черная желчь что это такое
История мрачного помешательства: меланхолия от Аристотеля до Дюрера
Kirill Rozhentsov
Лекция Россиуса Андрея Александровича, доктора филологических наук, профессора школы философии Высшей школы экономики, а также внештатного сотрудника Института философии РАН.
Черная желчь и безумие: откуда появилась идея меланхолии?
Текст, вокруг которого я хотел бы построить доклад, — это 30-я книга (которая по объему соответствует современной главе) приписываемых Аристотелю «Проблем». Этот том содержит, как показывают источниковедческое и стилистическое исследования, трактаты, принадлежащие разным деятелям перипатетической школы, и представляет собой компиляцию из трудов самого Аристотеля, Теофраста и других. «Проблема» с греческого (πρόβλημα) — нечто, предложенное к обсуждению, некий вопрос, на который предлагается ответить. Выбранная книга в этом смысле немного необычная: первая ее глава представляет собой отдельный трактат, где вопрос ставится неожиданным образом: «Отчего все исключительные люди были меланхоликами?»
Автор приводит примеры: меланхоликом, например, был Геракл, и об этом свидетельствует его безумие на горе Эта; меланхоликом был Беллерофонт у Гомера, что подтверждают его приступы безумия; меланхоликами были поэты и философы вроде Сократа, Платона и других. В этом довольно странном нагромождении проглядывается определенная логика: во-первых, всегда в качестве подтверждения меланхолии приводится безумие, во-вторых — склонность к кожным заболеваниям, как, например, в случае язв у Геракла. Если сопоставить это с трудами Гиппократа, становится понятно, что это не случайность.
Откуда вообще берется идея меланхолии? Это не такой простой вопрос, потому что меланхолия буквально означает μέλας χολή — «черная желчь». А μελαγχολία — это состояние, определяемое черной желчью, «черножелчье». А μελαγχολικος в переводе на русский язык — «черножелчник». Почему всем этим людям было свойственно состояние, определяемое черной желчью и характеризующееся описываемыми аффектами, приступами безумия и язвенными образованиями?
Что вообще такое меланхолия? Если есть черная желчь, то по определению должна быть и другая. Кроме того, по-русски слово «желчь» происходит от слова «желтый», но слово χολή — нарицательное имя для данной субстанции, не подразумевающее никакой желтизны. Мы не встречаем никаких следов учения о четырех жидкостях организма довольно долго: черная желчь упоминается в ранних трудах «Гиппократовского корпуса», а во врачебных контекстах — на рубеже V–IV веков до н. э. В сочинении «Гиппократовского корпуса» «О воздухах» «черножелчье» относится к болезням желчи. Черная желчь еще не относится к фундаментальным телесным сокам человека — в данном случае болезненное состояние определяется лишь эмпирическим фактом изменения цвета жидкости. Однако чуть позже, спустя два десятилетия, в трактате «Об эпидемиях» «Гиппократовского корпуса» речь уже идет о склонности к меланхолическому конституционному типу, который был бы предрасположен к определенному типу заболеваний и определяется полнокровием. Там же упоминается и аффект, касающийся разумных способностей человека и проистекающий от черной желчи.
Формируется учение, преобладавшее в европейской медицинской мысли со времен Галена. Согласно ему, здоровье определяется балансом четырех основных жидкостей в человеческом теле, а это, в порядке их утемнения, светлая желчь, флегма, кровь и, наконец, черная желчь. Откуда взялось такое представление? Системы этих жидкостей, их баланс именуется «смешением» — по-гречески κρᾶσις. Это слово происходит от глагола κεράννυμι, означающего смешивание вина с водой. Смешение этих жидкостей определяет здоровье человека, при этом для каждого типа смешения характерно преобладание одной из жидкостей. Латинская калька от слова κρᾶσις — это temperament, от глагола temperare, что также значит «смешивать вино с водой». Отсюда возникло учение о четырех темпераментах. Холерики — те, у кого преобладает χολή, или светлая желчь, у флегматиков преобладает флегма, у сангвиников — кровь, и, наконец, у меланхоликов преобладает черная желчь.
