брилинта или прадакса что лучше

Ответы на вопросы

Михаил Яковлевич Руда, доктор медицинских наук, профессор:

— Вопросы к докладчику, пожалуйста.

Юрий Александрович, кроме вопросов из зала, имеется много вопросов из интернета. Может быть, часть вопросов я адресую вам. Мы попробуем ответить на них с участием и остальных докладчиков.

Вопрос: Можно ли назначать «Брилинту» при ишемическом инсульте? Проводились ли исследования?

Юрий Александрович Карпов, профессор:

— Я не знаю таких исследований. Назначать точно нельзя, потому что таких показаний у препарата нет.

Михаил Руда: Но, к сожалению, есть противопоказания.

Юрий Карпов: Я хотел бы здесь отметить, что в целом мы должны исповедовать концепцию применения каждого препарата по показаниям. Это очень важный момент. Я не случайно их показал в конце своего выступления. Предупреждая другие вопросы, иных показаний у препарата нет.

Михаил Руда: Из Томска вопрос от доктора Легодвойнева.

Вопрос: Дайте знать структуру нарушения ритма при использовании «Брилинты». Как часто встречались и какие чаще?

Юрий Карпов: Цифры эти уже обсуждались довольно детально. Речь шла о том, что приблизительно 5,8% больных были с паузами. Других каких-то дополнительных форм нарушения ритма сердца у этих пациентов не было.

Эти нарушения были (если можно применить такой термин) доброкачественными. Они не вели к тому, что вследствие этого чаще больному устанавливались кардиостимуляторы по сравнению с больными, которые получали терапию «Клопидогрелом». Или требовались какие-то иные мероприятия. Они были приходящими. Встречались, как правило, в течение первых двух недель после применения препарата.

Здесь как-то не прозвучало, но ситуация очень детально анализировалась. Еще ранее было известно, что при назначении «Тикагрелора» могут возникать паузы. Дозы, которые отрабатывались до исследования «PLATO» (один из режимов назначения), включали 180 мг два раза в день.

Оказалось, что в этой дозе количество пауз становится больше, поэтому использовалась доза 90 мг два раза в сутки. Суммарно суточная доза 180 мг. Это я говорю для того, чтобы подчеркнуть дозозависимый характер этого нарушения, этих нежелательных явления при назначении «Тикагрелора». Я хочу подчеркнуть доброкачественный характер.

Примерно у 2000 больных проводилось суточное мониторирование в остром периоде болезни. Затем спустя месяц. Затем проводилось в отдаленном периоде. Оказалось, что в отдаленном периоде вообще никаких различий у больных, получавших терапию «Клопидогрелом» и «Брилинтой», не было.

Мне кажется, что это требует внимания, учета этого обстоятельства при назначении препарата «Тикагрелора». Но не более того.

Михаил Руда: Следующий вопрос из Красноярска.

Вопрос: Что вы можете сказать о появлении гриппоподобных симптомов и значительных кровотечений при использовании «Брилинты»?

По поводу кровотечений – уже мы здесь неоднократно этот вопрос освещали. Насчет гиппоподобных симптомов я что-то не помню.

Вопрос из Санкт-Петербурга, доктор Алла Гринченко.

Вопрос: Какова частота побочных явлений в Российских Центрах по сравнению с побочными явлениями в западных и Американских Центрах? Не скрывают ли наши врачи серьезные побочные явления?

Я думаю, что Российские Центры пока еще не имеют богатого опыта применения этого препарата, достаточного для того, чтобы можно было ответить на этот вопрос.

В отношении того, не скрывают ли наши врачи серьезные побочные явления – я думаю, что не скрывают. Может быть, не всегда правильно расценивают ситуацию. Но в отношении сокрытия – какой смысл, я не вижу для этого оснований.

Юрий Карпов: У нас эта ситуация не так тщательно мониторируется, как должна. В целом, нет службы.

Михаил Руда: К сожалению, мы немножко ограничены временем. Но вопрос о побочных явлениях лекарственных препаратов у нас не на высоте. Это область деятельности, которая должна быть существенно улучшена.

