брахитерапия или операция что лучше
Language
Сравнительный анализ клинических и экономических результатов радикальной простатэктомии и брахитерапии
Радикальная простатэктомия (РПЭ) и брахитерапия (БТ) относятся к основным методам лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ). К настоящему времени не проведено рандомизированных исследований, посвященных сравнению результатов лечения больных этими методами. По результатам нерандомизированных сравнительных исследований между данными методами значимых различий по 5и 10-летней безрецидивной выживаемости больных не выявлено [1, 2]. При изучении качества жизни пациентов после применения РПЭ и БТ получены противоречивые данные. Так, ряд исследователей [3, 4] при сопоставлении результатов этих вмешательств выявили, что показатель качества жизни больных выше при выполнении БТ. И.В. Чернышев и соавт. [5], наоборот, сообщили, что качество жизни пациентов было лучше после РПЭ.
С учетом вышеуказанных обстоятельств выявлению преимуществ одного из методов может помочь проведение анализа эффективности примененного лечения.
Эффективностью медицинской услуги считают степень достижения конкретных результатов (достигнутый уровень здоровья пациента) при определенных уровнях материальных, трудовых и финансовых затрат. В основе анализа эффективности лежит сопоставление затрат и полученных результатов. Экономический анализ позволяет соотносить различные медицинские услуги, направленные на качественно однородный результат, но полученный с различной эффективностью [6]. Предпосылками для выполнения такого рода исследования являются еще и сведения о том, что расходы здравоохранения на оказание медицинской помощи больным РПЖ очень велики вследствие широкой распространенности и высоких темпов роста заболевания.
В Российской Федерации в структуре онкологических заболеваний мужского населения РПЖ занимает третье место, а по темпам прироста за период с 1998 по 2008 гг. первое место [7]. Кроме того, в мировой литературе крайне мало исследований, посвященных изучению клинико-экономических аспектов применения РПЭ и БТ. Вопрос о том, БТ или РПЭ является более эффективным с экономической точки зрения методом, остается открытым. Так, M.M. Gianino et al. [8] после проведения систематического обзора литературы по базам данных MEDLINE, EMBASE, DARE и INAHTA не получили убедительных доказательств, указывающих на экономическую выгоду одного метода лечения относительно другого.
Таким образом, недостаточное изучение экономических аспектов лечения больных РПЖ с помощью РПЭ и БТ побудило нас к проведению клинико-экономического анализа результатов данных методов лечения.
Материалы и методы
Исследование основано на ретроспективной оценке материалов обследования и лечения 300 больных РПЖ в НИИ урологии в период с 2000 по 2010 годы. Из них у 130 пациентов была выполнена позадилонная РПЭ с билатеральной тазовой лимфаденэктомией, а у 170 пациентов БТ с имплантацией йода-125(1251). У 25,4% больных до РПЭ и 52,4% больных до БТ проводилась неоадъювантная гормональная терапия.
Диагноз морфологически верифицировали с помощью трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем. Для установления стадии заболевания на дооперационном этапе использовалась классификация TNM 6-го издания (2002).
Медиана продолжительности наблюдения пациентов после РПЭ была равна 53 мес. (16-122 мес.), после БТ 54 мес. (15-124 мес.).
После РПЭ уровень сывороточного простатического специфического антигена (ПСА) определяли через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев, а в дальнейшем каждые 6 месяцев. Такой кратности обследования придерживались в случаях, когда показатель ПСА составлял менее 0,2 нг/мл. Если уровень ПСА превышал 0,2 нг/мл, то тест проводили каждые 3 месяца. Биохимический рецидив после РПЭ определяли как стойкое (в двух и более последовательных случаях) превышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл. После БТ уровень ПСА определяли с той же кратностью. Биохимический рецидив определялся как удвоение показателя ПСА после его стабилизации при трех последовательных измерениях.
Для оценки половой функции после проведенных оперативных вмешательств использовали опросник IIEF-5. К случаям недержания мочи относили те наблюдения, где по истечении года после операции имела место необходимость ежедневного использования одной и более прокладок.
Учету подлежали все прямые затраты, которые были понесены в процессе подготовки и выполнения оперативного лечения: расходы на предоперационное обследование, неоадъювантное лечение и стационарный период лечения. Из методов предоперационной подготовки учитывались выполненные как на догоспитальном этапе, так и во время прохождения стационарного лечения, все лабораторные и гистологические исследования, методы лучевой диагностики, проведенные непосредственно с целью диагностики и стадирования РПЖ (уровень ПСА, биопсия простаты, ультразвуковые исследования, компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия или рентгенография костей скелета, рентгенография органов грудной клетки). Результаты методов рутинного общеклинического предоперационного обследования, выполненные до госпитализации, учитывались только в том случае, если срок давности их выполнения не превышал 10 дней и аналогичные исследования в стационаре повторно не выполнялись.
