бонвива или пролиа что лучше

Бонвива таблетки : инструкция по применению

Описание

Продолговатые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, белого или почти белого цвета; на одной стороне таблетки гравировка «BNVA», на другой – «150».

Состав

Одна таблетка содержит:

активное вещество: ибандроновая кислота – 150 мг (в виде ибандроната натрия моногидрата – 168,75 мг);

вспомогательные вещества: повидон К25 – 22,5 мг, лактозы моногидрат – 162,75 мг, целлюлоза микрокристаллическая – 60 мг, кросповидон – 22,5 мг, стеариновая кислота 95 – 9 мг, кремния диоксид коллоидный (безводный) – 4,5 мг;

вещества оболочки: смесь для нанесения оболочки (гипромеллоза, титана диоксид Е171, тальк) – 12,75 мг, макрогол 6000 – 2,25 мг; допускается использование готовой смеси Опадрай (Opadry®) 00A28646 (гипромеллоза, титана диоксид, тальк).

Показания к применению

Лечение остеопороза у женщин в постменопаузе при повышенном риске переломов (см. раздел «Фармакокинетика»).

Было продемонстрировано снижение риска перелома позвоночника, влияние на риск переломов шейки бедренной кости не установлено.

Способ применения и дозировка

Рекомендуемая доза – одна таблетка 150 мг, покрытая пленочной оболочкой, один раз в месяц. Таблетку рекомендуется принимать в один и тот же день каждого месяца. Препарат Бонвива® следует принимать после ночного голодания (не раньше, чем через 6 часов после последнего приема пищи) и за один час до первого приема пищи или питья (не воды), любого другого лекарственного препарата, принимаемого внутрь, пищевой добавки, включая кальций (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

В случае пропуска приема препарата, пациенту рекомендуется принять одну таблетку Бонвива® 150 мг утром, если до следующего запланированного приема осталось более 7 дней. В дальнейшем необходимо придерживаться изначально запланированного графика приема.

Если последующий запланированный прием препарата должен состояться в течение 7 дней, то пациенту следует дождаться очередного приема и затем продолжить принимать одну таблетку один раз в месяц, как это было запланировано изначально.

Пациенты не должны принимать две таблетки в течение одной и той же недели.

Пациенты дополнительно должны принимать кальций и/или витамин D в случае, если их потребление с пищей является недостаточным (см. разделы «Меры предосторожности» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Оптимальная продолжительность лечения бисфосфонатами при остеопорозе не установлена. Потребность в продолжении лечения должна периодически пересматриваться, основываясь на пользе и потенциальном риске использования препарата Бонвива® для каждого отдельного пациента, особенно после 5 и более лет применения.

Пациенты с почечной недостаточностью

Применение препарата Бонвива® не рекомендуется у пациентов с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин вследствие ограниченного клинического опыта (см. разделы «Меры предосторожности» и «Фармакокинетика»).

У пациентов с легкой или умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина – 30 мл/мин и выше) коррекции дозы не требуется.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Коррекции дозы не требуется (см. раздел «Фармакокинетика»).

Пожилые пациенты (> 65 лет)

Коррекции дозы не требуется (см. раздел «Фармакокинетика»).

Отсутствует информация по применению препарата Бонвива® у детей до 18 лет, в данной популяции препарат Бонвива® не исследовался (см. разделы «Фармакодинамика» и «Фармакокинетика»).

Для применения внутрь

Таблетки следует проглатывать целиком, запивая полным стаканом воды (180–240 мл), пациент должен принимать таблетки сидя или стоя в вертикальном положении. Нельзя использовать воду с большой концентрацией кальция. Если имеется подозрение на высокий уровень кальция в водопроводной воде (жесткая вода), то рекомендуется использовать бутилированную воду с низким содержанием минеральных веществ.

После приема препарата Бонвива® пациенты не должны ложиться в течение 1 часа.

Таблетки Бонвива® нужно запивать только водой.

Нельзя разжевывать или рассасывать таблетку из-за потенциальной возможности образования орофарингеальных изъязвлений.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к ибандроновой кислоте или любым компонентам препарата, которые перечислены в разделе «Состав».

Аномалии пищевода с нарушением опорожнения пищевода, такие как стриктура или ахалазия.