Откуда исторически взялось это учение? Во всех древних медицинских традициях излюбленный диагностический метод — это изучение отстоенных жидкостей, полученных из человека. В любом трактате по аюрведической медицине большое внимание уделяется умению врача рассматривать стоящие несколько недель сосуды с мочой, которая претерпевает разнообразные преобразования. Если же дать отстояться крови, то в ней происходит реакция оседания эритроцитов: она расслаивается. В самом низу оказывается тромбоцитная масса — форменные элементы крови, клетки, отвечающие за ее свертываемость и отличающиеся темным цветом. Над ней оказывается эритроцитная масса, то есть преимущественно красные кровяные тельца. Еще выше располагается слой клеток, ответственных за иммунные реакции, — лимфоциты и лейкоциты. И наконец, на самом верху находится плазма светло-желтого цвета — раствор определенных белков и электролитов, жидкая основа крови. Можно предположить, что греки рассматривали сосуды с кровью и на основе этих наблюдений ставили диагноз. В таком случае, например, толстый темный слой означал преобладание черной желчи. Хотя это не описано ни в каких текстах, такое объяснение кажется правдоподобным.
Альбрехт Дюрер. «Меланхолия»
У самого Аристотеля теория четырех жидкостей не встречается, но у него есть любопытные рассуждения о меланхоликах в целом ряде сочинений, которые согласуются с данными обсуждаемого трактата. Например, в трактате «О памяти» упоминается, что меланхолики могут видеть воображаемые картины, которые потом не могут вспомнить. А в «Никомаховой этике» говорится, что тело меланхоликов находится в состоянии возбуждения, поэтому они больше других нуждаются в медицинских средствах. В той же работе им приписывается необдуманная несдержанность: они следуют за воображением, не предаваясь размышлениям; меланхолики не могут ничего спланировать. В «Евдемовой этике» утверждается, что они делают правильный выбор в состоянии своего рода божественного воодушевления.
Вино и катарсис: уникальность меланхолического темперамента
Непосредственно же в «Проблемах», отвечая на вопрос, почему все необычные люди были меланхоликами, автор проводит умозрительный опыт с вином, который напоминает о «Законах» Платона. Для того чтобы определить, кто пригоден к тому, чтобы быть хорошим гражданином, нужно давать ему вино — причем давать постепенно, ведь важны не дозы, а нарастание опьянения. У при принятии вина нарастает мера безответственности и бесстрашия. Кто-то способен преодолеть свою трезвую пугливость. Вино, таким образом, — это модулятор психических реакций, позволяющий на протяжении одного краткого эксперимента показать то, что может случиться с человеком на протяжении его жизни. Вино обладает свойством кратковременно и последовательно высвечивать черты характера в человеке, которые соответствуют тому или иному типу индивидуального характера.
Человек, принимающий вино, на момент оказывается то сангвиником, то флегматиком, то меланхоликом. В трактате имеется несколько наглядных примеров, на какой стадии опьянения высвечиваются те черты характера в человеке, которые другому носителю соответствующего темперамента даются как преимущественная диспозиция на всю жизнь. Вино и природа в обоих этих случаях достигают одинакового результата в силу одних и тех же причин: потому что природа вина сходна с природой черной желчи как смеси естественных жидкостей организма. Оказывается, что для Теофраста черная желчь — тоже смесь. Происходит не просто расслоение жидкостей — каждая более тяжелая жидкость представляет из себя смесь того, что есть в ней, с тем, что выше. Получается, что во флегме присутствует и светлая желчь, в крови присутствуют и флегма, и желчь, а в черной желчи присутствуют все четыре типа.
Таким образом, получается, что меланхолик способен имитировать при определенных условиях свойства всех других темпераментов, он обладает необыкновенной подвижностью. Черная желчь — это продукт сгорания всего остального, это тот остаток, который бывает при физиологических процессах в организме. Черная желчь может моментально переходить из холодного состояния в очень горячее. Оказывается, «черножелчник» способен, во-первых, к имитации других темпераментов, потому что они все в нем присутствуют. Во-вторых, он способен к огромному выплеску энергии, все может сгореть моментально, вслед за чем наступает колоссальный упадок сил. Отсюда берется общая меланхолическая болезненность.