Воронеж, доктор Холева.

Вопрос: Осветите, какие методы предосторожности по инсульту при использовании препарата.

Не принимать препарат при инсульте.

Вопрос из города Саранска.

Вопрос: Как вы относитесь к внутрисосудистому ультразвуковому обследованию и оценке толщины интимы? Можно ли рассчитывать на точность результата с целью назначения правильной антикоагулянтной терапии?

Юрий Карпов: Внутрисосудистое ультразвуковое исследование должно выполняться по показаниям, если речь идет о реальной клинической практике. Как правило, это ситуации, связанные с оценкой степени стенозирования, наличия или отсутствия атеросклеротических бляшек и так далее.

Михаил Руда: Есть какая-нибудь связь с назначением или не назначением, с выбором антикоагулянтной терапии?

Юрий Карпов: Я могу только догадываться. Сейчас много разговоров идет об определении нестабильной бляшки. По-видимому, автор слышал о том, что методики ультразвукового исследования могут рассматриваться как не идеальные, а как некоторые данные…

Михаил Руда: Пока у нас нет оснований привязывать характер антикоагулянтной терапии к результатам ультразвукового исследования.

Доктор Алюдинова, Казань.

Вопрос: Каковы возможности применения «Брилинты» без «Аспирина»?

Юрий Карпов: Вопросов можно задавать очень много. Но на сегодняшний день такого опыта нет. Он не вытекает из результатов исследований. Мы можем оказаться в ситуации, когда у больного по тем или иным причинам возникает кровотечение или угроза кровотечения. Врач должен выбирать, что он должен отменять у пациента, чтобы снизить такую опасность.

Может быть, к этим ситуациям можно адресовать этот вопрос.

Михаил Руда: Это одна сторона дела. Вторая сторона связана с какими-то причинами, по которым «Аспирин» нельзя применять у данного больного. Такие ситуации бывают. Если проводить аналогию с «Клопидогрелом», бывают такие ситуации, когда мы остаемся с одним «Клопидогрелом» и вынуждены не применять «Аспирин».

Юрий Карпов: В этом плане здесь нет принципиальных различий.

Михаил Руда: Это вывод С – мнение экспертов. Результатов исследований таких не известно.

Нижний Новгород, доктор Максим Сигнаевский.

Вопрос: Какова была доля больных с вирусными заболеваниями или это критерий исключения?

Не уточняется, что это за вирусные заболевания. Имеется в виду то, что мы называем простудой или какими-то такими вещами. Здесь я боюсь сказать. Я читаю вопрос так, как он сформулирован.

Юрий Карпов: Среди критериев исключения не фигурировало наличие инфекционного заболевания. Теоретически они могли быть. Насколько это было практически, трудно сказать.

Михаил Руда: Следующий вопрос

Вопрос: Какая схема применения при тромболизисе? Нужна ли ударная доза? Сколько продолжать?

Нет. Я об этом скажу пару слов в заключительном своем слове.

Вопрос: Как следить за безопасностью «Брилинты»?

По-видимому, следует исходить из того, что основной побочный эффект – это кровотечения.

Юрий Карпов: Здесь надо отметить следующее. Об этом Олег Валерьевич достаточно детально говорил. Здесь речь идет (и это надо осуществлять) о мониторировании почечной функции и мочевой кислоты.

Кровотечения – это само собой разумеющееся. Если брать то, что скрыто от глаз, лабораторные анализы, то это касается этих показателей.

Михаил Руда: Вопрос: Если больной после ОКС несколько месяцев принимает «Клопидогрел», можно ли переводить на «Брилинту»? Если да, то как?

Юрий Карпов: Если да, то очень просто.

Михаил Руда: Перестать принимать «Клопидогрел» и начать принимать «Брилинту».

Юрий Карпов: Такая схема может быть. Другой вопрос – если пациент требует нового эффективного лечения, то, по-видимому, да. Если просто больной, то такая ситуация возможна.

