болят ноги вены что попить
Варикоз лечение. Как вылечить варикозную болезнь на ногах.
Говоря о современных методах лечения варикоза нижних конечностей можно выделить три принципиально разных медицинских подхода, которые не заменяют, а взаимодополняют друг друга. Каждое из этих направлений лечения имеет доказанную эффективность, подтверждённую хорошими европейскими клиническими исследованиями. Все эти методики используются специалистами Москвы, Московской области и других регионов России. Наш центр флебологии не исключение!
Лечение варикоза в современном центре флебологии
Варикоз лечение. Консервативная терапия
К первой группе относится консервативное лечение. Данный вид терапии используется на всех стадиях варикозной болезни. Надо отметить, что при запущенных стадиях варикоза консервативная терапия только дополняет основную методику лечения: оперативное вмешательство, любую эндовенозную инновационную процедуру или склеротерапию (склерооблитерацию).
Современное консервативное лечение направлено на укрепление венозной стенки, устранению венозного застоя и купирование симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН). К данный группе лечения варикозной болезни относятся: флеботоники (венотонизирующие препараты), компрессионный трикотаж или компрессионные бинты, устройства переменной пневматической компрессии, электромиостимуляторы, процедуры ручного лимфодренажного массажа.
Флеботоники и компрессионный трикотаж
Электромиостимуляторы и устройства переменной пневматической компрессии
Основными преимуществами консервативных методик является доступность, возможность проведения лечения в домашних условиях, в удобное для пациента время, необходимо лишь проконсультироваться с флебологом. Консервативные технологии оказывают хорошие лечебные и профилактические эффекты. К особенностям данного подхода лечения можно отнести:
Консервативное лечение успешно применяется как специалистами ведущих городских флебологических центров и частных клиник, так и государственных больниц Москвы. В-последних, учитывая дефицит современных технологий, нередко можно отметить непропорциональное и неоправданное использование консервативных методик. Возможно, уровень флебологической помощи в государственном здравоохранении можно было бы существенно повысить, улучшив взаимодействие с хорошими частными медицинскими центрами. Это касается не только Москвы и Московской области, но и любого другого региона нашей страны.
Варикоз лечение. Оперативные методики, современные процедуры
Второй группой методов устранения варикозно болезни нижних конечностей является оперативное лечение. Следует отметить, что несмотря на быстрое развитие медицины, сосудистой хирургии и флебологии в частности, абсолютное большинство государственных стационаров нашей страны по-прежнему в качестве лечения варикозной болезни нижних конечностей в стадии суб- и декомпенсации используют высокотравматичные операции (комбинированную флебэктомию под наркозом или спинальной анестезией).
Классическое (традиционное) лечение варикоза
Данные технологии относятся к классической венозной хирургии. Сегодня их трудно назвать современными. В большинстве случаев это объясняется дешевизной подобных операций по сравнению с высокотехнологичными инновационными вмешательствами, требующими продвинутой аппаратуры. Однако, в ведущих научно-исследовательских центрах, крупных частных клиниках, врачи которых проходили стажировки с обучением передовым европейским методам лечения, могут предложить пациентам инновационные малотравматичные методы, которые правильнее назвать процедурой, а не операцией. Именно таким малоинвазивным лечением варикозной болезни являются современные процедуры РЧО Venefit™ и процедура ЭВЛК Biolitec, которые не требуют госпитализации, общей или спинальной анестезии, кожных разрезов и длительного ношения компрессионного трикотажа в послеоперационном периоде.
Радиочастотный генератор для выполнения процедуры РЧО Venefit™
Лазерный генератор для выполнения процедуры ЭВЛО Biolitec
Современная хирургия варикозной болезни, это минимальная операционная травма, хороший и быстрый медицинский эффект, скорая реабилитация и отсутствие рецидива болезни.
Варикоз лечение. Склеротерапия (склерооблитерация)
Третьей группой лечения является склеротерапия (склерооблитерация) вен нижних конечностей. Данная технология лечения используется в очень разных клинических ситуациях – от устранения косметических сосудистых дефектов (ретикулярные вены и «сосудистые звёздочки») до склерозирования крупных вен нижних конечностей, включая стволы магистральных варикозно расширенных вен. Препараты, применяемые для склеротерапии вен нижних конечностей, вводятся в просвет вены с помощью сверх тонких игл диаметром 30 G (если речь идёт о сосудистых звездочках), либо несколько большего диаметра при склерозировании вен нижних конечностей крупного «калибра». В любой ситуации выраженного болевого синдрома при склеротерапии не отмечается. Препараты, вводимые в просвет вены с целью облитерации её просвета, могут быть как жидкой консистенции, так и в виде мелкодисперсной пены (Foam-Form). Методика Foam-Form склерооблитерации вен нижних конечностей проводится доктором флебологом для удаления крупных варикозных вен, что позволяет наиболее эффективно провести процедуру.
Процедура склеротерапии вен и сосудистых звездочек
Данная методика появилась в нашей стране сравнительно недавно (около 10 лет назад), но зарекомендовала себя как объективно лучший вид склеротерапии варикозно расширенных вен нижних конечностей.