Ганс Себальд Бехам. «Меланхолия»
Джордж Гловер. «Меланхолия»
Из «Поэтики» Аристотеля мы знаем, что подражание есть начало всякого познания. У человека есть потребность подражать, потому что так младенец получает свои первые познания и, кроме того, испытывает удовольствие от этого процесса. Получается, что эстетическая теория изначально гедонистична: она связана с механизмами познания и с удовольствием. Меланхолики способны к этому в большей степени, чем остальные. Но за выплеском энергии следует страшный упадок сил, все равно как у пьяницы, который напился, испытал эйфорию, а потом переживает неприятные физиологические явления. Выплеск энергии может повлечь за собой упадок сил, а может повлечь полнейшее безумие. В ранних текстах чаще всего встречается упоминание о меланхолии как о виде сумасшествия. В примере про Геракла Теофраст говорит, что не случайно древние прозвали священную болезнь — эпилепсию — по имени Геракла.
Ни для кого не будет новостью попытка сопоставить учение о четырех жидкостях с аристотелевской теорией трагического катарсиса. Например, Яков Бернайс показывает, что Аристотель в своей работе прибегает к медицинской метафорике. Он утверждает, что катарсис — это слово, употребляемое врачами при очистительных манипуляциях. Еще в V веке до н. э. врачи оперировали теорией о том, что в человеческом организме преобладают начала: например, если жар преобладает над холодом, то начинаются неприятности. В этом случае врачу нужно придумать манипуляции, чтобы восстановить баланс. Это наивная теория. Теория о четырех жидкостях более физиологична, сложна и предполагает некий конкретный механизм. Получается, что катарсис — это что-то вроде духовной клизмы. Согласно трактовке Бернайса, в человеке, в его психике, накапливаются негативные эмоции, плохие переживания, которые благодаря созерцанию трагедии человек испытывает более интенсивно в силу способности к подражанию герою. Весь немотивированный ужас, который происходит со зрителем в трагедии, ведет к тому, что человек освобождается от негативных эмоций. Подражательство герою действует подобно тому, как действует рвота на отравившегося человека.
Астрология и благополучие: систематизация теории меланхолии в Средние века и эпоху Возрождения
Теория меланхолии имела неожиданное развитие. В Средние века она соединилась с астрологией — в начале одного из трактатов в своем корпусе сочинений Беда Достопочтенный говорит о жидкостях следующее:
«В человеке имеется четыре жидкости, которые, уподобляясь различным началам, возрастают в разные времена года и достигают первенства в разном возрасте. Кровь подражает воздуху, возрастает весной и царствует в детстве. Светлая желчь подражает огню, возрастает осенью и царствует в юношестве. Черная желчь подражает земле, возрастает летом и царствует в зрелости. Флегма подражает воде, возрастает зимой и царствует в старости. Когда эти жидкости изобилуют в сферах не менее должной меры, человек здравствует, ежели нечто к ним прибавляется или убавляется, служат этому природные орудия стечения — уста и чресла».
Здесь видно то, что лишь намеком встречается у Теофраста. Средневековый ум приводит в порядок и создает законченную теорию: человек устроен как Вселенная. Это находит свое отражение в теории четырех жидкостей и становится постепенно расхожей мудростью. Решающий этап наступает в середине XV века, когда глава флорентийских платоников Марсилио Фичино, ознакомившись с текстом 30-й книги «Проблем», понял, что это имеет самое прямое отношение к его собственному труду и к труду его коллег. Он сочинил один из своих важнейших трудов — трактат «О жизни», посвященный непосредственно жизни ученых, то есть философов. Смысл этого трактата в том, что всем нужно научиться пользоваться преимуществами собственного темперамента и избегать его недостатков.