Другая ситуация – если у пациента возникли какие-то проблемы, и у нас есть основания предполагать, что он неэффективно лечится «Клопидогрелом». Но в данном случае я не знаю, можно ли применить формулу, что в отдельных случаях вы можете оценивать эффективность терапии «Клопидогрелом» с помощью тестов на функциональное состояние тромбоцитов.

Если, например, применить эту формулу и получить недостаточную эффективность «Клопидогрела», то, наверное, в этой ситуации это будет рекомендация врача.

Михаил Руда: Последний вопрос из интернета. Из Брянска от доктора Лопатина Владимира Ивановича. Он благодарит за организацию проведения этой видеоконференции.

Вопрос: Больной, перенесший ОКС с мерцательной аритмией. Возможно ли сочетание «Варфарина» («Warfarin») с «Брилинтой» или «Брилинты» с «Прадаксой» («Pradaxa»)?

Спасибо Владимиру Ивановичу за этот вопрос. Я тоже собирался подобный вопрос задать. Мой вопрос был немножечко другим.

Если поступает больной с известной мерцательной аритмией, который находится на лечении «Варфарином» (не будем сейчас брать «Прадаксу, как на сегодняшний день наиболее редкий вариант).

Юрий Карпов: Там же есть оговорка при включении. Насколько я помню, те, которые получали антикоагулянтную терапию, не включались в исследование.

Михаил Руда: Больной поступает на «Варфарине», с мерцательной аритмией, с ОКС. Наша тактика в этом отношении. Назначение. Пожалуйста, Елизавета Павловна.

Елизавета Павловна Панченко, профессор, доктор медицинских наук:

— С моей точки зрения, когда больной, принимающий «Варфарин», поступает с ОКС, надо, прежде всего, посмотреть, насколько он адекватно лечится «Варфарином».

Михаил Руда: Допустим, адекватно.

Елизавета Панченко: Если МНО 2, то с моей точки зрения, абсолютно все равно, чем создавать антикоагуляцию. Если ситуация такова, что больной нуждается в дополнительном приеме антикоагулянтов, пока не снизится МНО ниже двух, мы дополнительно ничего не вводим.

Михаил Руда: По поводу «Тикагрелора».

Елизавета Панченко: По поводу «Тикагрелора» – не изучено. Мы ничего по этому поводу пока сказать не можем. Сейчас есть опыт введения на тройную антитромботическую терапию (я имею в виду «Аспирин», «Варфарин» и «Клопидогрел»). Такой опыт известен.

Совершенно очевидно, что ряд больных нуждается в такой терапии. Но все прекрасно понимают, что это очень сильно увеличивает риск кровотечений от тройной терапии, который достигает 16 – 18%.

Михаил Руда: Вроде бы менее зла тройная терапия, если в качестве третьего препарата «Цилостазол» («Cilostazol») применяется.

Елизавета Панченко: У нас его нет. Но в принципе «Тикагрелор» не изучен в составе тройной терапии. Мы совершенно ничего по этому поводу сказать не можем. Для таких больных остается «Клопидогрел».

Михаил Руда: Юрий Александрович, большое спасибо за вашу лекцию. Очень интересно.

Источник

Ведущие кардиологи обсудили современную антикоагулянтную терапию

Материал предназначен для работников здравоохранения.

В конце сентября в Екатеринбурге в рамках Российского национального конгресса кардиологов прошла серия симпозиумов по антикоагулянтной терапии, организованных компанией Pfizer. В центре внимания были последние исследования современных лекарственных препаратов, предотвращающих эмболию и снижающих риск инсульта у пациентов с диагностированной фибрилляцией предсердий (ФП) и острым коронарным синдромом (ОКС).