Из непрямых косвенных затрат стационарного этапа лечения учитывались расходы на оплату листков нетрудоспособности и экономические потери от недопроизводства внутреннего валового продукта (ВВП). Они были рассчитаны исходя из данных Госкомстата РФ, согласно которым начисленная среднемесячная заработная плата одного работника в России в 2009 году составляла 17 832, 20 руб., производство ВВП в 2009 году 39100,7 млрд. руб., а экономически активное население 75 892 тысячи человек [9].
Стоимость лекарственных средств определяли по оптовым ценам дистрибьюторов, указанным на сайте www.sf.ru [10]. Стоимость койкодня соответствовала нормативам финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 811 она составляла 1380,6 рублей [11]. Цены на лабораторные, гистологические и радиологические исследования определены по тарифам на платные услуги в НИИ урологии, которые представлены на сайте www.uro.ru [12]. Такой выбор обусловлен тем, что на данные виды исследований не существуют единых тарифов по линии обязательного медицинского страхования (ОМС). Стоимость компонентов крови, радиоактивных источников и других расходных материалов указана по прейскурантам производителей и поставщиков, которые приведены на различных сайтах 13.
Клинико-экономический анализ результатов лечения проводился с помощью двух методов: анализа «затраты-эффективность» и анализа «затраты-полезность». При анализе «затраты-эффективность» производилась сравнительная оценка соотношения затрат и результатов РПЭ и БТ, а в качестве единицы измерения результатов использовали показатель безрецидивной выживаемости больных. При анализе «затраты-полезность» качество жизни пациентов после лечения оценивали с помощью опросника EQ-5D.
Статистический анализ полученных результатов производился с помощью пакета прикладных программ Statistica v.8.0.550 («StatSoft», 2007), а также приложения Excel Microsoft Office’2007.
Результаты исследования и их обсуждение
Данные таблицы показывают, что обе группы больных обладают примерно одинаковыми характеристиками. Пациенты, которым выполнялась БТ, имели меньший объем предстательной железы, лучшие показатели скорости мочеиспускания и более низкие стадии РПЖ по системе TNM. Эти обстоятельства могут быть следствием более тщательного отбора пациентов для БТ, так как указанные параметры являются более благоприятными условиями для проведения данного варианта лечения.
Высокая частота осложнений после РПЭ является следствием распространенности среди прооперированных пациентов случаев интраоперационной кровопотери. К случаям интраоперационного кровотечения отнесены наблюдения, где объем кровопотери превышал 750 мл. Структура всех осложнений после РПЭ и БТ, которые
Таблица 1. Предоперационные параметры обследования больных
| Показатель | РПЭ | БТ | p |
| Возраст, годы: | 0,354 | ||
| медиана | 64 | 67,5 | |
| (минимум-максимум) | (46-76) | (42-82) | |
| Уровень ПСА, нг/мл: | 0,451 | ||
| медиана | 9,5 | 9,13 | |
| (минимум-максимум) | (1,68-100) | (1,28-51) | |
| Сумма баллов по Глисону: | 1,0 | ||
| медиана | 5 | 5 | |
| (минимум-максимум) | (2-8) | (2-9) | |
| Пальцевое ректальное исследование: | |||
| отсутствие патогномоничных для РПЖ изменений | 65,8% | 77,8% | 0,106 |
| изменения в одной доле простаты | 29,2% | 19,7% | 0,134 |
| изменения в обеих долях простаты | 5% | 2,5% | 0,484 |
| Объем простаты при ТРУЗИ, см3: | 0,354 | ||
| медиана | 37,5 | 34 | |
| (минимум-максимум) | (12-190) | (14,5-79) | |
| Максимальная скорость мочеиспускания, мл/с.: | 0,305 | ||
| медиана | 12 | 16,1 | |
| (минимум-максимум) | (4,2-33) | (6-52,4) | |
| Средняя скорость мочеиспускания, мл/с.: | 0,933 | ||
| медиана | 6,9 | 7,8 | |
| (минимум-максимум) | (2-15,1) | (3-30) | |
| Клиническая стадия: | 5,8% | 2,8% | 0,41 |
| T1сN0M0 | 0,8% | — | 0,86 |
| T2aN0M0 | 28,9% | 47,2% | 0,07 |
| T2bN0M0 | 23,2% | 16,7% | 0,194 |
| Т2сN0M0 | 41,3% | 33,3% | 0,158 |
Таблица 2. Периоперационные показатели лечения больных
| Показатель | РПЭ | БТ | p |
| Продолжительность операции, мин. | 180 | 40 | 0,009 |
| Объем интраоперационной кровопотери, мл | 700 | — | — |
| Частота проведения гемотрансфузии, % | 59,2 | — | — |
| Срок нахождения уретрального катетера, сутки | 17 | 1,1 | 0,007 |
| Общий срок стационарного лечения, сутки | 24 | 4 | 0,036 |
| Срок послеоперационного пребывания в стационаре, сутки | 19 | 3 | 0,047 |
| Частота всех осложнений, % | 45,5 | 12,4 | 0,039 |
Поэтому часто встречаемые различные ирритативные и обструк- тивные симптомы без острой задержки мочи после выполнения БТ в приведенной таблице имеют небольшую частоту, так как они учитывались только при необходимости проведения какого-либо варианта консервативного лечения. К учетным случаям лимфоцеле мы отнесли только те его проявления, которые служили показаниями для пункции или назначения консервативной терапии. Из неурологических побочных эффектов выделены те формы, которые приводили к различным затратам (консультация или вызов профильных специалистов, дополнительное лечение и обследование).