Сегодня в Москве применяются микросклеротерапия сосудистых звёздочек и пенная форма склерооблитерации варикозных вен широким кругом специалистов флебологов в разных медицинских флебологических центрах. Однако, казалось бы, простая процедура требует значительного опыта и специфических навыков для достижения действительно хорошего результата. Поэтому лучше обращаться к ведущим специалистам в хороший флебологический центр в Москве.
Мастер-класс по лечению варикоза склеротерапией в исполнении доктора Семенова А.Ю.
В Московском городском флебологическом центре мы используем только лучшие технологии, и наши специалисты являются экспертами современного лечения варикозной болезни. Совершенствование навыков докторов исчисляется годами и сотнями успешно пролеченных пациентов. Артём Юрьевич Семёнов, ведущий специалист и заведующий Московского городского флебологического центра является флебологом международного класса и признанным европейским экспертом в области инновационных технологий лечения варикоза.
Таблетки от варикоза
Используйте навигацию по текущей странице
Самолечение при варикозе является самым популярным в России методом терапии. Интернет пестрит чудо-рецептами про яблочный уксус, пиявок и прочие волшебные технологии, а наши сограждане охотно этому верят. Варикоз сейчас можно вылечить недорого или даже бесплатно у сертифицированных специалистов, однако чудо-шаманы до сих пор пользуются большим успехом. Наверное, это пережитки первобытно-общинного строя наших предков. Только боль может заставить человека бежать за врачом, неосложнённые варикозные узлы мы будем старательно мазать разной гадостью в надежде, что они когда-нибудь рассосутся.
Лекарство от варикоза
Абсолютное большинство людей, выбирая между хирургическим лечением какой-либо болезни (в нашем случае при варикозном расширении вен) и возможным неинвазивным лечением, будь то или капсулы, таблетки от варикоза, гели, мази, травы и настои, выберут второе, особенно если со всех экранов им будут вещать об их эффективности и ненужности всяких операций. Об объёме информации для одурманивания пациентов можно судить по количеству рекламы таблеток и кремов от варикоза на всех федеральных каналах, где счастливые девушки легко бегут после смазывания здоровых ног чудо-кремом или приёма чудо-таблеток.
Так ли честны представители фармкомпаний и различные народные целители и какова эффективность всех этих чудо-препаратов?
Целью лекарственной терапии венозной патологии является уменьшение симптомов и предотвращение осложнений, однако достичь указанных целей непросто. Сегодня обилие средств, которые могут быть применены, породило другую проблему: какое из них выбрать? Однако почти любое средство от варикоза даже с высоким рейтингом имеет недостаточно высокую эффективность, несмотря на теоретически обоснованную целесообразность применения. Это связано с множеством причин, основной из которых является низкое усвоение организмом лечебных субстанций этих препаратов. Идеальные препараты от варикоза должны воздействовать на все патогенетические звенья хронической венозной недостаточности, а также иметь минимальные побочные эффекты и высокую усвояемость организмом. На современном фармацевтическом рынке представлено довольно большое количество наименований флеботропных средств. Однако, лечебные субстанции и действующее вещество у них сходные (растительные флавоноиды — диосмин) и поэтому эффективность того или иного зависит лишь от концентрации и усвояемости действующего начала. Наиболее популярными являются таблетки от варикоза и капсулы: детралекс, флебодиа, антистакс, венорутон, гели, такие как троксевазин и растворы — эскузан.
Как показывает практика, если пить эти таблетки от варикоза вен, не уйдут ни варикоз, ни трофические язвы, ни сосудистые звёздочки, тем более не стоит ожидать исчезновения от этих флеботоников самих варикозных узлов, однако лёгкость в ногах, уменьшение отёков и исчезновение ночных судорог может быть.
Список популярных препаратов для лечения варикоза с низкой эффективностью:
Помогают ли гели, отвары, таблетки и мази от варикоза?
Намного проще и дешевле пить таблетку, принимать настои или мазать воспалённые вены, однако таких действенных чудо-средств ещё не изобрели, и долгосрочные результаты свидетельствуют против этого, но самовнушение может сотворить и чудо. Выбрасывать ли деньги на ветер — решать вам. Продажа лекарств от варикоза вен на ногах стала выгодным бизнесом для фармацевтических компаний, так как расширение вен очень распространённое заболевание.
Средства от варикоза всегда представляют интерес для внушаемых пациентов, а так как вены в начальном периоде заболевания не беспокоят, то больные опасаются любой хирургической помощи. Фармкомпании тратят огромные средства, чтобы убедить население и даже врачей, что без их таблетки лучшие от варикоза. Особенно в этом преуспела компания Сервье, которая организует конференции и «исследования», покупает известных флебологов, чтобы заручиться их авторитетом для увеличения продаж своих таблеток.
Существуют также народные препараты для «избавления» варикоза:
Сода, мумие, йод, перекись, мыло, глина, лук, капуста, прополис и прочие средства от варикоза самым чудодейственным образом позволяют избавиться от варикозных узлов, сеток, а также от камней в почках и желчном пузыре, от опухолей и гангрены. Простые люди верят в эту чушь, не понимая ни причин ни последствий заболевания. Тысячи сообщений в Интернете о волшебных таблетках и средствах от варикоза вен на ногах вносят сумятицу в головы пациентов.