На конгрессе были представлены результаты AUGUSTUS – проводившегося в 33 странах мира крупного исследования, в котором участвовали пациенты с сочетанием неклапанной фибрилляции предсердий и острым коронарным синдромом и/или чрескожным коронарным вмешательством, которым показаны антикоагулянты. Оценивалась безопасность применения апиксабана (Эликвис®) по сравнению с антагонистами витамина К (АВК) и плацебо. Исследование было спланировано с 2х2-факториальным дизайном: пациенты рандомизировались в группы приема апиксабана (стандартная доза для пациентов с ФП – 5 мг 2 раза в день) или варфарина, а также рандомизировались к приему аспирина 81 мг/сут или плацебо.

4614 пациентов (в том числе 762 из России) наблюдались в течение 6 месяцев. Первичная конечная точка исследования – частота больших и небольших клинически значимых кровотечений – была зарегистрирована у 10,5% пациентов, получавших апиксабан, и 14,7% пациентов, принимавших варфарин. Частота ишемических осложнений оказалась сопоставима в группах апиксабана и варфарина, однако, у получающих апиксабан частота инсультов была вдвое ниже, чем у принимавших варфарин. Результаты AUGUSTUS дополняют данные предыдущих исследований, демонстрирующих превосходный профиль безопасности препарата Эликвис® по сравнению с антагонистами витамина К у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Симпозиум, посвящённый антикоагулянтной терапии у пожилых коморбидных пациентов, открыл Президент Российского кардиологического общества, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова» Евгений Шляхто. По окончании выступления наш корреспондент задал ему несколько вопросов

— Евгений Владимирович, как вы оцениваете текущую ситуацию в России с выявляемостью фибрилляции предсердий и дальнейшей профилактикой инсультов и эмболических осложнений?

— Я оцениваю её как позитивную. Мы понимаем, что сегодня фибрилляция предсердий относится к числу состояний, которые определяют как высокую смертность, вследствие инсульта, так и экономические расходы на лечение пациентов. Поэтому ФП должна быть в числе заболеваний, относящихся к группам высокого риска. Мы обсуждаем вопрос создания центров управления рисками, которые будут не только выявлять, но и вести регистр этих больных, сопровождать их лечение. Сейчас мы находимся в фазе реализации принятых решений.

— А как обстоят дела с обеспечением препаратами для лечения ФП?

— Этот вопрос, если вы помните, тоже многократно ставился мной – в результате в ряде регионов было принято решение о продлённом лекарственном обеспечении (12 месяцев вместо 6-ти), не только больных с ОКС, но и больных с инсультами и ФП. Сейчас пероральные антикоагулянты вошли в льготное обеспечение: с 2020 года пациенты, которые перенесли упомянутые события, будут получать бесплатную лекарственную терапию, включая инновационные антикоагулянты, на протяжении последующих двух лет. Уверен, что это послужит снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

— Сейчас одна из приоритетных задач здравоохранения во всём мире – снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По вашему мнению, насколько с этой задачей справляется Россия?

— За последнее время сделано достаточно многое: национальный проект «Здравоохранение», большая сердечно-сосудистая программа. Мы много занимаемся вопросами и первичной, и вторичной профилактики. Есть вещи, где мы еще далеки от идеала – и обеспечение современными лекарственными препаратами (как я уже говорил, ситуация изменится со следующего года), и использование всяких девайсов для сложных процедур и лечения ФП. Например, в ближайшее время мы должны в 15-20 раз увеличить количество мест, оборудованных кардиовертер-дефибриляторами. Это спасающая процедура для пациентов, перенесших инфаркт миокарда – она даёт абсолютное снижение риска смерти на 11%. Это очень высокий показатель. И расходы на это полностью оправданы.

У нас есть понимание, что вторичная профилактика в группах высокого риска – это тоже механизм снижения смертности, и перспективы тут позитивные.

— Если говорить не только об увеличении продолжительности жизни, но и об улучшении её качества – что делается в России в этой области сейчас?

— Главное для нас – доступность медицинской помощи. Всё, чем мы занимаемся сейчас в рамках нацпроекта: внедрение информатизации, искусственного интеллекта, экономичных технологий – должно в конечном счёте повысить доступность и качество первичной медицинской помощи. Потому что всё начинается всегда с первого визита в поликлинику. Позитивные изменения сейчас заметны невооружённым глазом уже многим пациентам.