Невозможность стоять или сидеть прямо в течение не менее 60 минут.

Меры предосторожности

Имеющуюся гипокальциемию следует откорректировать до начала терапии препаратом Бонвива®. Необходимо также устранить другие нарушения со стороны костного и минерального метаболизма. Всем пациентам необходимо обеспечить адекватное потребление кальция и витамина D.

Раздражение желудочно-кишечного тракта

Применение пероральных бисфосфонатов может привести к местному раздражению слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В связи с возможным раздражающим действием препарата и ухудшением течения имеющегося основного заболевания ЖКТ, следует соблюдать осторожность при назначении препарата Бонвива® пациентам с активными патологическими процессами, локализованными в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (например, диагностированный пищевод Баррета, дисфагия, другие заболевания пищевода, гастрит, дуоденит или язвы).

Сообщалось о неблагоприятных реакциях, таких как эзофагит, пищеводные язвы и эрозия пищевода, в некоторых случаях протекавших в тяжелой форме и требовавших госпитализации, редко с кровотечением или сужением канала пищевода или прободением, в отношении пациентов, которые получили лечение пероральными бисфосфонатами. Риск проявления тяжелых неблагоприятных эффектов со стороны пищевода возрастает у пациентов, не соблюдающих рекомендаций по дозированию лекарства или продолжающих перорально принимать бисфосфонаты даже после появления симптомов раздражения пищевода. Пациенты должны обращать особое внимание на рекомендации по дозированию и соблюдать их (см. раздел «Способ применения и дозировка»).

Врачи должны быть особенно внимательны к любым признакам или симптомам, указывающим на возможные реакции со стороны пищевода, а пациенты должны быть предупреждены о необходимости прекратить прием препарата Бонвива® и обратиться к врачу в случае появления у них дисфагии, боли при глотании или за грудиной, появлении или усилении изжоги.

Хотя не наблюдалось повышенного риска при проведении контролируемых клинических исследований, были опубликованы постмаркетинговые отчеты о выявлении язв желудка и двенадцатиперстной кишки при пероральном применении бисфосфонатов, некоторые из них протекали в тяжелой форме и с осложнениями. Так как применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и бисфосфонатов может сопровождаться раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, следует соблюдать осторожность при их одновременном применении.

На постмаркетинговой стадии очень редко сообщалось о случаях остеонекроза челюсти (ОНЧ) у пациентов, принимающих препарат Бонвива® по поводу остеопороза (см. раздел «Побочное действие»).

Начало лечения или нового курса терапии должно быть отложено у пациентов с незажившими открытыми очагами поражения мягких тканей ротовой полости.

Пациентам с сопутствующими факторами риска рекомендуется прохождение обследования полости рта и зубов с проведением профилактического лечения, а также оценка соотношения пользы и риска терапии в каждом индивидуальном случае перед началом терапии препаратом Бонвива®.

При оценке риска развития остеонекроза челюсти (ОНЧ) должны быть приняты во внимание следующие факторы:

активность лекарственного препарата, который препятствует костной резорбции (повышенный риск для сильнодействующих субстанций), способ применения (риск повышается при парентеральном введении), а также кумулятивная доза препарата для лечения костной резорбции;

рак, сопутствующие заболевания (например, анемия, коагулопатия, инфекция), курение;

сопутствующая терапия: применение кортикостероидов, химиотерапия, использование ингибиторов ангиогенеза, лучевая терапия в области головы или шеи;

низкий уровень гигиены полости рта, пародонтоз, плохая припасовка стоматологических имплантов, стоматологические заболевания в анамнезе, инвазивные стоматологические процедуры, например, удаление зуба.

Всем пациентам рекомендуется поддерживать надлежащий уровень гигиены ротовой полости, проходить периодические стоматологические осмотры и незамедлительно сообщать о любых симптомах со стороны ротовой полости, таких как подвижность зубов, боль и припухлость, незаживающие очаги или выделения во время приема препарата Бонвива®. Во время проведения терапии инвазивные стоматологические процедуры проводятся лишь после тщательной оценки. Следует избегать проведения инвазивных стоматологических процедур непосредственно перед приемом препарата Бонвива®.

