.
Синдром хронической усталости не обозначен в Международной классификации болезней. Его симптомы схожи…
Прикладная кинезиология — это инструмент биологической обратной связи с организмом.
Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к повреждению ткани головного мозга.…
Черепно-мозговая травма
Проблема лечения тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является актуальной в современной медицине и имеет большое социально-экономическое значение. В Москве за период с 1997 по 2012 год количество пострадавших с ЧМТ увеличилось с 10000 до 15000, в хирургическом лечении нуждаются более 2000 пациентов в год. Основной контингент пострадавших – лица трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет). В структуре летальности от всех видов травм 30-50% приходится на ЧМТ. Общая летальность при ЧМТ, включая ЧМТ легкой и средней степени тяжести, составляет 5-10%. При тяжелых формах ЧМТ с наличием внутричерепных гематом, очагов ушиба головного мозга летальность возрастает до 41-85%.
В 20-25% случаев ЧМТ сочетается с повреждениями других органов и систем: опорно-двигательного аппарата, органов грудной и брюшной полостей, позвоночника и спинного мозга. Летальность среди пострадавших с сочетанной травмой при крайне тяжелых множественных повреждениях и массивной кровопотере может достигать 90-100%.
ЧМТ остается одной из главных причин инвалидизации населения. Количество лиц со стойкой нетрудоспособностью в результате перенесенной ЧМТ достигает 25-30%. В связи с этим ЧМТ занимает первое место по наносимому суммарному медико-социальному и экономическому ущербу среди всех видов травм.
Хирургическое лечение ЧМТ является одним из главных направлений научной деятельности отделения нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Проблемам изучения патогенеза ЧМТ, разработки новых методов диагностики и хирургического лечения, профилактики и лечения осложнений в разные годы были посвящены монографии и большое число статей в научных журналах.
Снижение летальности и улучшение функциональных исходов лечения невозможно достичь без постоянного совершенствования и внедрения в практику работы отделения современных стандартов лечения и реабилитации пострадавших с ЧМТ, новых методов диагностики и нейромониторинга, хирургических технологий. Отделение неотложной нейрохирургии института является одним из ведущим в России методических центров по организации лечения больных с ЧМТ и подготовке специалистов в этой области. Сотрудники отделения участвуют в работе российских и зарубежных съездах и конференциях, обмениваются опытом с коллегами, регулярно проводят семинары, образовательные циклы и мастер-классы, посвященные проблемам лечения ЧМТ.
Основные научные направления изучения ЧМТ в клинике неотложной нейрохирургии НИИСП им. Н.В. Склифосовского включают исследование эпидемиологии, определение особенностей клинического течения черепно-мозговой и сочетано травмы, изучение патофизилогии травмы мозга на основании данных современных средств нейровизуализации (компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых методов), биохимических исследований включая специфические маркеры повреждения мозга, анализ механизмов эволюции очагов ушиба головного мозга, совершенствование методов хирургического лечения дислокационного синдрома, посттравматической эпилепсии, осложнений и последствий ЧМТ, прогноз функциональных исходов лечения.
В России основными причинами травмы при ЧМТ являются падение с высоты роста (в 70% случаев в алкогольном опьянении) и криминальная травма- около 65 %. На дорожно-транспортные проишествия (ДТП) (водители, пассажиры и пешеходы), падения с высоты и другие причины приходится еще около 20%.
Механизмы травмы в значительной степени различаются у молодых и пожилых пострадавших, а также зависят от времени года. Летом преобладает «криминальная» травма» у молодых пострадавших, зимой травма черепа и мозга чаще регистрируется у пациентов старших возрастных групп и ведущей причиной являются падения с высоты роста. Пик пострадавших в ДТП приходится на январь и сентябрь и отмечается значительный спад в летние месяцы.
Травма мозга чаще возникает в месте приложения травмы, однако в значительном числе повреждения возникают на противоположной стороне черепа в зоне противоудара.
К закрытой ЧМТ относят повреждения, при которых отсутствуют нарушения целостности кожных покровов головы, к открытой – когда имеются раны мягких тканей головы. Проникающей называется черепно-мозговая травма сопровождающаяся повреждением твердой мозговой оболочки, что может сопровождаться истечением спиннномозговой жидкости (ликворрея) или проникновением воздуха в полости черепа. При открытой и особенно проникающей черепно-мозговой травме значительно чаще могут развиваться гнойно-инфекционные осложнения.
Ушиб головного мозга – при этом виде черепно-мозговой травмы происходит повреждение вещества мозга, чаще с кровоизлиянием. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой ткани ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени.