— А как вы оцениваете квалификацию врачей в поликлиниках?

— Кадры – это общая проблема. Нужно успевать за современными тенденциями, внедрением новых инновационных препаратов и технологий. Не всегда выпускники готовы к практической жизни, поэтому очень важно внедрять институт наставничества, тьюторства.

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Андреев из Екатеринбурга рассказал о случаях из повседневной врачебной практики, показывающих, что от грамотного подбора антикоагулянтных препаратов часто зависит не только здоровье пациента, но и его жизнь. Выступление завкафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики медицинского факультета РУДН, д.м.н., профессора Жанны Кобалавы было посвящено вопросу активного долголетия пациентов с ФП.

Прямые пероральные антикоагулянты не требуют контроля МНО, как в случае с варфарином, что сильно облегчает терапию пожилым пациентам, отмечали выступавшие на симпозиуме. Именно вопросам грамотного подбора препаратов для людей старшего возраста, страдающих одновременно несколькими хроническими заболеваниями, посвятил множество своих исследований профессор клинической фармакологии Хайдельбергского университета Мартин Веллинг. Более 10 лет назад он совместно с коллегами разработал систему FORTA (Fit fOR The Aged), предложив четкие критерии лекарственной терапии с учетом возраста.

Пожилые пациенты часто принимают препараты для лечения множества хронических и острых заболеваний. Коморбидность приводит к полипрагмазии, так что довольно часто специалисты не учитывают возможные взаимодействия различных комбинаций препаратов друг с другом и их совокупное влияние на эффективность лечения. Согласно исследованиям, пациенты старше 65 лет принимают в среднем 5 или более препаратов в 44% (мужчины) и 57% (женщины) случаев, а в 12% случаев – от 10 лекарственных средств. Полипрагмазия вызывает изменения фармакокинетики и фармакодинамики, а кроме того, у пожилых людей часто возникают проблемы с дозировкой лекарств.

В основе FORTA лежат принципы доказательной медицины и анализ big data из врачебной практики. Система призвана помочь увеличить эффективность лечения пожилого пациента с учётом его клинической характеристики и обезопасить его от последствий ошибок при использовании, нерегулярном приёме и неверных подборах сочетаний наиболее часто назначаемых лекарств. Все препараты разделены на несколько классов (класс FORTA) в зависимости от того, насколько они подходят пожилым пациентам:

Класс A (A-bsolutely) — рекомендуемый препарат с доказанным явным преимуществом при определении соотношения эффективность/безопасность у пожилых пациентов при данном заболевании.

Класс B (B-eneficial) — препараты с доказанной эффективностью у пожилых пациентов, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности.

Класс C (C-areful) — препараты с неоднозначным профилем эффективности/безопасности. При наличии большого числа предписанных пациенту лекарств их следует назначать с осторожностью из-за возможных побочных эффектов, либо искать альтернативу.

Класс D (D-on’t) — препараты, которые следует исключать из листа назначений пожилым людям в первую очередь; рекомендуется искать альтернативу.

В 2016 году вышел обновленный документ FORTA. Это обновление содержит список наиболее часто применяемых антикоагулянтов с оценкой риска применения у пожилых пациентов (OAC-FORTA 2016). Для пероральных антикоагулянтов, назначаемых пациентам с фибрилляцией предсердий, сейчас действует следующая классификация:

По окончании симпозиума мы поговорили с профессором Веллингом о его работе

— Каковы ваши первые впечатления от Конгресса и России в целом?

— Пока у меня было не так много времени на сбор впечатлений, но сразу могу отметить серьёзную подготовку ваших специалистов и их неподдельный интерес к нашей системе. В целом Конгресс показался мне похожим на аналогичные европейские мероприятия. С российской системой здравоохранения я не слишком знаком, но в курсе, что у вас в качестве базового антикоагулянта принято назначать варфарин, который хотя бы изучен, в то время как у нас в Германии часто выписывают препараты с клинически не доказанной эффективностью. Так что, по крайней мере, здесь вы лучше немцев!