Так что же предпринимать и принимать при варикозе?
Прежде чем стандартно предложить вам обратиться в наш центр мы расскажем о действительно действенных методах, которые вполне могут облегчить течение заболевания.
В этом разделе предлагаем забыть об ужасно эффективных таблетках, «помогающих» при варикозе и вспомнить о традиционных и проверенных методах.
Массаж и баня при варикозе
Массаж в отличие от многих дешёвых флеботоников из рекламы является методом активного лечения варикозного расширения вен, помогая в профилактике отёков, самом снятии отёчности, утомляемости нижних конечностей и уменьшении общей усталости организма.
При хронической венозной недостаточности массаж используется для устранения венозной гипертензии при варикозной болезни и посттромботическом синдроме. Сочетание этой технологии с бандажированием позволяет эффективно устранять все клинические проявления болезни.
Но баня — совсем другое дело: при варикозе, тромбофлебите нижних конечностей или посттромботической болезни она весьма опасна. Любые термические нагрузки могут спровоцировать образование тромбов в глубоких венах, переносящихся с током крови, со всеми вытекающими последствиями. Обезвоживание в бане приводит к «загустеванию» крови. Не стоит подвергать себя неоправданному риску. Варикозные вены от бани не исчезнут, а тромбофлебит вполне может возникнуть.
Кремы и гели при варикозном расширении вен
Несмотря на пропагандируемую продавцами и производителями высокую эффективность, кремы и гели не приносят облегчения при варикозной болезни и расширенные вены от них не исчезают. При начальной стадии венозной недостаточности врачи, ведущие приём, не сильно возражают против применения этих якобы «флеботропных» средств, так как их втирание действует как лёгкий массаж и способствует венозному оттоку, и оказывает успокоительное влияние на кожу и стенки сосудов. При запущенных формах венозной недостаточности эти кремы и мази могут вызывать дерматиты и аллергизацию, поэтому очень вредны. Гель «Лиотон» и другие гепариновые средства применяются при развитии острого тромбофлебита и способствует стиханию воспалительного процесса, но варикозные вены от них не исчезают. Большую популярность, благодаря правильной рекламе с красивыми женскими ногами, в народе получили шаманские продукты типа «Софья с пиявками», однако отношения к лекарственным средствам, к женщинам, да и к пиявкам они не имеют и толку ждать от них не приходится. А также в независимости от цены, рейтинга или известного названия никакие капли не принесут результатов, даже если абсолютно все отзывы будут говорить о каплях, как о лучших в мире и недорогих медикаментозных средствах, флеботониках, от которых исцеляются 100% больных. Лучшим решением будет обратиться к хорошему лечащему врачу, который назначит комплексное мини-инвазивное или медикаментозное лечение и проведёт коррекцию вашего образа жизни.
Действенные препараты для профилактики тромбоза при варикозе
Частым осложнением варикозной болезни нижних конечностей является тромбофлебит, особенно при беременности и послеродовом периоде. Доказанным препаратом для профилактики сосудистых тромбов является низкомолекулярный гепарин (фраксипарин, клексан). Для профилактики тромбофлебита после лечения варикозной болезни в нашей клинике используют таблетированные лекарственные препараты ксарелто или продаксу. Курс лечения таблетками составляет 7 дней после лазерного или радиочастотного вмешательства.
Эта статья написана скорее как предупреждение для людей, которые устали читать заказные отзывы: «недавно купила недорогие таблетки название вроде актовегин и трентал, лечусь уже два дня по 1 таблетке в день и с каждым днём становится только лучше — звёздочки на ногах ушли, как и моя усталость, также отметила противовоспалительные эффекты и рост капилляров. Рекомендую всем женщинам, запомните название — актовегин и трентал — за такую цену лучше таблеток в Москве не найти» или же впустую тратить свои силы, время и деньги, употребляя принятые в обществе списки препаратов, с низкой или недоказанной эффективностью. Перечень таблеток при варикозе вен на ногах увеличивается с каждым годом, однако их действующие вещества остаются одними и теми же. Это диосмин, рутин, гепарин и некоторые другие. Меняются только названия, чтобы увеличить продажи. Читайте внимательно состав этих лекарств.
Лучше прийти на консультацию к флебологу, а дальше он, как специалист с высшим медицинским образованием, проведёт комплексное обследование и назначит адекватное лечение, включая медикаментозную терапию (лучшими таблетками от опостылевшего варикоза), но всё же самым эффективным лекарством от варикоза будет — лазерная коагуляция.
Перечень и стоимость услуг, рейтинговый список врачей вы всегда сможете найти на этом сайте.
Аптечная помощь при варикозе!
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — болезнь, известная еще со времен Гиппократа. В то время этот недуг называли «болезнью, сшибающей с ног» и уже тогда пытались лечить хирургическим методом. Сегодня с заболеваниями вен борются самыми разными и даже вполне безболезненными способами. Расмотрим как бороться с хронической венозной недостаточностью с помощью препаратов аптечного ассортимента.
Под варикозом чаще всего понимают расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока.
Распространенность варикозной болезни необычайно широка.