Трактат состоит из трех книг. Первая книга называется «О здоровой жизни» и учит, как этого добиться при помощи диететики — в античном смысле этого слова, то есть придерживаясь определенного образа жизни. Эта книга может считаться первым сочинением в истории, посвященным wellness (англ. «благополучие»), так как в нем трактуются все стороны образа жизни, способствующие нивелировке негативных сторон природного склада определенного темперамента. Необходимо жить в хорошем климате, в котором должно быть много солнца. Необходимо пить легкое вино и не переедать. В трактате есть длинные рассуждения о том, каким образом нужно прогуливаться за приятной беседой с друзьями, как упражняться в поэзии, как спать.
Вторая книга — «При помощи музыки и поэзии». Музыка в данном случае трактуется неопифагорейски как цифровой символизм, который имеет прямое отношение к мироустройству человеческой души. И наконец, последняя часть называется «При помощи астрологической магии». В ней выясняется, что все носители меланхолического темперамента рождены под влиянием Сатурна. Соответственно, необходимо разработать такие процедуры, имитируя расположение планет и прибегая к определенным текстам, которые путем симпатического воздействия на макрокосм позволят минимизировать дурное влияние. Насколько большое влияние это имело на людей, мы узнаем из одного документа — доноса на папу Урбана, утверждающего, что тот часто уединяется за задернутыми занавесями вместе с Томмазо Кампанеллой, недавним узником и чернокнижником. Донос рассказывает о расставленных свечах, имитирующих позиции небесных тел, — как неподвижных звезд, так и планет. Сами герои ходят между ними и цитируют определенные тексты и заклинания, для того чтобы предотвратить неблагоприятный гороскоп папы.
Мода и высокое искусство: символизм в поэзии и гравюрах
В XVII веке в Англии выходит несколько изданий энциклопедического трактата Роберта Бертона «Анатомия меланхолии», который представляет собой сухое собрание всех возможных сведений о «черножелчии». Трактат Фичино несопоставимо ярче и интеллектуальнее, но труд Бертона послужил в XVII веке звеном в становлении невероятной моды на меланхолию в поэзии, музыке и во всем искусстве. У Шекспира присутствует тема упадничества и, например, у метафизических поэтов, а позже она и вовсе становится одной из доминирующих в поэзии и связанной с поэзией музыке. Типичный текст песни высокого искусства того времени:
«Да пребуду я во мраке, небесами для меня будет крышка саркофага, музыкой моей — страшный адский скрежет»
Эта мода длится несколько десятилетий, а потом она постепенно переходит в фигуру сумрачного романтического героя — в юного Вертера. Депрессивность становится признаком возвышенно-величественного. И это имело в искусстве огромные последствия. Гравер, который оформлял обложку и книгу «Анатомии меланхолии», пользуется символами, почерпнутыми из развитой артистической художественной традиции.
Самое знаменитое, что создано из подобных символических систем, — это «Меланхолия I» Альбрехта Дюрера. «Первой» она называется в соответствии с определенной классификацией. В данном случае имеется в виду «melancholia imaginativa» — художественная меланхолия, связанная с воображением. Ни одному произведению искусства не посвящено столько страниц: существует, например, знаменитая книга, написанная тремя титанами культурологии XX века — Эрвином Панофским, Фрицем Закслем и Раймондом Клибанским. Она называется «Saturn i Мelancholia» и содержит в себе интерпретации этой гравюры трех крупнейших деятелей Института Варбурга.
В гравюре Дюрера содержится множество символов, сводящихся к тому, что с меланхолией связаны все высокие творческие достижения. При этом все эти достижения становятся бессмысленными, когда у меланхолика наступает упадок сил. Геометрическую фигуру на гравюре — многогранник — интерпретировали искусствоведы и математики. Она именуется «дюреровым многогранником», хотя никто не может сказать точно, что это такое, — возможно, усеченный ромбоэдр. На нем имеется слабый отпечаток черепа. На гравюре также находится магический квадрат, расположенный над головой ангела, песочные часы и многое другое.
Мартен ван Хемскерк. «Сатурн — Меланхолия»
Более традиционный набор символов дает гравюра Мартена ван Хемскерка, представителя золотого века голландской и фламандской гравюры. В 1566 году был опубликован его цикл гравюр, символизирующих четыре темперамента, оригинал которого был написан Янсом Мюллером. На гравюре можно видеть Сатурна — хозяина всех меланхоликов и ученых, звездочетов, музыкантов. На заднем же плане расположен повешенный. Каждая фигура здесь имеет свой символический смысл.