Таблица 3. Частота интра- и послеоперационных осложнений после РПЭ и БТ (в %)
| Вид осложнения | РПЭ | БТ |
| Интраоперационное кровотечение | 45,5 | — |
| Гематурия | — | 3,5 |
| Лимфоцеле | 6,9 | — |
| Нагноение послеоперационной раны | 5,4 | — |
| Гематома мошонки, промежности | — | 1,2 |
| Различные ирритативные и обструктивные симптомы | — | 1,8 |
| Острая задержка мочи | 1,5 | 5,3 |
| Повреждение брюшины | 3,8 | — |
| Повреждение мочевого пузыря | 1,5 | — |
| Повреждение мочеточника | 0,8 | — |
| Несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза | 1,5 | — |
| Оставление инородного тела в ране | 0,8 | — |
| Острое нарушение мозгового кровообращения | 0,8 | — |
| Обострение геморроя | 0,8 | — |
| Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки | 0,8 | — |
| Приступ стенокардии | 0,8 | — |
| Обострение простатита | — | 3,5 |
| Смерть в течение 30 сут. после операции | 0,8 | — |
Таблица 4. Функциональные результаты после выполнения РПЭ и БТ
| Показатель | РПЭ | БТ | p |
| Недержание мочи, % | 20 | 7,7 | 0,103 |
| Эректильная дисфункция, % | 93,1 | 36 | 0,022 |
| Стриктура пузырно-уретрального анастомоза, % | 22,6 | 12,2 | 0,122 |
Таблица 5. Онкологические результаты после РПЭ и БТ
| Показатель | РПЭ | БТ | p |
| 5-летняя безрецидивная выживаемость, % | 80 | 79 | 0,038 |
| 10-летняя безрецидивная выживаемость, % | 72 | 70 | 0,044 |
Изучение функциональных результатов после проведенных вмешательств выявило, что сексуальная функция пациентов после лечения значительно лучше в когорте больных после БТ. По другим сравниваемым признакам применение БТ не приводило к достоверно лучшим результатам. Все числовые характеристики функциональных параметров указаны в таблице 4.
Полученные нами интра- и послеоперационные результаты не отличаются от данных, опубликованных в мировой литературе. Так, массивное кровотечение в ходе операции, по данным разных авторов, возникает от 0 до 67% случаев, а средний объем кровопотери колеблется от 385 до 1550 мл [18].
Показатели безрецидивной выживаемости пациентов после РПЭ и БТ имели практически одинаковые величины (таблица 5).
Отмеченные нами результаты безрецидивной выживаемости больных после РПЭ и БТ сопоставимы с опубликованными данными других работ. По онкологическим результатам у всей когорты прооперированных больных РПЭ и БТ практически не различаются, а 5 и 10-летняя безрецидивная выживаемость составляют 71-93% и 65-85% соответственно [18, 20-22].
При исследовании качества жизни после оперативных вмешательств с помощью опросника EQ-5D пациенты оценивали свое состояние по условной шкале от 1,00 (полное здоровье) до 0,00 (бессознательное состояние). Было определено, что качество жизни больных после обеих операций было идентичным и составило в среднем 0,7.
Для сопоставления с полученными результатами лечения были рассчитаны все прямые затраты на одного больного, понесенные при подготовке и выполнении указанных оперативных вмешательств. Затраты были разделены на основные статьи расходов (таблица 6).
Кроме того были рассчитаны непрямые косвенные затраты на одного пациента, связанные с выполнением РПЭ и БТ. Они приведены в таблице 7.