В начальной стадии заболевание проявляется немногочисленными и весьма неспецифичными симптомами:
• болезненность или ощущение тяжести в ногах;
• чувство жжения, пульсация;
• ночные судороги в икроножных мышцах;
• отеки и боль по ходу вен (зачастую ещё не расширенных);
• выступающие вены, уплотнения в ногах, «сеточки» и «сосудистые звездочки»;
• небольшая отечность мягких тканей, обычно в области стоп, лодыжек и нижней части голеней.
В большинстве случаев больные с варикозным расширением вен в начале заболевания отмечали какие-либо из перечисленных симптомов.
Все эти симптомы обычно сильнее проявляются в вечернее время, после работы, либо при длительном стоянии, особенно в жаркую погоду.
При отсутствии лечения варикозное расширение вен может привести к тяжелым последствиям. Среди них — закупорка сосудов тромбами, нарушение питания тканей ног, кровотечения из варикозно расширенных вен, гиперпигментация кожных покровов, трофические язвы. Поэтому вопрос о том, как поддержать состояние вен и замедлить прогрессирование этой болезни, актуален для многих.
Выделяют несколько факторов, способных привести к возникновению варикоза:
• Постоянная работа на ногах (провизоры, учителя и преподаватели, спортсмены).
• Работа, связанная с физической нагрузкой и подъемом тяжестей.
• Последствия беременности.
• Наследственная предрасположенность.
• Малоподвижный образ жизни (лишний вес).
• Вредные привычки (алкоголь, курение).
• Прием гормональных лекарственных средств.
В современном мире исключить все имеющиеся факторы риска непросто, поэтому лечение болезни должно быть комплексным
• профилактика рецидивов заболеваний вен;
• сохранение трудоспособности;
• повышение качества жизни (устранение симптомов).
Основной группой препаратов являются ангиопротекторы.
Эти препараты действуют на причину заболевания, снимают спазм сосудов, улучшают текучесть крови, нормализуют микроциркуляцию и устраняют отечность.
Чаще терапию начинают с наружных средств (Троксерутин ДС, Венатрикс, Венанс плюс), подключая в дальнейшем препараты для внутреннего применения (Ангиорус, Детралекс).
Для лучшего эффекта рекомендуем их совместный прием с препаратами растительного происхождения. Для сохранения эластичности стенок капилляров показаны Дигидрокверцетин, Аскорутин, Капилар.
Для снятия дискомфорта (боль, отёк, тяжесть) можно использовать противоотечные средства (Арнигель, Лиотон) и охлаждающие для местного применения (Афафрост, Простой рецепт с ментолом).
При варикозе в вечернее время часто могут возникать судороги нижних конечностей и ощущение покалывания. Чтобы избежать этих симптомов, нужно принимать препараты кальция (Кальций, Кальцемин, Кальдетрин, Кальций-Д3 Никомед). При выраженно стадии заболевания у пациентов может возникать зуд и покраснение кожи — для снятия подобных симптомов можно рекомендуем противозудные средства (Цикадерма, Акридерм, Неотанин).
Для фиксации и поддержки вен рекомендуется использовать компрессионный трикотаж разной степени компрессии (эластичный бинт, чулки, колготки). Такие изделия создают дозированное давление на мышцы и стенки вен, сужая венозный просвет, снимают отек, ускоряя отток крови, и препятствуют образованию тромбов. Эта мера подходит как для лечения, так и для профилактики. Для снижения нагрузки на нижние конечности рекомендуется использовать ортопедические или силиконовые стельки и подпяточники.
Поскольку лишний вес является одним из факторов развития варикозной болезни, то рекомендуем средства для регуляции обмена веществ (Комплекс гуараны и зеленого чая, L-карнитин, Slim tabs).
Будут полезны продукты с пониженным содержанием сахара, отруби и средства, содержащие клетчатку.
И помните, что профилактика любого заболевания — самый простой способ его предотвратить.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
Венозная боль — возникновение и лечение
Международная группа экспертов при участии Американского Венозного Форума (AFR), Европейского Венозного Форума (EVF), Международного Союза Флебологов (UIP), Международного Союза Ангиологов (IUA) представили унифицированную терминологию, характеризующую различные проявления ХЗВ, рекомендуемую для лечебной и исследовательской работы. Так, предлагается различать болезненность или боль, чувство жжения, мышечные судороги, ощущение отека или пульсации, чувство тяжести, зуд, синдром беспокойных ног и утомляемость [1]. Поскольку все эти жалобы не специфичны, то их связь с ХЗВ с высокой долей вероятности, возможна при следующих условиях: прямая зависимость от характера дневной активности и продолжительности статических нагрузок, температуры окружающей среды и колебаний гормонального фона у женщин.
Важным признаком служит уменьшение или исчезновение этих симптомов после отдыха или подъема нижних конечностей выше горизонтального уровня [2]. Кроме того, необходимо тщательное клиническое и инструментальное обследование венозной системы нижних конечностей.
Специфические симптомы ХЗВ редко являются предметом эпидемиологических исследований и, как правило, их оценивают в совокупности. По различным данным частота субъективных жалоб, связанных с ХЗВ, встречается у 29-61% респондентов, отчетливо превалируя у женщин.
Боль и венозная боль: определение и механизм развития.