Механическая желтуха. Рак поджелудочной железы
Механическая желтуха – что это такое?
Так вот, любое препятствие на пути «движения» желчи в кишку и формирует патологическое состояние под названием «механическая желтуха». Желчь начинает накапливаться в желчных протоках и желчном пузыре, увеличивая и расширяя их. Избыток желчи выделяется в кровь, и организм выводит ее другими путями, в том числе почками и кожей. Поэтому одним из начальных признаков механической желтухи является повышение в крови билирубина – желчного пигмента, который является основным компонентом желчи. Так как желчь не поступает в кишечник и не окрашивает кал, тот становится светлым, вплоть до серого цвета. Моча при этом сильно темнеет из-за повышенного выделения билирубина почками. Кожа желтеет, при этом из-за избытка в крови солей желчных кислот может начаться сильный кожный «зуд».
Механическая желтуха: причины возникновения.
Рис. 2 Наиболее частые причины
возникновения механической желтухи.
Заболеваний, вызывающих нарушение оттока желчи, множество.
От того, является ли причиной злокачественный процесс или другое заболевание (камни, послеоперационные и воспалительные стриктуры, врожденная генетическая патология) принципиально зависят способ лечения, его результат, а также прогноз заболевания (т.е. предполагаемые продолжительность и качество жизни с этим заболеванием и его «излечимость»).
К сожалению, в 40-67% случаев причиной механической желтухи являются опухоли, причем доброкачественными они бывают лишь в 2-3% случаев.
Самая частая причина, с которой приходится сталкиваться врачам – это рак головки поджелудочной железы.
Опухоль сдавливает проток извне, нарушая отток желчи. (рис. 3)
Механическая желтуха при раке поджелудочной железы – способы лечения
поджелудочной железы.
Рассмотреть все возможные виды лечения при различных причинах возникновения механической желтухи в рамках одной статьи невозможно. Поэтому я остановлюсь более подробно на вариантах лечения самой сложной категории больных – со злокачественными образованиями, вызывающими сдавление желчных протоков.
Единственный шанс больных со злокачественным образованием, вызывающим механическую желтуху – это радикальная хирургическая операция (полное удаление или резекция части органа), но возможна она менее чем в 30% случаев. Это происходит оттого, что заболевание развивается очень медленно и начинает «проявляться» уже на далеко зашедшей стадии.
В каждом случае вопрос о возможности полного удаления опухоли решается индивидуально, это зависит от множества факторов: распространенности процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и т.п. Эти операции считаются одними из самых сложных в современной абдоминальной хирургии и выполняются, как правило, в специализированных отделениях опытными хирургами-онкологами.
Все остальные способы лечения – лучевая, химиотерапия (так называемые БАДы, фито- и гомеопатическую терапию я «лечением» не считаю в принципе) малоэффективны и направлены лишь на замедление роста опухоли и улучшение «качества жизни» пациента.
Чем опасна механическая желтуха?
Как я уже упоминал, основным параметром, который оценивает выраженность механической желтухи, является уровень общего билирубина в крови. Все вышеперечисленные способы лечения, в том числе и радикальное хирургическое вмешательство, за редким исключением, возможны при уровне общего билирубина крови ниже 50-90 мкмоль\л (норма 3-17 мкмоль\л) из-за высокого риска осложнений. Однако видимая желтушность склер и кожи возникает, как правило, при уровне билирубина выше 100-120 мкмоль\л. При уровне выше 300-350 мкмоль\л билирубин начинает проникать через гематоэнцефаличсекий барьер, т.е. поступать в головной мозг и при дальнейшем нарастании вызывает тяжелую интоксикацию, вплоть до летального исхода.
По данным литературы в условиях обструкции желчных путей и их воспаления оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность достигает 10-34%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции.
Поэтому одной из первых задач при лечении механической желтухи является снижение уровня билирубина в крови – для лечения интоксикации и подготовки больного для того или иного вида специализированной медицинской помощи (операция, химио- или лучевая терапия).