— Давайте поговорим про FORTA. Почему вы считаете этот документ действительно важным для лечащих врачей?

— Потому что это достаточно простое, понятное для врача любой квалификации руководство к действию. Перечень препаратов, основанный на постоянном анализе огромного массива данных. И он сравнительно небольшой, в нём – только самые популярные препараты, нет необходимости включать сюда тысячи наименований.

— Как вам пришла в голову идея создания такого списка?

— Однажды я долго не мог заснуть, решая практическую задачу: как проранжировать множество препаратов по силе побочных эффектов, какую шкалу использовать? Не мог надолго удержать в голове ни один из вариантов. И тут я понял: любому врачу должно быть под силу запомнить всего 4 класса, особенно если предложить понятную мнемонику.

— На симпозиуме вы показали список препаратов, отнесённых вами к категории D. Довольно категоричная штука…

— Смотрите, этот список в первую очередь предназначен для медиков и фармацевтов, которые не имеют регулярного доступа к данным клинических исследований – ведь не во всех странах такой доступ есть. К ним приходят пациенты с самыми разными запросами, и нужно выстроить приоритеты: какое назначение будет оптимальным? Ведь никто не спрашивает врача: «Какое лекарство мне не нужно принимать?», все хотят знать, что им поможет лучше. Мы предлагаем короткий перечень препаратов, которым можно и нужно искать альтернативу в случае, если пациент пожилой и страдает несколькими хроническими заболеваниями. Это не плохие препараты, они просто не оптимальны в этом случае и можно без проблем подобрать им замену.

— Почему вы считаете, что для пожилых пациентов не применимы общие рекомендации?

— Пожилые люди – особенные во многих отношениях. Во-первых, они могут посещать по различным проблемам нескольких врачей-специалистов. Первый назначит один препарат, второй – пару других… Не задумываясь о совокупном действии. Во-вторых, с возрастом ваш организм уже не работает на полную мощность, и это нельзя не учитывать, когда вы оцениваете серьёзность возможных побочных эффектов. Поэтому нужно относиться к нему бережней.

— Есть ли способы максимально долго сохранять здоровье пожилых пациентов?

— Грамотный подбор лекарств, конечно, поможет. Но, пожалуй, это мой второй совет. А первый – по возможности поддерживать физическую активность. Конечно, это гораздо сложнее, чем просто прийти к врачу, получить рецепт и принимать таблетки, а ведь все мы хотим простых решений…

— OAC-FORTA появилась в 2016 году и учитывала данные наблюдений, собранные на тот период. За прошедшие три года появилось множество новых исследований и проведено множество испытаний препаратов. В связи с этим ваши рекомендации будут претерпевать какие-то изменения?

— Безусловно, мы будем учитывать все поступающие к нам данные и стараемся делать это как можно быстрее. Я не могу пока сказать вам, будут ли какие-то изменения в нынешнем списке – до официального его обнародования в декабре. Больших сюрпризов не ждите, но изменения – да, определённо будут.

— Что бы вы, в заключение, хотели сказать вашим российским коллегам?

— Последний раз я был в России довольно давно, и за это время очень многое здесь изменилось к лучшему. Но по продолжительности жизни Россия всё ещё уступает странам Западной Европы, куда сильнее, чем по уровню жизни. Возможно, причина во вредных привычках: не столько даже в курении, тут показатели сопоставимы с Германией, сколько в употреблении алкоголя. Если вы решите эту проблему, то продолжительность жизни в вашей стране увеличится – и тогда в России появится ещё больше пожилых людей, о которых необходимо заботиться соответственно. Скажу так: если современные лекарства помогают вам справляться с болезнями – то всё не так уж и плохо. В пожилом возрасте у вас остаётся масса возможностей, нужно использовать их по максимуму!

Источник