Что касается отдельных симптомов, в частности венозной боли, то здесь разброс данных еще шире. Так, Ruckley с соавт. [3] сообщают о 44% случаев, выявленных на основании анализа медицинской документации. Jawien с соавт. [4] в ходе неспециализированного приема обнаружили венозную боль у 75,7% пациентов. Langer с соавт. [5] при обследовании сотрудников Калифорнийского университета выявил в 18% боль, связанную с ХЗВ. Следует подчеркнуть, что именно боль часто служит основной причиной обращения пациентов к врачу.
Что же такое венозная боль и каков механизм ее развития?Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль, как – «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Иными словами, боль, как правило, нечто большее, чем ощущение, связанное с существующим или возможным органическим повреждением, поскольку сопровождается эмоциональной составляющей.
Различают острую и хроническую боль.
То есть, появление чувства боли может вызываться раздражением любых типов нервных окончаний, если сила раздражения достаточно велика. В настоящее время доказано существование специализированных рецепторов боли- ноцицепторов, характеризующихся высоким порогом восприятия. Они возбуждаются только стимулами «повреждающей» интенсивности.
Все ноцицепторы представляют собой свободные нервные окончания, которые состоят только из конечных разветвлений осевого цилиндра чувствительного нейрона, благодаря чему и получили такое название, и они находятся вне ствола спинного мозга, а в спинном ганглии. Концентрация ноцицепторов по всему телу различается. В основном они распределяются по поверхности кожи, в связках или суставных сумках, и реже всего встречаются в более глубоко залегающих тканях и органах. Ноцицепторы распознают механические, тепловые и химические стимулы, не адаптируясь под них. То есть, различный индивидуальный порог болевой чувствительности связан с эмоциональными и субъективными особенностями психики человека.
Ноцицептивные нервы содержат первичные волокна малого диаметра, имеющие сенсорные окончания в различных органах и тканях. Различают два основных класса ноцицепторов, Aδ- и C-волоконные, пропускают соответственно быстрые и медленные болевые ощущения. Класс Aδ-миелинизированных волокон (покрытых тонким миелиновым покрытием) проводит сигналы на расстояние от 5 до 30 метров за секунду, служит для пропускания быстрой боли. Этот тип боли чувствуется за одну десятую доли секунды с момента возникновения болевого стимула. Активация Aδ-ноцицепторов происходит в результате сильного механического или термического воздействия. Медленная боль, передающаяся через более медленные, немиелинизированные («оголённые») C-волокна, которые посылают сигналы на расстояние от 0,5 до 2 метров за секунду, – это ноющая, пульсирующая, жгучая боль – например, венозная боль. С- ноцицепторы воспринимают механическое, термическое и химическое раздражение.
Существует и так называемые «спящие» ноцицепторы, которые активируются при воспалении. Ноцицепторы обладают определённым порогом чувствительности, то есть необходим некоторый минимальный уровень стимулов прежде, чем они приведут к генерации сигнала. В некоторых случаях возбудимость болевых волокон становится чрезмерной, превышая действительный уровень воздействия болевого стимула, что приводит к состоянию, называемому гиперчувствительностью к боли – гиперальгезии. Как только порог достигнут, сигнал передаётся по аксону нерва в задний рог спинного мозга, где происходит первичная обработка сенсорной информации. Затем, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути. На уровне гипоталамуса и лимбического комплекса происходит формирование эмоциональных и поведенческих реакций, вегетативных и эндокринных сдвигов, сопровождающих боль. Окончательный анализ поступающей ноцицептивной информации осуществляется корой теменных, лобных и височных долей головного мозга.
Наряду с ноцицептивной системой существует ее антагонист- антиноцицептивная система, подавляющая болевую импульсацию. В нее входят структуры коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества (богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами), некоторые ядра ретикулярной формации мозгового ствола, в которых нейротрансмиттерами выступают серотонин и норадреналин. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое рядом препаратов (трициклические антидепрессанты и др.), подавляющих обратный захват в серотонинергических и норадреналинергических синапсах и тем самым усиливающих нисходящее тормозное влияние на нейроны заднего рога мозга.
Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы. Нарушение равновесия между ноцицептивной и антиноцицептивной системами формирует ощущение боли либо за счет активации первой, либо вследствие недостаточности второй, что дает начало ее патофизиологическим изменениям. С точки зрения временной характеристики эти отношения могут проявляться как острой, так и хронической болью.
Дело, однако, заключается не столько во временных различиях, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях болевого синдрома. Так, острая боль – всегда симптом, а хроническая боль может становиться по существу самостоятельной болезнью. Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере, первичную или вторичную дисфункцию периферической системы, или центральной ЦНС, она также может быть вызвана психологическими факторами. Согласно IASP,боль это более общее понятие, которое включает в себя как объективные (связанные с ноцицепцией), так и субъективные переживания, которые обычно сопровождаются ноцицепцией, но могут возникать и безо всяких стимулов.