Выбор метода лечения механической желтухи
Консервативная терапия (внутривенные инфузии препаратов) у больных механической желтухой опухолевого генеза редко бывает эффективна. И на первый план выходят хирургические способы декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
декомпрессии желчных протоков – т.е. способы, направленные на восстановление оттока желчи из желчных протоков в пищеварительный тракт. Среди хирургических способов лечения механической желтухи можно выделить три основных направления:
Последний способ на сегодняшний день используется достаточно редко, так как он сопряжен с боʹльшим количеством осложнений. Его применяют при технической невозможности выполнения операции первыми двумя способами или при отсутствии в стационаре специалистов нужного профиля.
Выбор же между эндоскопическими («ретроградными») (рис.4) или чрескожнымичреспеченочными («антеградными») (рис. 5) методиками при прочих равных, во многом зависит от конкретной ситуации.
Рис. 4 «Ретроградное» стентирование холедоха при помощи
эндоскопа для лечения механической желтухи, вызванной
сдавлением холедоха опухолью поджелудочной железы.
Так, для технической возможности чрескожной пункции под контролем ультразвука необходимым условием является расширение внутрипеченочных желчных протоков. В то же время, применение эндоскопических методик у пациентов, ранее перенесших операцию на желудке или двенадцатиперстной кишке, а также с механической желтухой, вызванной опухолью в «воротах» печени затруднено а, порою, и невозможно.
У 70-80% процентов пациентов с механической желтухой возможно применение обоих способов декомпрессии, и тогда выбор во многом зависит от того, насколько тот или иной способ более распространен в конкретном стационаре (техническая оснащенность, опыт того или иного специалиста, от которого во многом зависит процент успешных вмешательств и количество осложнений).
Механическая желтуха – хирургическое лечение в Санкт-Петербурге
В ГБУЗ «Городская больница №40» реализована возможность оказания неотложной и экстренной медицинской помощи больным с механической желтухой любой этиологии всеми перечисленными способами. Наличие новейшего оборудования и опытных специалистов позволяет обеспечить оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи этой сложной категории больных.
Подробнее о малоинвазивных методиках чрескожногочреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков для купирования механической желтухи можно узнать из второй части статьи.
Чрескожное чреспеченочное дренирование и стентирование желчных протоков для лечения механической желтухи.
Являясь специалистом-рентгенохирургом, хочу подробнее остановиться именно на методике чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при злокачественной природе механической желтухи.
Чрескожная чреспеченочная холангиография – условия выполнения, преимущества и недостатки метода.
Необходимым условием для выполнения чрескожной пункции является расширение внутрипеченочных желчных протоков до 3-5 мм. При механической желтухе любой этиологии это явление достаточно распространено, при нарушении оттока желчи, она начинает накапливаться в первую очередь именно в протоках, постепенно расширяя их. Если препятствие (камень или опухоль) не полностью сдавливает холедох, т.е. часть желчи все-таки оттекает в кишку, то этот процесс может занять некоторое время.
Преимущества метода:
Недостатки метода:
В стационаре больные с механической желтухой поступают на отделения хирургии/онкологии. Как правило, операции направленные на декомпрессию желчных протоков являются ургентными – т.е. достаточно срочными, чтобы избежать осложнений, связанных с интоксикацией билирубином, но при этом и не выполняющиеся сразу же при поступлении больного. Обычно у врачей есть 1-3 дня на дообследование пациента – установку причины желтухи (камень, опухоль, стриктура), определение уровня билирубина крови, и др. анализы, которые нужно учитывать при подготовке к операции.
Больному объясняются цели операции, ее риски и возможные осложнения, подписывается добровольное информированное согласие на процедуру. Накануне разрешается легкий ужин, в день вмешательства – голод.
Чрескожное чреспеченочное дренирование при раке поджелудочной железы и желчных протоков.
Рис. 2. Пункция желчных протоков под контролем ультразвука справа в 8 межреберьи.
Операции чрескожного чреспеченочного холангиодренирования (ЧЧХД) и стентирования проводятся в специально оборудованной рентгеноперационной.