Лечащим врачом в тесном сотрудничестве со стоматологом или челюстно-лицевым хирургом, компетентными в сфере остеонекроза челюсти (ОНЧ), должен быть разработан план ведения пациентов, у которых развился остеонекроз челюсти (ОНЧ). Должно быть рассмотрено временное прекращение приема препарата Бонвива® до улучшения состояния пациента, а также уменьшение сопутствующих факторов риска при возможности.

Остеонекроз наружного слухового прохода

При приеме бисфосфонатов сообщалось о случаях остеонекроза наружного слухового прохода, в основном на фоне длительной терапии. Возможные факторы риска остеонекроза наружного слухового прохода включают применение стероидов и химиотерапию и/или местные факторы риска, такие как инфекции или травмы. Возможность развития остеонекроза наружного слухового прохода следует учитывать у получающих бисфосфонаты пациентов с нарушениями со стороны органа слуха, включая хронические ушные инфекции.

Атипичные переломы бедра

Атипичные подвертельные и диафизарные переломы бедра отмечены на фоне приема бисфосфонатов в первую очередь у пациентов, получавших длительное лечение остеопороза. Данные поперечные и короткие косые переломы могут быть локализованы по всей длине бедренной кости от малого вертела до надмыщелкового возвышения. Возникновение атипичных переломов происходит спонтанно или в результате небольших травм. За недели или месяцы до возникновения завершенного перелома бедра некоторые пациенты испытывают боль в бедре или в паховой области, которая часто сопровождается рентгенологическими признаками стрессового перелома. По причине того, что атипичные переломы часто являются двусторонними, необходимо контролировать состояние другого бедра у пациентов с переломом бедренной кости. Отмечена замедленная консолидация данных переломов. При подозрении на наличие атипичного перелома и до получения результатов обследования следует рассмотреть вопрос о прекращении терапии бисфосфонатами, исходя из оценки соотношения польза/риск в каждом конкретном случае.

Следует проинформировать пациентов о необходимости сообщать о любой боли в бедре или в паховой области во время терапии бисфосфонатами. При наличии данных симптомов необходимо провести обследование для выявления неполного перелома бедра.

В связи с ограниченностью клинического опыта препарат Бонвива® не рекомендуется принимать пациентам с клиренсом креатинина ниже 30 мл/мин (см. раздел «Фармакокинетика»).

Данное лекарственное средство содержит лактозу. Пациенты с редкой наследственной непереносимостью галактозы, лактазной недостаточностью или глюкозо-галактозной мальабсорбцией не должны принимать это лекарственное средство.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Взаимодействие лекарственного средства с пищей

Биодоступность ибандроновой кислоты обычно снижается при пероральном приеме с пищей. В частности, продукты, содержащие кальций, включая молоко, и другие мультивалентные катионы (такие как алюминий, магний, железо) вероятно, снижают абсорбцию препарата Бонвива®, что соответствует данным доклинических исследований. Таким образом, пациентам следует воздержаться от приема пищи в течение ночи (не менее 6 часов), прежде чем принять препарат Бонвива® и не принимать пищу еще в течение 1 часа после приема этого лекарства (см. раздел «Способ применения и дозировка»).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Метаболические взаимодействия считаются маловероятными, так как ибандроновая кислота не влияет на активность основных изоферментов Р450 печени человека и не индуцирует систему цитохрома Р450 у крыс (см. раздел «Фармакокинетика»).

Выведение ибандроновой кислоты осуществляется только почками и биотрансформации она не подвергается.

Кальциевые пищевые добавки, антациды и некоторые пероральные лекарственные средства, содержащие мультивалентные катионы

Кальциевые пищевые добавки, антациды и некоторые пероральные лекарственные средства, содержащие мультивалентные катионы (такие как алюминий, магний, железо), вероятно, нарушают всасывание препарата Бонвива®. Следовательно, пациенты не должны принимать другие пероральные лекарственные средства в течение не менее 6 часов до и в течение 1 часа после приема препарата Бонвива®.

Ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Поскольку прием ацетилсалициловой кислоты, НПВС и бисфосфонатов ассоциирован с раздражением слизистой желудочно-кишечного тракта, при совместном применении этих лекарственных средств следует соблюдать осторожность (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

H2-блокаторы или ингибиторы протонного насоса

В исследовании BM16549 при участии более 1500 пациентов проводилось сравнение режимов дозирования ибандроновой кислоты (ежедневно и один раз в месяц); из них 14 % и 18 % испытуемых также принимали блокаторы H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонного насоса. Частота нежелательных явлений со стороны верхних отделов ЖКТ при применении разных режимов дозирования (Бонвива® 150 мг 1 раз в месяц и 2,5 мг ежедневно) была одинаковой.

В исследованиях с участием здоровых мужчин добровольцев и женщин в постменопаузе, ранитидин в/в увеличивал биодоступность ибандроновой кислоты на 20 %, вероятно, за счет уменьшения кислотности желудочного сока. Однако данное увеличение находится в границах нормальной вариабельности биодоступности ибандроновой кислоты. Коррекции дозы ибандроновой кислоты при одновременном применении с блокаторами H2-гистаминовых рецепторов или другими препаратами, увеличивающими pH в желудке, не требуется.

Фертильность, беременность и лактация

Препарат Бонвива® показан к применению только у женщин в постменопаузальном периоде и не должен применяться у женщин с детородным потенциалом.

Не существует достаточных данных по применению ибандроновой кислоты у беременных женщин. Исследования на крысах показали некоторую репродуктивную токсичность (см. раздел «Доклинические данные по безопасности»). Потенциальный риск для человека неизвестен.

Препарат Бонвива® нельзя использовать во время беременности.

Период грудного вскармливания

Неизвестно, выделяется ли ибандроновая кислота с грудным молоком женщины. Исследования на кормящих крысах показали присутствие низких концентраций ибандроновой кислоты в молоке после внутривенного введения.

Препарат Бонвива® нельзя применять во время кормления грудью.

Данные о воздействии ибандроновой кислоты на фертильность человека отсутствуют. В исследованиях репродуктивной способности, проведенных на крысах, получавших препарат перорально, показано снижение фертильности. В исследованиях на крысах с внутривенным способом введения, ибандроновая кислота уменьшала детородную способность при применении ее в высоких суточных дозах (см. раздел «Доклинические данные по безопасности»).

Влияние на способность управлять автотранспортом и механизмами

На основании фармакодинамического и фармакокинетического профиля и зарегистрированных нежелательных реакций считается, что препарат Бонвива® не оказывает или оказывает незначительное воздействие на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

Побочное действие

Краткое изложение профиля безопасности

Наиболее серьезными зарегистрированными нежелательными реакциями являются анафилактическая реакция / шок, атипичные переломы бедра, остеонекроз челюсти и воспалительные заболевания глаз (см. подраздел «Описание отдельных нежелательных реакций» и раздел «Меры предосторожности»).

Наиболее частыми нежелательными реакциями являются артралгия и гриппоподобный синдром, которые наблюдаются обычно после приема первой дозы и характеризуются слабой или умеренной степенью интенсивности, небольшой продолжительностью и разрешаются при продолжении лечения без дополнительных мер (см. подраздел «Гриппоподобный синдром»).

Нежелательные реакции, представленные в табличной форме

В таблице 1 представлен полный перечень установленных нежелательных реакций.

Безопасность ежедневного перорального приема ибандроновой кислоты в дозе 2,5 мг оценивалась у 1251 пациентки в рамках четырех плацебо контролируемых клинических исследований. Большинство пациенток, участвовавших в этих исследованиях, ранее принимало участие в базовом 3-летнем исследовании MF4411.

В базовом двухгодичном исследовании у женщин в постменопаузальном периоде с остеопорозом (BM 16549) общие профили безопасности применения препарата Бонвива® 150 мг один раз в месяц и ибандроновой кислоты 2,5 мг ежедневно были схожи. Соотношение пациентов, у которых проявилась какая-либо нежелательная реакция, составило 22,7 % и 25,0 % после года и 2-х лет приема препарата Бонвива® 150 мг один раз в месяц соответственно. В большинстве случаев нежелательные реакции не приводили к отмене препарата.

Нежелательные реакции перечислены в соответствии с поражением органов и систем органов (согласно Медицинскому словарю нормативно-правовой деятельности MedDRA) и частотой развития. Классификация нежелательных реакций по частоте их развития: очень частые (≥ 1/10), частые (≥ 1/100,

Передозировка

Нет конкретной информации по лечению передозировки препаратом Бонвива®.