Как уже отмечалось выше, ноцицепция (синонимы: ноцирецепция, физиологическая боль) – это активность в афферентных нервных волокнах периферической и центральной нервной системы, возбуждаемая разнообразными стимулами, обладающими «повреждающей» интенсивностью. Ноцицепция – это нейрофизиологическое понятие, обозначающее восприятие, проведение и центральную обработку сигналов о вредоносных процессах или воздействиях. То есть это физиологический механизм передачи боли, и он не затрагивает описание её эмоциональной составляющей. Важное значение имеет тот факт, что само проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли. Иными словами, больные с ХЗВ могут воспринимать ноцицептивный сигнал в одних случаях как боль, а в других как жжение, пульсацию, чувство тяжести и прочие трудно описываемые ощущения.
Патогенез венозной боли.
Долгое время бытовало мнение о том, что периферические вены не имеют болевых рецепторов. Лишь, относительно недавно, с помощью электронной микроскопии в стенке периферических вен были обнаружены сенсорные волокна, клеточное тело которых располагается в задних корешках спинного мозга [6]. Сенсорные волокна проходят вдоль венозной стенки и разделяются на многочисленные коллатерали. Некоторые из них проникают через адвентицию и заканчиваются в венозной стенке между интимой и медией. Другие – пронизывают паравазальные ткани и оканчиваются демиэлизированными нервными окончаниями, тесно контактирующими с сосудами микроциркуляторного русла. Субэндотелиальные и паравазальные нервные окончания являются ноцицепторами, передающими афферентные сигналы, генерируемые в венозной стенке и паравазальных тканях.
То есть, болевой синдром, возникающий в результате патологических процессов в венозной стенке связан с раздражением ноцицепторов. В качестве триггера могут выступать различные агенты. В частности, клинические эксперименты демонстрируют, что венозную боль могут вызывать механические воздействия, такие как венепункция и катетеризация, а также химическое раздражение в результате введения холодных ( 11) [7].
Кроме того индуктором болевого синдрома могут быть воспаление венозной стенки (флебит и тромбофлебит), а также тромбообразование. В ряде случаев гипоксия стимулирует синтез различных провоспалительных медиаторов, которые в свою очередь активируют субэндотелиальные и паравазальные ноцицепторы. Такие вещества называют альгогены. Венозную боль можно изучать invivo. Так, у здорового человека изолируют участок подкожной вены предплечья путем наложения пневматических манжет, пережимающих приводящий и отводящий сегменты. Дополнительно выполняют местную анестезию для блокады чувствительных нервных волокон.
На данной модели было показано, что боль возникает при механическом увеличении диаметра вены (с помощью баллона) более чем в 3 раза. Данное явление имеет и клиническое подтверждение, когда ангиопластика и стентирование подвздошных вен сопровождаются выраженным болевым синдромом.
Интересен и другой факт. Венозная боль не возникает, если расширение просвета вены осуществляют с помощью фармакологических средств, например путем аппликации аденозина [8]. Иными словами, расширение здоровых вен не может быть причиной болевого синдрома. Эту гипотезу подтверждает и отсутствие болей у пациентов с наложенной артерио-венозной фистулой для гемодиализа.
Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют об отсутствии корреляции между выраженностью симптомов и тяжестью клинических проявлений ХЗВ. Хотя, в Эдинбургском эпидемиологическом исследовании у женщин и была установлена слабая связь между варикозным расширением магистральных подкожных вен и рядом симптомов (боль, чувство тяжести и зуд), тем не менее, 40% женщин имели выраженный варикозный синдром при полном отсутствии физических жалоб. И напротив, 45% пациентов с типичной венозной болью не имели клинических признаков ХЗВ.
Интересно, что у мужчин связь между болевым синдромом и выраженностью варикозного расширения вен полностью отсутствовала [9].
Что же служит причиной возникновения венозной боли?
В настоящее время ее связывают с воспалительной реакцией, обусловленной флебостазом. Воспаление венозной стенки не только вызывает болевой синдром, но и выступает в качестве ключевого механизма, приводящего к варикозной трансформации с качественным и количественным повреждением клеточных и тканевых компонентов венозной стенки. Стартером этого механизма может быть регионарная гипоксия, вызванная капиллярным стазом. Это подтверждает значительное снижение парциального напряжения кислорода в сосудах микроциркуляторного русла после пребывания больных с ХЗВ в неподвижном ортостазе в течение 30 минут [10].
Кроме того, доказано, что именно гипоксия в микроциркуляторном русле вызывает активацию эндотелиальных клеток, которая проявляется увеличением концентрации кальция в их цитоплазме, что в свою очередь приводит к возрастанию активности фосфолипазы А2. Активация фосфолипазы А2 это один из ключевых механизмов синтеза медиаторов воспаления таких как брадикинин, простагландины Е2 и D2, фактора активации тромбоцитов (PAF) и лейкотриена В4. PAF увеличивает местную активность серотонина и гистамина, вызывая повышенную адгезию нейтрофилов к венозному эндотелию. Этот процесс в последующем приводит к инфильтрации венозной стенки активными нейтрофилами и стимуляции ими синтеза лейкотриена В4.
Доказательства повреждения венозной стенки в результате воспалительной реакции, в которой в качестве основных участников выступают нейтрофилы и эндотелиоциты, накапливаются на протяжении последних 5 лет. Наличие нейтрофилов, моноцитов, активированных Т-лимфоцитов, накопление макрофагов и тучных клеток, экспрессия молекул клеточной адгезии на поверхности лейкоцитов и эндотелиоцитов ( LFA-1, VLA-4, ELAM-1, ICAM-1, VCAM-1), синтез цитокинов (IL-1 beta, IL-6, TNF alpha) и протромботических факторов (фон Виллебранта) служат объективными критериями воспалительного процесса в стенке вены.