Ушиб головного мозга легкой степени. Повреждение вещества мозга при данном виде патологии минимально. У 25% пациентов выявляется переломы черепа. Жизненно-важные функции (дыхание, сердечная деятельность) не нарушены. При КТ головного мозга чаще патологических изменений не обнаруживается, однако могут наблюдаться очаги посттравматической ишемии. Неврологическая симптоматика выражена умеренно и регрессирует в срок от 2 до 3 недель.
Ушиб головного мозга средней степени тяжести – значительно более тяжелый вид травмы. Возможны нарушения психической деятельности и преходящие расстройства жизненно-важных функций (бради- или тахикардия, повышение артериального давления). Определяется менингеальная и очаговая симптоматика (нарушения зрачковых реакций, парезы конечностей, патологические стопные рефлексы). При ушибе средней степени тяжести при КТ нередко обнаруживают переломы свода и основания черепа, признаки субарахноидального кровоизлияния и небольшие очаговые изменения вещества мозга соответствующие очагу ушиба (рис. 1). В процессе лечения на повторной КТ эти изменения подвергаются обратному развитию.
Ушиб головного мозга тяжелой степени. Мозговое вещество повреждается в значительном объеме. Очаги кровоизлияния могут захватывать несколько долей мозга. Пострадавшие утрачивают сознание на срок от нескольких часов до нескольких недель. Наблюдаются тяжелые нарушения жизненно-важных функций вследствие чего больных госпитализируют в реанимационные отделения. На КТ часто обнаруживают переломы свода и основания черепа, массивное субарахноидальное и внутрижелудочковое кровоизлияние, очаги ушиба мозга большого объема, внутричерепные гематомы (рис. 2).
Диффузное аксональное повреждение мозга. К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП). Наиболее часто ДАП развивается при автомобильных авариях. При диффузном аксональном повреждении мозга происходит повреждение или разрыв длинных отростков нервных клеток- аксонов, нарушение проведения нервного импульса. У пострадавших с диффузным аксональным повреждением имееется первичное повреждение ствола мозга при котором нарушаются витальные функции- дыхание, кровообращение и пациент требует обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции. Снижение степени бодрствования является характерным клиническим признаком ДАП и у 25% пострадавших длительность утраты сознания превышает 2 недели. Летальность при диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у выживших развивается апаллический синдром- т.е функциональное разобщение ствола мозга и больших полушарий. В таком состоянии больные могут находиться в течение длительного времени.
При КТ и МРТ при диффузном аксональном повреждении выявляют отек мозга, на фоне которого обнаруживают мелкие геморрагические очаги в белом веществе полушарий мозга, мозолистом теле, подкорковых и стволовых структурах (рис. 3).
При сдавлении головного мозга происходит ущемление ствола головного мозга в естественно жестких структурах черепа и твердой мозговой оболочки вследствие чего происходит нарушение жизненно важных функций дыхания и кровообращения. Поэтому сдавление головного мозга является показанием к неотложному оперативному вмешательству с целью устранения гематомы, вызывающей компрессию и предотвращения дальнейшего вклинения ствола мозга.
В первые часы травмы установить точный диагноз бывает очень сложно, что обусловлено тяжестью состояния пострадавших, сочетанной травмой, часто алкогольным опьянением больных.
КТ и МРТ головного мозга в настоящее время являются основными инструментальными методами обследования при ЧМТ. Методом выбора в неотложной нейротравматологии является КТ, которая позволяет в короткие сроки диагностировать вид, количество, локализацию и объем внутричерепных очагов повреждения мозга, определить наличие отека и степень дислокации мозга, оценить состояние желудочковой системы. Следуя разработанному в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского протоколу экстренного обследования, всем пациентам с указанием в анамнезе на травму высокой интенсивности (падение с высоты, дорожно-транспортные происшествия) наряду с КТ головного мозга пациентам одновременно выполняют КТ позвоночника.
При травме лицевого скелета в дополнение к рутинной КТ черепа и головного мозга в НИИ СП в экстренном порядке выполняют спиральную КТ лицевого черепа по разработанному в отделении неотложной нейрохирургии специальному протоколу.
В диагностике черепно-мозговой травмы широкое применение находит метод МРТ который имеет большую чувствительность, чем метод КТ в диагностике очагов ушибов а и ишемии мозга в том числе в стволе мозга, перивентрикулярной зоне, в области задней черепной ямки. МРТ позволяет визуализировать капсулу при хронических гематомах, направление смещений и деформаций мозга при дислокационном синдроме. Как метод выбора МРТ применяют у пострадавших с диффузным аксональным повреждением, травмой задней черепной ямки, подострыми и хроническими внутричерепными гематомами (рис.7).
Диффузионно-взвешенная МРТ позволяет провести дифференциальную диагностику вазогенного и цитотоксического отека мозга, а также диагностировать ишемические изменения в первые часы их развития, что является особенно важным в диагностике вторичных посттравматических ишемических повреждений мозга. Важной является возможность МР-диффузии оценивать не только зону глубокого некроза, но зону пенумбры по периферии очага повреждения, где гипоксия еще обратима. Диффузионно-тензорную МРТ применяют для определения состояния проводящих путей головного мозга, что позволяет оценивать степень компрессии и повреждения нервных волокон у пациентов, перенесших острый дислокационный синдром и ДАП. Протонная МР-спектроскопия демонстрирует степень повреждения мозгового вещества, благодаря оценке метаболических процессов в различных зонах мозга, хотя методика до сих пор остается менее востребованной из-за ее длительности и высокой стоимости.
Протонная МР-спектроскопия дает представление о метаболизме отдельных областей мозга, что необходимо в лечении пострадавших с ДАП, ушибами головного мозга и риском их эволюции, а также для оценки степени выраженности вторичных ишемических изменений.
Применение у пациентов с тяжелой ЧМТ перфузионной КТ, позволяет визуально и количественно оценивать мозговой кровоток и тканевую перфузию в разных отделах мозга, диагностировать нарушения регионарного кровотока в веществе мозга уже в первые минуты после развития ишемии, проследить в динамике его восстановление и оценить развитие коллатерального кровообращения. В настоящее в отделении время проводится исследование по изучению состояния мозгового кровотока и диагностики вторичной ишемии мозга у пострадавших с очагами ушиба и острым дислокационным синдромом (рис. 8).
На основании клинической картины и данных КТ и МРТ определяют не только показания к хирургическому вмешательству или консервативному лечению, но и прогноз при ЧМТ.
Острые супратенториальные оболочечные (эпидуральные, субдуральные) и внутримозговые гематомы должны быть удалены в полном объеме. Показания к хирургическому лечению устанавливают в зависимости от объема и локализации таких гематом, а также выраженности перифокального отека и степени дислокации головного мозга.
При удалении очагов ушиба и размозжения мозга во время операции следует использовать операционный микроскоп и микрохирургический инструментарий для ревизии полости ушиба и проведения качественного гемостаза с целью предотвращения рецидива кровотечения.
Проведенное в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского исследование позволило уточнить клинику и определить тактику хирургического лечения травматических гематом задней черепной ямки. Абсолютными показаниями к удалению внутричерепных очагов повреждения мозга в области задней черепной ямки (ЗЧЯ) является одновременное наличие: 1) очага повреждения, локализующегося в ЗЧЯ и вызывающего компрессию и дислокацию IV желудочка и/или окклюзионную гидроцефалию и 2) снижение уровня бодрствования пострадавшего 14 и менее баллов по ШКГ и/или наличие неврологического дефицита.
В ходе проведенного рандомизированного исследования было выявлено, что при планировании метода трепанации черепа у пострадавших с тяжелой ЧМТ необходимо учитывать динамику ВЧД во время операции и послеоперационном периоде, клиническую картину и данные КТ головного мозга. КПТЧ показана при отсутствии признаков отека и набухания головного мозга во время операции, угнетении уровня сознания не глубже умеренной комы, 1 типе динамики ВЧД (с нормотензивным течением), при отсутствии эпизодов гипотонии, величине ВКК-2 более 9%. Проведение ДТЧ показано при наличии 2-го и 3-го типов динамики ВЧД (с постепенным или острым развитием внутричерепной гипертензии и отеком мозга), а также при стойком повышении ВЧД выше критического уровня, рефрактерном к консервативному лечению.
Повышение ВЧД является одним из патогенетических механизмов, определяющих течение и исход ЧМТ. Мониторинг ВЧД, как составная часть мультимодального нейромониторинга, позволяет непрерывно отслеживать колебания ВЧД, и своевременно применять разные методы интенсивной терапии. Показанием для проведения мониторинга ВЧД у пострадавших с ЧМТ является снижение степени бодрствования менее 9 баллов по ШКГ.
Основными причинами неблагоприятных исходов у пострадавших с тяжелой ЧМТ являются прогрессирующая внутричерепная гипертензия и острый дислокационный синдром, приводящие к смещению и сдавлению ствола мозга с последующим нарушением жизненно важных функций дыхания и кровообращения. Проблема лечения дислокационного синдрома является ключевой в хирургии тяжелой ЧМТ. С совершенствованием средств нейровизуалиции и совершенствованием хирургических методик развивается хирургия дислокационного синдрома.
В нейрохирургическом отделении НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского разработана методика выполнения ДТЧ в комбинации с резекцией нижнемедиальных отделов височной доли и открытой тенториотомии при хирургическом лечении височно-тенториального вклинения у пострадавших с тяжелой ЧМТ. Методика заключается в проведении односторонней широкой подвисочной ДТЧ, радикальном удалении очагов повреждения мозга с последующей селективной микрохирургической резекцией передних отделов средней и нижней височных извилин, крючка гиппокампа и парагиппокампальной извилины (рис. 9).
Полученные данные клинического и инструментального обследования больных в послеоперационном периоде подтверждают эффективность данного метода внутренней декомпрессии головного мозга. У пациентов, которым проводили ДТЧ в комбинации с резекцией нижних отделов височной доли, отмечено более быстрое восстановления уровня бодрствования после операции, чем у больных с обычной ДТЧ, более низкий уровень ВЧД в послеоперационном периоде и снижение количества летальных исходов лечения в два раза (в группе пострадавших с резекцией височной летальность составила 40%, с обычной ДТЧ – 80%). Данные КТ головного мозга, проведенной в послеоперационном периоде у пациентов с резекцией нижних отделов височной доли, подтверждают устранение височно-тенториального вклинения, что выражается в отсутствии признаков компрессии базальных цистерн и дислокации ствола мозга.
В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского разработан и внедрен принципиально новый оригинальный метод миниинвазивной хирургии ЧМТ – пункционная аспирация и локальный фибринолиз травматических внутричерепных гематом с использованием безрамной нейронавигации. Точное построение формы, расчет объема и координат внутримозговой гематомы позволяют интраоперационно разместить катетер для введения фибринолитиков соответственно максимальной диагонали кровоизлияния, а траекторию погружения дренажа выбрать по функционально малозначимой области головного мозга, например через полюс лобной доли.
Показаниями к использованию метода пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургии травматических внутричерепных кровоизлияний являются: гематомы внутримозговой локализации, субдуральные гематомы, расположенные над 1-2 долями головного мозга, остаточные травматические кровоизлияния, травматические внутричерепные гематомы у пострадавших с сочетанной травмой, пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией.
У пациентов с травматическими внутричерепными гематомами методику применяют при отсутствии или начинающихся признаках прогрессирования дислокационного синдрома (угнентение сознания, анизокария, брадикардия) в случаях, если суммарный объем патологического очага (гематома, очаг ушиба и зона перифокального отека) не превышает 40 см3 (рис. 10).
Противопоказанием к проведению локального фибринолиза эпидуральных гематом является локализация гематомы в проекции а. meningea media. Применение метода локального фибринолиза позволяет получить хороший исход с полным удалением гематомы и клиническим регрессом симптоматики 82% пациентов и летальностью, равной 8%.
Основными противопоказаниями для нейроэндоскопии при удалении хронических субдуральных гематом является многокамерное строение гематомы, наличие гиперденсивных участков по данным КТ и МРТ, избыточно трабекулярные и рецидивирующие гематомы.
Современные принципы диагностики и интенсивной терапии пострадавших с тяжелой ЧМТ основаны на мультимодальном нейромониторинге, который включает в себя широкий спектр методов позволяющих осуществлять динамический контроль состояния церебральной системы и проводить ориентированную терапию, направленную на предупреждение вторичного ишемического повреждение головного мозга.
Контроль ВЧД является одной из наиболее важных составляющих нейромониторинга, позволяет не только оценить степень внутричерепной гипертензии, но и рассчитать церебральное перфузионное давление (ЦПД). В отделении у пациентов с тяжелой применяют мониторинг внутрижелудочкового и интрапаренхиматозного давлений. Также пациентам с ЧМТ при проведении мультимодального мониторинга имплантируют датчики для измерения напряжения кислорода в веществе головного мозга (PbrO2), датчики для проведения тканевого микродиализа.
Применение новых технологий в диагностике и лечении пациентов с ЧМТ в отделении нейрохирургии НИИСП им. Н.В. Склифосовского позволило значительно снизить послеоперационную летальность у пациентов, оперированных по поводу тяжелой ЧМТ, которая в 2002 году составляла 41% и к 2010 году уменьшилась до 30%.