Однако, основываясь на имеющейся информации о лекарственных средствах данного класса, передозировка при использовании пероральной формы может привести к нежелательным реакциям со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (таким как расстройства желудка, диспепсия, эзофагит, гастрит или язва) или к гипокальциемии. Для связывания препарата Бонвива® следует применять молоко или антациды, а любые другие нежелательные реакции подлежат симптоматическому лечению. Из-за риска раздражения пищевода рвоту вызывать не следует, пациент должен оставаться в вертикальном положении.

Фармакотерапевтическая группа

Препараты, влияющие на структуру и минерализацию костей. Бисфосфонаты.

Ибандроновая кислота является мощным бисфосфонатом, принадлежащим к группе азотсодержащих бисфосфонатов, который действует избирательно на костную ткань и специфически ингибирует активность остеокластов без прямого воздействия на образование кости. Это не нарушает пополнения пула остеокластов. Ибандроновая кислота приводит к прогрессивному увеличению костной массы и снижению частоты переломов посредством снижения усиленного ремоделирования кости у женщин в постменопаузе до уровня, характерного для предменопаузального периода.

Фармакодинамическое действие ибандроновой кислоты – это ингибирование костной резорбции. In vivo ибандроновая кислота предотвращает экспериментально индуцированное разрушение кости, которое вызвано прекращением функционирования половых желез, ретиноидами, опухолями и экстрактами опухолей. У молодых крыс (быстро растущих) эндогенная костная резорбция также ингибируется, приводя к увеличению костной массы по сравнению с животными, которые не подвергались лечению.

На животных моделях доказано, что ибандроновая кислота является мощным ингибитором активности остеокластов. У растущих крыс не было обнаружено данных об ухудшении минерализации даже в дозах в 5000 раз больше дозы, необходимой для лечения остеопороза.

И ежедневное, и прерывистое (с продолжительными интервалами без применения лекарственного средства) долговременное введение препарата крысам, собакам и обезьянам было сопряжено с образованием новой структурированной костной массы и сохраненной или улучшенной механической прочностью даже при использовании доз в токсическом диапазоне. У человека эффективность ежедневного и прерывистого введения ибандроновой кислоты с интервалом времени без применения лекарственного средства длительностью 9–10 недель была подтверждена клиническим исследованием (MF 4411), в котором ибандроновая кислота продемонстрировала эффективность при переломах.

На животных моделях ибандроновая кислота вызывала биохимические изменения, указывающие на дозозависимое ингибирование резорбции кости, включая снижение биохимических маркеров распада коллагена кости в моче (таких как деоксипиридинолин и перекрестно сшитые N-телопептиды коллагена типа I (NTX)).

В исследовании биоэквивалентности 1-й фазы, проведенного при участии 72 женщин в постменопаузе, испытуемые получали перорально препарат Бонвива® 150 мг каждые 28 дней (всего 4 дозы). В этом исследовании было обнаружено, что уменьшение концентрации перекрестно сшитого С-телопептида коллагена I типа (СТХ) в сыворотке крови наблюдается уже в первые 24 часа после приема первой дозы (в среднем на 28 %), а среднее максимальное снижение концентрации (на 69 %) наблюдалось через 6 дней. После приема 3-й и 4-й доз среднее максимальное снижение концентрации через 6 дней после приема каждой дозы составляло 74 %, а через 28 дней после приема 4-й дозы среднее снижение концентрации составляло 56 %. После прекращения приема препарата супрессия биохимических маркеров костной резорбции кости прекращается.

Независимые факторы риска, например, низкая минеральная плотность кости, возраст, предшествующие переломы, семейный анамнез переломов, высокое ремоделирование кости и низкий индекс массы тела должны использоваться для выявления женщин с повышенным риском переломов при остеопорозе.

Препарат Бонвива® 150 мг один раз в месяц

Минеральная плотность костной ткани (МПК)

Таблица 2. Среднее относительное отклонение от исходной МПК поясничного отдела позвоночника, тазобедренного сустава, шейки бедра и вертела бедренной кости по истечении одного года (первичный анализ) и двух лет лечения (популяция для протокола) в исследовании BM 16550.

Кроме того, при проведении проспективного анализа было доказано, что Бонвива® при режиме дозирования 150 мг один раз в месяц превосходит препарат Бонвива® 2,5 мг ежедневно по степени увеличения МПК поясничных позвонков (на первом году исследования p = 0,002 и на втором году исследования p менее 0,001).

После первого года исследования (первичный анализ) у 91,3 % (p = 0,005) пациентов, получавших препарат Бонвива® 150 мг один раз в месяц, по сравнению с 84,0 % пациентов, получавших препарат Бонвива® 2,5 мг ежедневно, отмечалось увеличение МПК поясничных позвонков или сохранение ее исходного уровня. К концу второго года у 93,5 % (p = 0,004) пациентов, получавших препарат Бонвива® 150 мг один раз в месяц, и у 86,4 % пациентов, получавших препарат Бонвива® 2,5 мг ежедневно, наблюдался положительный ответ на терапию.

Относительно значений МПК бедра после первого года исследования у 90,0 % (p

Срок годности

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Источник

Современные возможности терапии остеопороза. VIII Национальный конгресс эндокринологов «Персонализированная медицина и практическое здравоохранение». Сателлитный симпозиум компании «Амджен»

Последовательная и комбинированная терапия остеопороза

Открыла симпозиум заведующая отделением нейроэндокринологии и остеопатий Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии (НМИЦ эндокринологии), профессор кафедры эндокринологии Института высшего и дополнительного профессионального образования, д.м.н. Жанна Евгеньевна БЕЛАЯ.

Выступающая напомнила слушателям, что современная тактика лечения остеопороза предусматривает применение препаратов с разными механизмами действия – антирезорбтивных и анаболических. К первым относят деносумаб – моноклональное антитело к RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa-B Ligand), а также алендронат, ризедронат, ибандронат и золедронат – бисфосфонаты. Для анаболической терапии используют препарат на основе фрагментов молекулы паратгормона – терипаратид.

Наиболее часто для терапии остеопороза используют антирезорбтивные препараты.

Как известно, биcфосфонаты связываются с кальцием в кристаллах гидроксиапатита. При этом они концентрируются в местах наиболее активного ремоделирования костной ткани и изменяют активность остеокластов, стимулируя их апоптоз. Несмотря на то что бисфосфонаты являются хорошо исследованными препаратами и используются для лечения остеопороза на протяжении многих лет, остается ряд нерешенных вопросов. В первую очередь это касается влияния бисфосфонатов на остеобласты, процесс костеобразования и остеоциты. Кроме того, недостаточно исследовано их воздействие на гидроксиапатит в долгосрочной перспективе.

Таким образом, для предупреждения потери МПК после отмены деносумаба следует рекомендовать бисфосфонаты. Нельзя забывать, что остеопороз – хроническое заболевание, требующее длительного лечения и наблю­дения.

Изложенное выше позволяет сделать вывод, что после окончания анаболической терапии для поддержания ее эффектов показаны антирезорбтивные препараты. При недостаточном приросте МПК после анаболической терапии рекомендуется преимущественное назначение деносумаба и только после достижения желаемого эффекта – бисфосфонатов.

Таким образом, у пациентов с тяжелым остеопорозом оправдан перевод с бисфосфонатов на терипаратид для предотвращения переломов позвонков и сохранения темпов прибавки МПК. Перевод с деносумаба на терипаратид может сопровождаться снижением МПК, эффекты такой схемы лечения на переломы остаются неизвестными.

Подводя итог, Ж.Е. Белая подчеркнула целесообразность и эффективность следующих схем последовательной терапии остеопороза:

После терапии анаболическим препаратом целесообразно использовать деносумаб для лучшей прибавки МПК или бисфосфонаты для сохранения анаболического эффекта. Если лечение начато с бисфосфонатов, в дальнейшем возможен перевод на анаболические препараты для предотвращения переломов в популяции высокого риска. Для достижения максимального эффекта в отношении МПК необходимо комбинировать деносумаб и терипаратид. Важно напомнить, что переходить с деносумаба на терипаратид не следует. Кроме того, не следует комбинировать бисфосфонаты и терипаратид, лучше назначать их последовательно.

Применение Пролии (деносумаба) у пациентов с онкологическими заболеваниями без метастазов в костную ткань

У онкологических больных риск развития остеопороза выше, чем в популяции. Этому способствуют деструктивные воздействия на кость биологически активных веществ, вырабатываемых опухолью, некоторые виды противоопухолевого лечения, такие как химиотерапия, лучевая терапия на органы малого таза, длительный прием ингибиторов ароматазы у женщин с РМЖ, прием антиандрогенов у пациентов с раком предстательной железы и длительный прием глюкокортикостероидов (ГКС).

Противодействие эстрогенам является ключевой стратегией лечения РМЖ.

Снижение МПК, индуцированное применением ингибиторов ароматазы, обозначается как CTIBL-AI (лечение рака ингибиторами ароматазы, индуцирующее потерю массы кости). В настоящее время для профилактики развития остеопороза, снижения МПК и риска переломов у больных РМЖ применяют антирезорбтивные препараты. Оценка МПК у больных, получающих ингибиторы ароматазы, показала, что терапия бисфосфонатами, в том числе золедроновой кислотой, как в отсроченном, так и в профилактическом режиме предупреждала ее потерю.

Проведенные исследования позволили сделать выводы, что применение бисфосфонатов при CTIBL-AI повышает МПК, однако длительное их использование невозможно из-за низкой приверженности лечению и плохой переносимости. Терапия золедроновой кислотой 4 мг (внутривенное введение) каждые шесть месяцев значительно повышает МПК и снижает риск переломов. При этом золедроновая кислота лучше переносится.

После появления нового мощного антирезорбтивного препарата деносумаба его эффективность изучали и у пациентов, получавших ингибиторы ароматазы. В частности, было проведено многоцентровое плацебоконтролируемое рандомизированное исследование с участием пациенток с неметастатическим РМЖ, получавших ингибиторы ароматазы. Первичной конечной точкой исследования было время до возникновения первого клинического перелома.

В развитии и прогрессировании рака предстательной железы важную роль играют андрогены. Экспрессия рецепторов андрогенов наблюдается во всей ткани прогрессирующего рака предстательной железы и гормонорезистентного рака.

Целью антиандрогенной терапии служит снижение уровня андрогенов. Элиминация ростовых сигналов предотвращает распространение раковых клеток. Антиандрогенная терапия включает хирургическую кастрацию (орхиэктомию), применение агонистов и антагонистов лютеинизирующего рилизинг-гормона и полную блокаду андрогенов. В клинической практике, как правило, используют антагонисты лютеинизирующего рилизинг-гормона.

Среди побочных эффектов антиандрогенной терапии наиболее распространенными являются снижение либидо, эректильная дисфункция, увеличение массы тела, потеря мышечной массы, выпадение волос. Незаметными глазу, но клинически важными считаются снижение МПК, анемия, развитие или ухудшение течения артериальной гипертензии, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, изменение липидного профиля и т.д. 28

Таким образом, эффективность деносумаба у пациентов с раком предстательной железы, получавших антиандрогенную терапию, которая индуцирует остеопороз и переломы, доказана. Применение деносумаба сопровождается снижением суммарной частоты новых переломов позвоночника на всех этапах лечения, начиная с первого года лечения.

Подводя итог, профессор Л.Я. Ро­­жинская отметила, что на сегодняшний день деносумаб (Пролию) применяют для лечения:

Возможности Пролии в терапии разных форм остеопороза

Профессор кафедры госпитальной терапии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, д.м.н., врач-пульмонолог городской клинической больницы им. Д.Д. Плетнева Ирина Александровна БАРАНОВА сделала акцент на возможности применения деносумаба в терапии разных форм остеопороза. В качестве примера она представила несколько клинических случаев.

Клинический случай 1. Пациентка 55 лет, менопауза наступила в 50 лет. У больной легкая степень артериальной гипертензии, которая хорошо контролируется препаратами. Переломов ранее не было, однако семейный анамнез отягощен (мама умерла после перелома шейки бедра).

Диагноз: постменопаузальный остеопороз.

Клинический случай 3. Пациент 76 лет, жалуется на боли в спине. Стаж табакокурения – 55 лет, 20 сигарет/день.

Диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), группа D, GOLD IV (крайне тяжелая обструкция). Получает два бронхорасширяющих препарата длительного действия и ингаляционный ГКС.

Развитие двух и более низкоэнергетических переломов за время лечения, потеря МПК на 4% в проксимальном отделе бедренной кости и на 5% в поясничном отделе позвоночника за два последовательных измерения свидетельствовало о неэффективности назначенной терапии.

Пациентка переведена на терапию деносумабом. В данный момент времени лечение продолжается. Повторных переломов не было.

Как уже отмечалось ранее, среди показаний к назначению деносумаба (Пролии) появилось новое – потеря костной массы, связанная с длительной терапией системными ГКС, у взрослых пациентов при повышенном риске переломов.

Клинический случай 5. Пациент 58 лет жалуется на боли в грудном и поясничном отделах позвоночника. Длительный стаж табакокурения. Диагноз: ХОБЛ, группа D, крайне тяжелая обструкция (GOLD IV). В 2015 и 2016 гг. получал преднизолон 5 мг/сут, ингаляционные ГКС, бета-2-агонисты длительного действия. В 2017 г. после госпитализации и обследования была назначена адекватная ингаляционная терапия ХОБЛ, однако пациент не следовал рекомендациям. В течение двух лет по месту жительства ежемесячно проходил курсы парентеральной терапии дексаметазоном. По сравнению с другими системными ГКС дексаметазон в большей степени подавляет функцию коры надпочечников. Его длительное применение не рекомендуется в связи с опасностью серьезных побочных эффектов (прежде всего из-за угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, нарушения обменных процессов, психостимулирующего действия).

Диагноз: лекарственный остеопороз с патологическими переломами (Th3, Th5, Th6, Th11, Th12, L1).

Следует отметить особенности ГКС-остеопороза. Потеря костной массы и повышение риска переломов происходят в первые три – шесть месяцев терапии пероральными ГКС. В течение первого года костная масса может снизиться на 12%. В дальнейшем темпы немного замедляются, но потеря костной массы прогрессирует. Переломы костей скелета имеют различную локализацию. Наиболее высок риск переломов тел позвонков, которые развиваются, как правило, бессимптомно. С повышением суточной и кумулятивной дозы, длительности приема ГКС риск переломов возрастает. При этом безопасной дозы пероральных ГКС не существует.

Развитие переломов при приеме ГКС не зависит от показателей МПК. Переломы происходят при более высоких значениях МПК, чем при первичном остеопорозе.

Согласно современным клиническим рекомендациям, женщинам в постменопаузе и мужчинам 50 лет и старше, которым проводится или планируется длительная (более трех месяцев) терапия ГКС, лечение остеопороза назначается при наличии хотя бы одного из следующих критериев:

У женщин детородного возраста и мужчин моложе 50 лет следует оценить суточную дозу ГКС и клинические факторы риска. Нужно обязательно назначить лечение при наличии низкоэнергетических переломов. При их отсутствии в анамнезе решение о начале терапии принимается индивидуально на основании показателей МПК и с учетом факторов риска.

После прекращения ГКС-терапии МПК может увеличиться, риск переломов несколько снижается, но остается выше, чем в популяции. При обсуждении стратегии ведения пациентов после отмены глюкокортикостероидов следует оценивать риск переломов и/или определять МПК. При высоком риске переломов рекомендуется продолжать лечение остеопороза после прекращения приема ГКС. Согласно рекомендациям экспертов Европейского общества кальцифицированной ткани, пациенты с высоким риском переломов должны продолжать терапию препаратом Пролиа до десяти лет. В отношении пациентов, прекративших лечение, следует рассмотреть возможность назначения альтернативных антирезорбтивных препаратов для сохранения достигнутых показателей МПК.

Препарат Пролиа (компания «Амджен») содержит деносумаб – моноклональное IgG2-антитело к RANKL. Его действие основано на регулировании системы костного ремоделирования. Пролиа – эффективный ингибитор костной резорбции. По данным многочисленных исследований, терапия деносумабом (Пролией) существенно снижает риск переломов, способствует прибавке МПК у женщин в постменопаузе, у мужчин с остеопорозом, а также у пациентов, получающих андроген- и эстрогендепривационную терапию по поводу онкологических заболеваний. Имеющиеся к настоящему времени данные подтверждают эффективность деносумаба в лечении остеопороза и профилактике переломов у пациентов, получавших ГКС.

Источник