Многие провоспалительные медиаторы, синтезируемые в результате гипоксии, могут выступать в качестве альгогенов, активирующих венозные и паравазальные ноцицепторы. В частности, внутривенное или паравазальное введение брадикина у здоровых людей вызывает боль. Ряд исследований показывают, что альгогенный эффект брадикинина зависит от синтеза NO эндотелиальными и гладкомышечными клетками венозной стенки, с последующей активацией синтеза цГМФ [11]. Болевой эффект брадикинина потенцирует простагландин Е2, который, хотя сам и не является альгогеном, но повышает чувствительность ноцицепторов.
Иными словами, генерация венозной боли происходит в результате самоускоряющихся каскадных реакций, при участии различных веществ (своеобразная «воспалительная микстура»), которые не только активируют ноцицепторы, но и нарушают сосудистую проницаемость, приводя к экстравазации плазмы с развитием трансмурального и тканевого отека. С течением времени этот процесс вызывает повреждение венозной стенки с дезинтеграцией ее структуры и утратой нормальных упруго-эластических свойств.
Косвенным подтверждением представленной гипотезы служит увеличение уровней NO и маркеров эндотелиальной дисфункции по мере прогрессирования ХЗВ. Здесь, логично предположить, что выраженность воспаления в стенке вены, а, следовательно и уровень воспалительных маркеров будут прямо коррелировать с интенсивностью болевого синдрома и степенью варикозной трансформации.
Между тем, эта гипотеза не получила подтверждения в ходе клинического исследования, когда у 132 пациентов (С2-С5 по СЕАР) забирали пробы крови из вены тыла стопы и соотносили уровень 12 маркеров воспаления с интенсивностью болевого синдрома, оцениваемого по визуальной аналоговой шкале [12]. Более того, оказалось, что болевой синдром не коррелирует и с выраженностью варикозной трансформации подкожных вен.
Таким образом, должен быть некий патофизиологический механизм, индуцирующий болевой синдром. В качестве такового может выступать регионарная гипоксия, которую провоцируют самые различные ситуации. Действительно, венозная боль и другие ноцицептивные расстройства, как правило, появляются в конце рабочего дня, после длительного пребывания в положении «сидя» или «стоя», а также в определенные фазы менструального цикла. Причем все эти симптомы могут возникать, не только на фоне видимых патоморфологических изменений венозной системы у больных с ХЗВ.
Иными словами, каскад химических реакций, которые активируют венозные и паравазальные ноцицепторы формируется задолго до патологического ремоделирования венозной стенки. Это положение подтверждает более высокая частота субъективных жалоб, включающих венозную боль и тяжесть в ногах у пациентов в отсутствии, как варикозного синдрома, так и патологического вено-венозного рефлюкса. Таким образом, в основе венозной боли и варикозной трансформации венозной стенки лежат схожие биохимические и молекулярно-клеточные механизмы, в частности воспаление. В тоже время, временной промежуток, необходимый для развития варикозной трансформации периферических вен, как правило, существенно более продолжительный, в сравнении с болевым синдромом и другими ноцицептивными проявлениями у больных с ХЗВ.
Как можно объяснить значительное уменьшение выраженности болевых ощущений и других симптомов на поздних стадиях ХЗВ?
По-видимому, это связано с повреждением субэндотелиальных и паравазальных ноцицепторов. Повреждение чувствительных нервных окончаний служит отражением периферической нейропатии, связанной с венозной микроангиопатией и увеличением эндоневрального давления. Это подтверждает тот факт, что на поздних стадиях ХЗВ значительно увеличивается порог тактильной, вибрационной и температурной чувствительности, что можно объяснить потерей чувствительных аксонов. Интересно, что сенсорный порог значительно возрастает у пациентов с С5 в сравнении с С2 классом ХЗВ [13].
Таким образом, уменьшение болевого синдрома на поздних стадиях заболевания можно объяснить снижением количества ноцицепторов.
Болевой синдром определяется и другими компонентами, зависящими от индивидуальных особенностей пациента. Такие варианты включат как реактивность клеточных компонентов (эндотелициты, нейтрофилы, венозные и паравазальные ноцицепторы), так и механизмы интеграции ноцицептивных стимулов в головном мозгу. В частности количество различных простагландинов, синтезируемых эндотелиальными клетками, определяется, по меньшей мере, 10 индивидуальными факторами. Аналогично и нейтрофильная активность зависит от возраста и предыдущей чувствительности к различным воспалительным сигналам. Кроме того, плотность венозной и паравенозной инервации, так же как и плотность ионных ноцицептивных каналов, трансформирующих химический сигнал в нервный импульс, имеет индивидуальные особенности. Результирующей в цепочке этих альгогенных процессов выступает модуляция в головном мозгу, которая в свою очередь зависит от эффекта эндогенных опиоидов, которые варьирую и зависят от генетических факторов. В качестве примера можно привести генотип фермента катехол-0-метил-трансферазы, определяющий количество эндогенных опиоидов во время болевой импульса, и значительно влияющий на болевую чувствительность у здоровых людей [14].