Вмешательство выполняется под местной анестезией, как правило, 20-30 мл 1% раствора лидокаина. В условиях нашего стационара в операционной всегда находится врач анестезиолог-реаниматолог, который в случае необходимости обеспечивает проведение внутривенной анестезии.
Место пункции выбирается индивидуально, в зависимости от анатомического строения и локализации препятствия. Как правило, доступ к протокам правой доли печени осуществляется из 7-8 межреберья по линии проведенной перпендикулярно от переднего угла подмышечной впадины. Доступ к протокам левой доли – из-под мечевидного отростка.
Правильный выбор доступа в наибольшей степени влияет на безопасность методики.
Как происходит операция дренирования желчных протоков?
После обработки кожи раствором антисептика и анестезии, кожа в месте пункции надсекается скальпелем, для облегчения ввода пункционной иглы. Сама игла имеет диаметр менее 1 мм. Под контролем ультразвука или рентгеноскопии она проводится на глубину в 5-10 см до попадания в расширенный желчный проток.
Через иглу вводится несколько миллилитров неионного йодсодержащего контрастного препарата (омнипак, оптирей). Это делается для того, чтобы убедиться в попадании именно в желчный проток, а не сосуды печени. Через просвет иглы заводится тонкий мягкий проводник диаметром до 0,3 мм, игла извлекается, а по установленному проводнику заводится тонкий пластиковый катетер (диаметр менее 2 мм). Через него вводится 20-30 мл контрастного вещества – выполняется т.н. холангиография.
Рис. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография.
Определяется:
а) выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков;
б) полный блок в дистальной трети холедоха (сдавление опухолью головки поджелудочной железы)
Рис. 4. Холангиография при механической желтухе,
вызванной опухолью Клацкина.
Холангиография при механической желтухе, вызванной опухолью Клацкина.
Определяется выраженное сужение правого (а) и левого (б) долевых желчных протоков
из-за прорастания холангиокарциномы.
Тугое заполнение желчных протоков позволяет с точностью определить уровень
и степень блокирования желчных протоков, степень их расширения, дефекты их заполнения
(видны крупные конкременты ивнутрипросветные опухоли), а также определить тактику
и способ дальнейшего лечения – декомпрессии желчных протоков.
Рис. 5. Холангиография при внутрипеченочном
холангиолитиазе
Холангиография при внутрипеченочном холангиолитиазе:
а) множественные мелкие конкременты (камни) размером до 2-3 мм
внутри расширенных желчных протоков правой доли печени;
б) доброкачественная (поствоспалительная) стриктура терминального отдела холедоха;
в) поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку
через установленный чрескожный чреспеченочный дренаж.
Желчь, полученную при первичной пункции желчных протоков,
часто берут на посев и определение чувствительности к антибиотикам.
Это очень способствует борьбе с таким частым осложнением механической желтухи,
как холангит – т.е. воспаление стенки желчного протока.
После определения уровня блока врач при помощи катетеров различной формы и проводников разной жесткости, выполняет реканализацию препятствия (проводник через стриктуру или сдавленный извне холедох проводится в тонкую кишку).
По проводнику в кишку для восстановления оттока желчи заводится пластиковая трубка диаметром около 3 мм с большим количеством отверстий – дренаж.
Он позиционируется таким образом, чтобы дренажные отверстия находились и до и после препятствия. Таким образом, желчь попадает в дренажную трубку до препятствия и выходит из отверстий в кишку уже после него.
На первые 2-3 суток к наружному концу дренажа (в межреберьи) подсоединяется пластиковый мешок. Это позволяет ликвидировать избыток желчи, находящейся в протоках и проконтролировать (вовремя выявить) возможные осложнения, такие как гемобилия – кровотечение в желчные протоки.
Если препятствие пройти не удается, то дренаж оставляется только на наружный отток, чтобы уменьшить уровень билирубина в крови и его токсические эффекты. Желчь в таких случаях больному приходится пить (вместе с соком или водой), так как с ней теряются необходимая жидкость и микроэлементы, которые необходимы и без того истощенному организму. Через несколько дней, когда проходит воспаление и отек стенки желчных протоков, как правило, предпринимается повторная попытка прохождения препятствия. После установки дренажа в нужной позиции он фиксируется к коже швом, что снижает риск его смещения.
Лечение после снижения уровня билирубина. Уход за дренажем желчных протоков.
Рис. 7. Наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное холангиодренирование.
Успех дренирования во многом зависит от наличия в стационаре всего спектра инструментария и опыта хирурга, выполняющего вмешательство. В нашем отделении успех наружно-внутреннего дренирования с восстановлением нормального пассажа желчи в кишку составляет 98-99%.
Однако, даже само наличие у больного длительное время инородного тела, пусть даже тонкой пластиковой трубки без мешка, вызывает психологический дискомфорт и снижает качество жизни. Сам по себе, дренаж может смещаться, быть причиной воспаления при попадании пищи через его отверстия из кишки в желчные протоки; возможно «подтекание» желчи через наружный канал дренажа и пачкание одежды.
Стентирование желчных протоков при механической желтухе.
Для того, чтобы избежать этих осложнений, у больных с неоперабельным злокачественным процессом (в некоторых случаях и при других причинах механической желтухи) была разработана операция стентирования желчных протоков. По сути, она является логическим продолжением операции дренирования, и, по-возможности, выполняется стабильным больным с удовлетворительным прогнозом по выживаемости.
Стентирование желчных протоков обычно осуществляется через 1-4 недели после операции дренирования, после оценки динамики снижения уровня билирубина и подготовки больного. Выполняется она через тот же доступ – через уже имеющийся дренаж в кишку заводится тонкий проводник, после чего дренажную трубку убирают. По этому проводнику заводится специальный баллон, который позиционируют внутри стриктуры (доброкачественной или злокачественной), и открывают на минуту для «пластики» общего желчного протока – т.е. расширения его для возможности проведения в него сетчатой металлоконструкции – стента.
Диаметр раскрытого баллона составляет 6-8мм. Баллон сдувается и удаляется, а по тому же проводнику заводится стент.
 |  |  |
| Рис. 8. Стент желчных протоков | Рис. 9. Баллонный катетер для «пластики» стриктур холедоха. | Рис. 10. Баллонная пластика злокачественной стриктуры холедоха перед проведением стента. Баллон, диаметром 6мм (а) раскрыт на проводнике (б) в области стриктуры. |
Размер стента определяют заранее, по данным выполненной холангиографии. Большинство современных стентов имеют покрытие из специального материала (снаружи выглядит как ткань). Такие стенты называются «графтами» и имеют гораздо меньший процент «прорастания опухоли» через него – а значит и рецидива механической желтухи.
Стент (как и баллон) свернут на специальной системе доставки, которая является достаточно тонкой, и не требует дополнительного расширения канала, в котором ранее находился дренаж.
Стент заводится и открывается таким образом, чтобы перекрыть стриктуру, но не перекрыть при этом остальные желчные протоки.
 |  |
| Рис. 11. Стент-графт с политетрафторэтиленовым покрытием для стентирования желчных протоков. | Рис. 12. Стент-графт установленный в холедох от места слияния долевых желчных протоков (а) до двенадцатиперстной кишки (б) для лечения механической желтухи, вызванной метастазами рака толстой кишки в ворота печени. |
При необходимости, в момент раскрывания баллона и стента используют добавление внутривенной анестезии. После установки стента за больным наблюдают несколько дней в условиях хирургического отделения, затем, убедившись в отсутствии осложнений, выписывают для продолжения лечения (химиотерапия, лучевая терапия, фотодинамическая терапия) в специализированном учреждении или по месту жительства (симптоматическая терапия).
Механическая желтуха – цена операции, где делают дренирование и стентирование желчных протоков.
В большинстве стационаров Санкт-Петербурга, малоинвазивные операции выполняются платно, т.к. требуют достаточно дорогостоящего расходного материала и наличия опытных специалистов.
В СПБ ГБУЗ «Городская больница №40» для жителей Санкт-Петербурга предусмотрена возможность проведения таких операций бесплатно, по талонам на оказание высокотехнологичной специализированной медицинской помощи в рамках программы ОМС.