Поиску корреляции между выраженностью венозной боли и других субъективных симптомов с характером изменений периферического венозного русла и другими факторами у больных с ХЗВ препятствует, как отсутствие специальных валидизированных вопросников, так и чувствительных инструментальных методов. Кроме того, наличие разнообразных и плохо контролируемых эндогенных и экзогенных факторов препятствует изучению точных механизмов возникновения венозной боли и других симптомов ХЗВ. Вот почему, основные поиски идут в ходе экспериментальных исследований взаимодействия между воспалительными медиаторами и ноцицепторами [15,16].
Лечение венозной боли и других симптомов хронических заболеваний вен.
Лечение венозной боли и других ноцицептивных симптомов, связанных с ХЗВ, предполагает предварительную объективную оценку не только состояния венозной системы нижних конечностей, но и общего клинического статуса, включая психологические, поведенческие, а при необходимости и нейрофизиологические особенности. В ряде случаев целесообразно привлечение профильных специалистов: неврологов и психоневрологов.
В целом, лечение симптомов и синдромов, возникающих при ХЗВ, вписывается в общую концепцию терапии болевых синдромов, предусматривающую:
Важнейшим компонентом патогенетического лечения венозной боли выступает компрессионная терапия с использованием бандажей или медицинского трикотажа. Ее применение позволяет в кратчайшие сроки улучшить венозное кровообращение и микроциркуляцию, снизив тем самым степень возбуждения интравенозных и паравазальных ноцицепторов.
Особого обсуждения заслуживает назначение флеботропных лекарственных препаратов (синонимы: венотоники, флебопротекторы). В настоящее время их рассматривают в качестве средства первой очереди при лечении симптоматических форм ХЗВ [17,18]. Как уже обсуждалось выше, наиболее яркая ноцицептивная симптоматика появляется на самых ранних стадиях формирования ХЗВ, когда выраженные нарушения венозного кровообращения еще отсутствуют, а патологический процесс затрагивает, в основном, микроциркуляторное русло. В этих условиях основной задачей служит подавление лейкоцитарно-эндотелиальной реакции, и ее последствий в виде неконтролируемого синтеза различных биологически активных субстанций, многие из которых выступают в качестве альгогенов [19,20].
Как влияют флеботропные лекарственные препараты на венозную боль?
RELIEF было одно из первых исследований, где на большом клиническом материале (3132 пациента, С0S-С4) с использованием специализированного вопросника (CIVIQ) и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) было продемонстрировано достоверное снижение боли и других симптомов, вызванных, как органическим (клапанная недостаточность), так и функциональным (флебопатия) поражением венозной системы нижних конечностей [21].
Интересны результаты недавно проведенного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с включением 592 пациентов (С3-С4А) с рефлюксом по поверхностным (34%), глубоким или перфорантным венам (66%), которые имели венозную боль, исходно оцениваемую более чем в 4 см по ВАШ. Пациенты основной группы получали 2 таблетки детралекса в сутки, в то время как в контрольной группе – 2 таблетки плацебо. Контрольными конечными точками были снижение болевого синдрома не менее чем на 3 см по ВАШ и увеличение качества жизни не менее чем на 20 баллов по шкале CIVIQ. Данных результатов удалось добиться у 24,6% пациентов, получавших детралекс и 14,8% группы плацебо (RR=1,67) [22].
Какова оптимальная длительность фармакотерапии болевого и других симптомов, обусловленных ХЗВ? В какой-то мере ответ на этот вопрос дает мультицентровое исследование Guillot с соавт., которые зафиксировали достоверное уменьшение симптомов ХЗВ, оцениваемых врачом по ВАШ (значения от 0 до 5) каждые 2 месяца. Все пациенты принимали 2 таблетки детралекса ежедневно в течение 12 месяцев. По результатам исследования было отмечено максимальное снижение (примерно на 50%) выраженности симптомов ХЗВ в первые два месяца. В последующем, эта тенденция, хотя и менее выраженная, сохранялась, что отмечалось при каждом клиническом осмотре [23].
В нашумевшем мета-анализе 5 рандомизированных исследований, посвященных лечению больных с C6 (открытые трофические язвы), Coleridge-Smith и соавт. [24] показали, что включение детралекса не только способствует более быстрому закрытию венозных трофических язв площадью до 10 см2, но и достоверно снижает выраженность болевого синдрома.
В контексте профилактики болевого синдрома у больных с ХЗВ заслуживают внимания еще две работы, посвященные анализу особенностей переоперационного периода у больных с С2, получавших детралекс. Так, Veverkova с соавт. [25] продемонстрировала достоверное снижение количества анальгетиков, требующееся для обезболивания послеоперационного периода после сафенэктомии у пациентов, получавших детралекс. Схожие данные были получены во время российского мультицентрового исследования ДЕФАНС [26,27].
Заключая настоящий обзор необходимо отметить, что сохраняется много спорных вопросов, касающихся как патогенеза хронических заболеваний вен, так и методов их лечения. Не вызывают сомнений лишь ряд ключевых положений:
Литература: